甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊診治中的一些問題頭頸科 彭漢偉甲狀腺結(jié)節(jié)或者腫塊是甲狀腺外科很常見的臨床問題，然而并不是所有的外科醫(yī)師都能對其進(jìn)行深入的研究并為患者提供最合理有效的治療的。實(shí)際上，甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊的診斷并不是很容易的事，它可能是腫瘤性疾病，也有可能是非腫瘤疾病，可能是良性腫瘤也可能是惡性腫瘤，臨床診斷決定治療方案，各種疾患的治療手段不盡相同，可能是需要手術(shù)的也可能是內(nèi)科治療就行的。那么，如何去合理地給甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊做出準(zhǔn)確的診斷？診斷后如何合理地進(jìn)行治療？甲狀腺外科手術(shù)該如何做才是合格的？術(shù)后如何進(jìn)行隨訪觀察？等等，均是甲狀腺外科醫(yī)師應(yīng)該好好地去研究的課題。一、 甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊的診斷對于一個(gè)甲狀腺腫塊患者的診斷并不是件簡單的事！絕對不是醫(yī)師簡單的觸診就能解決的。當(dāng)然，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師的問診和觸診往往可以作出初步診斷，但是某些常規(guī)的檢查還是需要的，它能為臨床醫(yī)師提供更多的診斷信息。最糟糕的情況就是把惡性腫瘤誤認(rèn)為良性腫瘤，從而進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)闹委?，延誤治療，甚至造成不良后果。其實(shí)，就甲狀腺腫塊的定性而言，有幾項(xiàng)檢查是有幫助的：醫(yī)師觸診：質(zhì)硬、表面粗糙、固定、邊界不清往往是惡性腫瘤的征象，同側(cè)頸部淋巴結(jié)觸及腫大時(shí)更應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能性。甲狀腺炎特別是橋本甲狀腺炎有時(shí)也表現(xiàn)為質(zhì)硬腫塊，但是往往有急性上呼吸道感染史、觸痛明顯。多結(jié)節(jié)同時(shí)存在，質(zhì)地不硬者多數(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。間接喉鏡檢查或者電子喉鏡檢查：聲帶活動(dòng)狀況應(yīng)作為常規(guī)檢查之一，聲帶麻痹者幾乎都是惡性腫瘤，當(dāng)然也可能是既往手術(shù)傷及喉返神經(jīng)所致。良性甲狀腺結(jié)節(jié)極少出現(xiàn)聲帶麻痹，筆者從醫(yī)十多年未曾見過！彩超：甲狀腺彩超在甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷方面準(zhǔn)確率最高可達(dá)85%左右，鈣化、邊界不清、實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)、氣管食管旁淋巴結(jié)或頸側(cè)淋巴結(jié)腫大是彩超診斷甲狀腺惡性腫瘤的重要指征。CT：對甲狀腺腫塊的定性診斷甚至不如彩超，但是，它能清楚而直觀地顯示腫塊的位置、周圍關(guān)系，對腫塊巨大、懷疑惡性的甲狀腺腫瘤患者應(yīng)作為常規(guī)檢查，更重要的是CT平掃提供信息太少，意義不大，平掃+增強(qiáng)應(yīng)作為常規(guī)。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：在歐美多數(shù)作為常規(guī)檢查，是術(shù)前定性診斷最為可靠的依據(jù)，然而，在國內(nèi)，除了為數(shù)不多的幾家細(xì)胞學(xué)水平較高的醫(yī)院外，診斷的可靠性不高，這就是我院在編寫《甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診療指南》時(shí)明顯不同于NCCN指南的原因甲狀腺功能：既可以了解甲狀腺功能，又有助于甲炎的鑒別。當(dāng)然，單純檢查T3、T4意義不大，TSH、TG、TM的檢查意義更為重大。