前段時(shí)間，有一位在天津工作二十五歲的小伙子在媽媽的陪伴下過來找我看病。他在幾個(gè)月之前參加單位組織的體檢，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。最近他又復(fù)查了一下，特地帶著片子過來找我看病。他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于右肺下葉，直徑13mm，實(shí)性成分不多，主要是磨玻璃性質(zhì)的，和之前對(duì)比沒有什么變化，從形態(tài)看，首先考慮是早期肺癌，建議手術(shù)切除。對(duì)于我的分析和處理意見，小伙子開始不能接受。他母親相對(duì)比較平靜，看起來之前已經(jīng)做過一些功課，有心理準(zhǔn)備?；丶医?jīng)過家里人的慎重考慮，這位小伙子來我這里住院完成了手術(shù)，最終的病理顯示是浸潤性肺腺癌?，F(xiàn)在隨著年輕人體檢拍胸部CT的越來越多，發(fā)現(xiàn)這里有磨玻璃結(jié)節(jié)的患者也越來越多。這其中有一少部分考慮是惡性的，需要手術(shù)切除。

肺癌腦轉(zhuǎn)移是肺癌治療中的一大挑戰(zhàn)，其早期癥狀往往不明顯，容易被忽視。但隨著病情進(jìn)展，癥狀會(huì)逐漸顯現(xiàn)，且這些癥狀大多為非特異性，容易與其他疾病混淆。頭痛是肺癌腦轉(zhuǎn)移的常見癥狀之一，常伴隨惡心和噴射性嘔吐。這是由于腫瘤生長及其周圍水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，或直接影響腦脊液循環(huán)所致。這種頭痛往往呈雙側(cè)彌漫性，疼痛性質(zhì)多為鈍痛和跳痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此外，顱內(nèi)腫瘤占位病變還可能引起輕偏癱、語言障礙和視野缺損等癥狀，這些癥狀通常是亞急性和逐漸加重的。值得注意的是，約15%-25%的腦轉(zhuǎn)移患者會(huì)出現(xiàn)癲癇，這一比例不容忽視。肺癌腦轉(zhuǎn)移的癥狀和體征取決于腦轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量和位置。因此，對(duì)于肺癌患者來說，定期進(jìn)行腦部檢查，早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于提高治療效果和改善預(yù)后至關(guān)重要。

有一位家住天津的中年女士帶著片子過來找我看病，她肺里有多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，從形態(tài)看，有幾個(gè)考慮惡性可能性比較大，她說自己之前也找其他醫(yī)生看過，說法和我一樣，她現(xiàn)在擔(dān)心肺里這么多結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移瘤。在肺癌的眾多類型中，多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌逐漸引起人們的關(guān)注。目前研究認(rèn)為，多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌的每個(gè)病灶多是“獨(dú)立的個(gè)體”，并非轉(zhuǎn)移性病灶。這些病灶分布較為多樣，可能位于同側(cè)肺的同一肺葉、同側(cè)肺的不同肺葉，甚至雙側(cè)肺的不同肺葉內(nèi)。在影像學(xué)上，表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，有時(shí)兩者還會(huì)同時(shí)存在。從病理學(xué)角度看，其類型涵蓋了從非典型腺瘤樣增生到原位癌，再到微浸潤性腺癌，最后到浸潤性腺癌等多個(gè)發(fā)展?fàn)顟B(tài)，甚至還可能出現(xiàn)良惡性共存的情況。對(duì)于多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌，我們不必過度恐慌，但也不能掉以輕心。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，早期發(fā)現(xiàn)和精準(zhǔn)診斷能力不斷提升。如果體檢中發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，應(yīng)遵循專業(yè)醫(yī)生的建議，進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和評(píng)估，以確定合適的治療方案。

