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中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院

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疾?。? 格林巴利綜合征
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預后不良的吉蘭-巴雷綜合征患者行艾加莫德治療1例關(guān)鍵詞：吉蘭-巴雷；抗體清除；艾加莫德1、患者為重癥吉蘭巴雷綜合征，行機械輔助通氣，GD3IgG、GT1aIgG抗體陽性；2、患者接受靜脈注射免疫球蛋白（IntravenousImmuneGlobulin，IVIG）治療后仍需機械輔助通氣，GBSDS5分、mEGOS11分，預后不良。3、患者行艾加莫德治療第3天停機械輔助通氣，第16天肢體抬離床面，30天可獨立行走?！緦＜尹c評】本文報道1例接受標準劑量IVIG治療仍需機械輔助通氣的重癥GBS患者。這類患者對IVIG效果欠佳、預后不良，如何調(diào)整治療方案改善患者的預后具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)學界公認IVIG后再予血漿置換可能毫無意義；指南[1]亦不推薦第二輪IVIG治療；考慮到艾加莫德能促進致病性IgG清除改善癥狀，遂啟用艾加莫德治療?；颊咝邪幽轮委煼磻己?，未觀察到不良反應；表明艾加莫德對IVIG治療效果欠佳的患者可能存在額外獲益；艾加莫德可能成為預后不良的GBS患者的補充或添加治療?！緦＜液喗椤??古媚??深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，副主任醫(yī)師??學術(shù)方向：周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染與免疫??學術(shù)任職：深圳市醫(yī)師協(xié)會中樞神經(jīng)感染與免疫學組成員??深圳市醫(yī)學會專業(yè)委員神經(jīng)免疫與神經(jīng)肌病專業(yè)學組委員??廣東省中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)肌肉病與神經(jīng)電生理專業(yè)委員會委員??學術(shù)研究：SCI論文2篇、參編著作1本，參與課題1項?【病例簡介】現(xiàn)病史患者男，71歲，因“四肢乏力伴呼吸困難7天”收入深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室NICU住院?；颊?024年3月6日早上出現(xiàn)四肢乏力，13：00出現(xiàn)站立困難，17：00出現(xiàn)心悸、呼吸困難，在外院診斷為GBS（AMAN型）；3月7日前行IVIG（0.4g/（kg·d?ivgtt6d）治療；3月8日前行機械輔助通氣；3月13日收入住院?；颊甙l(fā)病前1天咳嗽，無發(fā)熱，無腹瀉腹痛。既往史?高脂血癥。體格檢查?機械輔助通氣，左側(cè)大腿外側(cè)可見斑丘疹。四肢肌力0級，四肢腱反射消失，雙側(cè)病理征（-）,感覺對稱，共濟運動檢查不配合；余神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常。GBSDS5分，mEGOS評分11分。輔助檢查??降鈣素原0.079↑ng/ml,白介素649.41↑pg/ml,C-反應蛋白定量41.60↑mg/L,血糖、肝功:葡萄糖6.81↑mmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54.3↑U/L,血清白蛋白33.8↓g/L,球蛋白47.60↑g/L,。凝血四項+栓溶二聚體:纖維蛋白原測定7.14↑g/L,栓溶二聚體測定10.74↑μg/ml(FEU),。??甲狀腺、結(jié)締組織病抗體：抗甲狀腺過氧化物酶抗體94.90↑IU/ml,甲狀腺球蛋白抗體204.00↑IU/ml,抗β2糖蛋白-1抗體119↑AU/ml,中性粒細胞胞漿抗體核周型、抗核糖體P蛋白抗體陽性。??神經(jīng)節(jié)苷脂抗體：GD3?IgG、GT1a?IgG陽性?。郎飛式結(jié)自身抗體：陰性。??腰椎穿刺測顱內(nèi)壓、腦脊液常規(guī)生化未見明顯異常。??電生理檢查示四肢周圍神經(jīng)損害。??床邊胸片示雙下肺少許炎癥。主動脈硬化。診斷?符合2023年GBS[1]的診斷標準。治療經(jīng)過??行激素減輕炎癥反應、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、預防抗凝等治療。??3月18日（IVIG后第6天）仍需機械輔助通氣、雙上肢近端肌力1+級，遠端肌力0級；雙下肢近端肌力1級，運動肌力0級，腱反射消失；雙側(cè)病理征陰性（GBSDS5分，mEGOS評分11分。）加用艾加莫德除致病性IgG抗體治療（1200mg每5天靜滴1次，一共4次）。?治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸（做成時間軸）??3月19日，氣管插管接呼吸機輔助通氣；雙上肢肌力近端肌力1+級，遠端肌力0級，雙下肢近端肌力Ⅰ級，遠端肌力0級，四肢腱反射消失，雙側(cè)病理征（-）,感覺對稱，共濟運動檢查不配合。（視頻1：剪輯時間：00：36-02:26。