難治性及食管外癥狀胃食管反流病內(nèi)鏡下Stretta射頻治療臨床觀察劉建軍 汪忠鎬 田書瑞 王利營吳繼敏 劉永飛 劉登科 張普德 申海濤［摘要］目的 探討難治性胃食管反流?。≧GERD）及食管外癥狀為主的胃食管反流病(EGERD)內(nèi)鏡下食管賁門微量射頻（Stretta）治療療效。方法 對難治性或以食管外癥狀為主的370例胃食管反流病患者，經(jīng)24小時食管pH監(jiān)測、食管測壓、胃鏡檢查后，行食管賁門微量射頻治療，隨訪觀察療效。結(jié)果 射頻治療后316例(85.4%)24小時內(nèi)即見癥狀明顯緩解，尤其以食管外癥狀為主者。隨訪12個月，癥狀評分由3.73分降至1.66分（p＜0. 01）。125例（34%）2-6個月逐漸停藥，238例（64%）藥物維持，但藥量減少，癥狀明顯減輕,7例（2%）自覺癥狀無明顯改善。治療過程無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。結(jié)論 難治性或以食管外癥狀為主的胃食管反流病難以用藥物控制癥狀，內(nèi)鏡下食管賁門微量射頻治療在許多病例起到立竿見影的緩解作用，并維持癥狀減輕或消失。治療操作簡捷、安全、微創(chuàng)。［關(guān)鍵詞］胃食管反流病 難治性 食管外癥狀 Stretta射頻治療胃食管反流病可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，亞太地區(qū)胃食管反流病呈明顯上升趨勢[1-2]。胃食管反流病食管外表現(xiàn)逐漸受到重視，但部分患者被長期誤診誤治[3-5]。目前藥物治療為GERD的主要治療方法，但它難以維持長期療效，胃底折疊術(shù)為創(chuàng)傷性手術(shù)，部分患者術(shù)后并發(fā)明顯吞咽困難或腹脹。食管下端括約肌射頻治療為內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。我們在提出“某些嚴(yán)重哮喘病人不是哮喘而是胃食管反流病”后[5]，引入了Stretta微量射頻治療儀，觀察難治性胃食管反流病及以食管外癥狀為主的胃食管反流病內(nèi)鏡下射頻治療療效。臨 床 資 料1.一般資料：2006年4月至2007年7月于我院胃食管反流病中心就診370例患者，男198例，女172例。年齡17-85歲，平均50.26歲。2.入選病例:順次選取于我院胃食管反流病中心就診患者，具有反酸、燒心、反食、腹脹、噯氣，及咽部異物感、咳嗽、胸悶、喘息、反復(fù)喉痙攣發(fā)作、心悸、胸痛等癥狀，服用抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）無效或不能停藥患者，及部分食管外癥狀未服抑酸藥物患者，行食管24小時pH監(jiān)測、食管壓力測定、胃鏡檢查，診斷明確者，行食管賁門微量射頻治療（Stretta治療）。除外治療標(biāo)準(zhǔn)：反流性食管炎LA-D級患者及嚴(yán)重心肺功能障礙者除外。3.材料：（1）日本PENTAXEG2970K電子胃鏡及圖文系統(tǒng)；（2）荷蘭便攜式MMS動態(tài)pH監(jiān)測儀；（3）丹麥9043G0132胃腸動力功能測定儀； （4）美國Stretta微量射頻治療儀。4.治療方法：（1）麻醉：采用芬酞尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚靜脈給藥深度鎮(zhèn)靜麻醉。（2）治療步驟及方法；于患者兩肩胛骨之間放置一電極板，電極板另一端與Stretta治療儀相連；內(nèi)鏡下測量齒狀線距門齒距離。通過胃鏡活檢孔道引入Stretta導(dǎo)絲至十二指腸，撤出胃鏡，沿導(dǎo)絲將Stretta導(dǎo)管引入食管，撤出導(dǎo)絲。