多原發(fā)肺癌簡稱MPLC，是指同一患者一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)不同部位同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的原發(fā)性肺癌。與肺癌轉(zhuǎn)移不同，這些腫瘤可以是相同或不同的組織學(xué)類型，這使得診斷和治療變得復(fù)雜。多原發(fā)肺癌分為同時(shí)性和異時(shí)性兩類。同時(shí)性多原發(fā)肺癌是指多個(gè)原發(fā)性肺癌同時(shí)出現(xiàn)，腫瘤起源部位不同，且腫瘤間無共同淋巴引流區(qū)，診斷時(shí)無肺外轉(zhuǎn)移。研究表明，同時(shí)性多原發(fā)肺癌中腺癌的比例明顯高于鱗癌，病灶位于同側(cè)肺者多于雙側(cè)肺，且女性、不吸煙者多于男性、吸煙者。異時(shí)性多原發(fā)肺癌則是指不同時(shí)間發(fā)生的多個(gè)原發(fā)性肺癌。對(duì)于這類肺癌，需要仔細(xì)鑒別是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，因?yàn)檫@直接影響到治療決策和預(yù)后。了解多原發(fā)肺癌的特點(diǎn)和分類，有助于早期診斷和制定個(gè)性化的治療方案，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。在我的臨床工作中，見到的這類患者例數(shù)要比想象的多。

前言：肺部實(shí)性病灶最怕啥？有人會(huì)說怕是肺癌，當(dāng)然肺癌可怕，若已經(jīng)確診了也就認(rèn)了，該怎么就怎么辦，最后的結(jié)果聽天由命了；有人會(huì)說怕開刀，當(dāng)然誰都怕手術(shù)的，而如果確實(shí)肺癌仍能手術(shù)，那已經(jīng)是阿彌陀佛了，不信去問問那些發(fā)現(xiàn)就晚期無法手術(shù)的患者看。其實(shí)最怕的是：良惡性定不了！不開怕耽誤病情，開了怕白挨一刀。這時(shí)候大家肯定都想到兩個(gè)招：一是到大醫(yī)院去看，聽大教授怎么說；二是多看幾個(gè)醫(yī)生，少數(shù)服從多數(shù)?？墒墙裉旆窒淼倪@位結(jié)友，她媽媽在北京，看了北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等頂級(jí)醫(yī)院，也網(wǎng)上問診了好大夫上大火的多位胸外科與影像科專家，但意見仍不一致。這時(shí)候你說該怎么辦？病史信息：今天的分享從一則公眾號(hào)后面的留言開始：結(jié)友希望她的情況能在公眾號(hào)分享，這一下子就讓我覺得該為她提供更有價(jià)值的意見?；拘畔ⅲ?女性，70歲，北京西城?，F(xiàn)病史：患者于2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右肺大的肺結(jié)節(jié)，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分別復(fù)查ct。擬咨詢右肺結(jié)節(jié)具體位置、多次隨訪變化趨勢(shì)，4月最新ct提出左肺上葉前段實(shí)性0.6厘米結(jié)節(jié)情況以及兩肺結(jié)節(jié)優(yōu)先處理問題、手術(shù)方式等。希望獲得的幫助：（1）右肺結(jié)節(jié)跟蹤復(fù)查，變化的趨勢(shì)？（2）最新2025年4月的報(bào)告又說左肺上葉前段有一個(gè)實(shí)性，考慮不好。這個(gè)結(jié)節(jié)是新發(fā)的嗎？還是原來就有又長大了呢？（3）如果手術(shù)的話，要先處理哪一側(cè)？老人70怕多次手術(shù)會(huì)不耐受。（4）結(jié)節(jié)的位置好不好，如果是葉主任做，會(huì)選擇什么切除方式？（5）還有別的結(jié)節(jié)需要引起特別關(guān)注隨訪嗎？影像展示與分析：我先打開看的是2025年4月的影像：右肺尖有結(jié)節(jié)，見其混合密度，有血管走向病灶，病灶輪廓較清，靠胸膜側(cè)密度較高。