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【論著】五種昏迷評估量表對重癥卒中患者預(yù)后預(yù)測效能的對比研究文章來源:中國腦血管病雜志,2025,22(1):15-22,37.作者:胡東洋?韓曉琛?姚生?劉建國?錢海蓉?張家堂作者單位:100853北京,解放軍醫(yī)學(xué)院(胡東洋);解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部(韓曉琛?姚生?劉建國?錢海蓉?張家堂)通信作者:張家堂,Email:zjt1128@aliyun.com摘要:目的比較格拉斯哥昏迷量表(GCS)?格拉斯哥瞳孔反射量表(GCS-P)?格拉斯哥匹茲堡昏迷量表(GPCS)?全面無反應(yīng)量表(FOUR)和昏迷恢復(fù)量表修訂版(CRS-R)對重癥卒中患者預(yù)后的預(yù)測效能?方法前瞻性連續(xù)納入2021年9月至2024年4月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部收治的重癥卒中患者,收集入組患者的一般及臨床資料,包括年齡?性別?住院天數(shù)?診斷(重癥腦梗死?重癥腦出血?動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血)?既往史(高血壓病?糖尿病?冠心病)?吸煙?飲酒?入院時生命體征(體溫?脈搏?呼吸?血壓)?入院時神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查情況(包括言語?腦干反射情況)?入院24h內(nèi)頭部影像學(xué)(CT?MRI)結(jié)果以評估是否存在腦疝?入院24h內(nèi)是否氣管插管?患者入院8h內(nèi)進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R評分?發(fā)病后6個月進行電話隨訪,以改良Rankin量表(mRS)評分作為評價患者預(yù)后的指標(biāo),mRS評分0~2分的患者為預(yù)后良好組,mRS評分3~6分的患者為預(yù)后不良組?采用受試者工作特征(ROC)曲線分析5種量表對重癥卒中患者發(fā)病6個月預(yù)后不良的預(yù)測價值?計算ROC曲線下面積(AUC),采用Delong檢驗對各量表AUC差異性進行兩兩比較?結(jié)果共納入重癥卒中患者179例,男116例,女63例,其中重癥腦梗死患者132例,重癥腦出血患者30例,動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血17例;發(fā)病后6個月預(yù)后不良組126例,預(yù)后良好組53例?(1)預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者年齡?入院時體溫?脈搏?冠心病?吸煙?飲酒?入院存在言語障礙和腦干反射異常?入院24h內(nèi)存在腦疝和氣管插管及GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R評分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)?(2)ROC曲線分析結(jié)果顯示,GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R預(yù)測重癥卒中患者發(fā)病6個月預(yù)后不良的AUC(95%CI)分別為0.808(0.742~0.863)?0.815(0.750~0.869)?0.828(0.765~0.880)?0.841(0.780~0.892)和0.831(0.768~0.883),敏感度分別為76.98%?78.57%?82.54%?84.13%和82.54%,特異度分別為73.58%?73.58%?67.92%?71.70%和73.58%,其中FOUR預(yù)測重癥卒中患者發(fā)病6個月預(yù)后不良的AUC最大,其最佳截斷值為13分?(3)各昏迷評估量表預(yù)測重癥卒中患者發(fā)病6個月預(yù)后不良的AUC兩兩比較結(jié)果顯示,FOUR與GCS的AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(AUC差值:0.034,95%CI:0.004~0.064,Z=2.194,P=0.028),余量表間的AUC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?結(jié)論相較于GCS?GCS-P?GPCS和CRS-R,FOUR對于重癥卒中患者的預(yù)后預(yù)測或更有價值?準(zhǔn)確評估危重癥患者早期的意識狀態(tài)?病情嚴(yán)重程度,對醫(yī)務(wù)人員作出正確的初步診斷?醫(yī)療護理和治療決策至關(guān)重要?1974年Teasdale和Jennett[1]開發(fā)出了格拉斯哥昏迷量表(GCS)用于評估顱腦外傷患者的意識狀態(tài)和預(yù)后,并逐漸成為重癥監(jiān)護病房中應(yīng)用最廣泛的量表之一?盡管GCS被廣泛使用,但其仍存在較多局限性,如不能準(zhǔn)確評估氣管插管或失語患者的言語反應(yīng)?缺乏對腦干功能的評估等[2-3]?