血壓的監(jiān)測管理是所有孕婦都需要的，孕前孕早期的監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)慢性高血壓，給予相應(yīng)的處理，孕中晚期的監(jiān)測可以早期發(fā)現(xiàn)子癇前期，及時就醫(yī)，避免發(fā)生嚴(yán)重，后果。輕度的高血壓，可以在家休息監(jiān)測一旦血壓有升高或出現(xiàn)其他不適，及時就醫(yī)。尤其是在現(xiàn)在疫情比較嚴(yán)重的情況下，可減少來醫(yī)院的次數(shù)。

在最近的網(wǎng)上咨詢中我發(fā)現(xiàn)，很多患者對于HPV陽性的認識不夠，在此，漫談一下HPV，以饗讀者。宮頸癌是全世界婦女第四常見的惡性腫瘤，僅次于乳腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌。根據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織頒布的數(shù)據(jù)，全世界每年約有53萬新發(fā)病例，約有27萬人死于宮頸癌。HPV病毒感染被認為是發(fā)生宮頸癌的主要危險因素，在2012年的528000位宮頸癌新發(fā)案例中，HPV感染率幾乎為100%。目前HPV檢測已經(jīng)非常普及，甚至納入常規(guī)體檢項目。那么，HPV究竟是個什么樣的病毒呢？HPV是一種常見的環(huán)狀雙鏈DNA病毒，在自然界中廣泛存在。根據(jù)其基因組序列，可分為不同的亞型，其中只有非常小一部分能對人造成感染。目前，已鑒定到約200種HPV基因型，約40種與生殖道感染相關(guān)，而其中只有少數(shù)幾種會引起高級別病變。HPV又是如何引起宮頸癌的呢？研究發(fā)現(xiàn)HPV病毒的危險性與其編碼的蛋白質(zhì)有關(guān)，有的病毒亞型編碼的蛋白具有很高的致癌性。這種致癌性主要體現(xiàn)在會引起人體內(nèi)重要的抑癌蛋白，比如p53和pRB蛋白發(fā)生降解。而有的HPV亞型的危險性較小，一般不引起嚴(yán)重的病變。依據(jù)WHO國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）及其他國際組織的研究成果，建議將HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等13種基因型列為高危型( highrisk，hr-HPV)。高危型HPV對人的危險性較大，其中HPV16型和18型更是臭名昭著。因此，在進行HPV檢測時，需要檢測所感染的HPV具體屬于哪一個亞型，如果感染的是高危型HPV，則需要引起警覺；對于低危型，則一般不需要作過多關(guān)注。另一方面，HPV病毒在人體內(nèi)的存在形式也與疾病進展相關(guān)。HPV病毒的環(huán)狀雙鏈DNA通過表皮破損部位進入人體細胞后，其中一部分會斷開成單鏈，并嵌入到人的基因組中去，這個過程也稱為整合。HPV基因組與人基因組的整合，一方面會引起嵌入位點的DNA序列發(fā)生突變，另一方面，HPV病毒從此與宿主細胞基因組同呼吸共命運，宿主細胞在分裂和增殖時都會攜帶上HPV病毒基因組一起，這不但幫助HPV病毒復(fù)制，還能幫助HPV病毒逃避宿主細胞免疫系統(tǒng)的清除。研究發(fā)現(xiàn)，HPV與宿主染色體的整合是宮頸細胞永生化過程中的一個重要步驟，也是導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變向?qū)m頸癌惡性進展的一個重要標(biāo)志。在HPV導(dǎo)致的良性病變中，細胞內(nèi)的病毒DNA通常位于宿主基因組外。在高級別內(nèi)皮瘤變和宮頸癌中，HPV DNA通常整合于宿主細胞基因組中，且整合率隨著宮頸病變的程度而顯著增加。因此，HPV病毒在宿主細胞中的整合狀態(tài)檢測也是評估宮頸病變及預(yù)后的重要參數(shù)。目前，傳統(tǒng)的HPV檢測手段無法檢測HPV整合狀態(tài)，二代測序( next generation sequencing，NGS)技術(shù)的發(fā)展，使得高通量、大規(guī)模的HPV整合狀態(tài)的檢測成為可能。NGS基礎(chǔ)之上發(fā)展的富集測序技術(shù)(TEN16)和高通量病毒整合檢測技術(shù)(HIVID)不僅可以檢測HPV的亞型，還可以檢測HPV的整合以及精確的整合位點。HPV分型及整合檢測能對病變組織中的病毒進行精確的定位，臨床上結(jié)合P16INK4A蛋白免疫組化的檢測結(jié)果，還能為細胞內(nèi)HPV病毒蛋白表達是否處于活躍狀態(tài)提供可靠的參考依據(jù)。HPV基因組編碼的E7蛋白能促使人體細胞內(nèi)pRB蛋白穩(wěn)定性降低，而pRB蛋白含量減少會引起細胞內(nèi)P16蛋白高積累，即HPV編碼的E7蛋白表達含量高，則人體細胞中P16蛋白含量也會增高。