但整體顯得缺乏膨脹感，收縮力也不明顯，緊貼胸膜也無牽拉凹陷，基本上要考慮是炎性的。右中葉主病灶出現(xiàn)，實(shí)性且不規(guī)則，附近有血管走行。表面不平，邊緣似乎有暈或少許磨玻璃密度成分。整體缺乏收縮力，膨脹感不強(qiáng)。但整體顯得輪廓較清，衛(wèi)星灶不明顯，灶內(nèi)的成分不太致密但也不是很散，并不是片狀的。有磨玻璃成分可見，灶內(nèi)似乎有支氣管通氣的表現(xiàn)，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的樣子?；旌厦芏?，但磨玻璃成分只在邊上一圈，實(shí)性部分密度較高。邊緣區(qū)域也是實(shí)性的，此層磨玻璃成分不明顯，但膨脹性顯然不夠。左下條索狀密度增高影。顯然是不像惡性的，是纖維條索。左上葉舌段混合密度病灶，磨玻璃成分較淡，但也是貼胸膜側(cè)的密度高一點(diǎn)。輪廓較清，但樣子不似惡性的，顯得過散了。左下胸膜下另處結(jié)節(jié)，此層磨玻璃密度不太純，邊緣稍顯糊?？啃啬そ坡杂袪坷绊?，另見小血管進(jìn)入病灶，整體輪廓較清，瘤肺邊界欠清晰。結(jié)節(jié)小而密度過高，血管進(jìn)入但說不上有異常增粗，胸膜有影響但牽拉力不強(qiáng)。邊緣區(qū)也有少許磨玻璃成分，整體輪廓較清。影像初判斷：我當(dāng)時(shí)認(rèn)為右中葉的病灶基本上要考慮是肺癌，但左下的傾向炎性些，其他肺尖以及舌段與基底條索狀的不需要管。那么再回頭去看結(jié)友提供的既往的片子，重點(diǎn)只要看右中葉病灶與左下葉病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中葉此處沒有顯著異常，只是血管覺得稍粗了點(diǎn)。2024年10月首次發(fā)現(xiàn)右中葉實(shí)性密度陰影，表面不平，有收縮力，見毛刺或棘突，邊緣少許模糊的暈征，灶內(nèi)顯得較為致密?？寡缀笥谕?1月復(fù)查，似乎病灶稍顯松散了點(diǎn)，但整體形態(tài)變化不太明顯，進(jìn)展當(dāng)然是不明顯的。2025年1月時(shí)感覺整體范圍較前略有縮?。ㄗ蠲黠@層面），有血管走向病灶但血管無異常增粗，靠胸壁側(cè)有點(diǎn)片狀，病灶有收縮力，但不太強(qiáng)，而且有的邊是較為光滑平直的。2025年4月時(shí)掃描條件不同，密度更顯高點(diǎn)，收縮力不強(qiáng)，邊緣少許磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明顯，至少?zèng)]有顯著進(jìn)展。密度一開始就是偏實(shí)性的。我的意見：我在看了2025年4月的影像后先問結(jié)友北京的醫(yī)院是怎么說：因?yàn)槲抑朗遣皇钦f要開右中葉的病灶，以及有沒有確診是肺癌，或者有做了哪些相關(guān)檢查以評(píng)估其良惡性。結(jié)果說手術(shù)是針對(duì)右中葉，但意見不一致，有說穿刺，有說可隨訪，也有說手術(shù)，但理由不清楚。結(jié)核與隱球菌抽血化驗(yàn)過，都是陰性。你的情況我是這樣的考慮：1、我是先看2025年4月的影像，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)特點(diǎn)：（1）右中葉陰影大部分實(shí)性，邊緣少許偏磨玻璃密度，灶內(nèi)有支氣管通氣征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的樣子，整體輪廓較清，從單次影像上看，與惡性較為符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸潤性腺癌可能性大；（2）左下葉胸膜下較小的這處你比較糾結(jié)的實(shí)性結(jié)節(jié)，有小的脈管進(jìn)入，鄰近胸膜略有影響，但總體仍小，邊緣稍顯糊，不是典型惡性的；（3）肺部仍有多處明顯更符合慢性炎的病灶，也就是我綠色圈起來的這幾處。而綠色的如果是慢性炎，那藍(lán)色方形框起來的這處也是慢性炎的概率就大些了，因?yàn)橹虏〉囊蛩卦谕粰C(jī)體上是一樣的。甚至右肺中葉的病灶同樣也是感染性病變的概率也有所增大。2、回頭來去看既往的影像，我們發(fā)現(xiàn)右中葉病灶2022年、2023年都是不明顯的，直到2024年10月才發(fā)現(xiàn)，而且一發(fā)現(xiàn)就是病灶比較在，密度比較高，而且似乎比2025年4月的更加致密點(diǎn)的樣子?？