重癥卒中患者常由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致失語?構(gòu)音障礙?腦干功能異常等,因此GCS可能并不適用于重癥卒中患者的評估?鑒于GCS的局限性,不斷有新的昏迷評估量表被開發(fā)并用于臨床實踐和研究,如格拉斯哥瞳孔反射量表(GCS-pupilsscore,GCS-P)[4]?格拉斯哥匹茲堡昏迷量表(Glasgow-Pittsburghcomascale,GPCS)[5]?全面無反應(yīng)量表(full?outline?ofunresponsiveness?scale,FOUR)[6]和昏迷恢復(fù)量表修訂版(coma?recovery?scale-revised,CRS-R)[7]等?經(jīng)研究證實,上述量表在綜合重癥監(jiān)護病房和急診的危重癥患者(如顱腦外傷患者)預(yù)后評估方面具有較高的應(yīng)用價值[8-11],但其在神經(jīng)重癥患者,尤其是重癥卒中患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值尚不明確?本研究擬對重癥卒中患者進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R?5種量表評分,比較各量表對重癥卒中患者預(yù)后的預(yù)測價值,以期優(yōu)化昏迷評估量表在重癥卒中患者中的應(yīng)用,為臨床診療選擇更準(zhǔn)確?適用的預(yù)后評估工具提供參考?1對象與方法1.1對象前瞻性連續(xù)納入2021年9月至2024年4月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部收治的重癥卒中患者?納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥14歲;(2)重癥卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國重癥腦血管病管理共識2015》[12],即符合下列條件之一的患者:入院時GCS評分[13]≤12分或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[14]≥15分的腦梗死?重癥前循環(huán)腦梗死(梗死區(qū)域超過大腦中動脈供應(yīng)區(qū)域2/3的幕上梗死)?重癥小腦梗死(梗死區(qū)域至少涉及小腦上動脈?小腦前下動脈或小腦后下動脈,伴或不伴有意識障礙或CT上的占位效應(yīng))?重癥腦出血(CT顯示幕上血腫體積≥30ml?幕下血腫體積≥10ml或腦干出血量≥5ml)及伴發(fā)呼吸?循環(huán)系統(tǒng)或其他重要器官功能衰竭的卒中?動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血?排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院時間<24h的患者;(2)入組時家屬明確放棄治療或拒絕繼續(xù)治療的患者;(3)入院前改良Rankin量表(mRS)評分[15]≥3分的患者;(4)未能完成隨訪的患者?本研究方案經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(倫理審批號:S2021-177-01)?患者或其家屬簽署了本研究知情同意書?1.2方法1.2.1資料收集:收集入組患者的一般及臨床資料,包括年齡?性別?住院天數(shù)?診斷(重癥腦梗死?重癥腦出血?動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血)?既往史(高血壓病[16]?糖尿病[17]?冠心病[18])?吸煙[19]?飲酒[19]?入院生命體征(體溫?脈搏?呼吸?血壓)?入院時神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查情況(包括言語?腦干反射情況)?入院24h內(nèi)頭部影像學(xué)(CT?MRI)結(jié)果評估是否存在腦疝[20]?入院24h內(nèi)是否氣管插管?1.2.2各昏迷評估量表評分:對參與本研究的臨床醫(yī)師進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R5種量表評分項目及其內(nèi)涵解讀?評估方法及注意事項的相關(guān)培訓(xùn)及考核?每例入組患者在入院8h內(nèi)由同一名臨床醫(yī)師進行上述5種昏迷評估量表評分?1.2.3隨訪及分組:在發(fā)病后6個月由同一名臨床醫(yī)師對患者進行電話隨訪,以mRS評分結(jié)果作為患者的預(yù)后結(jié)局指標(biāo),mRS評分0~2分的患者為預(yù)后良好組,mRS評分3~6分的患者為預(yù)后不良組?1.3統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS?24.0和Medclac?19.1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析?計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗?采用Kolmogorov-Smirnov檢驗對計量資料進行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料以x-±s表示,組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗?使用Medclac?19.1進行受試者工作特征(receiver?operator?characteristic,ROC)曲線分析,分析5種量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預(yù)后不良的預(yù)測價值,計算ROC曲線下面積(area?under?the?curve,AUC),采用Delong檢驗對各量表AUC差異性進行兩兩比較?以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義?2結(jié)果共納入179例重癥卒中患者,男116例,女63例,年齡21~95歲,平均年齡(68±15)歲?其中重癥腦梗死患者132例,重癥腦出血患者30例,動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血17例?179例重癥卒中患者中入院24h內(nèi)氣管插管61例(34.1%)?腦疝34例(19.0%),入院時腦干反射異常65例(36.3%)?言語障礙93例(52.0%)?發(fā)病后6個月預(yù)后不良組126例(70.4%),預(yù)后良好組53例(29.6%)?2.1?一般及臨床資料比較預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者年齡?入院時體溫及脈搏?冠心病?吸煙?飲酒?入院時存在言語障礙和腦干反射異常?入院24h內(nèi)存在腦疝及氣管插管?GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R評分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)?見表1?2.2?5種昏迷評估量表預(yù)測重癥卒中患者發(fā)病后6個月預(yù)后不良的ROC曲線分析ROC曲線(圖1)顯示,GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R預(yù)測重癥卒中患者發(fā)病后6個月預(yù)后不良的AUC分別為0.808(95%CI:0.742~0.863)?0.815(95%CI:0.750~0.869)?0.828(95%CI:0.765~0.880)?0.841(95%CI:0.780~0.892)?0.831(95%CI:0.768~0.883)?見表2?2.3?5種昏迷評估量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預(yù)后不良的預(yù)測效能比較5種量表中FOUR預(yù)測重癥卒中患者發(fā)病后6個月預(yù)后不良的AUC最大,兩兩比較結(jié)果顯示,FOUR與GCS預(yù)測重癥卒中患者發(fā)病6個月預(yù)后不良的AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),余量表間的AUC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?見表3?3討論意識障礙是危重癥患者最為常見的臨床表現(xiàn)之一[21],客觀?準(zhǔn)確地評估患者意識及病情嚴(yán)重程度,對判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療具有重要意義?昏迷評估量表的設(shè)計目的是通過對患者意識狀態(tài)及病情嚴(yán)重程度進行定量分級以評估患者預(yù)后?1974年Teasdale和Jennett[1]創(chuàng)制了GCS,用于評估顱腦損傷患者的意識狀態(tài)及預(yù)后?該量表由3個獨立部分組成,分別為睜眼反應(yīng)?言語反應(yīng)和運動反應(yīng),根據(jù)權(quán)重不同賦予了各部分不同的分值;3部分可以單獨評分,也可以合并為1個總分,GCS總分范圍為3~15分;分?jǐn)?shù)越低,表示意識障礙程度越深,死亡和預(yù)后不良的可能性越大[1]?GCS憑借其簡便性和可靠性在隨后的研究和臨床應(yīng)用中不斷得到認(rèn)可,被認(rèn)為是昏迷時長?創(chuàng)傷后遺忘癥[22]?患病6個月時格拉斯哥預(yù)后量表評分[23]?住院死亡[24-25]的有效預(yù)測因子?但由于臨床因素的復(fù)雜性,GCS在臨床實踐的應(yīng)用中也存在諸多的局限,包括不能準(zhǔn)確評估氣管插管或失語患者的言語反應(yīng)?缺乏對腦干功能的評估等[26]?為了解決GCS在臨床應(yīng)用中的種種局限性,多種新的評估量表應(yīng)運而生?GPCS是一項用于預(yù)測心肺復(fù)蘇后昏迷患者預(yù)后的昏迷評估量表,其在GCS的基礎(chǔ)上增加了瞳孔對光反應(yīng)?腦干反射?抽搐和自主呼吸4個項目,分值范圍為7~35分[27]?Edgren等[5]開展的一項關(guān)于心臟驟?;杳孕掖嬲叩念A(yù)后研究中,使用了GPCS和GCS預(yù)測262例心臟驟停后昏迷患者的預(yù)后,研究結(jié)果顯示,二者對患者預(yù)后不良(格拉斯哥預(yù)后量表評分1~3分)的陰性預(yù)測值均為69%,提示盡管GPCS在評估內(nèi)容上進行了擴展,但其實際預(yù)測不良結(jié)局的能力可能并未優(yōu)于GCS?