甲狀腺核素掃描：曾經(jīng)被認(rèn)為是診斷常規(guī)，然而，經(jīng)過深入的研究之后，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，核素掃描在鑒別良惡性方面幾乎沒有任何價(jià)值，但是，它能為甲狀腺功能狀況提供一定的幫助，對具有吸碘功能的轉(zhuǎn)移灶的診斷有較高價(jià)值。實(shí)際上，經(jīng)過全面仔細(xì)的臨床檢查、甲狀腺彩超、甲功五項(xiàng)，良惡性判斷就已經(jīng)初步形成。我們建議上述檢查應(yīng)作為甲狀腺腫塊患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。當(dāng)我們把甲癌的診斷指征適當(dāng)放寬的時(shí)候，甲狀腺惡性腫瘤漏診的可能性就變得很小了。我院頭頸科年收治甲狀腺腫瘤患者250例左右，其中甲癌約60例，漏診的可能性只有1%左右。二、 甲狀腺結(jié)節(jié)和腫塊的治療手段并不是所有的甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊都需要手術(shù)治療的，甲炎和最大直徑小于1.5cm的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是沒有必要手術(shù)的，然而，事實(shí)是很多普外科醫(yī)師對幾乎所有的甲狀腺結(jié)節(jié)患者施行手術(shù)治療，這是非常不負(fù)責(zé)任的做法。當(dāng)然，甲炎診斷不明確，試驗(yàn)性內(nèi)分泌治療無效或者形成明顯結(jié)節(jié)并有鈣化者也應(yīng)該行診斷手術(shù)，并且術(shù)中冰凍，根據(jù)結(jié)果做相應(yīng)的術(shù)式。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫塊大于1.5cm，或者不排除有惡變，或者腫塊巨大有壓迫癥狀者均應(yīng)手術(shù)治療。任何有惡性可能的甲狀腺腫瘤均應(yīng)行手術(shù)治療，這是毫無疑問的。我們不主張濫用手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)，畢竟手術(shù)是有創(chuàng)的，其實(shí)，很多臨床醫(yī)生都明白手術(shù)是不能治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病本身的，它只能切除腫大的結(jié)節(jié)，解除壓迫或者預(yù)防可能出現(xiàn)的壓迫，當(dāng)然，還有一個(gè)目的就是防止惡變。因此，我們認(rèn)為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療是值得探索的，比如說無水酒精囊內(nèi)注射，生理需要量左旋甲狀腺素替代治療等等，前提是診斷把握性較高。三、 甲狀腺外科手術(shù)怎么做正是由于甲狀腺腫塊術(shù)前定性診斷存在困難，加上甲狀腺外科手術(shù)對精細(xì)解剖的要求非常高，使得甲狀腺外科手術(shù)并不是想象那么簡單。一味追求手術(shù)快是不負(fù)責(zé)任的。由于甲狀腺周圍有喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要器官，而這些器官本身較小，解剖顯露有難度，只有具備甲狀腺包膜精細(xì)解剖的技術(shù)才能完美地施行甲狀腺手術(shù)。2007年全國頭頸腫瘤大會(huì)正式地把甲狀腺包膜的精細(xì)解剖提上議事日程。我們主張利用小型手術(shù)放大鏡輔助下行甲狀腺手術(shù)進(jìn)行甲狀腺包膜的精細(xì)解剖，每側(cè)甲狀腺至少顯露并保護(hù)一個(gè)旁腺，喉返神經(jīng)的解剖顯露應(yīng)該作為常規(guī)。切多少也是一個(gè)值得探討的問題，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫施行甲狀腺全切術(shù)顯然是過度的（累及整個(gè)甲狀腺例外），和大劑量I131治療甲亢，待甲狀腺功能低下后在長期行甲狀腺素替代治療如出一轍，但是在歐美卻樂此不疲，令人百思不得其解。一側(cè)甲狀腺癌行常規(guī)甲狀腺全切除術(shù)的觀念近來已經(jīng)有所轉(zhuǎn)變。