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中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 結(jié)腸癌
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哪些結(jié)直腸癌患者適合做日間手術(shù)？對(duì)于絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌患者來說，住院做手術(shù)的體驗(yàn)肯定不算愉快，甚至說是遭罪，如果不是為了能夠解除病痛的話，應(yīng)該沒有一名患者想住院做手術(shù)。為什么結(jié)直腸癌患者住院的感受這么差？我想很可能和這么幾點(diǎn)有關(guān)：首當(dāng)其沖的就是對(duì)于住院手術(shù)未知的恐懼，對(duì)普通患者來說，對(duì)于醫(yī)學(xué)，特別是外科可以說是一竅不通的，對(duì)于手術(shù)的理解往往來源于影視劇中的橋段以及網(wǎng)絡(luò)上的新聞和親戚朋友的八卦消息。手術(shù)前要準(zhǔn)備些什么，手術(shù)后有多疼，會(huì)不會(huì)手術(shù)后出并發(fā)癥，會(huì)不會(huì)手術(shù)后有生命危險(xiǎn)，這些都是未知，甚至有患者手術(shù)前準(zhǔn)備好了遺囑。其次，病房的居住環(huán)境也是影響就醫(yī)體驗(yàn)的重要因素。如果患者經(jīng)濟(jì)情況良好，或者有高端商業(yè)保險(xiǎn)，可以入住單間的特需病房，甚至是私立醫(yī)院，那么安靜整潔的病房環(huán)境，周到細(xì)致的醫(yī)護(hù)服務(wù)，以及家屬親友的陪護(hù)可以大大緩解住院的緊張感。但如果入住的是普通病房，兩人間、三人間、甚至更多的患者同住一屋，隔壁床位患者夜里的呼嚕聲，其他家屬說話走動(dòng)的吵擾，遇到其他病房發(fā)生搶救，走廊里急促的腳步聲以及高聲的呼叫，都會(huì)影響患者的休息，加重患者的緊張感，甚至引發(fā)其他的病癥。很多人可能都有過出差開會(huì)的經(jīng)歷，雖然出差可能安排了很好的酒店，單人房間，假如住一天可能還覺得挺好，有一個(gè)自己的空間充分休息，但如果讓人連續(xù)住上幾天，還被封在酒店里不讓外出，兩天就會(huì)感覺到壓抑，三天就會(huì)煩躁難受，巴不得早點(diǎn)回家。病人做手術(shù)要在兩人間、三人間住上十天半個(gè)月，可想而知會(huì)是一個(gè)怎樣的心情。再次，常規(guī)手術(shù)患者術(shù)后需要禁食，得餓上幾天，盡管每天會(huì)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但饑餓感仍然會(huì)有，而且輸營(yíng)養(yǎng)液也會(huì)導(dǎo)致血管疼痛，煩躁等不適；常規(guī)手術(shù)后還會(huì)留置尿管、引流管、胃管等，大家試想一下鼻子里插一根管子，肚皮上插一根管子，會(huì)舒服嗎？有敏感的患者，插了胃管，扭動(dòng)一下頭都會(huì)導(dǎo)致胃管刺激咽反射引起惡心吐；此外，手術(shù)后切口的疼痛，全麻的惡心嘔吐等副反應(yīng)也會(huì)增加患者對(duì)手術(shù)的恐懼。所有這些，都會(huì)加重患者的心理壓力，影響患者的就醫(yī)感受。有沒有可能在不影響患者手術(shù)療效的同時(shí)，改善患者的就醫(yī)感受，減少患者手術(shù)的痛苦，并且讓患者更快的康復(fù)？能不能做完手術(shù)后，晚上就能躺在自家的床上休息，吃上家里人給準(zhǔn)備的可口的飯菜，追自己喜歡的劇，看自己喜歡的書，家里養(yǎng)寵物的話還能養(yǎng)貓遛狗？隨著外科，麻醉，營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理等學(xué)科的發(fā)展，我們覺得如果把日間手術(shù)引入到結(jié)直腸外科中來的話，就可以大大提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，減少患者對(duì)手術(shù)的恐懼，減輕患者術(shù)后的痛苦。什么是日間手術(shù)？