分別于齒狀線上1cm、 0.5cm、齒狀線、齒狀線下0.5cm，以注射器注氣擴(kuò)張導(dǎo)管前端的氣囊至適當(dāng)壓力，推動Stretta導(dǎo)管末端的激發(fā)裝置，使球囊外網(wǎng)籃上的4個電極針插入食管壁肌層，Stretta系統(tǒng)的屏幕顯示電阻迅速下降。確認(rèn)電阻及溫度正常后，啟動60秒一次的治療，每個部位均于00、右旋450治療兩次；再推入導(dǎo)管氣囊至胃內(nèi)，分別于氣囊內(nèi)注氣25ml及22ml后外拉導(dǎo)管至適當(dāng)阻力處，每個平面均 于00、右旋300、左旋300分別治療三次。部分病例于齒狀線上1.5cm、2cm增加2個治療平面，治療共6-8個平面、56-72個點。治療過程中組織電阻不超過1000歐姆，肌層溫度80-90℃，黏膜表面溫度不超過50℃。黏膜表面通過預(yù)冷水沖系統(tǒng)進(jìn)行冷卻保護(hù)。如溫度或電阻超過正常范圍，則自動停止治療。5.統(tǒng)計學(xué)處理： 計量資料采用t檢驗，組間差異顯著性采用X2檢驗，p＜0.05或 p＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理。結(jié) 果370例患者中209例(56.5%)同時有反酸、燒心、反食等消化道癥狀及胸悶、咳嗽、喘息、咽部異物感等食管外癥狀；91例（25%）僅表現(xiàn)為消化道癥狀；67例（18%）僅表現(xiàn)咳嗽、喘息等呼吸道癥狀；3例(0.8%)僅表現(xiàn)為胸痛，長期診斷為冠心病，其中2例接受冠狀動脈支架治療無效(表1)?；颊叻炙崴幬?PPI或H2受體拮抗劑)無效或療效不理想。根據(jù)患者癥狀由輕至重分為1-5分。檢查所見：胃鏡下反流性食管炎118例（32%）（LA A-C級），非糜爛性反流病248例（67%），Barrett食管12例（3.2%）。合并食管裂孔疝8例（2.2%），疝囊1 - 2.5cm。24小時食管pH監(jiān)測：280例（78%）食管異常酸反流（輕至重度，DeMeester積分>14.72），81例（22%）無酸反流，但不除外堿反流。食管測壓：下食管括約肌壓力（LESP）低下（小于14mmHg）209例（58%），正常（14-34mmHg）151例（42%）（表2）。分別有9例及10例不能耐受未完成食管酸監(jiān)測及測壓檢查。治療過程中治療部位少量出血，治療后即刻復(fù)查胃鏡時出血已止，無活動性出血，無一例黏膜撕裂、穿孔等并發(fā)癥(見圖1-2)。無術(shù)中或術(shù)后與治療相關(guān)死亡病例。圖1 射頻治療后賁門正面觀 圖2 射頻治療后賁門翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀治療后24小時內(nèi)316例(85.4%)患者癥狀明顯緩解，尤其以食管外癥狀為主要表現(xiàn)的患者，呼吸困難明顯減輕，可做深吸氣動作。治療后為促使黏膜修復(fù)，2周至2月服用質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑20mg,2次/日），以后根據(jù)癥狀逐漸減量至停藥。125例（34%）2-6個月逐漸停藥，238例（64%）藥物維持，但藥量減少，由治療前2次/日減至1次/日或數(shù)日1次，或治療前服藥癥狀不能控制，而治療后服藥下無明顯癥狀。7例（2%）自覺癥狀無明顯改善。分別于治療后1月、3月、6月、12月隨訪，癥狀評分由治療前3.73分逐漸降至2.32、2.10、1.98、1.66分（p＜0.01）（圖3）。半年時復(fù)查，176例完成胃鏡檢查，反流性食管炎54例（30.6%），非糜爛性反流病115例（65.3%），Barrett食管4例（2%），食管裂孔疝4例（2%），與治療前相比差異無顯著性（p>0.05）；53例完成食管pH監(jiān)測, DeMeester積分113.25降至53.07（p＜0.05），即酸反流程度明顯減輕；54例完成LESP測定，由13.6 mmHg升至15.69mmHg（p=0.051），即LESP增高。