上海市公共衛(wèi)生臨床中心婦產(chǎn)科創(chuàng)建于1985年，是醫(yī)院的重點(diǎn)科室，是國(guó)內(nèi)第一家集產(chǎn)科與肝病于一體的特色科室；是上海市產(chǎn)科肝病監(jiān)護(hù)中心，上海市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)領(lǐng)先專業(yè)重點(diǎn)學(xué)科。是以臨床為龍頭，以科研為基礎(chǔ)的醫(yī)教研全面發(fā)展的國(guó)家教育部重點(diǎn)學(xué)科—復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)重要組成單位、上海市衛(wèi)生局重點(diǎn)學(xué)科、上海市危重孕產(chǎn)婦搶救會(huì)診中心、上海市產(chǎn)科肝病監(jiān)護(hù)中心，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)產(chǎn)科感染病與肝病學(xué)組建議單位和主要參與單位，中國(guó)肝炎基金會(huì)“乙肝母嬰零傳播項(xiàng)目”醫(yī)院及示范基地。負(fù)責(zé)全市孕產(chǎn)婦合并傳染病的救治工作，為降低上海市孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率做出了突出貢獻(xiàn)。婦產(chǎn)科年門診量一萬(wàn)余人次，年收治妊娠合并各類肝病、妊娠合并其它傳染性疾?。ㄈ缛焉锖喜⑿滦凸跔畈《靖腥?、妊娠合并HIV感染、妊娠合并麻疹、水痘、結(jié)核、梅毒等）、婦科疾病患者千余人次，其中妊娠合并肝功能衰竭患者和在肝病基礎(chǔ)上合并內(nèi)外科疾病的危重、疑難病例近百名?？剖疫€與重癥肝病科、結(jié)核科、呼吸科緊密合作，搶救各種原因?qū)е碌母嗡ソ咴袐D、妊娠合并結(jié)核感染的危重孕產(chǎn)婦、新冠重型危重孕產(chǎn)婦多例，搶救成功率超過(guò)90%。此外，上海公共衛(wèi)生臨床中心婦產(chǎn)科在HBV母嬰傳播阻斷方面獨(dú)具特色，乙肝母嬰阻斷成功率可達(dá)99.6%。我科自2005年起收治HIV感染孕產(chǎn)婦，對(duì)在公衛(wèi)中心分娩的200多例HIV感染產(chǎn)婦均成功進(jìn)行了母嬰阻斷，目前阻斷成功率100%。

1.不孕癥是什么 不孕癥：指婚后同居，有正常性生活，未避孕達(dá)1年以上而未能懷孕者。2.不孕癥的發(fā)病率 近年來(lái)不孕癥的發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，這種遞增可能與晚婚、晚育、人工流產(chǎn)、性傳播疾病、環(huán)境污染等因素相關(guān)。3.不孕夫婦中男女雙方的原因各占多少據(jù)調(diào)查不孕屬女性因素約占60％；屬男性因素約占30％．屬男女雙方因素約占10%。4.女性不孕的主要因素(1)輸卵管因素：是不孕癥最常見(jiàn)因素。輸卵管有運(yùn)送精子、撿拾卵子及將受精卵運(yùn)進(jìn)到宮腔的功能。任何影響輸卵管功能的因素，如輔卵管發(fā)育不全(過(guò) 度細(xì)長(zhǎng)扭曲、纖毛運(yùn)動(dòng)及管壁蠕動(dòng)功能喪失等)，輸卵管炎癥(淋菌、結(jié)核菌等)引起傘端閉鎖或輸卵管粘膜破壞時(shí)輸卵管閉塞，均可導(dǎo)致不孕。此外，闌尾炎或產(chǎn)后、術(shù)后所引起的繼發(fā)感染．也可導(dǎo)致輸卵管阻塞造成不孕。(2)卵巢因素：引起卵巢功能紊亂導(dǎo)致持續(xù)不排卵的因素有：①卵巢病變，如先天性卵巢發(fā)育不全、多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢腫瘤、卵 巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等；②下丘腦．垂體，卵巢軸功能紊亂，引起無(wú)排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)等；③全身性疾病(重度營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進(jìn)等)影響卵巢功能導(dǎo)致不排卵。(3)子宮因素：子宮先天畸形、子宮粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流產(chǎn)；子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連或子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良等影響受精卵著床。