墒菍?duì)比2024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶卻肯定說不上明顯進(jìn)展，反而灶內(nèi)出現(xiàn)了支氣管通氣的區(qū)域，也不如之前那么致密的感覺。雖然影像像惡性些，但這樣的發(fā)展過程用惡性似乎不太好解釋，沒有道理突然出現(xiàn)，而又長達(dá)半年卻又沒什么進(jìn)展了。所以此灶雖然影像比較符合惡性，但發(fā)展過程我覺得不太貼合，故若考慮手術(shù)，最好能有病理依據(jù)，可以考慮穿刺活檢以明確，假如沒有找到癌細(xì)胞，則可相對(duì)保守點(diǎn)，如果穿刺找到癌細(xì)胞，反正幾天內(nèi)就可安排手術(shù)，至于穿刺導(dǎo)致的擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，那是不能這樣的去考慮問題的。本來我是考慮結(jié)核與隱球菌方面或氣管肺泡灌洗送NGS檢測(cè)也可考慮，但你后來有反饋結(jié)核與隱球菌方面已經(jīng)抽血化驗(yàn)過。3、左下的微小實(shí)性結(jié)節(jié)倒是從2022年時(shí)就一直有的，而且似乎略有進(jìn)展，但顯然進(jìn)展并不顯著。個(gè)人認(rèn)為基于綠色這些病灶明顯像炎性的存在，所以此灶不首先考慮惡性，至少目前沒有到要干預(yù)處理的程度。所以我的想法是：氣管鏡肺泡灌洗送NGS檢測(cè)或（及）右中葉病灶穿刺活檢，明確肺癌再考慮手術(shù)，否則先隨訪。意見供參考！后續(xù)交流：在編輯本文時(shí)，我再次看影像，發(fā)現(xiàn)怎么右中葉的病灶有的部位密度過高，像有鈣化的樣子，所以找出縱隔窗又局部放大對(duì)比了2024年10月和2025年4月的：細(xì)看上圖，發(fā)現(xiàn)右中葉病灶縱隔窗內(nèi)是有點(diǎn)狀鈣化的，而且2024年10月與2025年4月時(shí)均有，那這個(gè)病灶首先得考慮機(jī)化性炎癥或肉芽腫性炎癥，傾向先隨訪。穿刺與氣管鏡可以考慮做，也可以暫不做。感悟：肺部實(shí)性病灶本身就是難點(diǎn)，我覺得比磨玻璃結(jié)節(jié)難多了。但又正是因?yàn)閷?shí)性密度，卻耽誤不起，若惡性的選擇過度隨訪容易導(dǎo)致預(yù)后方面的影響，延誤病情。當(dāng)然若其實(shí)是良性的，做手術(shù)確實(shí)也不劃算。這時(shí)候的影像判斷就會(huì)顯得無比重要，因?yàn)榫_的診斷是前提，是基礎(chǔ)，若是診斷都錯(cuò)了，手術(shù)做得再漂亮也是徒增創(chuàng)傷，本可以不切的。在活檢（包括經(jīng)皮穿刺活檢或氣管鏡活檢或縱隔鏡等）、PET-CT以及增強(qiáng)CT（影像上到頂了）等檢查手段用過之后（或就如本例擔(dān)心穿刺的風(fēng)險(xiǎn)而沒有選擇）仍定不了的時(shí)候，細(xì)致的影像分析加上病史上發(fā)展是否符合惡性或良性的一般規(guī)律，我覺得就成了最為重要的關(guān)鍵之舉。我們追求更接受真相，但肯定無法等同于真相，權(quán)衡以及細(xì)節(jié)的把握永遠(yuǎn)也是精確診斷與臨床決策的法寶。后記：在本文在公眾號(hào)發(fā)布后，結(jié)友家屬留言，本周一已經(jīng)在北京手術(shù)，病理是結(jié)果出來是肺結(jié)核分枝桿菌。

在肺癌治療領(lǐng)域，盡管靶向治療和免疫治療等新興療法不斷涌現(xiàn)，但化療依然是不可或缺的重要手段，在特定情況下仍發(fā)揮著關(guān)鍵作用。這其中的道理簡單一句話可以概括，那就是不是所有的肺癌患者都適合免疫和靶向治療。對(duì)于小細(xì)胞肺癌來說，化療是主要的治療方式之一。某些非小細(xì)胞肺癌患者，若腫瘤對(duì)化療敏感、效果較好，化療也能顯著延長生存期、緩解癥狀。當(dāng)肺癌出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，無法通過手術(shù)切除或放射治療根治時(shí)，化療可幫助控制腫瘤進(jìn)展。肺癌術(shù)后，化療還能作為輔助治療，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)后復(fù)發(fā)，化療也是重要的治療選擇。當(dāng)出現(xiàn)癌性胸腔積液、腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征等并發(fā)癥時(shí)，聯(lián)合化療也能起到有效的治療作用。化療在肺癌治療中有著廣泛的應(yīng)用場(chǎng)景，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體病情、腫瘤特征等綜合因素，合理選擇化療方案，為肺癌患者帶來更多的治療機(jī)會(huì)和生存希望。