按照目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示：①有手術(shù)指征的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)盡量保留正常的甲狀腺組織，當(dāng)保留的組織量不足時(shí)術(shù)后應(yīng)給予替代治療；②一側(cè)甲狀腺分化型癌頸部無淋巴結(jié)腫大者行一側(cè)葉+峽部切除的同時(shí)常規(guī)清除VI區(qū)淋巴結(jié)；③一側(cè)甲狀腺癌有頸部淋巴結(jié)腫大者行改良型頸清掃術(shù)，甲狀腺處理同前；④改良型頸清掃應(yīng)盡量保留頸叢神經(jīng)；⑤特殊類型的甲狀腺癌按照其病理性質(zhì)處理。當(dāng)術(shù)前懷疑惡性時(shí)，術(shù)中行冰凍檢查，根據(jù)病理結(jié)果做決定。當(dāng)術(shù)中探查高度懷疑惡性而冰凍病理提示為良性腫瘤時(shí)，應(yīng)在保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的前提下按照惡性處理。四、 術(shù)后怎么辦甲狀腺腫塊手術(shù)切除后并不是就萬事大吉了，在多數(shù)情況下，還需要做進(jìn)一步治療：①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫殘留甲狀腺組織過少者應(yīng)行替代治療，不斷的檢測TSH水平，調(diào)整用藥，防止殘留甲狀腺組織再次形成結(jié)節(jié)；②有高危因素的甲癌患者術(shù)后應(yīng)行TSH抑制治療，在可以耐受的前提下盡量將TSH水平抑制在1.0uIU/ml以下，用藥時(shí)間至少在五年以上；③分化型甲癌手術(shù)切除不干凈，或者有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等，術(shù)后尚需行I131內(nèi)放射治療。由于不同甲狀腺疾病術(shù)后處理不盡相同，因此，臨床醫(yī)生必需很好的把握各種不同情況的處理原則，給每個(gè)患者建立隨訪檔案，囑咐患者術(shù)后密切隨訪，作為患者也應(yīng)積極配合醫(yī)生的治療，按照常規(guī)接受檢查。

每一次生產(chǎn)力的發(fā)展必將導(dǎo)致一場生產(chǎn)關(guān)系的革命，從舊石器時(shí)代到新石器時(shí)代再到青銅器時(shí)代，從工業(yè)時(shí)代到信息時(shí)代… 每個(gè)時(shí)代的發(fā)展都來自生產(chǎn)工具的革命性變化。如果說科技是第一生產(chǎn)力的話，那么，生產(chǎn)工具是推動(dòng)生產(chǎn)力發(fā)展的第一要素。如果沒有納米技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，那么，現(xiàn)在的計(jì)算機(jī)還是由晶體管組成的幾十噸重的龐然大物，誰還能想象電腦會(huì)成為家用電器？筆記本電腦更是不可想象的東西… 隨便舉舉例子便可以反復(fù)論證生產(chǎn)工具是生產(chǎn)力發(fā)展的第一要素這個(gè)論斷。醫(yī)療技術(shù)提高也離不開醫(yī)療工具——醫(yī)療器械、醫(yī)藥的發(fā)展。每個(gè)學(xué)科的發(fā)展都離不開醫(yī)療器械的發(fā)展和更新。放射治療專業(yè)的產(chǎn)生和發(fā)展史其實(shí)就是放射治療設(shè)備的更新史，從深部X線到Co60再到電子線、中子線等等，每一次更新都標(biāo)志著治療水平的一次跳躍性提高。心導(dǎo)管的產(chǎn)生和應(yīng)用對心血管內(nèi)科來講是有劃時(shí)代意義的；沒有體外循環(huán)機(jī)器的產(chǎn)生很難想象心臟外科的存在，更不用說發(fā)展了…外科器械對外科醫(yī)生有多重要的意義不言而喻，然而，外科器械與外科醫(yī)生的關(guān)系是辯證的！外科器械的產(chǎn)生往往來自外科醫(yī)生的需求，其根源來自外科技術(shù)水平的提高而舊的外科器械已經(jīng)不能滿足這種需求了；新的外科器械的產(chǎn)生則可以刺激外科醫(yī)生技術(shù)的提高。因此，對于一個(gè)不斷挑戰(zhàn)極限，追求進(jìn)步的外科醫(yī)生來講，提高技術(shù)水平的關(guān)鍵在于對外科器械的熟悉和掌握以及技巧的提高。滿足現(xiàn)狀的外科醫(yī)生永遠(yuǎn)達(dá)不到更高的境界。