(4)宮頸因索：宮頸粘液量和性狀與精于能否進(jìn)人宮腔關(guān)系密切。雌激素不足或?qū)m頸管感染時(shí)．均會(huì)改變宮頸粘液性質(zhì)和量，影響精子活力和進(jìn)人數(shù)量。宮頸息肉、宮頸肌瘤能堵塞宮頸管影響精子穿過(guò)．宮頸口狹窄也可造成不孕。(5)陰道因素：陰道損傷后形成的粘連瘢痕性狹窄，或先天無(wú)陰道、陰道橫隔、無(wú)孔處女膜，均能影響性交并阻礙精于進(jìn)人。嚴(yán)重陰道炎癥時(shí)，大量白細(xì)胞消耗精液中存在的能量物質(zhì)，降低精子活力，縮短其存活時(shí)間而影響受孕。5.男性不孕因素主要是生精障礙與輸精障礙(1)精液異常：如無(wú)精子或精子數(shù)過(guò)少，活力減弱，形態(tài)異常。影響精于產(chǎn)生的因素有：1.先天發(fā)育異常：先天性睪丸發(fā)育不全不能產(chǎn)生精子；雙側(cè)隱睪導(dǎo) 致曲細(xì)精管萎縮等妨礙精子產(chǎn)生。2.全身原因：慢性消耗性疾病，如長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、慢性中毒(吸煙、酗酒)、精神過(guò)度緊張，可能影響精子產(chǎn)生。3.局部原因：腮 腺炎并發(fā)睪丸炎導(dǎo)致睪丸萎縮；睪丸結(jié)核破壞睪丸組織；精索靜脈曲張有時(shí)影響精子質(zhì)量。(2)精于運(yùn)送受阻：附睪及輸精管結(jié)核可使輸精管阻塞，阻礙精子通過(guò)；陽(yáng)瘺、早泄不能使精子進(jìn)入女性陰道。(3)免疫因素：精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對(duì)抗自身精子的抗體可造成男性不孕，射出的精子發(fā)生自身凝集而不能穿過(guò)宮頸粘液。(4)內(nèi)分泌功能障礙：男性內(nèi)分泌受下丘腦一垂體．睪丸軸調(diào)節(jié)。垂體、甲狀腺及腎上腺功能障礙可能影響精子的產(chǎn)生而引起不孕。(5)性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或致陽(yáng)痿性交困難等。6.男女雙方因素(1)缺乏性生活的基本知識(shí)。(2)男女雙方盼孕心切造成的精神過(guò)度緊張。(3)免疫因素：近年來(lái)對(duì)免疫因素的研究，認(rèn)為有兩種免疫情況影響受孕。1.同種免疫：精子、精漿或受精卵，是抗原物質(zhì)，被陰道及子宮內(nèi)膜吸收后，通 過(guò)免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精于與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床。2.自身免疫：認(rèn)為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體．與透明帶起反應(yīng)后可防止精于穿透卵子，因而阻止受精。7.不孕癥的預(yù)防隨著不孕癥發(fā)生率的逐漸提高，預(yù)防不孕癥的發(fā)生就顯得非常重要。積極預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)和治療可以引起不育不孕的疾病對(duì)于防治不孕不育具有重要意義。(1) 普及性知識(shí)及受孕原理 向大眾廣泛宣傳性知識(shí)，提倡健康的性生活方式能減少疾病的發(fā)生，尤其是減少性器官炎性疾病的發(fā)生，為妊娠創(chuàng)造有利條件。(2) 積極預(yù)防和治療生殖器官炎癥 陰道、宮頸的炎癥可以影響精子的活動(dòng)造成不孕，同時(shí)也可以向上逆行感染引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎和盆腔炎。在急性期如能得到徹底的治療就不會(huì)變成慢性盆腔炎和輸卵管梗阻。男性患腮腺炎往往會(huì)引起睪丸炎，如能及早治療，注意休息，可避免睪丸炎的發(fā)生和導(dǎo)致不育。(3) 保持愉快心情，減少精神緊張 生兒育女是人生的希望，但有時(shí)盼子太心切，反而不會(huì)懷孕。特別是高齡者或結(jié)婚數(shù)年未孕者心情更加緊張，從而干擾了神經(jīng)內(nèi)分泌功能，影響受孕。因此切忌急躁、自卑及精神緊張。(4)做好避孕，人流請(qǐng)到正規(guī)醫(yī)院 手術(shù)可引起生殖器官的損傷和感染，導(dǎo)致輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連等而致不孕。(5)注意自我保護(hù) 某些從事如接觸放射線、某些有毒物質(zhì)等特殊工作的人員，應(yīng)認(rèn)真采取措施，自我保護(hù)，使不孕的因素降低到最低限度。另外要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免長(zhǎng)期穿緊身褲，積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