此外,由于GPCS評分結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,增加了量表的使用難度和評估時間,可能限制了其在臨床實踐中的推廣和應(yīng)用?昏迷恢復(fù)量表(coma?recovery?scale,CRS)是1991年Giacino等[28]設(shè)計的一項昏迷評估量表,其在歐美國家應(yīng)用廣泛[29],主要用于指導(dǎo)最小意識狀態(tài)患者的康復(fù)和預(yù)后評估?后鑒于使用者的意見反饋?量表心理測量特征分析結(jié)果及最小意識狀態(tài)概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)的推出,2004年提出了現(xiàn)行的CRS-R,其包括聽覺?視覺?言語反應(yīng)?運動?交流和喚醒度6個評估項目,根據(jù)患者的反應(yīng),每項分為不同等級,總分范圍為0~23分[7]?CRS-R可用于植物狀態(tài)和最小意識狀態(tài)的鑒別,監(jiān)測患者意識恢復(fù)情況?判斷預(yù)后,為重癥康復(fù)患者的康復(fù)規(guī)劃提供信息,評估治療反應(yīng)等[11]?CRS-R雖然對細(xì)微的意識恢復(fù)具有良好的敏感性,但包含的項目較多且不易掌握?研究顯示,CRS-R視覺項目的評定者間信度和言語反應(yīng)項目的重測信度并不高[7],且檢查需要15~30min方可完成[30]?FOUR是2005年Wijdicks等[6]設(shè)計的昏迷評估量表,在GCS的基礎(chǔ)上保留了睜眼反應(yīng)?運動反應(yīng)評估部分,去除了言語反應(yīng),增加了腦干反射和呼吸模式2部分,每部分的分值為0~4分,該量表總分范圍為0~16分?FOUR使用簡單方便,具有良好的信度和效度?研究顯示,FOUR的內(nèi)部一致性為0.83,評估者間完全一致率達(dá)82%,此外FOUR在預(yù)測綜合重癥監(jiān)護病房患者28d病死率方面表現(xiàn)出良好的效度,其AUC為0.79[31]?FOUR被翻譯制作成多種語言版本,在重癥監(jiān)護病房及危重患者中被廣泛研究與應(yīng)用[10,32]?Abdallah等[33]研究納入了359例意識障礙患者,結(jié)果表明,FOUR評分0~11分的患者入組后30d內(nèi)死亡風(fēng)險較FOUR評分12~16分的患者顯著增加(HR=2.64,95%CI:1.92~3.64,P<0.01)?此外,Pandey等[34]的研究分析了291例非創(chuàng)傷性意識障礙患者,不良預(yù)后(mRS評分≥3分)率達(dá)87.97%,進一步比較顯示,FOUR與GCS預(yù)測不良預(yù)后的AUC分別為0.71和0.70,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.93)?GCS-P是2018年Brennan等[4]設(shè)計的昏迷評估量表?考慮到GCS評分和瞳孔對光反射是臨床最常應(yīng)用的預(yù)后評價指標(biāo),Brennan等[4]將GCS評分與無反應(yīng)的瞳孔數(shù)目進行簡單的數(shù)學(xué)相減得出GCS-P評分,分值范圍為1~15分;相較于GCS,該量表將腦損傷嚴(yán)重程度的分值范疇增大,梯度更為平滑,對于創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic?brain?injury,TBI)患者個體評估以及識別不同亞組(輕?中?重度TBI)患者更具價值,可為預(yù)測患者預(yù)后提供更多?更精確的信息,但其臨床應(yīng)用價值及適用范圍還需進一步的評估和驗證?重癥卒中是神經(jīng)重癥中最常見的疾病類型之一,包括重癥腦梗死?重癥腦出血和動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血等,臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,如失語?腦干功能異常等,且常伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥,如腦疝?呼吸循環(huán)衰竭?感染等,給患者的生存和長期預(yù)后帶來極大挑戰(zhàn),因此準(zhǔn)確地評估重癥卒中患者的病情和預(yù)后至關(guān)重要[35]?腦干反射異常在重癥卒中患者中較為常見,其常見的病因包括腦干梗死?腦干出血?大面積腦梗死等[36],通常表現(xiàn)為瞳孔對光反射異常?角膜反射異常和頭眼反射異常等?本研究中共有65例(36.3%)患者入院24h內(nèi)出現(xiàn)腦干反射異常?研究表明,腦干反射的缺失與TBI后昏迷患者的不良預(yù)后密切相關(guān),在一項針對120例TBI后昏迷患者的研究中,腦干反射缺失預(yù)測患者不良結(jié)局(植物狀態(tài)或死亡)的AUC為0.853(95%CI:0.753~0.953,P<0.01),提示腦干反射評估對TBI患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測價值[37]?