九十年代以前的耳鼻咽喉科被普外科醫(yī)生瞧不起，因?yàn)樗麄兤胀饧夹g(shù)稍差，只能做一些諸如扁桃體摘除、鼻息摘除、乳突根治術(shù)等等，內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展徹底地改變了這種局面，功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的提高使得鼻腔、鼻竇手術(shù)上升到另外一個(gè)臺(tái)階，原本不可能的手術(shù)成為可能，原本不精確的手術(shù)好像裝上了精確制導(dǎo)的“魔手”，就連原本屬于神經(jīng)外科的垂體瘤也開始向耳鼻咽喉科傾斜，因?yàn)?，高水平的耳鼻咽喉科醫(yī)生經(jīng)過鼻腔便可以施行垂體瘤切除，術(shù)后第一天就可以下床活動(dòng)，比起經(jīng)前顱窩開放性手術(shù)不知道輕松、安全多少倍！手術(shù)顯微鏡和電磨鉆的應(yīng)用使乳突根治術(shù)得到了改良，聽骨鏈重建、耳蝸植入等等使得耳鼻咽喉科徹底告別“三炎一聾”還治不好的尷尬局面，使古老的學(xué)科煥發(fā)新的光彩。一切都是得益于外科器械的更新和發(fā)展。二十世紀(jì)五十年代以前，普外科醫(yī)生對小血管、神經(jīng)損傷無可奈何，這種需求促使顯微外科器械的產(chǎn)生，顯微器械的問世催生了顯微外科專業(yè)，八十年代顯微外科器械和顯微縫線的更新使顯微外科技術(shù)開始普及，血管和神經(jīng)的重建再也不是顯微外科醫(yī)生的專利了，如今，一個(gè)普外科醫(yī)生如果不掌握一點(diǎn)血管外科和顯微外科技術(shù)或者理念的話，他已經(jīng)不是一個(gè)出色的外科醫(yī)生了。試問，如果沒有腹腔鏡器械的發(fā)展和普及，微創(chuàng)外科能得到這么多人的青睞么？如果沒有超聲刀的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)能普及嗎？超聲刀的使用不僅提高了腹腔鏡外科的水平，也催生了甲狀腺、腮腺微創(chuàng)手術(shù)的產(chǎn)生，使這個(gè)在1997年首先在國內(nèi)介紹就被認(rèn)為是“瘋狂”的想法的技術(shù)逐漸被人接受。作為外科醫(yī)生，如果不花點(diǎn)心思去研究熟悉外科器械，如果對新生器械一點(diǎn)都不感興趣，那么，其手術(shù)水平是不可能提高到更高境界的。這就要求外科醫(yī)生在實(shí)踐過程中不斷地去探索提高，去開拓新領(lǐng)域，去突破極限。局部晚期腫瘤的外科手術(shù)往往涉及聯(lián)合臟器的切除和重建，神經(jīng)血管侵犯時(shí)需要精細(xì)解剖甚至血管神經(jīng)重建，使用常規(guī)器械是不可能完成的。只有想突破極限的外科醫(yī)生才會(huì)去想辦法解決問題，這就使促使其開始使用顯微外科技術(shù)和器械，實(shí)際上，他的水平得到了提高，最終結(jié)果就是患者得益。而另外一些醫(yī)生可能會(huì)采取回避的辦法，讓腫瘤殘留，甚至關(guān)起來。固步自封的外科醫(yī)生往往對新生事物不感興趣，對新技術(shù)新器械第一反應(yīng)是否定，然后拒絕。十年前，當(dāng)歐美歐美學(xué)者開始使用腹腔鏡進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的時(shí)候，許多老專家就提出很多“擔(dān)心和憂慮”，現(xiàn)如今在歐美發(fā)達(dá)國家腹腔鏡下直腸癌手術(shù)已經(jīng)不是什么新鮮事了。同樣是十年前，當(dāng)耳鼻咽喉科醫(yī)生采用鼻竇內(nèi)窺鏡行鼻腔惡性腫瘤切除術(shù)時(shí)，許多頭頸腫瘤外科專家提出很多反對意見，如今這種反對的聲音越來越小了，因?yàn)椋藗円呀?jīng)發(fā)現(xiàn)，其生存率不低于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。不管對于任何級別的外科醫(yī)生，花點(diǎn)時(shí)間去熟悉常規(guī)外科器械，花點(diǎn)心思去認(rèn)識(shí)新器械，花點(diǎn)精力去研究如何使“困難”變成“簡單”，如何借他山之石為己用，花點(diǎn)功夫去探索如何使手術(shù)變得完美，都是有益的。當(dāng)然，既不能被新器械拋棄，也不能被新器械牽著鼻子走。這才是辯證的。