母嬰傳播是指病原體由親代經(jīng)生殖細(xì)胞、宮內(nèi)傳播、產(chǎn)道傳播以及產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等途徑傳播給子代。作為一種新發(fā)傳染病病原，自1983年被首次發(fā)現(xiàn)以來(lái)，人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）已造成了世界范圍內(nèi)的流行和蔓延，截至2015年6月，全球存活的HIV感染病例約有3700萬(wàn)。隨著疫情的蔓延，我國(guó)HIV患者感染途徑已經(jīng)由靜脈吸毒和血液途徑轉(zhuǎn)變成了性途徑為主的模式，HIV已經(jīng)由之前的重點(diǎn)人群延伸到了普通人群。越來(lái)越多的感染了HIV的育齡期女性將面臨生育的問(wèn)題。如何成功阻斷HIV的垂直傳播，是臨床工作中的重要內(nèi)容。病毒的快速抑制與減少HIV母嬰傳播有顯著的相關(guān)性，通過(guò)盡早啟動(dòng)抗病毒治療，對(duì)于母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒，HIV垂直傳播的概率可從35%降至5%；對(duì)于人工喂養(yǎng)的嬰幼兒，母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)可從25%降至2%。因此，目前國(guó)外以及我國(guó)的相關(guān)治療指南均強(qiáng)調(diào)，對(duì)于懷孕以及哺乳期女性，不論HIV感染時(shí)長(zhǎng)和CD4測(cè)值，一經(jīng)確診，建議立即開(kāi)始聯(lián)合抗病毒治療。美國(guó)在新制定的消除母嬰傳播計(jì)劃中提到，將垂直感染HIV的嬰兒比例降至十萬(wàn)分之一以下，暴露于HIV的嬰兒感染HIV比例降至1%以下。而在我國(guó)，從2003年開(kāi)始實(shí)行HIV母嬰阻斷的預(yù)防用藥計(jì)劃，時(shí)至今日，感染女性預(yù)防方案經(jīng)歷了從單藥到雙藥再到三藥聯(lián)合的變遷。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，我國(guó)艾滋病高發(fā)地區(qū)的HIV母嬰傳播水平在0.8%--4.1%不等。由此可見(jiàn)，要在2020年實(shí)現(xiàn)由WHO提出的90-90-90目標(biāo)以及在2030年消除HIV疫情，我國(guó)還需要在HIV母嬰傳播阻斷方面做許多工作。目前來(lái)看，要實(shí)現(xiàn)最佳的預(yù)防和阻斷效果，需要提供一系列的醫(yī)學(xué)輔助，包括全面的生殖健康篩查、備孕計(jì)劃、孕前醫(yī)學(xué)咨詢、優(yōu)化抗病毒治療以及妊娠期持續(xù)抗病毒用藥等。在一項(xiàng)英國(guó)和愛(ài)爾蘭開(kāi)展的調(diào)查顯示，不論選用何種抗病毒藥物和何種分娩方式，若孕婦HIV載量＜50copies/ml，發(fā)生母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)為0.09%；對(duì)于病毒載量在50-399copies/ml的人群，這一數(shù)字為1%。在加拿大的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，若在妊娠期抗病毒治療超過(guò)4周，那么發(fā)生母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)為0.4%。由此可見(jiàn)，有效的抗病毒治療是實(shí)現(xiàn)成功預(yù)防的關(guān)鍵。下面就不同的臨床情形及治療階段的HIV母嬰傳播預(yù)防，分別做一介紹：妊娠前確診HIV感染此部分人群可以在懷孕前做好咨詢和預(yù)防垂直傳播的準(zhǔn)備。如無(wú)妊娠計(jì)劃者，可用普通避孕藥或者安全套避孕。