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疾?。? 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速
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心血管內(nèi)科
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什么！陣發(fā)性室上速、預(yù)激綜合征，射頻消融有“買(mǎi)一送一”？在“室上性心動(dòng)過(guò)速”（室上速）、預(yù)激綜合征的射頻消融中，有一種被戲稱為“買(mǎi)一送一”的情況，就是手術(shù)時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的室上速、預(yù)激的“病灶”不止一個(gè)“點(diǎn)”，還有另外一個(gè)，于是一起把兩個(gè)“病灶點(diǎn)”全消除。?其實(shí)，同時(shí)存在兩個(gè)病灶（甚至更多個(gè)）的情況，并非少見(jiàn)（約5%）。最近半個(gè)月，我接連遇到了2例，借此機(jī)會(huì)說(shuō)道說(shuō)道。?一、室上速其實(shí)是一類(lèi)疾病的統(tǒng)稱，常見(jiàn)的有（參見(jiàn)圖1）：?1、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）：占55%-60%，女性多見(jiàn)。心動(dòng)過(guò)速發(fā)病時(shí)心電圖診斷為“室上速”，不發(fā)病時(shí)心電圖基本正常（竇性心律）。如果沒(méi)有發(fā)病時(shí)心電圖，易漏診。?2、房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）：約30%-35%，有兩種情況。?（1）隱匿性旁道：發(fā)病時(shí)心電圖為“室上速”，不發(fā)病時(shí)心電圖基本正常（竇性心律）。如果沒(méi)有發(fā)病心電圖，易漏診。按“病灶”部位，可分為左側(cè)隱匿性旁道（15%-20%）和右側(cè)隱匿性旁道（5%）。?（2）顯性旁道，更為廣為人知的“響亮”名字是“預(yù)激”。發(fā)病時(shí)心電圖診斷為“室上速”，偶爾表現(xiàn)為“預(yù)激+心房顫動(dòng)”；不發(fā)病時(shí)心電圖往往也不正常（竇性心律+預(yù)激），不容易漏診。按“病灶”部位，可分為左側(cè)顯性旁道（A型預(yù)激，7%）和右側(cè)顯性旁道（B型預(yù)激，3%）。以上兩者，可通俗地稱為“經(jīng)典室上速”或“典型室上速”。?3、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速（房速）、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等其它少見(jiàn)類(lèi)型，約占5%。二、“兩（多）個(gè)病灶”的排列組合方式可有多種組合，包括但不局限于以下方式：AVNRT+AVRT，隱匿性旁道+顯性預(yù)激旁道，右側(cè)+左側(cè)旁道，右側(cè)雙（多）旁道，左側(cè)雙（多）旁道，AVNRT+房速。?最近，我遇到的第1例是“左AVRT+AVNRT”（圖2）。第2例是“B型預(yù)激”（右側(cè)顯性旁道）+左側(cè)隱匿性旁道（圖3）。其它一些典型的常見(jiàn)組合的例子，比如左側(cè)多旁道，右側(cè)多旁道，參見(jiàn)圖4、圖5。甚至室上速也有請(qǐng)“外援”（頻發(fā)室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速），圖6。排列組合越復(fù)雜，發(fā)生的幾率就越小（數(shù)百分之一至數(shù)千分之一）。?三、射頻消融術(shù)中會(huì)不會(huì)漏掉一個(gè)病灶?一般來(lái)說(shuō)，不會(huì)漏掉，但醫(yī)學(xué)上沒(méi)有百分之百。