因此對于宮頸部位病變，檢測P16蛋白的表達水平能夠非常有效的輔助HPV病毒感染狀態(tài)的檢測。如果P16蛋白呈高水平表達，則意味著感染組織中HPV基因組編碼蛋白呈活躍表達狀態(tài)。對于P16蛋白表達水平的檢測，根據(jù)不同的樣本類型，可采用不同的判讀依據(jù)。對于組織切片的免疫組化檢測，如果P16呈彌漫性著色則可判定為陽性。但臨床上可能有很多患者是在術(shù)前進行檢測，對這類患者用宮頸刷取脫落細胞可能是更容易取得樣本的方式。對于脫落細胞中P16表達的檢測常是依據(jù)陽性細胞的比例數(shù)進行判定。如果陽性細胞比例小于5%，則可判定為陰性；5%-25%為弱陽性；25-50%為中度陽性；如大于50%則為強陽性?？偟恼f來，對于HPV感染檢測，可主要從三方面進行：1）分型檢測用于鑒定所感染病毒是否屬于高危型；2）整合檢測用于鑒定病毒是否插入到人染色體中以及確切的插入位點；3）P16蛋白表達檢測用于鑒定感染組織中HPV病毒蛋白表達是否呈活躍狀態(tài)。但很多疾病，都無法簡單歸因于某單一因素，需要綜合多方面考慮。無論是低級別或高級別CIN，還是宮頸癌，都需要綜合考慮HPV分型、整合檢測結(jié)果、P16蛋白表達水平，并結(jié)合臨床細胞學(xué)診斷，以及其他檢測結(jié)果綜合判定，最后為疾病診斷及治療方式選擇提供可靠的依據(jù)。但大家需要注意的是，HPV是一類病毒，其中的一些高危型的HPV持續(xù)感染容易導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生，但并不代表只要有HPV陽性，就一定會患宮頸癌。大約80%的女性一生至少會感染一次HPV，對于大多數(shù)女性而言，只是一過性感染，大部分的感染在一兩年內(nèi)可自動消除或被自身免疫力抑制，并不會引起可見的臨床病變。宮頸HPV感染平均持續(xù)時間約8個月，24個月后只有9%的女性仍持續(xù)感染，持續(xù)HPV感染則有可能導(dǎo)致宮頸疾病的發(fā)生。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展需要經(jīng)歷CIN I、CIN II、CINⅢ、早期浸潤癌和浸潤癌等階段，從低級別病變進展為宮頸癌往往需要幾年甚至幾十年的演變期。吸煙、長期口服避孕藥、高胎次妊娠或其他病毒共感染等多種因素可能會加劇HPV持續(xù)感染引起的惡性轉(zhuǎn)化。此外，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，宮頸癌引起死亡案例中超過85%都發(fā)生在不發(fā)達國家或發(fā)展中國家，與高收入水平國家相比，低中收入水平國家宮頸癌的死亡率要高出18倍。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的HPV感染率也呈較低的趨勢。因此HPV感染造成的宮頸癌是由多方面因素決定的，與自身的衛(wèi)生安全意識、體檢普及水平、醫(yī)療衛(wèi)生條件，以及受教育程度都有一定的關(guān)系。很多患者一發(fā)現(xiàn)自己的HPV陽性，就認為自己要得宮頸癌了，害怕的茶不思飯不想，其實是非常沒有必要的?，F(xiàn)在人們的生活水平提高了，體檢的意識也強了，在進行宮頸檢查時，結(jié)合TCT和HPV分型整合檢測，以及P16蛋白表達分析對于提前預(yù)防宮頸癌的發(fā)生有重大意義。而且與其他惡性腫瘤相比，宮頸癌具有明確的致病因素和較長的可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期。若能早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，宮頸癌預(yù)后良好。本文系李衛(wèi)平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

卵巢上皮性癌（以下簡稱卵巢癌）在全球女性腫瘤中發(fā)病率位列第3，病死率位列第1，是威脅女性健康的重要疾病，目前，卵巢癌的初始治療包括全面分期手術(shù)或腫瘤細胞減滅術(shù)以及以鉑類為主的個體化輔助化療。約2/3的患者初診時已為III或IV期，總體預(yù)后較差。盡管卵巢癌初治緩解率可達60%-70%，絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，初始治療后中位無病生存時間僅為16個月，與初始治療相比，復(fù)發(fā)卵巢癌患者治療更加復(fù)雜、更加個體化，患者會出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)，反復(fù)化療的情況，而且隨著患者復(fù)發(fā)次數(shù)增加，無化療間期不斷縮短，最終患者對鉑類耐藥或無法繼續(xù)接受含鉑方案。 