一位家住河北省的患者家屬通過線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看，他父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為晚期肺鱗癌，現(xiàn)在疾病出現(xiàn)了進(jìn)展，現(xiàn)在呼吸困難癥狀比較嚴(yán)重，家屬看了難以接受，覺得太痛苦了。肺癌發(fā)展到晚期時(shí)，約70%的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，這一癥狀在患者離世前的發(fā)生率更是高達(dá)90%。呼吸困難，作為患者主觀的呼吸不適感，是診斷中的重要參考，其臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴(yán)重者會(huì)伴有瀕死感，恐懼和焦慮則會(huì)進(jìn)一步加重癥狀。晚期肺癌患者的呼吸困難成因復(fù)雜，可能是腫瘤本身侵犯呼吸系統(tǒng)，也可能是感染、慢性阻塞性肺部疾病等合并癥所致。因此，治療需辯證施策。對(duì)于可逆病因，應(yīng)盡可能祛除；針對(duì)腫瘤和感染，可給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病患者，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素是常用藥物；上腔靜脈和支氣管阻塞者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放療或置入支架；胸腔積液時(shí)，胸腔穿刺引流術(shù)則是有效的緩解手段。面對(duì)晚期肺癌的呼吸困難，我們既要科學(xué)認(rèn)識(shí)其復(fù)雜性，也要積極采取合理的治療措施，以提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。

隨訪肺結(jié)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的增多，胸外科、影像科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科、介入科等相關(guān)科定均蓬勃發(fā)展，并在肺結(jié)節(jié)的整個(gè)診療領(lǐng)域中：胸外科微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)上越來越精準(zhǔn)細(xì)化，手術(shù)從肺葉做到肺段，再到亞段或聯(lián)合亞段，甚至亞亞段切除；影像科的影像診斷也越來越精準(zhǔn)，并往更小的結(jié)節(jié)得以診斷出來為目的不斷進(jìn)取，CT掃描越來越薄、發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)越來越小、并有能譜CT以及AI分析，小到1毫米2毫米的也給出CT值、體積、實(shí)性占比等具體信息；腫瘤科則將原本用于晚期或中晚期肺癌的基因檢測(cè)、靶向治療藥用到多發(fā)結(jié)節(jié)上，以及不斷將靶向治療的窗口前移，從中期到早期，到多發(fā)的早早期，說是預(yù)防復(fù)發(fā)以及控制次病灶的進(jìn)展；呼吸科在肺癌內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，開展研究出更細(xì)、能達(dá)更遠(yuǎn)的氣管鏡，并嘗試鏡下定位、活檢以及消融來處理亞厘米或幾毫米的結(jié)節(jié)；介入科的消融適應(yīng)證也從原來不能手術(shù)的姑息治療向亞厘米結(jié)節(jié)發(fā)展，并宣傳越早做效果越好，要將腫瘤消滅在萌芽狀態(tài)，等到大了就只能手術(shù)切除了，創(chuàng)傷更大?？偟膩碚f，就是：肺結(jié)節(jié)若是肺癌很危險(xiǎn)，越早診斷出肺癌并越早干預(yù)處理才安全！