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行醫(yī)日記5—不開刀、不微創(chuàng)摘除脫出游離的髓核，童氏精準無創(chuàng)介入治療腰痛讓您的腰像天安門儀仗隊軍人一樣自古以來對春季河岸邊楊柳的贊美詩句眾多；比較知名的唐.賀知章【詠柳】中詩句：碧玉妝成一樹高，萬條垂下綠絲條，不知細葉誰裁出，二月春風似剪刀。春季來臨，人們在河岸邊看著被贊美的向河面彎曲傾斜的儀態(tài)萬方，顧影自憐的柳樹樹干，望著如瀑布似下垂的干萬條垂柳，隨著春風輕舞，柳絲搖曳，宛如仙子翩翩起舞的，往往會陶醉在大自然的風光里。在生活中浪漫不能當飯吃，當一個患者的腰彎曲的也像岸邊彎曲楊柳樹干一樣，帶給你的不是浪漫，而是痛苦和煩惱。2025.4.21下午13:00剛剛開診，大門被推開，一個聲音比人先進門；童醫(yī)生，你好，你把我的腰看好了，我給你帶一個病人過來，話音剛落，從這個人的背后閃出了一個人；男性，年齡看上去約60歲左右，斜著身體一瘸一拐走進診室，行走時腰部始終向左側(cè)彎曲約30度角，臉上露出痛苦的表情看此情景我連忙起身拉出桌前的椅子請患者入座，患者立刻拒絕說；童醫(yī)生，我不能坐，坐下反而痛的厲害。2024.4.21初診病史主述；腰痛、右下肢放射性疼痛2周病史；近2周來出現(xiàn)右側(cè)腰痛，右下肢放射性疼痛，（右側(cè)環(huán)跳，大小腿外側(cè)），理療、靜脈用藥等保守治療后，自覺癥狀明顯緩解。查體；1，走路明顯跛行2，脊柱明顯左側(cè)彎曲（約30度）3，后、左、右彎腰右側(cè)腰痛4，L4，5棘突壓痛5，雙側(cè)髖氏實驗陰性6，直腿抬舉均90度7，雙側(cè)肌力正常影像學檢查；1，?腰椎MR平掃+增強檢查2，X光腰椎正側(cè)位，側(cè)位過伸過曲位診斷；腰突癥2025.4.21；在腰椎MR平掃檢查，L4，5脫出游離的髓核像一條小蝸牛似的趴在L5椎體的后緣右側(cè)（圖1，2）。L4，L5椎體終板炎，L4，5椎間隙狹窄，L4，5椎管狹窄。在腰椎MR增強檢查上，注射造影劑后，L5椎間盤后緣及小蝸牛的周圍出現(xiàn)一圈強烈的白色信號（圖3，4），醫(yī)學術(shù)語為強化或者增強。這是無菌性炎癥吸收了造影劑后組織出現(xiàn)強烈對比反應的結(jié)果，考題知識點一；腰椎MR平掃與增強檢查區(qū)別腰椎MR平掃檢查依賴組織自身信號差異成像，掃描出來的圖像好像一幅幅黑白照片腰椎MRI增強檢查是通過注射含釓噴酸葡胺、/馬根維顯的對比劑來進一步提升組織對比度，造影劑對人體內(nèi)炎癥和腫瘤具有非常敏感的親和力，注射造影劑后體內(nèi)的炎癥或者腫瘤會明顯貪夢的吸收造影劑，炎癥或者腫瘤通過增強/強化的方式被充分暴露無疑，檢查出來的圖像好比是色彩艷麗的一幅幅彩色照片考題知識點二；無菌性炎癥是引起患者腰痛，坐骨神經(jīng)疼痛的罪魁禍首國外專家Mashall等認為，退變椎間盤纖維環(huán)撕裂后，髓核的液體從纖維環(huán)撕裂口溢出，沿著椎間盤和神經(jīng)根之間的通道擴散，髓核液和B蛋白質(zhì)及大量組織胺的釋放對神經(jīng)根產(chǎn)化學性刺激，因而出現(xiàn)化學性神經(jīng)根炎癥狀國外專家Murphy認為大量組織胺釋放易致神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)中滲出大量炎性白蛋白而增加神經(jīng)的壓力，引起局部缺血、電解質(zhì)紊亂，因而刺激神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)，引起神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。椎管內(nèi)小蝸牛（游離的髓核），神經(jīng)根和周圍組織被強烈的無菌性炎癥侵潤導致患者出現(xiàn)劇烈腰疼，坐骨神經(jīng)疼痛，為了避免加劇劇烈的腰腿痛，人體會出現(xiàn)應急反應，腰桿子會不由自主的像河邊柳樹干那么向健側(cè)彎曲?？