（表2）表1 370例患者癥狀所見消化+食管外癥狀（%） 消化道癥狀（%） 呼吸道癥狀（%） 其他（%） 總數(shù)(例) 209(56.5) 91(25) 67(18) 3(0.8) 370表2 Stretta射頻治療前后內(nèi)鏡下、食管酸監(jiān)測及LESP對照 內(nèi)鏡(%) 食管酸監(jiān)測（DeMeester積分） LESP(mmHg) RE NERD Barrett HH治療前 118(32) 248(67) 12(3.2) 8(2.2) 113.25 13.6治療后 54(30.6) 115(65.3) 4(2) 4(2) 53.07 15.69P值 >0.05 <0.05 0.051圖3 Stretta射頻治療前后癥狀評分討 論胃食管反流病可表現(xiàn)為典型反酸、反食、燒心等癥狀，也可表現(xiàn)有多種食管外癥狀[6-8]。目前抑酸劑（主要為質(zhì)子泵抑制劑，PPI）為其主要治療藥物，但約20%患者服藥無效[9]，稱為難治性胃食管反流病[10]，即標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI每日1次4-8周，治療過程中仍有胃食管反流癥狀。食管外癥狀服抑酸藥物劑量宜大，維持治療時間長，且難達(dá)到滿意療效?？狗戳魇中g(shù)可以修補(bǔ)食管裂孔疝，并增加下食管括約肌壓力，但術(shù)后腹脹、吞咽困難、消化不良常見，約50%患者須服藥才能緩解這些癥狀[11]。Stretta射頻治療應(yīng)用于臨床已有近十年歷史，其短期療效明確，尤其對難治性胃食管反流病[12-14]。Torquati等[15]研究顯示，對36例患者射頻治療后27個月隨訪時，56%患者已不連續(xù)服用抑酸藥物，并且20例復(fù)查食管PH值示酸反流明顯減少。一項118例臨床研究顯示[16]，Stretta射頻治療后食管遠(yuǎn)端及近端酸暴露均減少。另一項558例多中心研究顯示，Stretta射頻治療后癥狀改善及滿意度均優(yōu)于藥物治療，PPI藥物治療由2次/日減至按需服用。Mark等[17]報道Stretta治療后隨訪4年，患者燒心癥狀由3.6分減至1.18分，滿意度從1.4升至3.8，25%停藥，余75%藥量減少，由2次/日減至按需服藥。本研究結(jié)果顯示，對難治性及食管外癥狀為主的胃食管反流病患者，Stretta射頻治療后癥狀明顯改善，抑酸藥量減少或可停藥，且食管酸度減輕及下食管括約肌壓力增加，生活質(zhì)量明顯改善，尤其對食管外癥狀為主患者。胃鏡所見食管炎減少，但較治療前無顯著性差異，可能食管黏膜修復(fù)需更長時間，有待進(jìn)一步隨訪觀察。目前認(rèn)為食管下括約肌一過性松弛為胃食管反流發(fā)病主要機(jī)理。射頻治療用于胃食管反流病治療為內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療，通過熱能治療后促進(jìn)下食管括約肌膠原組織增生，滅活神經(jīng)末梢，迷走神經(jīng)受體失活，從而增加下食管括約肌厚度和下食管括約肌壓力，并減少一過性下食管括約肌松弛[18-19]，起到防止胃食管反流的效果。正因為患者起初對藥物治療無效或不能減量，因而給患者造成很大精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，Stretta射頻治療后藥量減少或停藥，使生活質(zhì)量明顯改善，給患者帶來極大的信心及精神鼓勵，也大大地減少了經(jīng)濟(jì)支出，因而給患者創(chuàng)造顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。參考文獻(xiàn)：1.Goh KL. 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患者女，40歲。因反酸、燒心、腹痛20年，加重伴嘔吐1月余于2010.11.16于我院就診。