惡性腫瘤放化療的止吐治療----------------------------2011NCCN止吐臨床實(shí)踐指南解讀化療和放療都是治療惡性腫瘤的主要手段，而惡心、嘔吐則是最常見(jiàn)的化、放療不良反應(yīng)之一。急性劇烈的惡心、嘔吐可能導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可能因消化道黏膜損傷而發(fā)生出血、感染甚至死亡。因此，如何防治化、放療誘發(fā)的惡心、嘔吐已是臨床腫瘤科醫(yī)生面臨的重要課題之一。化療誘導(dǎo)的惡心和嘔吐CINV的分類 預(yù)期性CINV預(yù)期性化療誘導(dǎo)的惡心和嘔吐（CINV）是指既往化療時(shí)出現(xiàn)過(guò)難以控制的CINV患者在下1個(gè)周期化療開(kāi)始前即發(fā)生的惡心、嘔吐，見(jiàn)于18%~57%接受過(guò)化療的患者，惡心較嘔吐更常見(jiàn)，年輕患者更多見(jiàn)。 精神心理因素是導(dǎo)致預(yù)期性CINV的主要原因，與既往CINV控制不良有關(guān)，一旦發(fā)生，現(xiàn)有止吐藥物治療基本無(wú)效，可采取鎮(zhèn)靜、行為調(diào)節(jié)、系統(tǒng)脫敏等手段治療。 急性CINV急性CINV通常發(fā)生在使用化療藥物后24小時(shí)（h）內(nèi)，5~6h達(dá)到高峰，可能持續(xù)18h以上，之后嘔吐停止或轉(zhuǎn)為慢性嘔吐。此類CINV的程度最為嚴(yán)重，與化療藥物導(dǎo)致的腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺（5-HT）有關(guān)。5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是常用治療方案。急性癥狀若不能被及時(shí)有效控制，則會(huì)增加延遲CINV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 延遲性CINV延遲性CINV一般發(fā)生于化療后24~48h，有時(shí)可持續(xù)1周。約40%~50%的化療患者會(huì)出現(xiàn)。此類反應(yīng)發(fā)生晚、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、癥狀相對(duì)較輕。其發(fā)生機(jī)制不明。 爆發(fā)性CINV爆發(fā)性CINV是指盡管已對(duì)患者進(jìn)行了預(yù)防性處理，但其仍然發(fā)生了嚴(yán)重的惡心、嘔吐，須行挽救性止吐治療。 難治性CINV難治性CINV是指患者在既往預(yù)防性和挽救性止吐治療失敗之后再次出現(xiàn)的嘔吐。CINV的發(fā)生機(jī)制 目前認(rèn)為CINV主要通過(guò)以下途徑引起：①化療藥物刺激胃腸道，嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)受體結(jié)合，由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞而導(dǎo)致嘔吐；②化療藥物及其代謝產(chǎn)物直接刺激化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ，位于第4腦室底部），進(jìn)而傳遞至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐；③感覺(jué)、精神因素直接刺激大腦皮質(zhì)通路導(dǎo)致嘔吐，此類多見(jiàn)于預(yù)期性CINV。 導(dǎo)致嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)主要有多巴胺、組胺、5-HT、P物質(zhì)等；其中多巴胺、5-HT和P物質(zhì)是與CINV最為相關(guān)的3種神經(jīng)遞質(zhì)，分別與相應(yīng)的多巴胺受體2、5-HT3受體和NK-1受體結(jié)合，刺激CTZ和嘔吐中樞，誘發(fā)嘔吐反應(yīng)。 CINV的影響因素 影響因素分為藥物和非藥物兩大類。 藥物因素藥物因素與化療藥物致吐作用的強(qiáng)弱、藥物單次劑量、用法及既往化療是否合理有效應(yīng)用止吐藥物等有關(guān)非藥物因素非藥物因素包括年齡、性別、酒精攝入耐受量、妊娠期嘔吐程度和既往化療惡心嘔吐程度等。通常年齡較輕、女性、酒量差、既往妊娠嘔吐反應(yīng)重、既往CINV控制不良的患者，發(fā)生惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)增大。控制癌癥患者化療嘔吐的基本原則預(yù)防惡心、嘔吐是根本目標(biāo)。 接受具有中、高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療的患者，在化療結(jié)束后，惡心、嘔吐仍可能分別持續(xù)2天和3天，止吐治療須貫穿化療嘔吐風(fēng)險(xiǎn)期始終。 