3月21日是世界睡眠日，今年的主題為“健康睡眠，人人同享”。睡眠和機(jī)體免疫狀態(tài)息息相關(guān)，因此睡眠與健康密切相關(guān)。當(dāng)下睡眠障礙已成為影響全球人類(lèi)健康的一個(gè)重要問(wèn)題，我國(guó)大約有超過(guò)3億人受到不同程度的睡眠困擾，世界上有10億到15億人受到睡眠困擾。失眠應(yīng)該如何治療？常用藥物如何選擇？失眠的非藥物治療有哪些？日常生活中有哪些失眠認(rèn)識(shí)誤區(qū)？現(xiàn)就失眠的常見(jiàn)問(wèn)題與應(yīng)對(duì)辦法進(jìn)行梳理與解答，希望可以幫助失眠患者更好地應(yīng)對(duì)失眠。1常用治療失眠藥物分類(lèi)01、苯二氮?類(lèi)受體激動(dòng)劑（Benzodiazepinereceptoragonists，BzRAs）失眠癥患者首先推薦苯二氮?類(lèi)受體激動(dòng)劑（Benzodiazepinereceptoragonists，BzRAs），其起效快，療效明確，短期使用耐受性好及相對(duì)安全；短、中效類(lèi)藥物多用于治療失眠，而長(zhǎng)效類(lèi)藥物更多地用于焦慮障礙和酒精依賴(lài)的戒斷。BzRAs包括非苯二氮?類(lèi)藥物（NBZDs）和苯二氮?類(lèi)藥物（BZDs），兩者均結(jié)合γ-氨基丁酸（GABA）A受體，通過(guò)作用于α亞基協(xié)同增加GABA介導(dǎo)的氯離子通道開(kāi)放頻率，促進(jìn)氯離子內(nèi)流，致神經(jīng)元超級(jí)化。具體如下：1）NBZDs：催眠效應(yīng)類(lèi)似于BZDs，但半衰期短，對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)破壞小。代表藥物：扎來(lái)普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。2）BZDs：對(duì)焦慮性失眠效果較好，可增加總睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少夜間覺(jué)醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠，進(jìn)而導(dǎo)致睡后恢復(fù)感下降。代表藥物：艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮。表1.臨床常用鎮(zhèn)靜催眠藥物注意：老年失眠患者應(yīng)盡量選用非藥物治療，如必須服用藥物，則應(yīng)當(dāng)優(yōu)選非苯二氮卓類(lèi)或褪黑素受體激動(dòng)劑；對(duì)于重癥肌無(wú)力或者睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎給藥，尤其是苯二氮卓類(lèi)，是絕對(duì)禁忌，因?yàn)槠溆屑∷?、抑制呼吸的作用?2、褪黒素受體激動(dòng)劑1）雷美替胺（尚未在我國(guó)上市）該藥是一種褪黑素受體激動(dòng)劑，對(duì)褪黑素MT1和MT2受體具有高度親和力，并對(duì)MT3受體具有相對(duì)選擇性（MT1和MT2受體的活性受內(nèi)源性褪黑素的影響，參與維持正常睡眠-覺(jué)醒周期的晝夜節(jié)律）。適應(yīng)證：用于治療入睡困難為特征的失眠。用法用量：8mg，每日睡前30min服用。注意事項(xiàng)：用藥后出現(xiàn)血管性水腫的患者不應(yīng)再接受該藥治療，禁與氟伏沙明聯(lián)用。2）阿戈美拉汀該藥既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5-羥色胺2C受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和誘導(dǎo)睡眠雙重作用。用法用量：25mg～50mg，睡前服用。注意事項(xiàng)：乙肝病毒攜帶者、丙肝病毒攜帶者、肝功能損害或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限者禁用；孕婦、18歲以下兒童、75歲以上老年患者不應(yīng)使用；本品禁與強(qiáng)效CYP1A2抑制劑（如氟伏沙明、環(huán)丙沙星）合用。03、食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生（國(guó)內(nèi)未上市）針對(duì)食欲素雙受體發(fā)揮抑制作用的拮抗劑，具有催眠作用。用于入睡困難和睡眠維持障礙。用法用量：成人10～20mg，睡前30min服用不超過(guò)一次（計(jì)劃睡醒前至少剩余7h）。注意事項(xiàng)：發(fā)作性睡病禁用。不推薦與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素、唑類(lèi)抗真菌藥物、鈣離子拮抗劑等）一起使用。04、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥該類(lèi)藥物適應(yīng)于失眠伴抑郁、焦慮心境的患者。1）多塞平該藥為三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺（5-HT）及去甲腎上腺素的再攝取，發(fā)揮抗焦慮、抑郁及鎮(zhèn)靜作用。用法用量：3～6mg，睡前服用。2）曲唑酮該藥為5-HT受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑，相比三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，抗膽堿能活性很小，適合合并抑郁、重度睡眠呼吸暫停綜合征及有藥物依賴(lài)史的患者。用法用量：25～150mg，睡前服用。3）米氮平該藥為去甲腎上腺素能和5-HT能抗抑郁藥，能阻斷5-HT2A受體、組胺1受體而改善睡眠，可以增加睡眠的連續(xù)性和增加慢波睡眠，縮短睡眠潛伏期。