肝損患者的肝功能好轉(zhuǎn)以后就需要開始抗結(jié)核治療了，這個(gè)時(shí)機(jī)一般把握在肝功能進(jìn)入相對(duì)安全的區(qū)間即可（即肝酶、膽紅素指標(biāo)進(jìn)入2倍正常值以內(nèi)），并不是要求要完全正常。再次選藥有一個(gè)前提，就是判斷初次治療時(shí)是哪一種或哪幾種藥物導(dǎo)致的肝損？理論上，要建立一對(duì)一的關(guān)系很困難，甚至幾乎不可能。因此臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)判斷。對(duì)于大部分患者而言初次治療服用的都是第一組的結(jié)核藥，最常見的導(dǎo)致肝功能損傷的藥物是吡嗪酰胺和利福平，有些患者是異煙肼。一般來說，對(duì)于肝功能升高10倍以上的肝損患者，吡嗪酰胺和利福霉素類藥物我們?nèi)炕乇?。由于利福平是一線方案的核心藥物，所以對(duì)于肝損不是特別嚴(yán)重的患者，我們往往建議只是回避吡嗪酰胺而保留利福平，或者使用利福噴?。ɡ２纪。﹣泶?。先給患者一個(gè)方案，比如異煙肼聯(lián)合乙胺丁醇，2周以后復(fù)查肝功能沒有明顯異常，就再加用利福平（或利福噴汀）。同時(shí)需要聯(lián)合保肝藥物。如果疾病比較嚴(yán)重，還有可能選入左氧氟沙星聯(lián)合使用。這樣的方案大多數(shù)病人都可以承受。但是有些患者使用這樣的方案后仍然會(huì)出現(xiàn)肝損，這時(shí)就需要考慮是否跟異煙肼有關(guān)，再次保肝治療后，方案的制定可以避開異煙肼。上面講的都是大部分的情況，有很多患者的肝功能會(huì)反復(fù)出現(xiàn)異常。今天我就接診了一位病人，住院都有3次了，今天再次肝損。這樣的病人處理起來是個(gè)難題，一方面，一定不能因?yàn)榭菇Y(jié)核治療導(dǎo)致肝功能明顯異常，另一方面抗結(jié)核治療還要盡可能維持。這種病人可能有其特殊的體質(zhì)，即對(duì)結(jié)核藥物非常敏感。方案的制定一定是個(gè)體化的，而且是需要病人和醫(yī)生配合起來，通過較長(zhǎng)時(shí)間的努力才能摸索出適合這種病人的方案。有時(shí)我們會(huì)看到這樣的病人，結(jié)核病非常重，必須馬上治療，同時(shí)又出現(xiàn)了明顯的肝損。這時(shí)是需要住院的，保肝藥物是前提，同時(shí)選擇第二組聯(lián)合第三組甚至第五組的藥物抗結(jié)核。在這種平衡下，既治療了結(jié)核又避免肝臟的損傷。但是這種方案只能是臨時(shí)的，待患者肝功能好轉(zhuǎn)后，仍然需要使用一線方案治療，除非有證據(jù)表明該患者不能耐受。臨床上有一種情況比較特殊，偶爾可能見到。就是患者肝損以后給予積極的保肝治療，但是肝酶始終不能回到安全水平。過長(zhǎng)的中斷抗結(jié)核治療必然導(dǎo)致結(jié)核病情的加重。這個(gè)時(shí)候怎么處理呢？我們說這類病人往往合并有肝臟的原發(fā)疾病，比如乙型肝炎、肝硬化等。處理原則類似于上述病人，選擇對(duì)肝臟損傷特別小的藥物，主要是第二組、第三組，視情況加用第一組藥物，治療原發(fā)病，并且積極保肝。同時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)肝功能變化，以肝酶指標(biāo)不出現(xiàn)明顯波動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。盡管看起來很復(fù)雜，但是絕大多數(shù)患者的肝損都可以治愈，并且是可以選到合適的方案進(jìn)行抗結(jié)核的。