顧名思義，就是白天做了手術(shù)，晚上就可以出院回家的手術(shù)，但這其實(shí)只是日間手術(shù)中的一部分，在醫(yī)學(xué)上，把手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)就可以出院的手術(shù)都稱之為日間手術(shù)。日間手術(shù)強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)后的超級(jí)快速康復(fù)，運(yùn)用外科學(xué)，麻醉學(xué)，護(hù)理學(xué)，營(yíng)養(yǎng)學(xué)等一切最新的技術(shù)和理念，從圍手術(shù)期的各個(gè)方面，讓病人快速康復(fù)到可以出院回家的標(biāo)準(zhǔn)，提高患者術(shù)后的舒適度，同時(shí)還不增加病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。作為國(guó)內(nèi)第一家開展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家癌癥中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院遼寧醫(yī)院/中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院將結(jié)直腸癌以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到患者的治療當(dāng)中，結(jié)合術(shù)中精準(zhǔn)麻醉管理及鎮(zhèn)痛治療、入院前的營(yíng)養(yǎng)預(yù)處理和出院后的遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)，成功的開展了結(jié)直腸癌日間手術(shù)。手術(shù)前患者只要禁食水兩個(gè)小時(shí)，手術(shù)后絕大部分的患者無需留置胃管、尿管、腹腔引流管等任何管路，手術(shù)完畢回到病房?jī)尚r(shí)后就可以下地活動(dòng)，就可以喝水、米湯、酸奶、口服營(yíng)養(yǎng)液等流食，最大程度的提高了術(shù)后患者的舒適度，減少了手術(shù)對(duì)患者的恐懼，減輕了術(shù)后患者的心理壓力。患者可以根據(jù)自己的意愿，選擇手術(shù)當(dāng)天晚上或者術(shù)后次日早晨出院回家，在部分造口還納的患者中，更是實(shí)現(xiàn)了當(dāng)天住院、當(dāng)天手術(shù)、當(dāng)天出院。此外還大大降低了病人的治療費(fèi)用以及緩解了病人家屬陪同看護(hù)的困難和壓力。到目前為止，已經(jīng)在上百名患者中開展了結(jié)直腸日間手術(shù)，沒有一例患者出現(xiàn)需要緊急再入院處理的比如出血、吻合口漏、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，獲得患者們的交口稱贊。在業(yè)內(nèi)，更是被認(rèn)為是將二十年前想都不敢想的夢(mèng)境變成了現(xiàn)實(shí)。既然結(jié)直腸癌的日間手術(shù)有著這么多的優(yōu)點(diǎn)，是不是所有的結(jié)直腸癌患者都能夠開展日間手術(shù)，享受到醫(yī)療進(jìn)步所帶來的福利呢？很遺憾，并不是所有的患者都適合開展日間手術(shù)，一般說來，只有病情不是太復(fù)雜的相對(duì)比較年輕、沒有太多基礎(chǔ)疾病、沒有做過術(shù)前的抗腫瘤治療、手術(shù)范圍不太大的患者才適合開展，因?yàn)檫@一部分患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，約三分之一的結(jié)直腸癌患者適合開展日間手術(shù)。