耳垂周圍，包括耳垂前、耳垂下、耳垂后腫塊并不罕見，由于癥狀不明顯，容易被忽略，也比較容易被非涎腺外科醫(yī)師所誤診。筆者曾經(jīng)收治過一些沒有得到及時(shí)正確診治的病例，有些是由于患者自己忽略，有些是接診醫(yī)師漏診誤診所致。值得深思。病例1，女性，17歲，澄海人，發(fā)現(xiàn)左耳垂下前方腫塊3個(gè)月，緩慢增長，自訴如花生米大小，沒有任何不適，無口面歪斜、流涎、眼睛干澀等不適，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，一位該院最“優(yōu)秀”的普外科主任醫(yī)師告訴她：“簡單，門診手術(shù)切除就行”。手術(shù)結(jié)束后患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)無法閉眼、額紋消失、鼻唇溝變淺、口角偏斜。病理提示：腮腺粘液表皮樣癌。送到上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，CT檢查提示腫瘤可能殘留。乃經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室在全麻下行左腮腺探查術(shù)，解剖面神經(jīng)總干后發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)總干進(jìn)入腮腺后極處已被切斷，腫瘤尚有殘留，乃行全腮腺切除＋I(xiàn)I區(qū)淋巴清掃，術(shù)后病理提示有腫瘤殘留。這是1997年的事情了，雖則患者病治好了，但是，對于一個(gè)花季少女，遺留下一張歪把子臉的這個(gè)事實(shí)未免太殘酷了！病例2，女性，58歲，普寧人遷居廣州，發(fā)現(xiàn)耳垂下腫塊3個(gè)月，增大迅速，伴有局部疼痛，皮膚潮紅，局部有輕壓痛，到基層醫(yī)院門診部口腔科就診，擬為“腮腺炎癥”給予抗炎治療，2周未愈，未作進(jìn)一步治療，2個(gè)月后疼痛加劇，伴有口面歪斜，到中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院就診，MRI檢查發(fā)現(xiàn)為腮腺來源實(shí)質(zhì)性腫塊，突入咽旁間隙，乳突骨質(zhì)有破壞，考慮為腮腺惡性腫瘤，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示：見惡性腫瘤細(xì)胞。行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)總干及顳面干、頸面干均被腫瘤浸潤，而且腫瘤沿著面神經(jīng)總干浸潤至莖乳孔，磨開骨質(zhì)后發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)段也受累，腫瘤突入咽旁間隙，上達(dá)顳下窩，作腫瘤廣泛切除，術(shù)后行放射治療。至今5年未見復(fù)發(fā)征象。這僅僅是舉幾個(gè)例子而已，臨床上遇到的象上述未能得到及時(shí)正確治療造成不良后果的病例遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些。實(shí)際上，耳垂周圍腫塊容易被忽略，主要是老百姓對它缺乏認(rèn)識(shí)，非?？漆t(yī)師則比較容易把它當(dāng)作淋巴結(jié)腫大看待，由于其發(fā)展往往較慢，且無任何癥狀，容易誤認(rèn)為是慢性淋巴結(jié)炎而僅僅給予消炎治療。臨床上單純耳前耳后淋巴結(jié)炎癥性腫大并不多見，沒有進(jìn)一步檢查的情況下不能輕易下結(jié)論。應(yīng)該到口腔頜面外科或頭頸外科就診，絕不可在未進(jìn)行仔細(xì)檢查的情況下輕易在門診手術(shù)切除。一般來講，耳垂周圍的腫塊多數(shù)與腮腺有關(guān)，由于面神經(jīng)穿行腮腺深淺葉之間，因此腮腺腫瘤切除時(shí)應(yīng)解剖面神經(jīng)，否則容易損傷該神經(jīng)，出現(xiàn)面癱癥狀，故凡是考慮為腮腺來源的腫瘤不管深淺大小均應(yīng)住院手術(shù)，而不能簡單草率地門診切除，否則極易造成面神經(jīng)損傷。當(dāng)然，對于腮腺惡性腫瘤，當(dāng)腫瘤累及面神經(jīng)時(shí)，也只好連同神經(jīng)一并切除，術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓表現(xiàn)，但是這種面神經(jīng)切除和面神經(jīng)損傷是完全不同性質(zhì)的。其實(shí)，確認(rèn)耳垂周圍腫塊究竟是否來自腮腺除了臨床檢查之外，腮腺彩超檢查往往可以準(zhǔn)確的分辨，如果還不能確定，腮腺增強(qiáng)CT掃描或者M(jìn)RI檢查則可以進(jìn)一步確定腫塊的與腮腺的關(guān)系，診斷并沒有太大難度。關(guān)鍵在于患者不要忽視，臨床醫(yī)生對耳垂周圍腫塊有充分的認(rèn)識(shí)。