WHO建議現(xiàn)有的激素類避孕藥在HIV感染女性中均可應(yīng)用，只需要參照藥物間相互作用的說(shuō)明，防止影響到抗病毒藥物的濃度。對(duì)于計(jì)劃妊娠者，可在戒酒、戒煙以及戒毒的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗病毒治療，在血漿HIV定量在檢測(cè)下限后受孕。妊娠期繼續(xù)維持有效的抗病毒治療用藥方案。由于HBV、HCV與HIV有相同的傳播途徑，因此在發(fā)現(xiàn)HIV感染的孕產(chǎn)婦中，需要篩查HBV和HCV。在妊娠第34-36周檢測(cè)孕婦HIV定量水平以選擇分娩方式，并以此決定新生兒阻斷用藥的最佳方案。有Meta研究證實(shí)，對(duì)于病毒載量高于1000copies/ml的群體，擇期剖宮產(chǎn)者發(fā)生HIV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)要比陰道分娩的減少50%。妊娠后確診HIV感染在確診HIV感染后，盡快予以抗HIV治療用藥。同時(shí)根據(jù)篩查HBV及HCV等的感染狀況予以相應(yīng)的阻斷措施。此外，應(yīng)根據(jù)患者的CD4測(cè)值于必要時(shí)予以預(yù)防機(jī)會(huì)性感染用藥。加強(qiáng)依從性教育，接受抗病毒治療后注意隨訪復(fù)查HIV定量水平，用藥選擇上應(yīng)考慮藥物的胎盤屏障通透性。目前認(rèn)為聯(lián)合用藥方案中應(yīng)至少包括一種胎盤屏障通透性高的核苷類（核苷酸類）反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。治療用藥方案首選兩種核苷類（核苷酸）類藥物外加蛋白酶抑制劑（加用利托那韋）或非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑或整合酶抑制劑。由于國(guó)內(nèi)可獲得藥物的數(shù)量有限，2015年發(fā)布的中國(guó)艾滋病診療指南中推薦應(yīng)用：齊多夫定/替諾福韋+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋（依非韋倫/奈韋拉平）。對(duì)于資源有限地區(qū)或者患者不能耐受奈韋拉平和洛匹那韋/利托那韋者，依非韋倫可以考慮在妊娠8周以后選用。此外，拉替拉韋鉀亦可作為用藥選擇之一，對(duì)于不能耐受其他藥物者更是如此。有研究發(fā)現(xiàn)，拉替拉韋較依非韋倫具有更快的抑制HIV復(fù)制的能力（治療2周可降低病毒載量約2個(gè)log值），因而對(duì)于妊娠后才確診HIV感染者，使用拉替拉韋在理論上可以盡快抑制病毒復(fù)制，進(jìn)而減少發(fā)生垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期隨訪監(jiān)測(cè)除了妊娠期需要常規(guī)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目外，抗HIV治療期間需要監(jiān)測(cè)CD4、HIV-RNA以及血常規(guī)、肝腎功能等項(xiàng)目。需要特別指出的是，妊娠34-36周的HIV-RNA＞1000copies/ml者，建議于妊娠第38周行剖宮產(chǎn)。除此之外，有條件的HIV感染孕婦，可以在啟動(dòng)治療后的每2-4周檢測(cè)一次病毒載量，待降至檢測(cè)下限后可延長(zhǎng)至每1-3月一次。若每4周HIV定量下降小于1個(gè)log值，有必要完善耐藥檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療用藥。對(duì)于需要完善羊膜腔穿刺術(shù)檢查的HIV感染孕婦，應(yīng)在啟動(dòng)抗病毒治療后進(jìn)行，最好是在病毒載量低于檢測(cè)下限后實(shí)施。目前沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)表明，在經(jīng)過(guò)抗病毒治療病毒載量低于檢測(cè)下限后進(jìn)行包括羊膜腔穿刺在內(nèi)的有創(chuàng)性檢查會(huì)增加母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。分娩期間阻斷措施對(duì)于HIV-RNA＞1000copies/ml者，分娩期間未靜滴齊多夫定預(yù)防者發(fā)生母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)是使用靜脈齊多夫定者的4倍。