用于伴有失眠的抑郁癥患者。用法用量：3.75～15mg，睡前服用。4）氟伏沙明該藥為選擇性5-HT再攝取抑制劑，可以通過(guò)延緩體內(nèi)褪黑素代謝，增加內(nèi)源性褪黑素濃度，改善焦慮和抑郁患者的睡眠。用法用量：50～100mg，睡前服用。注意事項(xiàng)：服用單胺氧化酶抑制劑的患者停藥2周后才能使用上述藥物；突然停藥可能致頭痛、惡心等不適，宜在1～2個(gè)月內(nèi)逐漸減量。2、選擇失眠藥物的次序、需遵循的原則01、失眠藥物治療需按照一定的次序1）首選短、中效的苯二氮卓受體激動(dòng)劑（Benzodiazepinereceptoragonists，BzRAs）；2）其他BzRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑；3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其適用于伴有抑郁和（或）焦慮癥的失眠患者；4）聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；5）處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；02、應(yīng)用失眠藥物需要遵循的原則1）個(gè)體化：小劑量開(kāi)始給藥，一旦達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量；2）給藥原則：按需、間斷、足量：?每周服藥3～5天，而不是連續(xù)每晚用藥；?需長(zhǎng)期藥物治療的患者宜“按需服藥”，即預(yù)期入睡困難時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥物在上床前5～10min服用；?上床30min后仍不能入睡時(shí)服用；比通常起床時(shí)間提前≥5h醒來(lái)，且無(wú)法再次入睡時(shí)服用。3）療程：應(yīng)根據(jù)患者睡眠情況來(lái)調(diào)整用藥劑量和維持時(shí)間：?短于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；?超過(guò)4周的藥物干預(yù)需要每個(gè)月定期評(píng)估，每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行全面評(píng)估；必要時(shí)變更治療方案。3改善睡眠有哪些非藥物療法？需要再次強(qiáng)調(diào)的是，養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣是認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)。放松療法、刺激控制療法、限制療法可做為獨(dú)立的干預(yù)措施也可以聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)然認(rèn)知行為療法效果不佳時(shí)，聯(lián)合藥物（首選non-BZDs）治療可以會(huì)發(fā)揮更好的治療效果（如果能睡著最好別吃藥）。1）放松療法腹式呼吸法：舒服地躺在床上，慢慢地閉上眼睛，通過(guò)鼻子緩慢地呼吸。注意力集中在自己的腹部，隨著自己緩慢而有深度地呼吸，感受到腹部的起落變化。即，當(dāng)我們緩慢吸氣時(shí)，感受到腹部慢慢地鼓起來(lái)；緩慢呼氣時(shí)，感受到腹部慢慢地癟下去。大約10次，身體就會(huì)進(jìn)入放松的狀態(tài)。肌肉放松法：把力量集中到某一個(gè)部位的肌肉，然后用力收縮，繃緊到頂點(diǎn)7～10秒鐘，然后突然放松，享受肌肉瞬間變得軟綿綿的感覺(jué)。2）刺激控制療法①只在有睡意時(shí)才上床；②如果臥床20min不能入睡，應(yīng)起床離開(kāi)臥室，可從事一些簡(jiǎn)單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺(jué)；③不要在床上做與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看手機(jī)、看電視、聽(tīng)收音機(jī)及思考復(fù)雜問(wèn)題等；④不管何時(shí)入睡，應(yīng)保持規(guī)律的起床時(shí)間；⑤避免日間小睡。3）睡眠限制療法①減少臥床時(shí)間，使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，在睡眠效率（睡眠時(shí)間/在床上的時(shí)間）維持85%以上至少1周的情況下，可增加15～20min的臥床時(shí)間；②當(dāng)睡眠效率低于80%時(shí)則減少15～20min的臥床時(shí)間；③當(dāng)睡眠效率在80%～85%之間則保持臥床時(shí)間不變；④可以有不超過(guò)半小時(shí)的規(guī)律的午睡，避免日間小睡，并保持規(guī)律的起床時(shí)間。4）認(rèn)知治療①保持合理的睡眠期望，不要把所有的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠；②保持自然入睡，避免過(guò)度主觀的入睡意圖（強(qiáng)行要求自己入睡）；③不要過(guò)分關(guān)注睡眠，不因?yàn)橐煌頉](méi)睡好就產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)對(duì)失眠影響的耐受性。4睡前喝牛奶、音樂(lè)助眠真的有效嗎？下面這些「助睡眠」的方法，你試過(guò)嗎？1）酒精助眠：酒精具有鎮(zhèn)靜作用，有人睡不著時(shí)也會(huì)喝上一點(diǎn)，不過(guò)這反而會(huì)破壞睡眠穩(wěn)態(tài)，影響深度睡眠。