對應提示文字：“看下手能不能動一點”-“腳也能這么挪了是吧”「患者面部均需打碼」）??3月20日（加用艾加莫德的第3天）四肢活動較前靈活，右側(cè)肩部可抬離床面約4cm，肘關(guān)節(jié)可抬離床面約4cm，雙下肢膝關(guān)節(jié)可抬離床面2cm，雙下肢可見足背屈伸；停用呼吸機改為高流量濕化儀輔助通氣。查體：氣管插管連接高流量濕化儀輔助通氣，雙上肢近端肌力2+級，遠端肌力0級，雙下肢肌力近端肌力1+級，遠端肌力2-級。??3月21日，患者四肢活動較前靈活,雙上肢遠端指關(guān)節(jié)可輕微屈曲，順利拔除氣管插管。查體示雙上肢近端肌力2+級，遠端肌力2-級，雙下肢肌力近端肌力1+級，遠端肌力2+級。后患者四肢無力進一步好轉(zhuǎn)，于3月22日轉(zhuǎn)出神經(jīng)重癥監(jiān)護室。??3月22日，患者吐字較前有力，四肢活動較前靈活,右側(cè)肩部可抬離床面約4cm，雙上肢遠端指關(guān)節(jié)可抬離床面1cm，雙下肢膝關(guān)節(jié)可抬離床面2cm；自訴夜間入睡困難。雙上肢近端肌力2+級，遠端肌力2-級，雙下肢肌力近端肌力2-級，遠端肌力2+級,四肢腱反射消失。（視頻2：00:02-00:22，對應提示文字：“來手抬一下看一下”-“對呀，可以的”?「患者面部均需打碼」）??4月2日，患者四肢可抬離床面；查體示雙上肢近端肌力III級，遠端肌力III-級；雙下肢近端肌力IV-級，遠端肌力IV-級。（視頻3?：剪輯時間:00:02-00:38,對應提示文字：“看下你現(xiàn)在情況怎么樣”-“很好，這只腳呢”?「患者面部均需打碼」）??4月14日，患者可在他人扶持下緩慢行走；4月17日可獨立行走。?4月10日復查：抗β2糖蛋白-1抗體、中性粒細胞胞漿抗體核周型正常。電生理檢查示周圍神經(jīng)源性損害;右正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率低、潛伏期延長、傳導速度減慢；雙脛神經(jīng)F波未引出、H反射潛伏期延長;雙下肢皮膚交感反應檢查波幅減低，雙上肢皮膚交感反應檢查正常。討論GBS臨床表現(xiàn)和預后有高度異質(zhì)性，部分患者對治療反應欠佳，即使接受標準IVIG（0.4mg/kg5d）或血漿置換治療，仍有20%的GBS患者在起病6個月后仍需有創(chuàng)機械輔助通氣，3-7%的患者因呼吸衰竭或自在神經(jīng)功能障礙去世[2-4]。目前認為住院治療第1天、第7天GBS殘疾量表（Gulllaln-Barrésyndromedisabilityscale，GBSDS）≥3分，改良的Erasmus吉蘭-巴雷綜合征結(jié)局量表（Modified?Erasmus?Guillain–Barré?Syndrome?Out-comeScore，mEGOS）≥6分提示預后不良[2,5]；其中mEGOS11提示提示1個月后不能獨立行走概率達90%以上，6個月后不能獨立行走的概率達56%。本患者首次住院治療第7天（即轉(zhuǎn)我院的首日，接受初次IVIG治療后第1天，標準IVIG治療后第2天）、我院住院第6天（接受初次IVIG治療后第6天，標準IVIG治療后第7天）GBSDS評分5分、mEGOS評分11分[5]，提示預后不良。當前醫(yī)學界改善GBS患者預后的策略公認IVIG后再予血漿置換可能毫無意義；亦不建議先血漿置換后IVIG，因為這種方案不比單獨使用IVIG或血漿置換療效更好；還出現(xiàn)更多的不良事件[6]。有些小型橫斷面研究和病例報告建議對初始IVIG治療預后欠佳的患者給予第二輪IVIG（secondintravenousimmunoglobulindose，SID）后病情好轉(zhuǎn)[7-9]。2019年，Alboudi進行了一項橫斷面研究以評估SID治療對初始IVIG預后欠佳患者的補救性治療效果。他比較了7名在初始IVIG后5~7天接受SID治療的患者和19例僅給予初始IVIG治療的患者發(fā)病4周時的GBSDS，結(jié)果顯示SID組中GBSDS中位數(shù)低于給予1個IVIG周期的組(3比5，p=0.033)；由此提出SID可能對部分預后不良的患者有額外臨床獲益[10]。?然而，隨著最近的臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)SID無明確獲益；相反增加血栓栓塞和死亡的風險，現(xiàn)醫(yī)學界對于SID治療策略有爭議[4,11,12]。2021年WalgaardC等進行的一項隨機，雙盲，安慰劑對照試驗（SID-GBS）中，納入荷蘭59家醫(yī)院就診的吉蘭-巴雷綜合征的93例預后不良（mEGOS≥6分）的患者（≥12歲）；隨機分配至SID組（總量2g/kg，持續(xù)5天給藥）或安慰劑組；其中49例（53％）接受標準IVIG給藥開始后7-9天行SID治療；44例（47％）接受安慰劑；4周時GBSDS改善的調(diào)整后共同優(yōu)勢比為1.4（95%CI0.6-3.3；p=0.45）。與安慰劑組相比，SID組患者有更嚴重的不良事件（前30天，35%vs16%)，包括血栓栓塞事件。干預組中有4例患者死亡（隨機分組后13-24周）[11]。據(jù)此對于初次IVIG治療預后欠佳的患者不應該考慮SID治療，可以考慮與靜脈注射免疫球蛋白治療機制不同的藥物，包括補體抑制劑（NCT04035135）和IgG降解酶（NCT03943589）。與IgG降解酶同樣作用于降解致病性IgG的藥物艾加莫德已在動物實驗中被能顯著降低了小鼠體內(nèi)的神經(jīng)節(jié)苷脂抗體水平，減輕了神經(jīng)損傷和臨床癥狀治療GBS[13,14]。