碱}知識點3；治療方法；腰椎間盤突出、游離治療方法除了手術(shù)、微創(chuàng)還有精準無創(chuàng)介入治療傳統(tǒng)治療；手術(shù)或者微創(chuàng)治療取出脫出，游離的髓核來達到治療目的，手術(shù)治療對腰部組織和坐骨神經(jīng)的創(chuàng)傷大，破壞性強，復發(fā)率高；患者還必須過三關(guān)；麻醉關(guān)、手術(shù)關(guān)、康復關(guān)；微創(chuàng)治療除了對表面組織損傷小，對椎間盤的破壞和手術(shù)治療不相上下。精準治療；通過消除患者椎管內(nèi)脫落髓核，坐骨神經(jīng)的無菌性炎癥來達到治愈的目的，精準、靶向給藥、無創(chuàng)、CT導航是關(guān)鍵俗話說；細節(jié)決定成敗精準治療的成功與否決定于細節(jié)；細節(jié)之一；臨床病史；患者提供的臨床癥狀是精準治療第一手主要和重要來源，通過詳細詢問了解患者發(fā)病的時間，原因，腰痛的性質(zhì)、疼痛部位、下肢疼痛是否是放射性，使用過什么治療方法等，詢問病史的技巧也是每一個醫(yī)生必須掌握的技能。通過針對性的咨詢，有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)患者提供的病史，已經(jīng)八九不離十的明確是那一節(jié)段的椎間盤出問題了。細節(jié)之二查體；查體是比不可少第二手主要和重要來源，，椎間盤纖維環(huán)撕裂，髓核液流入椎管內(nèi)，必然引起相對應部位的腰部，下肢病理性體征，通過查體來客觀的獲取患者陽性病癥的的嚴重程度，而且通過不帶醫(yī)生和患者的主觀思想來獲取診斷和鑒別診斷的一手客觀、公正的資料通過查體可以引導出患者是第幾節(jié)退變椎間盤出現(xiàn)撕裂口，還可以判斷患者病情的嚴重程度，預測治療次數(shù)。細節(jié)之三影像學檢查，腰椎影像學檢查首選MR，腰椎MR又有平掃和增強二種方法平掃好像黑白照片，MR增強檢查好像彩色照片人體被注射造影劑后，腰椎的各種組織像被涂上不同的色彩，而炎癥和腫瘤最喜歡在色彩中展現(xiàn)自己，把自己打扮光彩奪目，把自己的彩色暴露在閃光燈之下，一目了然。細節(jié)之四精準，靶目標給藥；精準治療必須在CT精準導航下才算得上精準，在可視的狀態(tài)下1mm粗細穿刺針精準無誤直接到達狹小的只留下2-3mm間隙的椎間孔口部，藥液通過穿刺針、椎間孔精準注射到椎管內(nèi)的靶目標；椎間盤撕裂口表面、炎癥坐骨神經(jīng)和脫出游離的髓核周圍，讓藥液直接作用在無菌性炎癥的源頭上，這個精準度就像狙擊手使用狙擊槍讓對方聞風喪膽，足可以讓1公里以外的敵人一槍斃命。。四個細節(jié)環(huán)環(huán)相扣，缺一都構(gòu)不成一個完整的精準、靶目標給藥、無創(chuàng)治療的鏈接，達不到精準治療的標準童氏精準無創(chuàng)介入治療結(jié)果患者2個月左右的時間，做了五次童氏精準無創(chuàng)介入治療來消除椎管內(nèi)，坐骨神經(jīng)的無菌性炎癥，在第一次和第三次精準治療同時穿插給損傷椎間盤做了修復術(shù)PRP，當椎間盤的髓核脫出游離后，椎間盤就像一只被放了氣的壓癟汽車輪胎，其高度下降、椎間隙變窄，更要命的是避震功能也丟失，以后及其容易復發(fā)。作為一個醫(yī)生，不僅要為患者解除痛苦，還要為患者將來的生活考慮，幫助患者找回椎間盤的避震功能，讓椎間盤重振雄風是醫(yī)生的責任，我們?yōu)榛颊哌€留有后手，對被破壞的椎間盤進行PRP修補術(shù)的治療。利用患者的自體血經(jīng)過高速離心后轉(zhuǎn)變成富血小板血漿（PRP），其含有大量生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-B（TGF-B）等。