多藥聯(lián)合方案化療誘發(fā)的惡心、嘔吐，其治療方案應(yīng)基于致吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物制定。 此外，還須注意癌癥患者的其他潛在致吐因素，包括腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥、使用阿片類麻醉藥物、伴有胃部疾病和精神心理因素等。 預(yù)期性嘔吐的防治 在每個(gè)周期化療期間，采取最佳止吐治療方案是防止預(yù)期性嘔吐的關(guān)鍵。行為治療包括放松療法、系統(tǒng)脫敏，催眠、遐想，音樂(lè)治療，針灸、針壓等。在藥物治療方面，目前推薦從治療前1晚開(kāi)始口服阿普唑侖或在治療前1晚和當(dāng)天早晨口服勞拉西泮。爆發(fā)性CINV的治療 對(duì)于爆發(fā)性CINV而言，預(yù)防比治療更重要，也更容易。 一般處理原則是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的其他有效止吐藥物，包括抗精神病藥物、苯二氮卓類藥物、大麻酚類藥物、多巴胺受體拮抗劑、吩噻嗪類藥物、5-HT3受體拮抗劑和類固醇藥物，各類藥物間并無(wú)優(yōu)劣之分。 治療爆發(fā)性CINV強(qiáng)調(diào)按時(shí)給藥，而非按需給藥。若惡心、嘔吐得到控制，則繼續(xù)以原方案治療，反之則應(yīng)使用高一級(jí)的止吐治療。若患者頻繁嘔吐無(wú)法口服藥物，則直腸或靜脈用藥更合適，同時(shí)須保證足夠入液量，以防電解質(zhì)紊亂。 在下1個(gè)周期化療前，須重新評(píng)估本次化療止吐方案的療效，若療效不佳，則須更換止吐藥物。此外，須注意各種與爆發(fā)性CINV相關(guān)的非化療因素，如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腸道腫瘤浸潤(rùn)或胃腸道功能異常等。當(dāng)止吐療效不佳時(shí)，推薦以下措施：①既往未使用阿瑞吡坦者可加用該藥；②聯(lián)合其他止吐藥物；③調(diào)整5-HT3受體拮抗劑的使用強(qiáng)度或頻率，或換用其他同類藥物；④若患者接受的是姑息性化療，可考慮使用其他療效相似、致吐風(fēng)險(xiǎn)小的化療方案；⑤在以止吐藥物治療同時(shí)聯(lián)合使用抗焦慮藥物。放療誘導(dǎo)的惡心和嘔吐防治指南 預(yù)防放療誘導(dǎo)的惡心和嘔吐（RINV），關(guān)鍵要參考放療部位和是否聯(lián)合化療；放化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可參考CINV的防治指南。對(duì)于接受上腹部或全身放療者，推薦每天口服昂丹司瓊或格拉司瓊，必要時(shí)口服地塞米松；其他部位放療不推薦預(yù)防用藥。對(duì)于出現(xiàn)爆發(fā)性嘔吐者，推薦每天口服昂丹司瓊。處理多日化療嘔吐的治療原則 接受多日化療的患者將面臨急性和延遲性嘔吐雙重風(fēng)險(xiǎn)，致吐性跟化療藥物及其使用順序有關(guān)?；熓兹者^(guò)后，急性和延遲性嘔吐將會(huì)重疊，延遲性嘔吐的治療方案須參考上周期化療嘔吐嚴(yán)重程度制定。對(duì)于接受中-高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療者，推薦在每天化療前最先使用5-HT3受體拮抗劑，地塞米松每天使用1次；對(duì)于接受延遲性嘔吐風(fēng)險(xiǎn)較高的化療者，在化療結(jié)束后再使用2~3天地塞米松。若化療方案中已含有糖皮質(zhì)激素，則不推薦加入地塞米松。帕洛諾司瓊的使用，避免了以往在多日化療中須每日使用第一代5-HT3受體拮抗劑的煩瑣。推薦將阿瑞吡坦用于具有高度致吐或延遲性嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的多日化療，可與5-HT3受體拮抗劑、地塞米松聯(lián)合使用。結(jié)語(yǔ) 2003年，第2代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊和第1種NK-1受體拮抗劑阿瑞吡坦的上市，為防治CINV提供了強(qiáng)有力的武器，尤其是使延遲性嘔吐的控制有了新突破。目前，預(yù)期性和難治性CINV仍是亟待解決的難題。NCCN以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，每年更新止吐臨床實(shí)踐指南，我們通過(guò)學(xué)習(xí)和借鑒，不斷更新知識(shí)和理念，結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)際，作好CINV的規(guī)范化、個(gè)體化治療。