20年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予胃鏡及上消化道鋇餐造影檢查診斷食管裂孔疝、反流性食管炎、十二指腸球炎，給予奧美拉唑等治療好轉(zhuǎn)。入院前1月癥狀加重并出現(xiàn)嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡仍診斷 “反流性食管炎”，治療效果欠佳，并癥狀愈重。入我院復(fù)查胃鏡：十二指腸球降交界處狹窄，鏡身無法通過，不能看到病變，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)下將鏡身穿入狹窄部。取狹窄部組織活檢，病理診斷低分化腺癌。提示我們，內(nèi)鏡檢查應(yīng)仔細(xì)，提高操作技巧，以及早正確診斷，以免延誤治療，尤其對惡性腫瘤。

第二炮兵總醫(yī)院 胃食管反流病中心 劉建軍 （100088）很多人都知道胃炎、胃潰瘍，但對胃食管反流病可能卻知之不多。王某，男，46歲。自幼常常反酸、燒心，前胸后背疼痛，常感腹脹、打嗝，尤其飲酒、飽食后明顯。偶爾有食物反流入咽喉部或口腔。年齡愈大，癥狀愈明顯。楊某，女，60歲。近10年來常感到嗓子不舒服，繼而咳嗽，咳痰，咳嗽嚴(yán)重時出現(xiàn)哮喘。常感胸悶、憋氣，氣吸不透的感覺，嚴(yán)重時喉嚨被掐住一樣。在夜間睡眠時可突然發(fā)作。常常徹夜只能倚墻或坐沙發(fā)而眠。數(shù)家醫(yī)院診斷“哮喘”。幾經(jīng)奔波，治療效果欠佳。近年又添了新毛病，感覺一陣陣心亂跳，做心電圖診斷“心律失?！?。痛苦不堪，痛不欲生。上述種種表現(xiàn)，經(jīng)系統(tǒng)檢查后均被確診為——胃食管反流病。那么，什么是胃食管反流病呢？它有哪些癥狀，會導(dǎo)致那些危害，又該怎樣治療呢？我們說，胃食管反流?。℅ERD）即胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起反酸、燒心、反食、噯氣等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎、咽、喉、氣道等食管外組織的損害。因此食管病變可并發(fā)食管糜爛、潰瘍、食管癌等。食管外表現(xiàn)可見有慢性咽炎、慢性鼻炎、慢性喉炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等，以及非心臟源性胸背痛、心律失常、突發(fā)性耳聾等表現(xiàn)。在西方國家人群中有7%-15%的人有胃食管反流癥狀，我國據(jù)部分地區(qū)調(diào)查統(tǒng)計，有近10%的人患有胃食管反流病。且近年隨著生活水平的提高，高蛋白、濃茶、咖啡等飲食結(jié)構(gòu)的改變，工作生活壓力的增加，發(fā)病率有增高趨勢。尤其是上班族白領(lǐng)人士更為高危人群。有上述癥狀時均要考慮到胃食管反流病的可能。胃食管反流病的診斷檢查方法包括：1）食管24小時pH監(jiān)測：經(jīng)鼻將檢查導(dǎo)管置于食管內(nèi)，外連監(jiān)測盒，記錄24小時食管內(nèi)的酸堿度。可明確是否有胃食管酸反流，并明確癥狀是否與反流相關(guān)；2）食管壓力測定：可明確上、下食管括約肌壓力大小，及食管蠕動功能情況；3）胃鏡檢查：可了解有無食管糜爛及糜爛程度，以及賁門口（胃與食管連接處）是否松弛。大部分胃食管反流病患者食管黏膜沒有糜爛。為明確胃食管反流病診斷應(yīng)結(jié)合病史及幾項檢查來確定。胃食管反流病的治療目的是控制癥狀，治愈食管炎，提高生活質(zhì)量及防止并發(fā)癥出現(xiàn)。治療方法包括改變生活方式、藥物、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療等。