我們也根據(jù)國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道以及我們自己的經(jīng)驗(yàn)，確定了適合開展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的適合標(biāo)準(zhǔn)，我們也稱之為“醫(yī)腫/中國(guó)醫(yī)大一”標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院/中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）：■患者應(yīng)具有良好的一般狀況；■沒有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥(美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)ASA分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí))；■不需要常規(guī)抗凝治療或抗血小板治療；■沒有腹壁神經(jīng)阻滯麻醉或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的禁忌證；■患者≤65周歲，如一般狀況好可放寬到70周歲；■醫(yī)從性好，能理解并嚴(yán)格遵循加速康復(fù)外科方案；■采取腹腔鏡或機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)方式；■未侵犯鄰近臟器且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的上段直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部腫瘤，及同意行預(yù)防性造口的中低位直腸腫瘤患者；■術(shù)前未行新輔助抗腫瘤治療；■親屬或共同居住人員應(yīng)至少在術(shù)后72h內(nèi)能夠提供24h全程陪護(hù)，能夠理解并遵循手術(shù)后飲食、鎮(zhèn)痛藥物等的階段性治療計(jì)劃。相信隨著更多的醫(yī)療人員和患者朋友對(duì)于日間手術(shù)的了解和觀念的改變，這一外科治療模式一定會(huì)在更多的患者中獲得應(yīng)用，讓他們感受到醫(yī)療科技進(jìn)步所帶來的魅力！
科學(xué)照亮希望之路：BRAF突變晚期結(jié)直腸癌精準(zhǔn)治療進(jìn)展????BRAF基因突變，尤其是BRAFV600E突變，是導(dǎo)致結(jié)直腸癌細(xì)胞失控增殖的關(guān)鍵因素。這種突變使得癌細(xì)胞仿佛失去了基因“剎車”，導(dǎo)致它們瘋狂增殖，形成腫瘤。盡管這類患者在所有結(jié)直腸癌患者中所占比例不高，約為8%-12%，但他們的生存預(yù)后卻遠(yuǎn)不如其他患者。然而，近年來，隨著靶向治療、免疫治療和個(gè)體化治療方案的不斷進(jìn)步，科學(xué)家們正通過精準(zhǔn)醫(yī)療的手段，為BRAF突變晚期結(jié)直腸癌患者帶來新的希望。1.認(rèn)識(shí)BRAF突變—為什么它是“難纏的對(duì)手”？????如果將人體比作一輛精密的汽車，基因就是控制這輛車行駛的“交通信號(hào)燈”。在正常情況下，基因會(huì)嚴(yán)格調(diào)控細(xì)胞的生長(zhǎng)、分裂和死亡。然而，當(dāng)某些基因發(fā)生突變時(shí)，就像交通信號(hào)燈突然失靈，細(xì)胞開始瘋狂增殖，最終形成腫瘤。在結(jié)直腸癌中，BRAF基因突變就是這樣一個(gè)“失控信號(hào)燈”，尤其是BRAFV600E突變，它讓癌細(xì)胞獲得了“超速行駛”的能力。BRAF基因編碼的蛋白質(zhì)是MAPK信號(hào)通路的關(guān)鍵成員。正常情況下，這條通路負(fù)責(zé)傳遞細(xì)胞生長(zhǎng)和存活的信號(hào)。但當(dāng)BRAF基因發(fā)生V600E突變時(shí)，這條通路會(huì)被持續(xù)激活，就像汽車的油門被一直踩著，導(dǎo)致癌細(xì)胞無限增殖、轉(zhuǎn)移和耐藥，臨床表現(xiàn)出預(yù)后差、治療反應(yīng)低等特點(diǎn)。預(yù)后差指的是BRAFV600E突變患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是野生型患者的2倍，中位總生存期（OS）通常不足2年，且多伴隨腹膜轉(zhuǎn)移和廣泛擴(kuò)散。治療反應(yīng)低則是說傳統(tǒng)化療對(duì)這類患者效果有限，亟需精準(zhǔn)治療策略。2.為什么傳統(tǒng)化療“力不從心”？過去，化療（如FOLFOX、FOLFIRI）聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）是一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，但客觀緩解率（ORR）僅40%左右，中位無進(jìn)展生存期（PFS）約半年左右。