事實(shí)真的會(huì)是這樣嗎？我們知道按肺癌診療指南的意見，原位癌與微浸潤性腺癌完整切除后都是100%治愈，不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。不典型增生比原位癌還要稍早的階段，更是危險(xiǎn)性不大能隨訪。即便是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，也是實(shí)性成分不足25%的話，指南說極少轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)可以采樣1-3組，也可不清掃，換個(gè)角度看就是說，也是局部切除就能治愈。顯然，待肺結(jié)節(jié)確實(shí)是腫瘤范疇，但仍在微浸潤性腺癌或之前的階段，甚至浸潤性腺癌實(shí)性成分不足25%的階段，隨訪基本不至于影響預(yù)后，更不會(huì)危及生命。過分強(qiáng)調(diào)肺癌的危險(xiǎn)性，是存在過度診斷與過度治療的嫌疑的！我們?nèi)绻麑⒂修D(zhuǎn)移能力并危險(xiǎn)機(jī)體健康的肺癌比用力大無窮的惡霸，有很大的破壞性，威脅社區(qū)安全。但他自其母親受孕并在母體子宮中發(fā)育、到胎兒、到出生的嬰兒、再到幼兒，才能到青少年再到成年。能對(duì)社區(qū)群眾造成危害的至少要到幼兒階段吧？此時(shí)也不可能殺人放火，而是調(diào)皮搗蛋，踢翻垃圾桶、用小石子砸壞別人家玻璃或欺負(fù)更小的小孩而已。這時(shí)候送進(jìn)少管所，或捉拿歸案，甚至殺了他不就可以了，不就仍能保一方平安了嗎？到底有沒有必要他仍在娘胎里時(shí)就一定得引產(chǎn)殺死這胎兒？你能確定他出生后必嚴(yán)重影響社區(qū)安全，必成為惡霸？不典型增生：多像他還是個(gè)胎兒，仍在母體內(nèi)，能不能順利降生都還是未知數(shù)，對(duì)外側(cè)根本沒有破壞力；影像上只表現(xiàn)為淡磨玻璃結(jié)節(jié)，沒有風(fēng)險(xiǎn)，隨訪觀察不影響健康，也可能永遠(yuǎn)長不大（胎死腹中），若順利降生，仍會(huì)經(jīng)歷非常容易控制的嬰幼兒階段。原位腺癌：已經(jīng)降生，成為人類的一員，但手無縛雞之力，打他就被打扁，完全不堪一擊；影像上仍是純磨玻璃，但比不典型增生密度增加了一點(diǎn)，若去除它，只需局部切除就夠了。不去型他，也沒事，門都出不去，還能給別人帶來危害不成！微浸潤性腺癌：此時(shí)黑幫老大已經(jīng)有所長大，能在小區(qū)里玩了，是孩子王，但成不了氣候，最多只是把東家的門打破了，西家的窗戶打破了，不對(duì)別人的生命造成危險(xiǎn)。但是長下去可是個(gè)危險(xiǎn)人物呀！這時(shí)控制他是最佳的時(shí)機(jī)。影像上密度不均質(zhì)的磨玻璃結(jié)節(jié)，或者有少許實(shí)性成份，或邊緣有浸潤性生長的影像表現(xiàn)。控制它，也只要楔形切除或肺段切除就夠了，沒有對(duì)遠(yuǎn)處的破壞力。浸潤性腺癌混合磨玻璃結(jié)節(jié)：幼兒時(shí)沒有好好管教，長大成追風(fēng)少年了，開始叛逆了，大人已經(jīng)管不了他了！他能自由出小區(qū)，到社區(qū)，危害鄰里，打打殺殺！影像上已經(jīng)出現(xiàn)明顯實(shí)性成份，成了浸潤性腺癌，可能會(huì)存在轉(zhuǎn)移，但還不一定，也可能沒有轉(zhuǎn)移，手術(shù)要肺葉切除，至少要肺段切除，并對(duì)淋巴結(jié)清掃或采樣。浸潤性腺癌實(shí)性腫塊：少年時(shí)也管不住，終于老大成為真正的成年人了，而且非常兇狠，無惡不作，無法無天！影像上已經(jīng)變成完全實(shí)性腫塊，非?？赡芤呀?jīng)有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者已經(jīng)發(fā)展了下線，正在招兵買馬。這時(shí)要控制他，只有肺葉切除或袖式肺葉切除，甚至全肺切除，并清掃縱隔淋巴結(jié)，還有打倒他的機(jī)會(huì)。浸潤性腺癌晚期：單打獨(dú)斗的時(shí)候沒能摁住他，黑幫老大終于練成，他已經(jīng)招兵買馬成立犯罪團(tuán)伙，武器精良，對(duì)社會(huì)造成極大危害，就像在亂世中的邪惡勢(shì)力，已經(jīng)摁不死他了！