隨著國民生活水平的提高，大家對于健康的關注，體檢項目的完善和體檢頻度的增高，使早期肺癌（磨玻璃結節(jié)）的發(fā)現(xiàn)越來越常見。但是不可否認，目前每年我國肺癌的新發(fā)病例中，中晚期肺癌病人數(shù)量還是占第一位的。對于沒有縱隔淋巴結轉移的I-II期肺癌病人，胸外科醫(yī)生通常會考慮直接手術行肺癌根治術，但是對于那些有縱隔淋巴結轉移（即N2陽性的病例），胸外科醫(yī)生通常會建議病人先行藥物治療，2-4個周期后評估，合適的病人再考慮手術治療（即新輔助治療）。鑒于在門診經(jīng)常碰到中期肺癌的病人及家屬，滿帶期許的眼神望著我，想考慮手術治療；通常我只能再次審視病人提供給我的醫(yī)療資料，再次慎重考慮病人的病情及我的判斷；最后還是要耐心告訴病人建議先入院用藥，2-4個周期后評估，再考慮后續(xù)手術治療。大多數(shù)病人還是失望地離開診室，而且不一定非常理解我給的解釋，因此，今天我們來談一下什么是“新輔助治療”，也被稱為“術前治療”？為什么這樣的病人要選擇新輔助治療？新輔助治療的英文定義為：Neoadjuvanttherapyistheadministrationoftherapeuticagentsbeforeamaintreatment.(新輔助治療是指疾病開展主要治療措施前的其他治療方式)。在我國，它通常是一個應用于腫瘤治療領域中的術語；它是誘導治療的一種常見類型?！靶螺o助治療”就是在手術前進行的抗腫瘤治療，再進行手術切除。根據(jù)不同的腫瘤類型，新輔助治療手段可能是化療、內(nèi)分泌、靶向、免疫、甚至可能是放療。經(jīng)過多年的努力，目前新輔助治療是可切除腫瘤病人盡可能保持長期生存，最有前景的治療方法之一。它可以延長病人生命和增加病人痊愈的機會，但是不是所有的患者都適用于新輔助治療，只有局部晚期腫瘤的患者才是新輔助化療的適用群體。如早期患者或者晚期失去根治機會的患者，在臨床上是不建議采用新輔助治療的。最早的新輔助治療是用在乳腺癌病人中，目前肺癌、食管癌、腸癌、胰腺癌等多種癌種都在推崇手術前的新輔助治療。對于那些可以切除的早期及中期肺癌，雖然術后也可以給予病人傳統(tǒng)的輔助化療、放療、近幾年出現(xiàn)的靶向或免疫治療，但是不幸的是，這些病人通常還會出現(xiàn)遠處的微轉移灶，所以這些病人的五年生存率并不高。對于I期肺癌來說五年生存率在77-92%，而II期肺癌五年生存率就降到了53-66%，且IIIA期肺癌五年生存率只有36%（即經(jīng)過積極治療后的IIIA期病人中，有36%的病人可以存活5年以上。）而且，已有研究表明，手術后的化療只能提高5%左右肺癌術后病人的五年生存率。因此，希望能用新輔助治療來提高病人的遠期生存時間，經(jīng)過多年努力，肺癌的新輔助治療具有以下優(yōu)點：可以降低肺癌患者的肺癌分期；滅活患者體內(nèi)可能存在的循環(huán)腫瘤細胞和微轉移灶；減少或消滅轉移的淋巴結內(nèi)癌細胞和癌癥病灶；可以縮小腫瘤病灶，增強手術切除的效果；使不可手術切除的患者獲得手術切除的機會，提高手術切除率；減少癌癥細胞在胸腔內(nèi)種植的可能性；并且，新輔助治療是最可靠的“體內(nèi)藥敏試驗”，可以直接判斷患者對新輔助治療方案的敏感程度，指導后續(xù)治療；從而降低術后復發(fā)和轉移的可能性、提高遠期治療效果。雖然有些病人新輔助治療效果非常好，治療后腫塊就消失，一般來說病人仍然需要手術切除。如果不手術切除，醫(yī)生不能通過術后標本的病理檢查來明確是否還有腫瘤細胞殘留，這將極大的增加腫瘤復發(fā)和轉移的風險。

