這天上午，前陣子復(fù)診了幾次的沈老太終于來了。 說起她，這段時間來可是讓我沒少操心。“胃間質(zhì)瘤術(shù)后”4年，長期體弱，一直以來最困擾的不只是乏力頭昏心慌，便秘才是真正的痛，每天肚子脹，老有便意，可每次都是解一點點，永遠不成形，看了很多地方，中藥西藥成藥吃的都膩了，一直沒取得真正的效果。到現(xiàn)在只能靠“香丹清”對付著，每天解一點點，要是不吃更一點都拉不出來，之前很多藥服后矢氣頻作，卻對排便的改善杯水車薪。而且長期服用含大黃、蘆薈、番瀉葉的成藥以及西藥中使腸粘膜脫水的藥物，腸鏡已發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變，專家們束手無策，她也心情越加糟糕，整天愁容，睡眠不好，更沒有精神了。 2周前她第一次來找我是配胃藥，我一見是以前在方便門診的“熟客”沈老太，一年多未見，本想笑嘻嘻的打個招呼，卻見她滿臉晦澀之容，面色陰暗無光，眼皮浮腫下垂，雙目無神。 “怎么啦，沈奶奶，配藥還是看病??？” “小胡醫(yī)師，我配個胃藥?！?“行啊，不過，我看您的臉色不太好啊，現(xiàn)在胃病怎么樣啦？” “唉，小胡醫(yī)師，別提了……” 沈老太一五一十的把近幾年的情況說了，我一問一查，心里便有了底。 “沈奶奶，您雖然吃過那么多藥沒效果，但您沒試過我的吧，中醫(yī)各家各派都不一樣，您可以再試一試，要不給我兩周時間吧，要還是沒效也不耽誤您，對吧？” “好的好的，我試試看！”沈老太眼睛都亮了，我考慮再三，開了5貼藥，沈老太喜滋滋的帶著藥回家了。 可是接下來一波三折。2天后沈老太又來了，說排便仍然費勁，依然一點點爛爛的，甚至比吃“香丹青”解得還少，而且頭昏的厲害，站都站不穩(wěn)，胃口全無。我一看方子中用了“附子”，難道又是它搞的鬼？ 原來，“附子”性辛溫，有大熱，能溫通一身陽氣，這和沈老太面暗舌暗，乏力嗜睡，眼皮浮腫等陰性癥狀應(yīng)該相符，理應(yīng)取效明顯。臨床上也常有一兩劑就明顯改善的病例，但也不乏個別病例用了沒效反而出現(xiàn)乏力頭昏納差等證，跟沈老太出現(xiàn)的情況很像，只能改方換藥，但療效對比總不如它簡單神驗。而且即使已經(jīng)炮制，藥典上仍明確指出“附子”有小毒，臨床上很多中醫(yī)對它多有幾分忌憚，一些陽虛病證該用不用，以致療效緩慢或者不顯著。 好吧，既然此路不通就改吧。望著老太太信任的眼神，我滿懷希望地換了新的思路和方藥，可接下來連著2次復(fù)診換方依然療效不理想，雖然每次只開了3劑，但治便秘用某個思路幾天內(nèi)要有效也該有了。我陷入了沉思，按照辨證，第一次應(yīng)該最適合，但是服后有不良反應(yīng)，其他思路的療效也一般，難道多加幾味通便藥就有用了嗎？ “小胡醫(yī)師，中藥好像吃了也沒什么效果，要不算了吧？”老太太的眼神充滿著失望和無助。 不行，應(yīng)該還有機會！我不該這么放棄，讓老人家繼續(xù)痛苦下去。 “沈奶奶，您這樣，說好試吃兩周的中藥，讓我再試最后一次吧，如果真的還這樣，那我們再想想別的辦法好嗎”就這樣，我豁出去又開了三貼藥。 結(jié)果三天后，沈老太真的來了，就出現(xiàn)了開頭一幕，只不過這次滿面陰云一掃而空。 “哈哈，小胡醫(yī)師，這次的藥方真靈啊，我才吃了一副，大便就成形了，解的很多很順暢，這幾天不怎么累了，心慌氣短走路拖不動腿都好了很多呢，多少年沒這么舒服啦！” “太好了，這也多虧了您的信任，才讓我有機會給您治好啊，那么就讓我為您再調(diào)理一段時間，一定會好起來的！” “好的！”滿心歡喜的沈老太走了，留下我思慮萬千。 上次的方只有7味藥，附子、茯苓、白術(shù)、白芍、厚樸、枳實、川芎，其實是《傷寒論》里“真武湯”的加減方，本是溫陽利水治水腫的方子，卻通過加減在這里治療陽氣不足，排便無力量少質(zhì)爛，精神萎靡，頭昏心悸，臨床上我已多次驗證療效，但大部分患者都有怕冷或腸胃怕涼，此處卻沒有，所以容易辨證不清，如果誤判為氣虛便秘妄用補氣藥，就會像前一次那樣療效不佳。如果像之前醫(yī)者未辨證明確就想當(dāng)然的用潤下或瀉下，或理氣通腑之品，不但易致矢氣頻作大便難出，涼藥耗傷陽氣反致病證加重?；颊唠m無怕冷之象，但長期服“香丹清”等寒涼瀉下之藥（內(nèi)含蘆薈）傷及脾胃陽氣，才為我再次果斷選擇溫陽之法提供了依據(jù)，不過奇怪的是，第一次我也用了這幾味藥，只不過針對心悸、乏力又多加了幾味，反致頭昏乏力和納差之變，想來還是配伍不夠嚴謹之故，藥多反掣肘，功效不專一，所以中藥貴在“精”不在“多”。經(jīng)方應(yīng)用至今各家多用原方或稍作加減，一旦藥證相應(yīng)，效如浮穀，這也正是我等中醫(yī)人追求的目標(biāo)啊。 話說回來，在辨證論治中，一條思路走了“不通”，而且遇上了其他“麻煩”，還鐵了心回頭堅持自己的選擇，終獲良效，還真是不易?。?