只要所有病灶點(diǎn)，都能在術(shù)中穩(wěn)定地表現(xiàn)出來(lái)，且醫(yī)生的技術(shù)水平高、經(jīng)驗(yàn)豐富，就越不會(huì)漏掉。極個(gè)別的患者，其病灶是“分批次”先后出現(xiàn)，先表現(xiàn)出一個(gè)，待這個(gè)病灶被消除后，歷經(jīng)多年（比如5年甚至10多年后）才表現(xiàn)出另一個(gè)病灶，這種情況則另當(dāng)別論。?四、兩（多）個(gè)病灶會(huì)增加射頻消融手術(shù)費(fèi)用嗎？?一般來(lái)說(shuō)，可能不增加或僅會(huì)少許增加費(fèi)用（比如增加了10%），但通常不會(huì)是費(fèi)用的翻倍。因?yàn)闊o(wú)論是消融幾個(gè)病灶，所使用的標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和消融導(dǎo)管，通常僅需一套即可完成，這也就是為啥戲稱為“買(mǎi)一送一”（除非在極個(gè)別情況下因病灶位置極為特殊，而不得已被迫更換導(dǎo)管）。房顫大講堂
陣發(fā)性室上速、預(yù)激綜合征：射頻消融宜趁早-病例集陣發(fā)性室上速（室上速）、預(yù)激綜合征的首選根治辦法，是射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。但在面臨這個(gè)選擇的時(shí)候，多數(shù)患者會(huì)猶豫不決，總想拖延，這種心態(tài)也是人之常情。但，反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速的客觀事實(shí)，往往最終會(huì)“逼”著患者下定決心、接受射頻。最近我于“圍春節(jié)期”，遇到幾個(gè)典型病例，分別走了各種“彎路”。這種彎路，其實(shí)又是普遍的現(xiàn)象。一條路，走著的時(shí)候，也許認(rèn)為是正確的選擇，當(dāng)走過(guò)以后，才知是直是彎。病例一春節(jié)假期，我沒(méi)怎么留意自己的工作微信。今天正月初四，我注意到昨天下午，一位35歲的預(yù)激綜合征（室上速）患者給我發(fā)來(lái)信息。她在山里（估計(jì)是旅游途中）室上速發(fā)作，心率200多，之前慣用的改良瓦氏動(dòng)作不管用了，正急著要去小鎮(zhèn)上的醫(yī)院，問(wèn)我怎么辦，用啥藥？雖然我讀消息的時(shí)候，都過(guò)去一天了，我還是回復(fù)、建議了一下：可以到相關(guān)醫(yī)院嘗試用普羅帕酮，也可以嘗試采用誘發(fā)惡心嘔吐的辦法。她回復(fù)：已經(jīng)通過(guò)嘔吐的辦法復(fù)律了。我半開(kāi)玩笑半認(rèn)真地說(shuō)：準(zhǔn)備把她的經(jīng)歷當(dāng)成（拖延射頻的）“反面教材”，建議她游玩回來(lái)盡早完成射頻。（圖1）為什么開(kāi)玩笑說(shuō)“反面教材”呢？因?yàn)椋诖酥拔移鋵?shí)曾先后2次約她來(lái)住院射頻，因家庭忙、工作忙（另外可能多多少少存在顧慮，仍需心理建設(shè)），她2次都沒(méi)有來(lái)。2025年1月7日，她通過(guò)微信，告訴我：計(jì)劃春節(jié)過(guò)后2月底或3月初來(lái)住院完成射頻消融，并在日歷中圈出了意向時(shí)間，應(yīng)該算是初步完成心理建設(shè)了?。▓D2）但計(jì)劃沒(méi)有變化大，沒(méi)想到這次春節(jié)期間的旅途中，心動(dòng)過(guò)速又犯病了。還好最終通過(guò)物理刺激的方法，逃過(guò)了這次發(fā)作，但畢竟對(duì)假期的旅游出行帶來(lái)了很大不便。若提早通過(guò)射頻根治，可能就不會(huì)有這次旅途中的插曲了。病例二32歲男性，因“預(yù)激綜合征（室上速）”，猶豫再三，于2024年11月在當(dāng)?shù)厥♂t(yī)院完成射頻消融，遺憾的是，歷經(jīng)3小時(shí)，以失敗告終。術(shù)后20天即復(fù)發(fā)了心動(dòng)過(guò)速。糾結(jié)再三，于2024年12月中旬來(lái)滬出差時(shí)，找我門(mén)診預(yù)約了手術(shù)。