肺磨玻璃結節(jié)可能為良性的也可能是惡性的，大于2-3毫米直徑的肺磨玻璃結節(jié)，都能在報告中展現(xiàn)。現(xiàn)實中，門診看到的病人大多數(shù)是不需要馬上處理的，大多數(shù)肺磨玻璃結節(jié)，特別是直徑小于5毫米的結節(jié)，只需要隨訪，每個肺磨玻璃結節(jié)根據(jù)它的大小及形態(tài)，隨訪策略有所不同。這次，我們來探討“肺磨玻璃結節(jié)到底是什么鬼？”的第六篇也是最后一篇---隨訪篇。1.?為什么肺磨玻璃結節(jié)可以隨訪，不會惡變嗎？早期處理不會更好嗎？無論是門診還是好大夫的線上診室，每當我建議病人過段時間再行胸部CT平掃檢查時，病友們經(jīng)常會問我這樣的問題。對于隨訪的建議，作為一個有幾十年臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，通常首先考慮具體這個肺磨玻璃結節(jié)是什么原因形成的，根據(jù)分類篇我們知道，有些結節(jié)是炎癥形成的吃吃抗生素就消失了；有些結節(jié)是肺泡中的滲液或血液，過段時間就自己吸收了；有些結節(jié)是腺瘤樣增生和原位腺癌，可以長期隨訪，有些結節(jié)終生不會變化，一直與身體共存，不會造成什么影像；只有懷疑肺磨玻璃結節(jié)是微浸潤腺癌還有浸潤性肺癌時需要手術切除。而且，中國的醫(yī)生是比較保守和膽小的，給予病人的隨訪時間通常是短于國際隨訪指南的時間的，當小于八毫米的純肺磨玻璃結節(jié)隨訪過程中變大了，部分密度增高了，再采取手術的方式來處理，得到的臨床效果和之前手術沒什么差別；如果在隨訪過程中，結節(jié)一直不變，終身隨訪而不用手術，不是也很好嗎？2.如果出現(xiàn)了肺磨玻璃結節(jié)，可以用穿刺活檢來確診嗎？目前穿刺活檢我的建議是用于晚期不能手術的病人身上，對于小于三厘米的肺磨玻璃結節(jié)，穿刺活檢可以，但是準確性較差。有許多病人，穿刺得到良性病理結果后就不去隨訪了，結果早期的肺癌變成了晚期，甚至喪失了生命。因為，得到良性病理結果，真的是良性結節(jié)還是，由于穿刺的時候沒有傳對地方，沒有取到腫瘤細胞而誤診為良性結節(jié)，這不得而知。而且，最近的2021年版的肺癌分類，對于小活檢組織即穿刺活檢所得到的組織不建議做出原位腺癌和微浸潤腺癌的診斷，因為強調(diào)原位腺癌和微浸潤腺癌的病理診斷應為手術全切病灶的大標本。3.肺磨玻璃結節(jié)的隨訪計劃是什么？對于肺磨玻璃結節(jié)的隨訪計劃也是有指南指導的，如Fleischner指南、NCCN指南、ACCP指南、肺結節(jié)診治中國專家共識（2018年版）。根據(jù)這些指南，對肺磨玻璃結節(jié)的隨訪處理如下：肺磨玻璃結節(jié)直徑＜6mm的低危病人不需要隨訪，因為很難判斷這類結節(jié)是否存在實性成分；而影像表現(xiàn)可疑或者有肺癌家族史的高危病人，可進行2年或4年的隨訪。我還是比較膽小的，對于＜5mm的低危病人，我建議他們是一年隨訪一次胸部CT平掃，畢竟相對來說我國的胸部CT平掃價格還是比較低的，一般老百姓是承擔的起的。當肺磨玻璃結節(jié)直徑≥6mm時，則需要隨訪；其中≥6mm純磨玻璃結節(jié)，建議先在6~12個月內(nèi)進行第1次隨訪，評估結節(jié)是否持續(xù)存在；然后每2年隨訪1次，直到第5年；對于≥6mm的混合性磨玻璃結節(jié)，根據(jù)實性成分的大小分為2種情況進行隨訪：當實性成分＜6mm時建議先在發(fā)現(xiàn)結節(jié)后的3~6個月間進行第1次隨訪，然后每年隨訪1次，至少要持續(xù)隨訪5年；當實性成分≥6mm時，應考慮先在3~6個月內(nèi)評估結節(jié)是否持續(xù)存在。我在臨床上遇到5-8毫米的肺磨玻璃結節(jié)，根據(jù)是否為混合性磨玻璃結節(jié)，既往的隨訪結果，我會建議病人3-6個月的隨訪計劃。如果在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結節(jié)的形態(tài)不規(guī)則、結節(jié)直徑持續(xù)增長或實性成分明顯增加時，建議進行PET/CT檢查、或者直接手術切除。???自此，我用了大約近一萬字從定義、分類、診斷、治療及隨訪策略五部分結合最近的文獻和我自己的臨床經(jīng)驗粗略地闡述了“肺磨玻璃結節(jié)到底是什么鬼”。希望能幫到受此困惑的病友們，當然，每個肺磨玻璃結節(jié)具體情況還要具體分析；還有許多病友會有其他疑惑，我們可以借助好大夫這個平臺繼續(xù)探討，希望各位提問題給我，你們的問題是我思想的源泉。

