臨床中經(jīng)常會碰到這樣一類病人，就診原因多是血壓控制不好，想調(diào)整降壓方案，甚至有病人為此住院檢查來明確血壓控制不好的原因，對于這一類病人，下面的這一些問題你可能都需要考慮。 1、血壓測量不準(zhǔn)確 現(xiàn)在很多高血壓患者家中都自備有電子血壓計來自行監(jiān)測血壓，這是一個非常好的習(xí)慣，但是如果電子血壓計出現(xiàn)損壞，長期沒有校正，或者測量方法不正確等等一些情況，可能出現(xiàn)血壓偏高，一旦這時候加大降壓藥物劑量，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。 2、依從性差 患者依從性差也是導(dǎo)致血壓波動大，降不下來的原因，部分患者工作繁忙，常常忘記吃藥，或者只有在出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀時才服用藥物，一部分患者因為擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，對藥物有抵觸，當(dāng)然更多的是老年患者，由于合并有冠心病、糖尿病以及其他種種疾病，每天需要服用接近于10種藥物，老年人記憶差，導(dǎo)致一些降壓藥物忘記服用。 3、服用影響血壓的藥物 臨床中的一些藥物可以導(dǎo)致血壓的升高，如糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物可以導(dǎo)致鈉水潴留，口服避孕藥可以通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，引起血管的收縮，并且刺激腎上腺皮質(zhì)激素的釋放引起血壓的進一步升高，中藥當(dāng)中的甘草也可以導(dǎo)致血壓升高，變得難以控制。 4、嚴(yán)重不良的生活方式 不良的生活方式大家或多或少都會有一些，但是出現(xiàn)下面這一些情況可能會對你血壓產(chǎn)生很大的影響，長期高鹽的攝入，極度焦慮、大量的吸煙，重度的肥胖、慢性的疼痛，尤其是上述情況合并有多項時，更加容易出現(xiàn)血壓顯著的升高。 5、降壓藥物使用的問題 主要包括兩個方面問題，第一就是藥物的用量是否足夠，如果僅僅只是使用了最低劑量，部分患者血壓控制不良也就可以理解了；第二就是是否選對了藥物，對于高交感活性的患者多選用ACEI或ARB類藥物，以及Β受體阻滯劑，對于攝入鹽很多的患者，則可以使用利尿劑加CCB類，如果血壓還是控制不好，可樂定等一些中樞降壓藥物也是可以考慮的。 6、注意繼發(fā)性高血壓 如果上述情況都不考慮，那就需要排除是否是繼發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓只有針對原發(fā)病因進行治療才能真正的把血壓控制良好，目前常見的引起繼發(fā)性高血壓的病因包括：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎實質(zhì)高血壓、腎血管性高血壓、嗜鉻細胞瘤。對于這些疾病的診斷就不一一介紹了。 上述種種原因都可以導(dǎo)致患者血壓難以控制，作為臨床醫(yī)生的我們需要有福爾摩斯那樣智慧的頭腦，不要忽視一些細節(jié)的存在，找出那些導(dǎo)致血壓升高的罪魁禍?zhǔn)住?

經(jīng)常胸痛，有醫(yī)生說沒大問題，這是真的么？談?wù)勎⒀苄慕g痛 微血管心絞痛---沒有冠狀動脈狹窄的心絞痛 有很多患者，尤其是女性，經(jīng)常出現(xiàn)勞累或情緒激動后胸痛，醫(yī)院急診，心電圖提示心肌缺血，但查心肌酶和肌鈣蛋白都正常，冠狀動脈造影也正常，醫(yī)生說：沒有大問題！ 可病人還是反復(fù)出現(xiàn)胸痛，嚴(yán)重影響運動及生活質(zhì)量，同時因多次到醫(yī)院看急診，重復(fù)檢查，甚至多次做冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管成像，不僅增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)，也增加心理的痛苦，但又解決不了實際問題，形成惡性循環(huán)。有些患者甚至被誤診為胃腸疾病甚至心理疾病如“焦慮癥”、“抑郁癥”等，且常規(guī)抗心絞痛治療療效不理想。 這是什么原因?qū)е碌哪兀? 首先我們來看下冠心病的發(fā)病機制： 1、心臟外膜的冠狀動脈固定狹窄（冠狀動脈造影至少一個主要血管狹窄≥50%）；冠狀動脈造影或冠脈CT血管成像可以發(fā)現(xiàn)10-20%的大的冠狀動脈，這種固定性的狹窄可以通過冠狀動脈植入支架或冠脈搭橋來緩解病人的心絞痛。 2、冠狀動脈局灶性或彌漫性痙攣收縮，具體參見我的文章：冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、猝死！ 3、冠狀動脈微循環(huán)障礙，20%-30%典型心絞痛的患者無顯著的冠狀動脈狹窄，而占80-90%的心肌微循環(huán)是主要的阻力血管床和代謝場所，所以冠狀動脈微循環(huán)顯得更為重要，微循環(huán)障礙是導(dǎo)致心肌缺血的機制之一，也就是另一種很常見的心絞痛——“微血管心絞痛”！ 