英國(guó)科研人員經(jīng)過(guò)多年隨訪調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，其實(shí)經(jīng)常喝酒的人更容易失眠，他們每晚醒來(lái)的次數(shù)更多，也更疲勞。2）數(shù)羊能睡著：研究發(fā)現(xiàn)，睡前數(shù)羊的人同其他人相比，入睡時(shí)間反而更長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間數(shù)羊加重了大腦負(fù)擔(dān)，還增加焦慮。數(shù)數(shù)讓人的精力都集中在數(shù)字上，入睡反而更困難。3）音樂(lè)助眠：音樂(lè)改善睡眠非常適合不喜歡或者不能在完全安靜的環(huán)境中睡覺(jué)的人，可以會(huì)改善睡眠質(zhì)量。但對(duì)于習(xí)慣在安靜環(huán)境入睡的人來(lái)說(shuō)，在臥室里放音樂(lè)反而會(huì)延長(zhǎng)入睡時(shí)間，所以音樂(lè)助眠不能一概而論。4）睡前喝牛奶更容易入睡：研究發(fā)現(xiàn)，一杯牛奶中所含的色氨酸或褪黑素的劑量，不能顯著改善睡眠紊亂，反而一些胃腸功能不好的人睡前喝牛奶容易存在腹脹，更不容易入睡。

100多年前開(kāi)始描述的頸源性頭痛直到20世紀(jì)末才在臨床上被認(rèn)可。其經(jīng)典定義為：由于三叉神經(jīng)-頸神經(jīng)會(huì)聚機(jī)制，由頸部疾患引起三叉神經(jīng)受累癥狀。因此，它常表現(xiàn)出偏頭痛的幾個(gè)典型特征，導(dǎo)致被錯(cuò)誤診斷。經(jīng)典的頸源性頭痛常表現(xiàn)為固定的單側(cè)頭痛，與頸部活動(dòng)能力和屈曲程度降低相關(guān)。頭痛為輕度至中度，表現(xiàn)為搏動(dòng)性或壓迫性，伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲，并可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和頭暈。疼痛持續(xù)時(shí)間從一天到幾周不等，其頻率不固定。頸部揮鞭傷的病史很常見(jiàn)。鑒別診斷包括偏頭痛和緊張型頭痛等。管理包括康復(fù)、藥物治療、物理治療、麻醉阻滯和手術(shù)等。

復(fù)發(fā)性卒中在1年內(nèi)的發(fā)生率為9%~15%。本歐洲卒中組織（ESO）指南基于循證證據(jù)，針對(duì)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，就血壓（BP）、糖尿病、血脂及抗血小板治療的藥物管理提出推薦意見(jiàn)，以降低復(fù)發(fā)性卒中及其他重要不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。本指南不涉及特定病因的干預(yù)措施（如心源性栓塞性卒中的抗凝治療），相關(guān)內(nèi)容參見(jiàn)其他指南。本指南嚴(yán)格遵循ESO標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及GRADE（推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)）方法學(xué)制定。工作組通過(guò)明確臨床問(wèn)題、選定結(jié)局指標(biāo)、開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)（必要時(shí)進(jìn)行薈萃分析），形成循證推薦意見(jiàn)；對(duì)于證據(jù)不足的領(lǐng)域，則基于專(zhuān)家共識(shí)形成聲明。核心推薦意見(jiàn)為降低缺血性卒中或TIA后的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及不良結(jié)局，我們建議：血壓管理：降壓目標(biāo)值＜130/80mmHg（但對(duì)潛在危害風(fēng)險(xiǎn)較高的亞群需個(gè)體化評(píng)估）；血脂管理：使用他汀類(lèi)藥物（HMG-CoA還原酶抑制劑），并將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在＜1.8mmol/L（70mg/dl）；抗血小板治療：避免阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療超過(guò)90天；抗凝治療：不推薦直接口服抗凝藥（directoralanticoagulantdrugs，DOACs）于不明來(lái)源栓塞性卒中（ESUS）患者；糖尿病管理：對(duì)合并糖尿病或胰島素抵抗的患者，在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后可考慮使用吡格列酮。專(zhuān)家共識(shí)支持的其他建議多數(shù)工作組成員支持以下補(bǔ)充措施：采用診室外血壓監(jiān)測(cè)（如動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測(cè)）；聯(lián)合用藥以實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)；若血脂未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用依折麥布或PCSK9抑制劑；特定合并冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈疾病的患者，可評(píng)估低劑量DOACs聯(lián)合抗血小板治療的可行性；糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)值＜53mmol/mol（7%）。本指南旨在規(guī)范歐洲地區(qū)長(zhǎng)期藥物治療策略，以降低復(fù)發(fā)性卒中的疾病負(fù)擔(dān)。