生化復(fù)發(fā)和臨床復(fù)發(fā) 國際婦科腫瘤治療協(xié)作組(GCIG)將卵巢癌復(fù)發(fā)分為生化復(fù)發(fā)和臨床復(fù)發(fā)兩類。生化復(fù)發(fā)即僅CA125升高而無影像學(xué)可評估病灶或臨床癥狀，其治療的時機一直存在爭議。而對于有明確病灶的臨床復(fù)發(fā)，應(yīng)立即開始包括手術(shù)、化療、靶向治療等在內(nèi)的綜合治療。 復(fù)發(fā)卵巢癌的治療 根據(jù)卵巢癌初始治療后復(fù)發(fā)的早晚，將復(fù)發(fā)卵巢癌患者分為鉑類敏感和鉑類耐藥兩類。卵巢癌在初始治療達到完全緩解后，6個月內(nèi)復(fù)發(fā)為鉑耐藥復(fù)發(fā)，6個月及以上復(fù)發(fā)為鉑敏感復(fù)發(fā)。 鉑敏感復(fù)發(fā) NCCN指南建議，對于完成初始化療后6-12個月以上復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，如果孤立腫瘤灶（或局限性灶）適合完整切除的并且沒有腹水，可考慮第二次細胞減滅手術(shù)。對于如何選取可獲益于二次手術(shù)的患者，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 對于鉑類敏感復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，無論是否行二次細胞減滅術(shù)，均建議行6程以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，對于無法耐受聯(lián)合化療者，亦可行鉑類單藥治療。目前聯(lián)合方案中，紫杉醇加卡鉑或脂質(zhì)體阿霉素加卡鉑為I類證據(jù)推薦。兩種方案的不良反應(yīng)存在差異，紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案以白細胞/中性粒細胞下降、過敏、脫發(fā)以及神經(jīng)毒性較重，而脂質(zhì)體阿霉素聯(lián)合卡鉑方案以血小板降低、粘膜反應(yīng)以及手足綜合征較重。在臨床中應(yīng)根據(jù)患者既往化療反應(yīng)和自身耐受情況進行選擇。其他聯(lián)合方案還包括多西他賽/卡鉑、吉西他濱/卡鉑±貝伐珠單抗、吉西他濱/順鉑、白蛋白紫杉醇/卡鉑等。鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者在治療后達到部分或完全緩解后，可考慮PARP抑制劑（奧拉帕利或尼拉帕尼）維持治療。對于復(fù)發(fā)方案聯(lián)用貝伐珠單抗者，亦可考慮貝伐珠單抗維持治療，但維持治療期間需重視貝伐單抗可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。對于經(jīng)上述方案治療后未緩解的患者，應(yīng)依照鉑類耐藥者更換治療方案。 鉑耐藥復(fù)發(fā) 對鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌，指南推薦非鉑單藥治療，包括托泊替康、吉西他濱、脂質(zhì)體多柔比星等，亦可酌情連用抗血管生成藥物。上述藥物的客觀緩解率均在20%左右。部分患者中，白蛋白紫杉醇、培美曲塞、伊立替康、奧沙利鉑等亦可獲得一定療效。 對于不能耐受細胞毒性化療藥物者，可考慮進行內(nèi)分泌治療或靶向治療。內(nèi)分泌治療主要包括他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、醋酸亮丙瑞林、醋酸甲地孕酮。靶向治療中，除抗血管生成類藥物外，目前指南推薦的有奧拉帕利、魯卡帕尼和Keytruda（pembrolizumab）。其中奧拉帕利和魯卡帕尼均為PARP抑制劑，奧拉帕利目前批準(zhǔn)適應(yīng)癥為胚系BRCA突變的經(jīng)過三線及以上化療的卵巢癌患者，Study42的研究顯示，對于鉑耐藥復(fù)發(fā)患者的有效率達31%。魯卡帕尼的適應(yīng)癥為體系或胚系BRCA突變的經(jīng)過二線及以上化療的卵巢癌患者，鉑耐藥患者的總有效率為25%。Keytruda（pembrolizumab）為抗PD-1藥物，近期剛寫入NCCN指南，推薦用于微衛(wèi)星不穩(wěn)定或錯配基因修復(fù)缺陷的卵巢癌患者。 目前，復(fù)發(fā)卵巢癌患者治療較為個體化，需針對患者既往治療情況、耐受情況及復(fù)發(fā)情況進行綜合評估，并根據(jù)患者治療效果相應(yīng)調(diào)整合適方案，以期改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存時間。