腰椎間盤突出癥：是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4/5、腰5骶1發(fā)病率最高，約占95%。病因：（一）基本病因：1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素：髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低。2.損傷：長期反復的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。3.椎間盤自身解剖因素的弱點：椎間盤在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力差。在上述因素作用的基礎上，某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。4.遺傳因素：腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報道，有色人種本癥發(fā)病率低。5.腰骶先天異常：包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節(jié)畸形和關節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應力發(fā)生改變，從而構成椎間盤內壓升高和易發(fā)生退變和損傷。（二）誘發(fā)因素：在椎間盤退行性變的基礎上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。臨床分型及病理：從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結合治療方法可作以下分型。1.膨出型：纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術治療。3.脫垂游離型：破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術治療往往無效。4.Schmorl結節(jié)：髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質骨內，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，多不需要手術治療。臨床表現(xiàn)：（一）臨床癥狀：1.障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨1.腰痛：是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛：雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤產生化學物質的刺激及自身免疫反應使神經(jīng)根發(fā)生化學性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關連，互為加重因素。3.馬尾神經(jīng)癥狀：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便床上少見。（二）腰椎間盤突出癥的體征：1.一般體征（1）腰椎側凸 是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側，則腰椎多向健側彎曲。（2）腰部活動受限 大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因為前屈位時可進一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。（3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣 壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。2.特殊體征（1）直腿抬高試驗及加強試驗 患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側踝關節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側坐骨神經(jīng)產生放射痛。（2）股神經(jīng)牽拉試驗 患者取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺障礙 視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側為多，故感覺障礙范圍較小；但如果馬尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙范圍較廣泛。（2）肌力下降 70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。（3）反射改變 亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時對反射多無影響。骶1神經(jīng)根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。輔助檢查：1.腰椎X線平片：單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。2.CT檢查：可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）檢查：MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關系，另外可鑒別是否存在椎管內其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。4.其他：電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。椎間盤突出治療體系：階梯治療方案：一、無創(chuàng)治療：牽引、理療、中藥、西藥推拿和按摩二、微創(chuàng)治療：（一）射頻、臭氧、髓核化學溶解法及椎管內注 射等方法。（二）椎間盤后路鏡、椎間孔鏡。三、椎間盤切除（融合）手術治療。牽引治療：牽引治療原理：根據(jù)研究表明，腰椎間隙在牽引后較牽引前增寬1.5～2.5mm，椎間隙的增寬可使其內成為負壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納或改變其與神經(jīng)根的關系。