10天后，我通知他住院時(shí)，他又變得猶豫了：“（上次射頻）剛做完一個(gè)多月，（我）想再恢復(fù)恢復(fù)”。（圖3）奈何一周后（2025年1月2日）在出差過(guò)程中，他的室上速又再發(fā)作，被迫去急診靜脈用藥復(fù)律。他在首次射頻失敗后，一個(gè)多月的時(shí)間，室上速就已發(fā)作4次，其中3次需急診處理，發(fā)作頻率和單次發(fā)作時(shí)間，明顯超過(guò)消融前。他通過(guò)微信表態(tài)：“年前安排手術(shù)吧，不想等到2個(gè)月以后了”。（圖4）后于2025年1月中旬由我主刀，1小時(shí)即順利地完成射頻，術(shù)后患者激動(dòng)得和我求合影（圖5）。這個(gè)春節(jié)假期，他應(yīng)該可以開(kāi)開(kāi)心心到處跑了，并計(jì)劃3月份入藏。病例三40歲女性，生活優(yōu)越，全職太太。因經(jīng)常陣發(fā)性心慌，完善各種檢查后，因結(jié)果基本都正常，做了“焦慮評(píng)估量表”，被診斷為“焦慮癥”，建議抗焦慮治療。2024年10月22日聯(lián)系到我。我仔細(xì)問(wèn)了病史，患者平時(shí)突發(fā)突止心動(dòng)過(guò)速，癥狀極其典型，雖暫無(wú)心電圖證據(jù)，但高度疑似“陣發(fā)性室上速”。我建議她進(jìn)行“電生理檢查+射頻消融”，她雖暫時(shí)答應(yīng)，但隨后便再無(wú)下文。根據(jù)多年與室上速患者打交道的經(jīng)驗(yàn)，我猜她一定是猶豫了（后來(lái)證實(shí)的確也是如此）。但我隱約感覺(jué)，她會(huì)再來(lái)找我。果不其然，2個(gè)月后（12月23日），她突然主動(dòng)聯(lián)系我，申請(qǐng)射頻消融，因“前天發(fā)作，手腳冰涼差點(diǎn)暈過(guò)去”（圖6）。該患者后于2025年1月初，經(jīng)電生理檢查確診“室上速”并射頻，順利恢復(fù)。手術(shù)前已預(yù)定了春節(jié)機(jī)票，此時(shí)此刻應(yīng)在開(kāi)心度假中（圖7）。病例四與病例3的經(jīng)歷有些類(lèi)似。病例4患者為55歲女性，反復(fù)陣發(fā)性心慌、心動(dòng)過(guò)速多年，因沒(méi)有去尋求專(zhuān)業(yè)的心臟電生理醫(yī)生診治，始終也沒(méi)有記錄到心動(dòng)過(guò)速的心電圖，故一直未能明確診斷。最近因春節(jié)，2025年1月25日由外地來(lái)上海孩子家過(guò)年團(tuán)聚，下飛機(jī)后發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，及時(shí)去醫(yī)院做了心電圖后，方知是“室上速”。終于誤打誤撞地確診了！這次發(fā)作，在急診應(yīng)用“維拉帕米”后恢復(fù)正常。奈何不到一周，1月30日（初二）再次發(fā)作，被迫再去急診用藥后恢復(fù)正常。（圖8）估計(jì)這個(gè)假期，受到室上速發(fā)作的困擾，一家人肯定過(guò)得是心有余悸的。目前她正擬盡快來(lái)院行射頻消融。結(jié)語(yǔ)對(duì)于陣發(fā)性“室上速”和“預(yù)激綜合征”患者來(lái)說(shuō)，一次心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作，可能只持續(xù)幾分鐘、幾十分鐘，甚至可自行好轉(zhuǎn)、恢復(fù)。多數(shù)情況下，也不至于引發(fā)嚴(yán)重癥狀（偶爾可以），因此患者難免會(huì)有得過(guò)且過(guò)的僥幸心理，拖延射頻根治。除此之外，還有很多患者，會(huì)拖延了確診（比如病例4）。心動(dòng)過(guò)速的煩人之處就在于，很難預(yù)測(cè)它何時(shí)會(huì)找上門(mén)來(lái)“膈應(yīng)”人，因此這個(gè)病總是扮演著一個(gè)不期而至、不速之客的討厭角色。年齡的增長(zhǎng)，病史的拖延，生活節(jié)奏的改變、季節(jié)的變化，過(guò)于勞累、興奮，或者一次不成功的消融史，都有可能使“室上速”的發(fā)作變得突然頻繁，打破原本還算平靜的生活。