這些生長因子就像身體的“維修工”，能促進軟骨細胞增殖、減輕炎癥、能讓細胞增生、組織修復，在CT導航下，1mm粗細穿刺針插入損傷的椎間盤髓核內(nèi)，注射1ml造影劑+1ml生理鹽水+0.5ml激素后，通過CT掃描不僅僅清晰看到造影劑在髓核內(nèi)均勻彌散并且從纖維環(huán)撕裂口流入到椎管內(nèi)，還復制了患者的疼痛癥狀，隨即注射富血小板血漿，整個過程不過5分鐘左右，椎間盤修復治療完美漂亮成功結(jié)束。在不開刀，不微創(chuàng)取出髓核的情況下，童氏精準無創(chuàng)介入治療不僅讓患者毫發(fā)無損的消除腰腿痛臨床癥狀，也讓患者挺直了腰桿子做人童氏精準無創(chuàng)介入治療不僅不破壞椎間盤，相反去修復被破壞的椎間盤，重啟椎間盤避震功能，對被破壞的椎間盤進行修補，國內(nèi)還很少有人去開展這個椎間盤修復治療項目，???在沒有CT和MR的年代里·，我們只能相信手術(shù)醫(yī)生告訴你是椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起腰腿痛???當CT和MR問世了，就不是手術(shù)醫(yī)生能夠一家獨大，一言堂武斷的說椎間盤突出壓迫神經(jīng)。對已經(jīng)破壞的椎間盤是去通過再破壞來達到治療目的，還是以毫發(fā)無傷去修復椎間盤為目的，這是一個天壤之別的治療理念和治療方法。???????????細節(jié)決定成敗????認知決定選擇，選擇決定命運上海瑞金醫(yī)院放射科科普號
科普文獻：腰椎間盤突出治療迎來 “生物溶解” 時代？-探秘化學溶核藥物的革新之路你是否曾因腰痛到無法直立，CT報告上“腰椎間盤突出”的字樣像巨石般壓得人喘不過氣？傳統(tǒng)手術(shù)中“切開椎骨、摘除椎間盤”的冰冷描述，更讓無數(shù)患者談“刀”色變。如今，一種顛覆認知的治療方式正在改寫歷史：只需在影像引導下精準注射一針“生物酶”，就能像“生物剪刀”般溶解突出的椎間盤組織，讓神經(jīng)壓迫悄然解除。這種名為Condoliase（硫酸軟骨素ABC內(nèi)切酶）的全球首個化學溶核藥物，正引領(lǐng)腰椎間盤突出治療從“物理切除”邁向“生物修復”的全新時代。一、傳統(tǒng)治療的困局：從“保守等待”到“開刀切除”的兩難選擇腰椎間盤突出癥（LDH）是現(xiàn)代人的“健康殺手”，我國患者超2億，相當于每7人中就有1人受其困擾。目前主流治療手段面臨雙重困境：保守治療（藥物、理療）對20%的患者完全無效，且需長達3-6個月的漫長等待，許多年輕患者因此錯過最佳治療期。手術(shù)治療（如開放手術(shù)、椎間孔鏡）雖能快速緩解癥狀，卻像“拆東墻補西墻”——切除病變椎間盤的同時，可能加速脊柱退變，導致相鄰節(jié)段突出風險增加30%。更令人擔憂的是，高達15%的患者術(shù)后會出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥，甚至需要二次手術(shù)。痛點直擊：有沒有一種方法，既能避免開刀的創(chuàng)傷，又能超越保守治療的低效，從根源上解決神經(jīng)壓迫？Condoliase的出現(xiàn)，正是為破解這一困局而生。二、生物酶解的魔法：一針溶解突出物的科學原理Condoliase的核心奧秘，在于其“精準識別、定向降解”的生物特性：靶點鎖定：人體內(nèi)的椎間盤髓核含有大量硫酸軟骨素，它像“膠水”一樣維持著髓核的彈性和體積。Condoliase作為一種天然酶制劑，能像“鑰匙開鎖”般精準識別硫酸軟骨素的分子結(jié)構(gòu)，切斷其關(guān)鍵化學鍵。智能降解：酶解反應啟動后，髓核中的蛋白多糖網(wǎng)絡(luò)迅速崩解，突出物如同“放了氣的氣球”逐漸縮小，平均13周內(nèi)體積可減少25.8%。更神奇的是，這種降解僅針對病變髓核，對周圍健康組織“秋毫無犯”。