而目前臨床中使用最廣泛的GCS缺乏相關(guān)腦干反射的評估,這可能導(dǎo)致其不能準(zhǔn)確評估重癥卒中患者的神經(jīng)功能及預(yù)后?在重癥卒中患者中,嚴(yán)重的意識障礙?腦干功能受損導(dǎo)致其氣管插管率較高[38]?本研究中共有61例(34.1%)患者入院24h內(nèi)進行了氣管插管?由于氣管插管患者的并發(fā)癥(如醫(yī)院獲得性肺炎)發(fā)生率和院內(nèi)病死率均較高[39],且其言語反應(yīng)無法評估,導(dǎo)致GCS在氣管插管患者中的應(yīng)用具有明顯局限性?重癥卒中患者常常因顱內(nèi)病變而出現(xiàn)言語障礙(構(gòu)音障礙?失語),本研究中共有93例(52.0%)患者出現(xiàn)言語障礙,這可能導(dǎo)致GCS中言語反應(yīng)部分的評分過低,進而影響GCS對重癥卒中患者的病情和預(yù)后評估?本研究共納入重癥卒中患者179例,對其進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R?5種量表評分,以發(fā)病后6個月mRS評分3~6分作為預(yù)后不良結(jié)局,結(jié)果顯示,5種量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預(yù)后不良均有一定的預(yù)測價值,其中FOUR的AUC最大,其最佳截斷值為13分?GCS-P?GPCS作為GCS的改良版本,GCS-P在GCS的基礎(chǔ)上增加了瞳孔對光反射評估,GPCS則增加了瞳孔對光反射及其他腦干反射?呼吸?抽搐4個項目?本研究中二者的AUC較GCS均有所提升,表明GCS?GPCS所增加的腦干反射項目可能提高了量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預(yù)后不良的預(yù)測價值?本研究中5種量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預(yù)后不良預(yù)測效能兩兩比較的結(jié)果顯示,GCS-P?GPCS?CRS-R與GCS的AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),而FOUR與GCS的AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028),考慮可能與以下因素有關(guān):(1)本研究中重癥卒中患者中入院24h內(nèi)存在腦干反射異常的患者比例較高,FOUR增加了腦干反射評估內(nèi)容,包括瞳孔對光反射?角膜反射和嗆咳反射,可提供更多的預(yù)后信息;(2)雖然GCS-P?GPCS也在GCS的基礎(chǔ)上增加了相應(yīng)的腦干反射評估內(nèi)容,但由于重癥卒中患者中因顱內(nèi)病變導(dǎo)致言語障礙和氣管插管的比例較高,FOUR在增加腦干反射評估內(nèi)容的同時去除了言語反應(yīng)評估內(nèi)容,避免了上述因素對言語反應(yīng)評估的影響;(3)FOUR在睜眼反應(yīng)評估中,增加了患者能否遵指令眼球追蹤和眨眼的內(nèi)容,并優(yōu)化了分級?另外,Chattopadhyay等[40]研究也表明,相較于GCS,FOUR具有更高的陽性似然比(3.22比2.42),能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測顱腦外傷患者的預(yù)后?Wijdicks等[32]研究顯示,在預(yù)測重癥監(jiān)護病房患者院內(nèi)死亡方面,FOUR和GCS的AUC分別為0.742和0.715,二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001),這可能是FOUR納入了腦干反射和呼吸的評估內(nèi)容所致?Keerthi等[41]研究結(jié)果顯示,在急診重癥監(jiān)護病房的顱腦外傷和氣管插管患者中,FOUR評分預(yù)測患者預(yù)后不良(格拉斯哥預(yù)后量表評分1~3分)的AUC為0.989,高于GCS的0.974?綜上所述,重癥卒中患者具有特定的臨床特點,如因神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的言語障礙?腦干功能障礙?氣管插管的患者比例較高等,導(dǎo)致GCS在重癥卒中患者中的應(yīng)用受到限制,而FOUR增加了腦干反射評估的同時去除了言語反應(yīng)評估以規(guī)避神經(jīng)系統(tǒng)病變對言語評估的影響,因此FOUR對于重癥卒中患者的病情和預(yù)后評估或更有價值?本研究存在一定的局限性:(1)動態(tài)評估患者病情變化能更準(zhǔn)確地判斷患者預(yù)后,但本研究僅記錄了患者入院8h內(nèi)的各昏迷評估量表評分,不同時段昏迷評估量表評分對患者預(yù)后的預(yù)測價值差異仍需要進一步研究驗證;(2)本研究為單中心研究,納入患者可能具有一定的區(qū)域性偏倚,研究結(jié)果的普適性尚需多中心研究進一步驗證;(3)本研究最終納入了179例患者,樣本量仍相對較小,后續(xù)需通過多中心?大樣本的前瞻性研究進一步驗證研究結(jié)果的可靠性?