通過之前的內(nèi)容我們了解到，如果發(fā)現(xiàn)原位腺癌，及時治療會達到非常好的效果，當然定期的隨訪對于原位腺癌也是一種不錯的選擇。如果面對原位腺癌身體防御能力沒有起到作用，腫瘤會向下侵犯，侵破基底膜會到下面的黏膜下層，變成微浸潤腺癌。到了微浸潤腺癌，我們最好及時的手術切除，這樣會達到非常好的治療效果，治療后不會影響病人的壽命。如果再進一步進展到浸潤性癌，治療效果就要差一些了。這次，我們探討下病友們最關心的問題“肺磨玻璃結節(jié)到底是什么鬼？”的第五篇---治療篇近年來，由于影像學檢查的普及，肺磨玻璃結節(jié)的檢出率明顯增加，這些肺磨玻璃結節(jié)主要是肺腺癌，目前已經(jīng)超過鱗癌，成為非小細胞肺癌的主要類型。在這些肺磨玻璃結節(jié)中，良性結節(jié)、炎性結節(jié)和腺瘤樣增生，手術切除術后，可以達到痊愈。通過大量的臨床研究數(shù)據(jù)，IASLC/ATS/ERS等國際權威醫(yī)學組織的多學科肺腺癌分類標準提出，原位腺癌、微浸潤性腺癌患者術后5年無病生存率可達到或近乎100%，然而浸潤性腺癌患者術后5年無病生存率卻在90%以下。目前對于肺磨玻璃結節(jié)的治療主要是手術，消融治療和精準放射治療還在研究之中，部分不能手術的病人可以采用后兩種治療方式。以后，消融和放療會不會成為肺磨玻璃結節(jié)的主流治療方式，需要拭目以待。也有許多病友會問，肺磨玻璃結節(jié)是否可以用藥物治療，目前考慮細菌感染的肺磨玻璃結節(jié)可以用藥物嘗試治療，但是如果是腫瘤細胞引起的肺磨玻璃結節(jié)目前是不可能用藥物消除的。首先我們談論下肺磨玻璃結節(jié)的手術治療，對于原位腺癌和微浸潤腺癌手術切除后患者五年無病生存率可達到100%。近二十年胸外科的手術發(fā)展非常迅猛，微創(chuàng)治療大行其道，最近又出現(xiàn)了機器人手術，熒光顯微鏡等。以前胸外科的大手術，住院時間長的情況很少見了。對于原位腺癌和微浸潤腺癌目前公認的手術方式是微創(chuàng)亞肺葉切除，包括肺部楔形切除、肺段切除和亞段切除等方式。但是對于浸潤性肺癌的治療，目前還是有些爭論的。有文獻報道直徑為10mm的肺磨玻璃結節(jié)無論是否為浸潤性肺癌，其手術效果都非常好，5年生存率可為100%。因此及時準確的影像評估對臨床治療極為重要。但是，最近幾年浸潤性腺癌也分了幾個亞型，是否所有的亞型腺癌都可以行段切或楔形切除，需要繼續(xù)探討。有研究也發(fā)現(xiàn)兩厘米之內(nèi)的腺癌，如果實性成分小于50%，亞肺葉切除和標準的肺癌根治術，治療效果類似。但分型不同的肺癌是否都可以行亞肺葉切除，根據(jù)病理和影像學表現(xiàn)選擇何種手術方式，是我們需要以后探討的熱點問題。再次，討論下肺磨玻璃結節(jié)的消融治療，經(jīng)皮介入的消融方法包括射頻消融、微波消融、冷凍消融和氬氦刀冷凍消融等多種方式。目前的專家共識是（1）病理證實為AAH、AIS、MIA、IAC（排除遠處轉移）的周圍型肺磨玻璃結節(jié)，且病人存在多種問題不能進行手術。（2）拒絕活檢及手術的患者如果影像學上懷疑惡性或極度焦慮病人，在多學科會診的基礎上行消融或活檢加消融。目前，氣管鏡的診斷與治療技術的發(fā)展使經(jīng)支氣管消融治療肺磨玻璃結節(jié)也成為可能。但是，最近的肺癌病理強調(diào)，局部活檢組織不建議輕易做出AAH、AIS和MIA的病理診斷；而且，如果穿刺組織畢竟和完全切除肺磨玻璃結節(jié)不一樣，不能確定一定能得到腫瘤細胞。所以，消融治療目前還只能作為手術的一個補充治療方式存在。最后，討論下立體定向放療，目前立體定向放療也是用于多學科聯(lián)合診療認為不能耐受外科手術的早期肺癌。在治療中，肺磨玻璃結節(jié)存在劑量傳遞及實時影像引導難以實行等問題，所以目前缺乏足夠的證據(jù)支持立體定向放療用于擬診肺磨玻璃結節(jié)的治療?？傊?，肺磨玻璃結節(jié)的診治是困擾許多病人的熱點問題，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和相關藥物的層出不窮。目前，外科手術治療還是最主要的治療方式，在全球醫(yī)學界都提倡精準治療的大背景下，肺磨玻璃結節(jié)的治療會發(fā)展很快，每類病人根據(jù)其影像學檢查，選擇何種治療方案會進一步細化。