微血管性心絞痛是穩(wěn)定性冠心病的一個特殊類型，也叫“心臟X綜合征”，廣義的“心臟X綜合征”的定義：是指有明顯心絞痛的癥狀，而冠狀動脈造影正常。更為嚴(yán)格的“心臟X綜合征”的定義： 1.運動誘導(dǎo)的心絞痛樣癥狀，但一般胸痛時間比較長。 2.心絞痛發(fā)作時ST段壓低； 3.冠狀動脈造影正常； 4.排除冠狀動脈痙攣； 5.排除其他心臟或系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的心臟微血管的異常，比如肥厚性心肌病或糖尿病等。 微血管心絞痛多發(fā)生于女性，尤其是更年期及絕經(jīng)后的女性，表現(xiàn)為內(nèi)皮依賴及非內(nèi)皮依賴的心臟微血管的障礙。一般認為心臟X綜合征預(yù)后良好，但最近的研究（WISE）表明女性微血管心絞痛的患者5年的心血管事件發(fā)生率明顯升高（16.0%比2.4%），而且容易出現(xiàn)心臟點狀壞死而發(fā)生心力衰竭。 微血管心絞痛的發(fā)生機制可能與以下因素有關(guān)，可能的因素太多，說明最終的機制其實是不明確的。 1、冠狀動脈微血管（血管直徑

什么叫心絞痛？如何識別心絞痛 臨床上經(jīng)常碰到這樣的患者，診斷明確為冠心病、心絞痛，但患者卻很奇怪的問我：我一點都不痛啊，怎么叫心絞痛??？所以我們來通俗的談?wù)勈裁唇行慕g痛。 簡單的比喻，心肌細胞好似田里的麥苗，我們的冠脈好似灌溉的水管，心絞痛就是水管堵了，田里的麥苗缺水，反映到大腦來的一種警示。下面就心絞痛的幾個特點加以闡述。 1、心絞痛的位置：典型的位置應(yīng)該在胸骨后方，但我們常說從鼻子以下水平到肚臍以上水平，這個范圍的疼痛都有可能是心絞痛的表現(xiàn)，而并不是只有左側(cè)胸口痛才是心絞痛，這也讓很多患者發(fā)生誤診。常碰到牙痛的患者，查來查去最后發(fā)現(xiàn)是嚴(yán)重的冠心病；另外表現(xiàn)為“掐脖子”癥狀的患者，往往是冠脈近段嚴(yán)重狹窄的表現(xiàn)；還有許多常年“胃痛”“胃不舒服”的患者，最后發(fā)現(xiàn)也是嚴(yán)重冠心病所致。所以，我查房時也常與患者交代，在鼻子以下肚臍以上這個區(qū)間，如果發(fā)生疼痛不適癥狀，又是冠心病的高危人群（具體見《什么樣的人易得冠心??？》），首先需要排除冠心病、心絞痛的可能，因為其他系統(tǒng)疾病都沒有冠心病、心絞痛、心肌梗死發(fā)展這么快、危害這么大，這是至關(guān)重要的。此外，心絞痛的位置一般不可能是一個“點”，患者應(yīng)無法準(zhǔn)確的指出疼痛點，而是一個“片”的不適，按摩或手指按壓是不會改善癥狀的。 2、心絞痛的誘因：心絞痛按照誘因的不同，可分為穩(wěn)定性心絞痛與不穩(wěn)定性心絞痛。最常見的穩(wěn)定性心絞痛的誘因就是勞累性，也最容易理解，患者劇烈活動（如爬樓、奔跑、迎風(fēng)爬坡等等）后出現(xiàn)心絞痛癥狀；另外誘因包括情緒激動、寒冷刺激、飽食、驚嚇等等；而安靜狀態(tài)下就發(fā)作的心絞痛，是危險度最高的不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)，往往代表冠脈內(nèi)存在斑塊破裂，需要盡快到醫(yī)院就診； 3、心絞痛的性質(zhì)：典型的表現(xiàn)應(yīng)為胸骨后壓榨樣、緊縮感，患者往往需要“捧心蹲地”休息，其他的表現(xiàn)包括胸口壓大石感、胸悶、憋氣、氣短，還往往僅表現(xiàn)為頭痛、胃痛或渾身不舒服等等，一般不表現(xiàn)為一過性的“針刺樣”或“刀割樣”疼痛，另外還有完全無癥狀性的心絞痛，往往表現(xiàn)在長期糖尿病的患者。臨床上我們經(jīng)常碰到持續(xù)性胸悶，喜歡“長出氣”或“深呼吸”的患者，往往都是女性患者，最后都被排除了冠心病，考慮多為心臟神經(jīng)官能癥。 4、心絞痛的持續(xù)時間：心絞痛一般持續(xù)數(shù)分鐘到不超過20分鐘。我們常說胸部不適幾秒鐘或持續(xù)超過半小時，都不考慮心絞痛的可能。臨床上常碰到肋間神經(jīng)痛或肩周炎的患者，疼痛劇烈且持續(xù)存在，這些都不是心絞痛的表現(xiàn)；另外針對患帶狀皰疹的老年人，持續(xù)性的胸痛發(fā)作，在皮損發(fā)生之前，也往往容易誤診為心絞痛，需要我們注意。 5、心絞痛的轉(zhuǎn)歸：心絞痛在停下休息后或舌下含服硝酸甘油后，數(shù)分鐘內(nèi)就能緩解。如果是勞累性心絞痛，在心絞痛緩解后繼續(xù)活動，心絞痛還會繼續(xù)發(fā)作，這就是我們經(jīng)常碰到患者爬個5層樓需要休息3、4次的原因。而針對靜息心絞痛的患者，反復(fù)發(fā)作往往預(yù)示著要發(fā)生心肌梗死，所以及時就診至關(guān)重要。 綜上所述，心絞痛的表現(xiàn)千變?nèi)f化，但也還是有跡可循，重要的是提高警惕，加強重視，不要諱疾忌醫(yī)！不要迷信癥狀！現(xiàn)在的無創(chuàng)影像學(xué)檢查非常準(zhǔn)確，是不是心絞痛，我們能給出答案！