首先為一般治療，為減少反流的發(fā)生，應(yīng)做到：1）吃飯要細(xì)嚼慢咽，避免狼吞虎咽；2）禁吃酸、甜、辛辣、冰冷等刺激性食物，不喝可樂、雪碧等碳酸飲料；3）避免食用高脂食物、巧克力、咖啡、濃茶等；4）餐后不宜即刻臥床，睡前2小時內(nèi)不宜進(jìn)食；5）戒煙、禁酒；6）減少導(dǎo)致腹壓增高的因素，如緊束腰帶、便秘和肥胖等；7）為減少夜間及臥位時所發(fā)生的反流，可適當(dāng)抬高床頭（非墊高枕頭）。其次，藥物治療。藥物治療已有數(shù)十年歷史，目前藥物治療為胃食管反流病的主要治療方法，但藥物治療不能根治，停藥后約70%患者癥狀復(fù)發(fā)。長期服藥還可帶來不可避免的藥物副作用。主要藥物包括：1）抑酸藥或抗酸藥抑制胃酸分泌是最主要的治療措施。雷尼替丁、法莫替丁等是一類能有效抑制酸分泌的藥物，但容易產(chǎn)生耐藥性，故現(xiàn)不作為胃食管反流病常規(guī)治療藥物。質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）（如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等）對胃酸分泌的抑制作用最強(qiáng)，是目前治療GERD最有效的藥物。鋁碳酸鎂（達(dá)喜）可同時中和酸及堿性反流物，可用于治療有膽汁反流患者。2）促進(jìn)胃腸動力藥物如嗎丁啉、莫沙必利等，能刺激食管及胃腸蠕動，增加下食管括約肌壓力和食管排空速度，對胃食管反流病治療有效，但單用胃腸動力藥的治療效果不理想，因此，宜與抑酸藥物同時服用。3）胃黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁、麗珠得樂、施維舒等，可保護(hù)黏膜，促進(jìn)黏膜修復(fù)。第三，內(nèi)鏡下治療。包括內(nèi)鏡下食管微量射頻治療、全層折疊術(shù)等。食管微量射頻治療用于胃食管反流病治療為內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療。內(nèi)鏡下確定治療部位后，應(yīng)用治療導(dǎo)管通過熱能治療后使下食管括約肌組織重構(gòu)，膠原組織再生，從而增加下食管括約肌厚度和下食管括約肌壓力；并通過滅活神經(jīng)末梢，迷走神經(jīng)受體的失活，減少一過性下食管括約肌松弛的發(fā)生，從而起到防止胃食管反流的效果。食管微量射頻治療技術(shù)于國外應(yīng)用于胃食管反流病已有數(shù)年。我們首先引入美國Stretta微量射頻治療儀，在國內(nèi)為胃食管反流病患者進(jìn)行射頻治療。該技術(shù)為胃食管反流病患者帶來了更為簡捷的治療，具有安全有效、操作簡便、恢復(fù)快等突出特點。胃鏡下腔內(nèi)折疊術(shù)(ELGP)治療胃食管反流病，是將縫合器安裝在胃鏡前端，于直視下在齒狀線附近縫合胃壁組織形成皺褶，增加賁門附近緊張度，使皺褶阻擋反流，發(fā)揮治療作用。此是一項微創(chuàng)治療新技術(shù)，但發(fā)生出血幾率大。第四，外科手術(shù)。部分胃食管反流病患者，尤其有食管裂孔疝患者，癥狀反復(fù)發(fā)作，無法停藥，甚至服藥治療時癥狀仍無法控制。對于嚴(yán)重或頑固的胃食管反流患者需外科開刀或腹腔鏡下行胃底折疊術(shù)治療。外科方法近期療效明顯，癥狀緩解迅速，約可獲得90%的燒心和反食癥狀緩解率，但療效受手術(shù)經(jīng)驗影響較大。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)相對來說創(chuàng)傷小，是目前首選的胃食管反流病外科治療方法。對表現(xiàn)有呼吸道癥狀患者，尤其有哮喘樣發(fā)作患者，建議積極行食管微量射頻治療或手術(shù)胃底折疊治療，以更好控制癥狀。在不除外其他致哮喘因素存在時，除治療胃食管反流病外，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物，并禁服心得安、倍他樂克等β2受體拮抗劑。