對(duì)于分娩前不久才確診HIV感染而不明確病毒定量水平或病毒載量在1000copies/ml以上時(shí)，孕婦在術(shù)前3小時(shí)予以靜滴齊多夫定可增強(qiáng)預(yù)防作用。若無(wú)靜脈齊多夫定制劑，可用口服制劑代替，但口服給藥的藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)不如靜脈途徑穩(wěn)定。對(duì)于HIV定量水平＜1000 copies/ml或者應(yīng)用聯(lián)合抗病毒治療時(shí)間較長(zhǎng)且無(wú)依從性欠佳的情況，無(wú)需在分娩期間應(yīng)用靜脈齊多夫定制劑。剖宮產(chǎn)中應(yīng)用抗HIV治療用藥對(duì)硬膜外麻醉無(wú)影響。對(duì)于HIV-RNA＜1000copies/ml者，可按產(chǎn)科指征來(lái)選擇分娩方式。尚無(wú)證據(jù)表明剖宮產(chǎn)會(huì)增加HIV-RNA＜1000copies/ml人群的HIV母嬰阻斷成功率。分娩后阻斷措施雖然產(chǎn)婦經(jīng)抗病毒治療可減少傳染風(fēng)險(xiǎn)，但不能根除經(jīng)哺乳造成的傳播。因此，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)及家庭情況，建議人工喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。對(duì)于新生兒而言，出生后盡快予以預(yù)防傳播的阻斷藥物。齊多夫定應(yīng)用最多且療效可靠。通常建議應(yīng)用齊多夫定單藥預(yù)防6周。對(duì)于母親經(jīng)過(guò)規(guī)范的聯(lián)合抗病毒治療且分娩前病毒載量一直低于檢測(cè)下限者，新生兒可考慮產(chǎn)后持續(xù)使用4周齊多夫定即可。對(duì)于未進(jìn)行產(chǎn)前聯(lián)合抗病毒治療的孕產(chǎn)婦或只接受了分娩過(guò)程的預(yù)防阻斷藥物，新生兒應(yīng)在娩出后盡快予以齊多夫定聯(lián)合奈韋拉平的方案預(yù)防感染，共用六周（齊多夫定一天兩次；奈韋拉平只在第一周應(yīng)用，分三次：出生后48小時(shí)內(nèi)一次， 第一次給藥后48小時(shí)一次，第二次給藥后96小時(shí)一次）。之后做好產(chǎn)婦的隨訪復(fù)查以及新生兒HIV-RNA監(jiān)測(cè)，在發(fā)育至18月時(shí)，予以HIV抗體檢測(cè)以明確有無(wú)母嬰傳播發(fā)生。用藥安全與致畸性育齡期女性或未采用安全避孕措施的女性在應(yīng)用依非韋倫前應(yīng)篩查有無(wú)妊娠。通常對(duì)于有妊娠計(jì)劃或者未采取有效避孕措施的育齡期女性，依非韋倫不推薦使用。但是在臨床應(yīng)用依非韋倫的過(guò)程中發(fā)生意外妊娠者，通常不主張將依非韋倫更換。因?yàn)樵撍幙赡芤鸬纳窠?jīng)管畸形發(fā)生在妊娠第5-6周，而來(lái)門診咨詢者往往已經(jīng)過(guò)了這個(gè)階段。此時(shí)再換藥不僅對(duì)于該風(fēng)險(xiǎn)于事無(wú)補(bǔ)而且還可能導(dǎo)致病毒載量抑制不穩(wěn)定，進(jìn)而影響母嬰阻斷的療效。已有的研究證實(shí)，服用依非韋倫者出現(xiàn)神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相近 。此外，一項(xiàng)納入了妊娠早期服用過(guò)依非韋倫孕婦的系統(tǒng)綜述表明，依非韋倫應(yīng)用者出現(xiàn)總的出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)與妊娠早期暴露于其他抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別。因此建議該類患者可繼續(xù)應(yīng)用依非韋倫，之后在妊娠第18-20周完善胎兒超聲檢查以評(píng)估胎兒發(fā)育情況。結(jié)語(yǔ)要避免或減少HIV造成的母嬰傳播發(fā)生，理想的策略是在計(jì)劃懷孕前完善相關(guān)篩查，早診斷、早治療。但若在妊娠中晚期才篩查并發(fā)現(xiàn)有上述情況，只能采取有限的措施以減低母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。除了孕產(chǎn)婦的醫(yī)療干預(yù)措施外，還需要加強(qiáng)產(chǎn)后針對(duì)新生兒的預(yù)防用藥以及HIV篩查隨訪。若確診，需安排好今后的診療隨訪計(jì)劃。參考文獻(xiàn)（略）