疑難雜癥胃病一則按理說胃病不算什么疑難雜癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用胃鏡作為檢查金標(biāo)準對大部分胃部疾病都能明確診斷并且給予治療對策，不過查歸查，治歸治，臨床上也碰到了太多即使查的很清楚，診斷非常明確的疾病，西醫(yī)西藥也依舊療效一般，所以中醫(yī)中藥傳統(tǒng)技術(shù)的作用就在這時發(fā)揮出來了。 患者孫某，男，47歲，是本人在貴州黔東南幫扶期間接診的病人，退伍老兵，做點小生意，凌晨三四點起床，經(jīng)常怕冷易累，但不抽煙喝酒也極少，不太熬夜失眠，自覺體質(zhì)尚可，未查出一般的器質(zhì)性疾病和老年病。當(dāng)然當(dāng)?shù)厥忱眰高€是免不了。 接診前一個月，開始突然胃痛隱隱，同時老是嘔吐，食入即吐，最重那幾天喝溫水也吐，空腹飽腹疼痛并無規(guī)律，而且也不算很嚴重，排除消化道出血，經(jīng)過當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院按急性胃炎診治后疼痛稍好轉(zhuǎn)，但嘔吐幾乎沒改善，然后又去州人民醫(yī)院（當(dāng)?shù)厝姿剑┳≡翰榱宋哥R也只是普通的慢性淺表性胃炎，然后輸液口服藥到后來州中醫(yī)院也用過中藥，均未見嘔吐減少，后來經(jīng)朋友介紹來我?guī)头鰡挝痪驮\。 待我面診時，胃痛已基本消失，唯嘔吐仍發(fā)，稍減輕，有時為干嘔，天氣轉(zhuǎn)涼時加重，且服中藥期間頭昏乏力。帶了州里人民醫(yī)院和中醫(yī)院的住院檢查和用藥記錄，胃鏡淺表性胃炎，仔細查看也確實沒看到食管炎和其它明顯的跡象，嘔吐雖多，電解質(zhì)正常，其它能做的檢查基本無異常。西醫(yī)治療常規(guī)的拉唑一類，莫沙必利，達喜，以及抗感染等都用了，也就是抑制胃酸，保護胃粘膜，增強胃排空，所以胃痛是改善了，但嘔吐仍有，會不會是神經(jīng)性的呢？這就不好說了，很多人突然受涼后引起的胃痙攣伴隨嘔吐，或者神經(jīng)性的打嗝，跟這道理差不多。但是關(guān)鍵是即使胃粘膜損傷有限，多種藥物仍然不效，又該怎么辦？ 讓我用中醫(yī)思路看看，患者面色晦暗，怕冷，舌暗苔白厚膩，脈沉細，大便長期不成形夾雜未消化食物，一派陽虛夾痰濕之象。水飲痰濕可阻礙清陽之氣上榮腦竅，頭昏乏力也就好解釋了，可為啥吃了中藥仍沒改善呢？前方中醫(yī)開的是香砂六君佐以燥濕及消食之品，看似也知化濕重要但其效不顯，中醫(yī)認為濕為陰邪無陽不化，現(xiàn)在痰濕未化就用健脾補氣之品不但于病無益還易致氣機阻滯更加不易痰濕祛除。臨床上經(jīng)常看到因痰飲瘀邪瘀滯氣機造成神疲乏力濫用補益藥而加重病情的例子，實為不懂辨證誤人也。 思路已定，溫陽化濕和胃，如何選方呢？我聯(lián)想到金匱要略有云：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。心下即是胃脘，胃中痰濕，此方溫化之功可期。于是擬方下圖所示，原方加半夏砂仁化濕和胃止嘔，生姜性溫，為止嘔圣藥?；颊呖譃槊舾畜w質(zhì)，藥量少可減少腸胃負擔(dān)，以免不同藥物相互打架而非協(xié)同作用，這也正是經(jīng)方魅力所在。 服藥次日患者又來復(fù)診，說嘔吐癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，也沒有胃痛，拍舌苔如下（抱歉首診時未想著做此記錄，忘了拍照）可見白膩苔已基本消失，舌暗也好轉(zhuǎn)，藥證相應(yīng)自然好轉(zhuǎn)神速，三天后患者復(fù)診訴諸癥未發(fā)，本人建議仍應(yīng)繼續(xù)調(diào)整方子用藥，但患者自覺無礙，要求先停藥一段時間再說，也就先這樣了，這里的老百姓確實在慢病意識上確實還是欠缺的，陽虛體質(zhì)并未改變徹底，以后類似寒濕癥狀恐怕還會出現(xiàn)。