究其原因，BRAF突變腫瘤的生物學(xué)行為更具侵襲性，且容易對(duì)化療產(chǎn)生耐藥，而二線化療的有效率甚至低至個(gè)位數(shù)，所以很多患者經(jīng)歷多次化療后，腫瘤仍快速進(jìn)展。因此我們需要更精準(zhǔn)的武器。3.靶向治療的崛起—直擊“失控信號(hào)燈”2019年，BEACON研究改寫了BRAF突變患者的治療格局。該研究顯示，康奈非尼（BRAF抑制劑）+西妥昔單抗（EGFR抑制劑）的聯(lián)合方案，將后線治療的客觀緩解率提升至20%，中位OS延長(zhǎng)至9.3個(gè)月，顯著優(yōu)于化療。康奈非尼直接抑制突變的BRAF蛋白，阻斷MAPK信號(hào)通路。西妥昔單抗阻斷EGFR受體，防止癌細(xì)胞通過旁路信號(hào)逃逸。因此EC方案成為全球指南推薦的后線治療方案。類似的方案還包括達(dá)拉非尼+帕尼單抗、維莫非尼+西妥昔單抗。中國(guó)數(shù)據(jù)支持方面，NAUTICALCRC研究證實(shí)，中國(guó)患者使用EC方案的療效與全球數(shù)據(jù)一致，中位PFS達(dá)4.2個(gè)月，疾病控制率（DCR）高達(dá)70%。4.四藥方案的“中國(guó)智慧”上海長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科提出了均衡性創(chuàng)新四藥聯(lián)合方案—維莫非尼+西妥昔單抗+5-FU+伊立替康（IMPROVEMENT方案）。這一組合在單中心研究中表現(xiàn)驚艷：CR(完全緩解率)10%，ORR為85%，DCR為100%。如果把癌細(xì)胞比作“強(qiáng)盜”，IMPROVEMENT方案就像派出三支特種部隊(duì)——維莫非尼負(fù)責(zé)切斷敵軍的通訊（BRAF信號(hào)），西妥昔單抗堵住逃生通道（EGFR旁路），5-FU和伊立替康則直接發(fā)動(dòng)空襲（化療殺傷）。而2年之后的全球多中心BREAKWATER研究，使用了與IMPROVEMENT案相類似的雙化療(FOLFOX6)+雙靶向(康奈非尼+西妥昔單抗)治療方案，ORR為60%，療效也明顯高于傳統(tǒng)的方案。5.免疫治療的曙光大部分BRAF突變結(jié)直腸癌屬于MSS型（微衛(wèi)星穩(wěn)定），這類腫瘤對(duì)PD-1抑制劑單藥反應(yīng)率極低，被稱為“冷腫瘤”。但科學(xué)家們并未放棄，而是嘗試通過聯(lián)合治療“撕掉隱身衣”。一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期研究探索了康奈非尼+西妥昔單抗+納武利尤單抗（PD-1抑制劑）的療效：ORR50%，遠(yuǎn)超傳統(tǒng)EC方案的20%；中位OS15.1個(gè)月，較歷史數(shù)據(jù)幾乎翻倍。BRAF抑制劑、抗EGFR單抗和PD-1抑制劑三者協(xié)同實(shí)現(xiàn)“聯(lián)合作戰(zhàn)”。6.未來方向—醫(yī)學(xué)的“星辰大?！比蛴袛?shù)十項(xiàng)針對(duì)BRAF突變的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，例如：CFT1946是一種口服BRAFV600E蛋白降解劑，能直接標(biāo)記突變蛋白并引導(dǎo)其被細(xì)胞“回收站”分解，早期數(shù)據(jù)顯示，其ORR優(yōu)于傳統(tǒng)抑制劑。還有泛BRAF抑制劑，對(duì)BRAFV600E在內(nèi)的多種BRAF突變均有抑制作用。我們也鼓勵(lì)合適的患者參加臨床試驗(yàn)，參加臨床試驗(yàn)就像“搶先體驗(yàn)未來科技”，或許你就是下一個(gè)醫(yī)學(xué)奇跡的見證者！BRAF突變晚期結(jié)直腸癌的治療曾是一片荊棘之地，但如今，靶向治療、免疫治療和個(gè)體化策略的進(jìn)步，已為患者開辟出一條希望之路?？茖W(xué)家的每一次突破、醫(yī)生的每一分努力、患者的每一刻堅(jiān)持，都在為這條道路鋪就新的磚石。確診BRAF突變或許令人恐懼，但請(qǐng)記住—醫(yī)學(xué)從未停止進(jìn)步。今天的“難治之癥”，可能正是明天“可愈之疾”。保持信心，與醫(yī)生緊密合作，未來永遠(yuǎn)值得期待。