炎癥調(diào)控：酶解過程中釋放的小分子物質(zhì)還能抑制神經(jīng)周圍的無菌性炎癥，許多患者在注射后1周內(nèi)，腿部疼痛就能減輕50%以上。臨床實證：在日本多中心臨床試驗中，352例患者接受Condoliase注射后，62-85%的人疼痛顯著緩解，且術(shù)后當天即可下地行走，平均住院時間僅1-2天。這種“微創(chuàng)、快速、精準”的特性，讓它被國際脊柱學會稱為“近十年最具突破性的非手術(shù)療法”。三、對比傳統(tǒng)療法：誰才是腰椎間盤突出的“最優(yōu)解”？關(guān)鍵差異：Condoliase填補了“保守治療無效、又無需開刀”的中間空白。例如，28歲的程序員小王因長期久坐導致包容性突出，傳統(tǒng)理療3個月無效后，接受Condoliase注射，僅3天就重返工作崗位，半年后MRI顯示突出物基本消失——這在傳統(tǒng)手術(shù)時代幾乎不可想象。四、中國患者的新希望：潛力與挑戰(zhàn)并存我國作為“腰椎病大國”，Condoliase的引入將帶來三大變革：惠及年輕群體：我國20-40歲患者占比超40%，這類人群椎間盤退變程度輕，Condoliase的酶解效率更高，年輕患者注射后1周內(nèi)疼痛緩解率達52%，是中老年患者的2倍。推動微創(chuàng)普及：通過CT/超聲引導技術(shù)，該療法可在縣級醫(yī)院開展，結(jié)合5G遠程指導，有望讓“大病不出縣”成為現(xiàn)實。挑戰(zhàn)與突破：目前Condoliase尚未在我國上市，需完成中國人群臨床試驗（預計2027年獲批）。同時，基層醫(yī)院需加強MRI和穿刺技術(shù)普及，避免因影像學誤診導致適應癥誤判。值得期待的是，國內(nèi)藥企已啟動生物類似藥研發(fā)，未來或?qū)崿F(xiàn)“國產(chǎn)替代”。五、未來已來：從“溶解修復”到“再生重建”Condoliase只是生物治療的起點?？茖W家正探索更前沿的聯(lián)合療法：酶解+再生：溶解病變髓核后，局部注射間充質(zhì)干細胞，可促進椎間盤再生，動物實驗顯示椎間盤高度恢復率從15%提升至40%。智能遞送：利用納米載體將酶精準遞送到突出部位，避免對正常組織的“誤傷”，未來或?qū)崿F(xiàn)“靶向溶解，零損傷修復”。頸椎應用：Condoliase已在日本開展頸椎間盤突出的臨床研究，有望為“低頭族”的頸椎難題提供新解。小結(jié)讓腰椎間盤突出治療回歸“生物智慧”從“大刀闊斧”的手術(shù)切除，到“潤物無聲”的生物酶解Condoliase的出現(xiàn)標志著醫(yī)學正從“對抗性治療”轉(zhuǎn)向“修復性治療”。對于廣大患者而言，這不僅是一種技術(shù)革新，更是一種希望當治療不再意味著“傷筋動骨”，當康復可以如此溫和而高效，我們有理由期待，腰椎間盤突出的治療將迎來更溫暖、更智慧的明天。溫馨提示：若您正受腰腿痛困擾，建議優(yōu)先通過MRI明確椎間盤類型（包容性/游離型/鈣化型），在醫(yī)生指導下選擇最適合的治療方案。生物溶核時代已來，科學選擇，方能重啟無痛人生。王祥瑞醫(yī)生的科普號
最嚴重的腰椎間盤突出類型腰椎間盤脫出是最嚴重的一種類型，之前有過詳細介紹——這種類型的腰椎間盤突出癥必須手術(shù)治療，不能猶豫。很多病友都是腰腿痛反復發(fā)作數(shù)年甚至數(shù)十年，疼痛嚴重甚至出現(xiàn)肌肉癱瘓才就醫(yī)，病程長可能是導致脫出的原因之一。椎間盤一旦脫出，便處于無約束狀態(tài)，在椎管內(nèi)可以上、下游離，到達遠隔部位，引起臨近節(jié)段甚至對側(cè)癥狀。傳統(tǒng)開放手術(shù)為了盡量取干凈脫出的椎間盤，需要做更大的切口。而局麻微創(chuàng)手術(shù)可以達到同樣的效果，取出的脫出椎間盤組織的量甚至超過開放手術(shù)，這一切只需要局麻下的7毫米小口就可以完成。潘峰醫(yī)生的科普號