PPD在臨床上使用數(shù)十年了，是用來檢測(cè)結(jié)核感染的常用的方法。全稱為“純化蛋白衍生物”。在TSPOT推廣以前，臨床上都是用PPD來檢測(cè)結(jié)核感染的，意義類似于TSPOT。在具體的操作中，PPD相對(duì)便宜，醫(yī)務(wù)人員容易操作，結(jié)果也容易判斷。而TSPOT很貴，對(duì)技術(shù)條件要求比較高。所以PPD在基層應(yīng)用很廣，TSPOT只能在條件相對(duì)好的醫(yī)院才能開展。PPD有個(gè)最大的問題在于它的抗原成分比較混雜，所以特異性不強(qiáng)。因?yàn)槲覀儑?guó)家出生的嬰兒普遍接種卡介苗，而PPD是不能區(qū)分卡介苗接種的，所以當(dāng)PPD結(jié)果是陽(yáng)性的時(shí)候，無法區(qū)分是否由接種卡介苗引起。這給臨床醫(yī)務(wù)人員帶來了很大的困惑。而這一點(diǎn)也正是TSPOT的優(yōu)勢(shì)，它的抗原成分與卡介苗沒有重疊，因此TSPOT陽(yáng)性與接種卡介苗無關(guān)，跟結(jié)核感染有關(guān)。這兩個(gè)檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，各有自己的應(yīng)用范圍。對(duì)我們來說，更追求特異性的結(jié)果，因此一般情況下會(huì)首先TSPOT。

有不少患者反映服用藥物后會(huì)出現(xiàn)尿酸增高，甚至?xí)霈F(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛。這類患者多半是在服用吡嗪酰胺。一般情況下鼓勵(lì)患者至少堅(jiān)持到強(qiáng)化期結(jié)束，如果因?yàn)槟蛩徇^高甚至痛風(fēng)導(dǎo)致停藥，也可以使用別的藥物代替。針對(duì)高尿酸以及痛風(fēng)，一般鼓勵(lì)多飲水，少吃豆制品、海鮮、啤酒，必要時(shí)可以服用些別嘌呤類的藥物。這種不良反應(yīng)相對(duì)比較好處理。還有一種比較常見的不良反應(yīng)是藥物對(duì)人造血系統(tǒng)的抑制作用，具體表現(xiàn)就是血細(xì)胞出現(xiàn)數(shù)量下降，最常見的就是白細(xì)胞的下降。這些病人在工作中并不少見。一般而言，如果白細(xì)胞下降的幅度不大（大于3），我們使用些刺激白細(xì)胞生長(zhǎng)的藥物即可。如果比較嚴(yán)重，可能要停用部分藥物，甚至全部藥物。但是停藥以后就面臨著選藥的困難。我曾經(jīng)有一個(gè)患者，因?yàn)楦斡不瘜?shí)在不好選藥，最后只能靠每周打升白細(xì)胞的針把白細(xì)胞維持在安全水平，一直堅(jiān)持到治療結(jié)束。這也是迫不得已的辦法，一般不至于此。還有一部分病人告訴我，吃了結(jié)核藥后晚上很興奮，睡不著覺。這類病人偶爾能看到。一般來說，導(dǎo)致神經(jīng)興奮的藥物包括：異煙肼、左氧氟沙星/莫西沙星、激素。對(duì)大部分患者來說，這三類藥不會(huì)同時(shí)使用，因此判斷是哪一種藥物的不良反應(yīng)就比較簡(jiǎn)單了。這種病人一般是需要停藥的，不建議繼續(xù)原有的治療同時(shí)加上安眠藥物。 還有些不良反應(yīng)更少見，包括脫發(fā)、皮膚發(fā)黑等，這些一般不影響治療，建議患者堅(jiān)持服用藥物，治療結(jié)束后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。