椎間隙的增大，關節(jié)突關節(jié)的拉開，使椎間孔恢復正常的外形，從而解除對神經(jīng)根的擠壓。牽引還可使腰椎得到充分的休息，減少運動的刺激，有利于組織充血、水腫的吸收、消退，還可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力。椎間盤突出射頻消融術： 椎間盤突出射頻（radiofrequency RF）治療技術是通過特定穿刺導針精確輸出超高頻電波，使局部組織產生局部高溫，起到熱凝固或使椎間盤髓核消融萎縮作用，從而治療椎間盤突出的技術，因此被又稱之為“椎間盤突出射頻熱凝”或“椎間盤突出射頻消融。射頻治療治療過程是在C型臂引導下精確定位，在數(shù)字減影下進行時時檢測，直接作用在病變的椎間盤上，數(shù)據(jù)精確到1mm以下，全程操作可視，不會傷及周圍正常的組織器官及神經(jīng)，射頻溫度可控，確保了治療前后的安全，一般不感染，不存在熱損傷。穿刺針僅有0.7毫米（和輸液針頭一樣細），不開刀，無出血，術后不影響脊柱的穩(wěn)定性，危險小，恢復快。椎間盤鏡（后路椎間盤鏡）：椎間盤鏡(MicroEndo Disc System)是目前國際上較先進的其中一種脊柱外科微創(chuàng)手術方式。該系統(tǒng)將先進的科技和臨床完美結合，為患者提供了一種損傷低、療程短、安全可靠的治療方法。可除去突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內聚的關節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而獲得根治的療效。本系統(tǒng)具有高度清晰的觀察性能、靈活穩(wěn)定的固定裝置和精心設計的手術器械，便于醫(yī)生順利、高效地開展治療?，F(xiàn)在，不僅可以治療腰椎間盤突出癥，還可以治療側隱窩狹窄、中央管狹窄等腰椎管狹。椎間孔鏡技術：椎間孔鏡技術是應用醫(yī)用內窺鏡在患者局部麻醉、意識清醒的狀態(tài)下，通過微小的組織創(chuàng)傷，側路經(jīng)椎間孔安全三角區(qū)利用環(huán)踞打磨小關節(jié)突，突破纖維環(huán)進入椎間盤建立一個摘取髓核的工作通道，然后利用細小的髓核鉗和雙極射頻 的可彎曲電極在可視下進行盤內及突出髓核摘取和消融（腰5骶1中央型、旁中央型突出，須通過后路咬除椎板和黃韌帶通過椎板間隙進入椎間盤摘取髓核）從而達到治療椎間盤突出的目的，這一技術的出現(xiàn)使得椎間盤突出癥的實質性治療進入了微創(chuàng)時代。椎間孔鏡技術----最小創(chuàng)傷的實質性治療手段：1、安全性高：局部麻醉，術中能與病人互動，不傷及神經(jīng)及血管，基本不出血，手術視野清晰，有效避免誤操作的風險。2、超微創(chuàng)：皮膚切口僅為6mm左右，出血極少，手術時間短，術后幾乎不留疤痕，符合美學觀點。3、精準：側方入路，避免后路手術對椎管和神經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性幾乎無影響。4、可視化操作：在內窺鏡直視下可以清楚地看到突出的髓核和神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織等。5、康復快：手術時間較短，術后即可下地活動，住院時間約3-5天，平均3-6周恢復正常工作和體育鍛煉。6、適應癥廣：可摘除大多數(shù)類型椎間盤突出及脫出，能處理椎間孔狹窄及部分椎管狹窄。7、療效滿意度高：術后立即緩解疼痛等癥狀，大小便可以自理，護理簡單。國際化的理念指導康復，術后早日恢復正常生活和工作。椎間盤突出癥預防：腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預防的重點在于減少積累傷。平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動作者，應定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。應加強腰背肌訓練，增加脊柱的內在穩(wěn)定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。

肩胛骨骨折手術后1～3 天開始用肩肘帶懸吊固定患肢、練習握拳，伸指及腕屈伸運動各5次，以后每天增加5次，直到每天各16～20次，3天后病人引流管拔出，鼓勵患者下床活動進行鍛煉： （1）兩足站立齊肩寬，上身向患側側屈，患肢懸吊在肩肘帶內，肩部放松，上臂自然下垂，使肩關節(jié)因重力作用而呈外展位，保持數(shù)秒，重復3～4次，逐漸增加次數(shù)到10次，每日上、下午各做一次。 （2）患側在肩部放松外展狀態(tài)下開始做肩前后擺動3次，每天逐漸增加，達到每天20次。 （3）患側肘屈伸和前臂內外旋的開始時主動練習每天5次，逐日增加直到每天20次。 （4）術后一周進行站立時，上身向患側側屈，并略向前傾，上臂自然下垂，做肩內外擺動練習，每日 l0～20次。 （5）術后2～3周可作肩關節(jié)各方向活動，被動鍛煉為主，運動間隙期間，固定患側肩肘，健肢托住患肢前臂作聳肩、肩外旋與內旋練習各10次。 （6）術后4～6周增加被動活動量，并進行主動肌肉力量訓練?？赏绞志毩曇韵聞幼鳎?）向前彎腰，使患側上臂自然下垂，作肩關節(jié)旋轉活動；2）將患側手置于胸前，然后用健側手托扶患側手去觸摸健側肩胛骨；3）患側舉上肢摸頭后部練習（主要訓練肩外展、外旋）；4）患側上肢摸腰，即用患側手指的背側觸摸腰部，同時進行肩外展、內旋、后伸的練習；5）還可進行劃船動作練習、滑輪練習、木棒練習等。 （7）指導、督促患者在日常生活中使用患肢，發(fā)揮患肢功能，要求患者用患肢端碗、夾菜、刷牙等活動，逐步達到生活自理。

骨折手術后周圍軟組織修復3～4周內基本完成，從而進入軟組織“塑形期”，長期制動會導致相鄰關節(jié)囊及周圍韌帶、肌肉組織攣縮、粘連，最終導致關節(jié)活動度減少，甚至關節(jié)僵硬，最壞的結果是關節(jié)無法活動；同時涉及關節(jié)面骨折時，早期鍛煉有利于關節(jié)面重建，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生機會。如果錯過了前面3個月，之后在進行康復治療，療效會大打折扣，導致的功能障礙可能無法再恢復。因此臨床上通常把骨折術后3月叫做康復治療的“蜜月期”。