本患者接受初次IVIG治療仍存在預后不良（GBSDS≥3分，mEGOS≥6分），于IVIG給藥后6天（標準IVIG治療7天）接受艾加莫德治療反應良好；無不良反應。這個病例提示艾加莫德可能對初次IVIG治療仍預后不良GBS患者有額外的臨床獲益；艾加莫德可能成為初次IVIG治療反應欠佳、成為預后不良的GBS患者的補充或添加治療；但尚需更大規(guī)模的臨床研究證實。參考文獻?[1]vanDoornPA,VandenBerghPYK,HaddenRDM,etal.EuropeanAcademyofNeurology/PeripheralNerveSocietyGuidelineondiagnosisandtreatmentofGuillain–Barré?????????????syndrome[J].EuropeanJournalofNeurology,2023,30(12):3646-3674.?[2]BuslKM,FriedH,MuehlschlegelS,etal.GuidelinesforNeuroprognosticationinAdultswithGuillain-BarréSyndrome.[Z].2023:38,564-583.?[3]賈飛鴻,范學慧,鐘鏑,等.吉蘭-巴雷綜合征預后相關(guān)因素的研究進展[J].中國臨床神經(jīng)科學,2022,30(01):106-111.?[4]PradoMB,AdiaoK,TuraldeC,etal.EfficacyandsafetyofintravenousimmunoglobulinretreatmentamongstGuillain-BarrésyndromepatientswhopoorlyrespondedtoinitialIVIGcycle:asystematicreview.[Z].2024:null,null.?[5]WalgaardC,LingsmaHF,RutsL,etal.EarlyrecognitionofpoorprognosisinGuillain-Barresyndrome[J].Neurology,2011,76(11):968-975.?[6]Randomisedtrialofplasmaexchange,intravenousimmunoglobulin,andcombined?treatmentsinGuillain-Barresyndrome.PlasmaExchange/Sandoglobulin?Guillain-BarreSyndromeTrialGroup[J].Lancet,1997,349(9047):225-230.?[7]FarcasP,AvnunL,FrisherS,etal.Efficacyofrepeatedintravenousimmunoglobulininsevereunresponsive?Guillain-Barresyndrome[J].Lancet,1997,350(9093):1747.?[8]GodoyDA,RabinsteinA.IsasecondcycleofimmunoglobulinjustifiedinaxonalformsofGuillain-Barre?syndrome?[J].ArqNeuropsiquiatr,2015,73(10):848-851.?[9]WalgaardC,JacobsBC,LingsmaHF,etal.SecondIVIgcourseinGuillain-Barresyndromepatientswithpoorprognosis?(SID-GBStrial):Protocolforadouble-blindrandomized,placebo-controlled?clinicaltrial[J].JPeripherNervSyst,2018,23(4):210-215.[10]AlboudiAM,SarathchandranP,GeblawiSS,etal.RescuetreatmentinpatientswithpoorlyresponsiveGuillain-Barresyndrome[J].SAGEOpenMed,2019,7:2106912195.[11]WalgaardC,JacobsBC,LingsmaHF,etal.SecondintravenousimmunoglobulindoseinpatientswithGuillain-Barresyndrome?withpoorprognosis(SID-GBS):adouble-blind,randomised,placebo-controlled?trial[J].LancetNeurol,2021,20(4):275-283.[12]LiHF,LuZ.PossiblebenefitofsecondintravenousimmunoglobulincourseinGuillain-Barrésyndromepatientswithpotentiallypoorprognosis.[Z].2024:31,e16231.[13]ZhangG,LinJ,GhauriS,etal.ModulationofIgG-FcRninteractionstoovercomeantibody-mediatedinhibitionof?nerveregeneration[J].ActaNeuropathol,2017,134(2):321-324.[14]SivadasanA,BrilV.Clinicalefficacyandsafetyofefgartigimodfortreatmentofmyastheniagravis.[Z].2023:15,553-563.??