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中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 子宮脫垂
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子宮脫垂：了解它，戰(zhàn)勝它子宮脫垂是困擾眾多女性的常見(jiàn)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有20%的育齡女性受到子宮脫垂的困擾，其中40歲以上女性的發(fā)病率更高達(dá)40%。這個(gè)看似普通的婦科問(wèn)題，實(shí)則嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。?子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，嚴(yán)重時(shí)甚至脫出陰道口外。這種情況的發(fā)生與盆底肌肉和韌帶松弛密切相關(guān)。懷孕分娩、長(zhǎng)期腹壓增加、年齡增長(zhǎng)等因素都會(huì)導(dǎo)致盆底支撐結(jié)構(gòu)受損，最終引發(fā)子宮脫垂。?子宮脫垂的癥狀具有漸進(jìn)性特點(diǎn)。早期可能僅表現(xiàn)為下腹墜脹感，隨著病情發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)腰骶部酸痛、尿失禁、排便困難等癥狀。最典型的表現(xiàn)是患者能在陰道口觸及或看到脫出的子宮組織。這些癥狀不僅影響日常生活，還可能引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。?治療子宮脫垂需要因人而異。輕度患者可以通過(guò)凱格爾運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化盆底肌肉，配合中藥調(diào)理改善癥狀。中重度患者則需要考慮手術(shù)治療，目前常用的手術(shù)方式包括子宮懸吊術(shù)、盆底重建、陰道封閉、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等。近年來(lái)，生物補(bǔ)片技術(shù)的應(yīng)用大大提高了手術(shù)效果。?預(yù)防勝于治療。保持規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體重、避免長(zhǎng)期負(fù)重、及時(shí)治療慢性咳嗽等措施都能有效預(yù)防子宮脫垂。特別是產(chǎn)后女性，更要注意盆底康復(fù)訓(xùn)練，這是預(yù)防子宮脫垂的關(guān)鍵時(shí)期。?子宮脫垂雖然常見(jiàn)，但并非不可戰(zhàn)勝。通過(guò)科學(xué)的預(yù)防和規(guī)范的治療，大多數(shù)患者都能獲得良好的治療效果，重拾健康生活。所以，如有相關(guān)癥狀，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，以免耽誤治療。
磁共振在女性盆腔臟器脫垂中的應(yīng)用背景簡(jiǎn)介盆腔臟器脫垂（PelvicOrganProlapse，POP）是指各種原因?qū)е碌呐璧字С直∪酰枨慌K器移位，導(dǎo)致盆腔臟器的解剖學(xué)位置和功能異常，包括子宮脫垂、陰道前后壁脫垂、膀胱脫垂、直腸脫垂等。2020年盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南指出，我國(guó)癥狀性POP占成年女性的9.6%[1][2]，POP嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量和生理健康，已成為婦科泌尿?qū)W診治的主要疾病之一。POP的典型癥狀是患者可見(jiàn)、可觸及或可感覺(jué)到陰道口或會(huì)陰部包塊，但患者的癥狀差異大，部分患者可無(wú)任何癥狀，部分患者除陰道口膨出物外，還可發(fā)生排尿、排便、性功能異常、腹部墜脹及脫出物摩擦出血、排液等伴隨癥狀[3]。MRI作為無(wú)創(chuàng)評(píng)估手段在疾病的診斷、評(píng)估、治療方案選擇及療效評(píng)估方面起到了重要作用[4]?。盆底解剖盆底又稱盆膈，由肛提肌、尾骨肌及盆膈上筋膜、盆膈下筋膜構(gòu)成，在女性，由前至后依次有尿道、陰道、肛管通過(guò)。肛提肌按肌纖維走行，分為恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌4部分?，F(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)描述日趨細(xì)致，腔室理論是代表，其要點(diǎn)是：在垂直方向上將盆底分為前、中、后三個(gè)腔室，前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括陰道頂部、子宮；后腔室包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個(gè)腔室。在水平方向上，DeLancey于1994年提出了盆底支持結(jié)構(gòu)的三個(gè)水平的理論：水平1為上層支持結(jié)構(gòu)（主韌帶-宮骶韌帶復(fù)合體）；水平2為旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)（肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜）；水平3為遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)（會(huì)陰體及括約?。?。POP的分級(jí)評(píng)估方法：恥尾線（Pubococcygealline，PCL）：PCL為在正中矢狀面上從恥骨聯(lián)合下緣至尾骨最后一個(gè)關(guān)節(jié)的連線，是評(píng)估POP的主要參考線，代表盆底水平。恥骨中軸線（Midpubicline，MPL）：是貫穿恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸的線，代表處女膜水平。H線：恥骨聯(lián)合下緣至ARJ（肛管直腸交界部）的連線，反映肛提肌裂孔前后徑。M線：從PCL至ARJ的垂直距離，代表盆底下降幅度。