影像上腫塊巨大（也可不太大），伴有廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并融合，也會(huì)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，治療只能保守治療，且無治愈可能性！肺癌的危險(xiǎn)性也是隨著病灶的發(fā)展而發(fā)展的，過早的干預(yù)與診斷或許帶來的不是機(jī)體的更加健康，而是產(chǎn)生更多恐慌，與不必要的診斷與治療帶來的創(chuàng)傷，或者過早的創(chuàng)傷加到機(jī)體身上！我總覺得這關(guān)乎我們的醫(yī)療到底是以“治療控制疾病為中心”，還是以“病人的健康(包括物理的與心理的）為中心”之爭(zhēng)！或許我們的方向有點(diǎn)偏了！追求極致就是鉆牛角尖了??！

前段時(shí)間，有一位家住天津的中年女士在我這里住院做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)。她的肺結(jié)節(jié)長得比較靠近外周，是實(shí)性的，術(shù)后的病理顯示是浸潤性肺腺癌，已經(jīng)侵及了胸膜，主要的構(gòu)成是實(shí)體性和微乳頭型腺癌成分。這種情況術(shù)后復(fù)發(fā)的概率還是比較高的，建議進(jìn)行手術(shù)后輔助治療。這位女士自己知道病情，也上網(wǎng)了解了一些相關(guān)的知識(shí)，她說自己不想化療，她但不擔(dān)心化療的副反應(yīng)，只要覺得化療效果可能不一定很好，打算嘗試做基因檢測(cè)，看看能不能對(duì)上靶向藥，進(jìn)行靶向治療。過了幾天，她的基因檢測(cè)結(jié)果出來了，發(fā)現(xiàn)存在EGFR敏感突變，這下她的愿望達(dá)到了，可以口服靶向藥作為術(shù)后輔助治療，而不用化療了。對(duì)于存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的肺腺癌，如果手術(shù)后發(fā)現(xiàn)了EGFR敏感突變，吃靶向藥的效果要比化療好很多。

前言：以前文獻(xiàn)都說囊腔型肺癌是少見的肺癌類型，相關(guān)的數(shù)據(jù)較少，也容易誤診漏診。但其實(shí)現(xiàn)在臨床上遇到的囊腔型肺癌感覺并不少見，當(dāng)然這一是由于CT檢查的普及，二是醫(yī)生對(duì)此類型肺癌的認(rèn)識(shí)更加深入，三是磨玻璃肺癌伴囊腔病灶的出現(xiàn)。在網(wǎng)絡(luò)咨詢或臨床中，許多結(jié)友總覺得自己的病灶有空腔征，是不是惡性程度更高？是不是更容易轉(zhuǎn)移或預(yù)后更差？今天分享的這個(gè)病例也是囊腔型病灶，我們來看看。簡要病史：患者，女性，38歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)入院，沒有明顯臨床癥狀，腫瘤指標(biāo)正常，相關(guān)特殊輔助檢查也無異常。影像展示與分析：非薄層平掃上這個(gè)層面比較明顯，似一囊腔，壁厚薄欠均勻。薄層上看病灶貼著葉間裂與胸膜，此層囊壁薄，囊腔明顯。囊壁局部有增厚。囊壁局部較厚，但囊壁內(nèi)也是有小空泡的，病灶貼著胸膜。病灶部分囊壁是混合磨玻璃成分的，整體輪廓較清。邊緣區(qū)也有偏實(shí)性成分，磨玻璃成分也還是明顯的，有微小血管進(jìn)入。靶重建的影像上看，病灶的囊壁明顯厚薄不均，有小血管進(jìn)入，一側(cè)的邊似就是斜裂的樣子。囊壁有磨玻璃成分，邊緣毛糙，有少許偏實(shí)性成分，仍有磨玻璃成分。血管走向病灶，囊壁略不均。此層見囊壁有較明顯實(shí)性成分，血管進(jìn)入明顯。葉間裂側(cè)平直?；旌厦芏?，收縮力不明顯，血管進(jìn)入明顯。囊壁混合密度，整體輪廓清。表面不平，血管進(jìn)入，囊壁厚薄不均，緊貼葉間裂。囊壁里面也有小空泡征?；旌厦芏鹊€是太致密，內(nèi)壁毛糙不平。病灶輪廓清楚，囊壁厚薄不均，貼著葉間裂與胸膜。臨床考慮：1、診斷問題：這是很典型的囊腔型肺癌，符合我自己之前提出的囊腔型肺癌三要素：（1）囊壁厚薄不均；（2）血管進(jìn)入囊壁；（3）囊腔內(nèi)壁不光滑（或再加止整體輪廓與邊界較清）。而且由于囊壁實(shí)性成分明顯，所以是有風(fēng)險(xiǎn)的，要及時(shí)干預(yù)處理。2、手術(shù)問題：患者才38歲，病灶位置在肺外周邊緣位置，是否需要行肺葉切除？因?yàn)榇嗽钅仪恍头伟┗旧鲜墙櫺韵侔┑?