一次時(shí)間較長(zhǎng)或癥狀較重的心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，一次迫不得已的急診經(jīng)歷，往往能促使室上速、預(yù)激患者走出“好了傷疤忘了痛”的心理舒適區(qū)，理智地下定決心：畢其功于一役，選擇射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，早日終結(jié)與“室上速”的長(zhǎng)期纏斗！上海中山醫(yī)院心內(nèi)科科普號(hào)
陣發(fā)性室上速，有時(shí)就在身邊-我給鄰家男孩做室上速射頻消融陣發(fā)性室上速，在心臟疾病里，既不像冠心病、房顫那么多見(jiàn)，但也不會(huì)缺席。它有千分之三的人群發(fā)生率，有時(shí)候就發(fā)生在身邊。我真沒(méi)想到，有一天，我給鄰居家14歲的初中男生，主刀了室上速射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。說(shuō)來(lái)有意思。這位鄰居是十幾年前，住在同小區(qū)同單元同樓層貨真價(jià)實(shí)的純隔壁。男孩是2010年出生的，我眼見(jiàn)著他從一丟丟大小的嬰兒被抱在懷里長(zhǎng)到了四五歲能滿地跑，他們家先搬走了。后來(lái)，我家也搬離了那個(gè)小區(qū)。但十年來(lái)，也斷斷續(xù)續(xù)保持著聯(lián)系。沒(méi)想到，就在2024年9月，家長(zhǎng)又聯(lián)系我，說(shuō)孩子上初中了，經(jīng)常莫名其妙地突然感覺(jué)心慌，心里狂跳，人也很難受，幾分鐘十幾分鐘就好了，但是上課很受影響，一個(gè)星期總有一兩次，搞得老師和家長(zhǎng)都很緊張。我一聽(tīng)描述，這不是典型的陣發(fā)性室上速嗎？找我咨詢，那豈不是太對(duì)路了，這是手拿把攥啊。鑒于發(fā)作的頻次比較多但每次時(shí)間又比較短，我建議家長(zhǎng)購(gòu)買(mǎi)家用的心電記錄手表，進(jìn)行記錄“抓捕”。家長(zhǎng)買(mǎi)來(lái)后，經(jīng)學(xué)校同意，孩子配戴著上課。開(kāi)始幾次，因缺乏使用經(jīng)驗(yàn)，要么記錄時(shí)心電圖信號(hào)干擾大，看不清楚圖形，要么記錄了一些無(wú)關(guān)的竇性心動(dòng)過(guò)速。但稍加努力，很快就在2024年10月11日周五上午9時(shí)42分，在學(xué)校記錄到典型的室上速。圖形清晰可辨。因孩子發(fā)作挺頻繁，非常影響學(xué)習(xí)，所以我建議盡快考慮做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，而且14歲了，不需全麻，局麻即可完成。雖然是曾經(jīng)的鄰居，家長(zhǎng)對(duì)我十分信任，但一開(kāi)始總歸還是猶豫，下不了決心。然而，孩子的室上速仍批復(fù)發(fā)作，嘗試吃藥效果也欠理想，特別是在學(xué)校，上課一緊張就容易發(fā)作。于是最終下定決心，在2024年11月21日住院，由我主刀順利完成射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中進(jìn)一步明確診斷是“室上速”里的“房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速”（常見(jiàn)的類(lèi)型）。目前術(shù)后一個(gè)多月，孩子正常上學(xué)和體育活動(dòng)啦！在此提醒各位，室上速的首發(fā)起病年齡變異度很大，可早可晚，早可小學(xué)階段，晚可耄耋之齡。有些兒童、青少年，已經(jīng)有室上速發(fā)作，但有時(shí)因孩子不善于表達(dá)，未引起足夠關(guān)注，且癥狀有時(shí)容易和“焦慮癥”、“竇性心動(dòng)過(guò)速”等相混淆，因此，有疑似癥狀時(shí)，莫忘記咨詢專(zhuān)業(yè)心臟電生理射頻消融醫(yī)生。程寬醫(yī)生的科普號(hào)