肛管直腸角（AnorectalAngle，ARA）：直腸后壁線和肛管中心縱行中軸線的交角。正常盆底：靜息狀態(tài)：膀胱及宮頸最低點(diǎn)、陰道上1/3、乙狀結(jié)腸、小腸、腹膜反折均應(yīng)在PCL以上，ARJ（肛管直腸交界部）在PCL下2cm以內(nèi)。最大腹壓狀態(tài)：盆腔內(nèi)臟器可有2cm內(nèi)的下降幅度，但膀胱、子宮最低點(diǎn)不應(yīng)超過(guò)PCL下1cm，ARJ在PCL下2cm以內(nèi)。前中腔POP：靜息狀態(tài)：參考點(diǎn)于PCL下垂直距離：1級(jí)（輕度）為<3cm，2級(jí)（中度）為3-6cm，3級(jí)（重度）為>6cm。最大腹壓狀態(tài)：膀胱及子宮有可能下降至PCL下1cm，所以在PCL下1cm以內(nèi)尚不能診斷為脫垂。后腔POP：直腸前膨出分級(jí)：在最大腹壓相或排糞相測(cè)量，從肛管前壁畫一條延長(zhǎng)線，直腸前突超過(guò)該線前方定義為直腸前膨出。1級(jí)：<2cm，2級(jí)：2-4cm，3級(jí)：>4cm，ARJ下降至PCL下3-5cm為1級(jí)，≥5cm為2級(jí)。MRI在POP中的應(yīng)用MRI可直觀顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)各臟器和盆底肌肉的解剖，準(zhǔn)確判斷肛提肌損傷、出血、萎縮，結(jié)合高時(shí)間分辨力的動(dòng)態(tài)成像技術(shù)可無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地“一站式”評(píng)估盆底3個(gè)腔室的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及其功能狀況，并通過(guò)特定的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)（如PCL線、H線、M線等）對(duì)脫垂行量化評(píng)估。案例圖解最大腹壓相，膀胱頸部最低點(diǎn)在恥骨線（PCL,藍(lán)線）下方2.5cm（橙色），為輕度脫垂;宮頸前唇下緣在PCL（藍(lán)線）下方1.9cm（綠色虛線），為輕度脫垂。最大腹壓相，膀胱最低點(diǎn)在PCL（藍(lán)線）下方3.3cm（橙色虛線），為中度脫垂；宮頸前唇下緣在PCL（藍(lán)線）下方1.3cm（綠色虛線），為輕度脫垂。最大腹壓相，膀胱底部最低點(diǎn)在PCL（藍(lán)線）下方6.5cm（橙色虛線），為重度脫垂；宮頸前唇下緣在PCL（藍(lán)線）下方3.0cm（綠色虛線），為中度脫垂。尿道內(nèi)口漏斗樣改變MRI。最大腹壓相圖像示膀胱脫垂（紅↑示膀胱最下緣），尿道內(nèi)口（黃↑）開(kāi)放、擴(kuò)大呈漏斗樣改變。完全性子宮脫垂MRI：靜息態(tài)圖像示子宮重度脫垂，宮頸經(jīng)陰道完全突出達(dá)外陰皮下（紅↑示宮頸前唇下緣，橙↑示脫垂的膀胱底部最低點(diǎn)）。腹膜疝（重度）MRI：子宮切除術(shù)后患者，靜息態(tài)矢狀面圖像示水腫的腹腔內(nèi)脂肪組織（藍(lán)↑）自陰道后方（橙↑）與肛門外括約肌前緣（綠↑）之間疝出至?xí)幉科は?，下緣距PCL（藍(lán)色實(shí)線）8.0cm（藍(lán)色虛線）。直腸前膨出（中度）MRI：最大腹壓相示直腸下段前緣（紅↑）向前方突起,超過(guò)肛管前緣延長(zhǎng)線（橙色虛線）2.1cm。會(huì)陰下降綜合征MRI：靜息態(tài)矢狀面圖像示H線（橙線）延長(zhǎng)，肛管直腸交界部下降,在PCL（藍(lán)線）下方3.7cm，M線（綠線）延長(zhǎng),同時(shí)可見(jiàn)膀胱脫垂和子宮脫垂，尿道（紅↑）與膀胱長(zhǎng)軸垂直。準(zhǔn)備我院檢查報(bào)告示例總結(jié)超聲:優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便并可實(shí)時(shí)觀察，在臨床上的應(yīng)用最早也最為廣泛。缺點(diǎn)：存在操作者依賴性，圖像視野小。X線透視檢查:優(yōu)點(diǎn)：檢查過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)。缺點(diǎn)：檢查過(guò)程有一定侵入性、無(wú)法同時(shí)評(píng)估全盆底情況、存在電離輻射。??MRI具有較高的軟組織分辨率和時(shí)間分辨率，能夠多方位、實(shí)時(shí)對(duì)盆腔內(nèi)各器官、肌肉、韌帶的情況進(jìn)行評(píng)估；是一種無(wú)電離輻射、簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)的檢査方法；對(duì)于前、中、后盆腔多器官脫垂、嚴(yán)重脫垂患者更具優(yōu)勢(shì)；可以獲得患者靜息和動(dòng)態(tài)成像過(guò)程中的多平面圖像，在POP中具有廣闊的應(yīng)用前景。參考文獻(xiàn)[1]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組.盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南(2020年版)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2020,55(05):300-306.[2]?周慧清,尚華,李曉冬,雷建明,李穎.女性盆底肌解剖與功能[J].解剖學(xué)雜志,2020,43(5):434-437.[3]?HigakiT,NakamuraY,TatsugamiFetal(2019)ImprovementofimagequalityatCTandMRIusingdeeplearning.JpnJRadiol37:73–80.https://doi.org/10.1007/s11604-018-0796-2[4]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)MRI學(xué)組.女性盆底功能障礙性疾病的MRI技術(shù)與報(bào)告規(guī)范.中華放射學(xué)雜志，2022，56(01):16-24.?[5]?陳曦.正常女性盆底磁共振成像應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2017,27(01):119-121