，是否浸潤性就切肺葉更穩(wěn)妥？這或許沒有定論的，不同醫(yī)生理念會(huì)有不一致，而如果按我之前提出的“真?zhèn)卧缙凇崩碚搧碚f（點(diǎn)擊閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2024.12.12）：肺癌的“真早期”與“偽早期”理論可解釋幾乎一切臨床現(xiàn)象?。?，若病灶確實(shí)是早期，位置這么好，局部完整切除也就夠了；如果病灶已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移，切多也不解決問題。所以我是傾向在充分告知與知情同意的前提下，由患者自行決定選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣還是肺葉切除加淋巴結(jié)采樣或清掃。最后結(jié)果：在充分溝通與知情同意的情況下，結(jié)友選擇楔形切除加淋巴結(jié)采樣，以盡最大可能維護(hù)肺功能，少影響生活質(zhì)量（因?yàn)榍蟹稳~也只是名義上更放心，真血行微轉(zhuǎn)移也不是說切了肺葉就能治愈，但肺功能影響更大確是實(shí)打?qū)嵉?。以確定性的更大創(chuàng)傷來預(yù)防或解決不確定的更晚分期顯然并不總是最合理的）。鏡下見病灶位于葉間裂與胸肋面肺表面轉(zhuǎn)角處。局部看上去肺大泡。剖面見病灶的囊壁較厚的部分是灰白質(zhì)硬的。病理報(bào)告示：浸潤性腺癌，貼壁型與腺泡型，高分化。感悟：囊腔型肺癌現(xiàn)在不少見，但是否有囊腔就表示惡性程度高。我們來學(xué)習(xí)下《鄭正有詞話肺癌》中有關(guān)囊腔型肺癌的部分總結(jié)：2020年，在《腫瘤外科年鑒》期刊上，刊載了這么一項(xiàng)研究，探討囊腔型肺癌的發(fā)展規(guī)律。研究納入首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院從2004年1月到2017年7月的診療資料，篩選影像學(xué)表現(xiàn)為囊腔型肺腺癌且接受根治性外科手術(shù)的患者，最終得到60例符合條件的入組患者，其中，有27名患者有多次CT的跟蹤隨訪資料。作者基于這些密切隨訪的CT資料，將囊腔型肺癌的發(fā)展分為四個(gè)階段：第一階段：在磨玻璃病灶中間出現(xiàn)囊腔成分；第二階段：囊腔成分?jǐn)U大，而囊腔周圍的磨玻璃成分因?yàn)閿U(kuò)大的囊腔而厚度不變/變薄；第三階段：囊腔壁逐漸在磨玻璃的基礎(chǔ)上衍生出實(shí)性成分；第四階段：實(shí)性肺癌逐漸包圍囊腔，伴隨著厚度的增加，囊腔內(nèi)的空間不斷被填充。此外目前學(xué)界認(rèn)可度比較高的針對(duì)囊腔型肺癌的影像分類：Ⅰ型囊腔，薄壁囊腔，囊腔厚度不足2mm；Ⅱ型囊腔，厚壁囊腔，囊腔厚度超過2mm；Ⅲ型囊腔，疣狀囊腔，即在囊腔壁上外生或內(nèi)生，形成疣狀贅生物；Ⅳ型囊腔，混合囊腔，即組織在囊腔內(nèi)混雜生長，形成類似分割、散在分布的影像特點(diǎn)?？傮w上目前，關(guān)于囊腔型肺癌的研究較少，而且樣本量普遍較小。即便是在復(fù)旦腫瘤/上海肺科這樣的頂級(jí)平臺(tái)，檢索自身數(shù)據(jù)庫總結(jié)發(fā)表的囊腔型肺癌相關(guān)報(bào)道，最大宗也不超過400例。在臨床工作中，對(duì)于囊腔型肺癌，我的感想有以下幾點(diǎn)：1、磨玻璃密度伴空腔的幾乎都是肺癌范疇的，而實(shí)性結(jié)節(jié)伴空腔的則并不一定；2、囊腔型肺癌影像診斷的三要素（葉建明個(gè)人總結(jié)，僅供參考）：囊壁厚薄不均、血管進(jìn)入囊壁穿行、內(nèi)壁不光滑（或再加上整體輪廓與邊界清楚）；3、囊腔型肺癌的大小空腔部分算不算沒有確切說法，但個(gè)人以為評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)不能把空腔算進(jìn)去，畢竟只是含氣囊腔，又不是腫瘤的有形成分，怎么能算它的直徑算到腫瘤大小里面呢；4、囊腔型肺癌的風(fēng)險(xiǎn)高低不在于有無囊腔，仍在于囊壁與腫瘤成分的密度，純磨風(fēng)險(xiǎn)低，實(shí)性成分風(fēng)險(xiǎn)增加同樣適用于囊腔型病灶；5、從臨床經(jīng)驗(yàn)上來看，囊腔型病灶囊壁的實(shí)性成分容易是中低分化的亞型，差不多密度或大小的腫瘤有形成分，其風(fēng)險(xiǎn)可能高于非囊腔型肺癌。