雖然各種抗抑郁藥物差異并不大，但每種抗抑郁藥都有它獨到的優(yōu)勢，對于一些特定患者，總有一款是最適合他的。臨床上遇到的患者，大多不是單純的抑郁癥，還可能同時伴有慢性疼痛、性功能紊亂、焦慮、慢性疲勞綜合征、纖維肌痛、重度失眠、高齡、糖尿病以及心臟病等。 對于伴隨以上癥狀的抑郁癥患者，哪些抗抑郁藥物最適合他們呢？假說是你遇到這類患者，你會怎么用選擇抗抑郁藥？你的心里真的有底兒嗎？來自克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心精神心理科的 shul 醫(yī)生，在 Cleveland Clinic Journal of Medicine（CCJM）雜志上，對此進(jìn)行了一一解答。 下面這篇文章無論標(biāo)注多少個星都無法匹配其重要性，滿屏的干貨，沒有廢話，都是點滴的用藥經(jīng)驗。建議每個臨床醫(yī)生收藏，因為抑郁癥患者那么多，保不準(zhǔn)你現(xiàn)在手里面的患者就伴有抑郁癥。 基礎(chǔ)實驗室檢查 在開始對患者進(jìn)行抗抑郁治療前，建議先取得一組基線時的實驗室檢查結(jié)果，以便排除導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁癥的軀體原因，或者更好的指導(dǎo)應(yīng)用抗抑郁藥。（比如，對于肝功能不全的患者，是不建議用度洛西汀的。） 推薦做以下檢查：血細(xì)胞計數(shù)、代謝組檢查、測定 TSH 水平。有時候也推薦做一個心電圖，因為一些抗抑郁藥可導(dǎo)致患者 QT 間期延長，或合用其他藥物導(dǎo)致血藥濃度升高而致 QT 間期延長。 治療時的注意事項 根據(jù)作用機(jī)制的不同，抗抑郁藥物常常分為以下 4 類：SSRI、SNRI、TCA、MAOI，研究表明，對于機(jī)制相同的不同種藥物，其療效差異較小。 1. 用藥原則 在開始抗抑郁藥物治療時，要遵循用藥原則：起始量要低、緩慢加藥，一般建議起始劑量為常規(guī)劑量的一半，若患者能耐受，每隔 2 周逐漸加量，這種方法，能將抗抑郁藥物的副作用控制到最小。比如，你打算用氟西汀，初始劑量為 10 mg，然后根據(jù)患者的耐受程度和療效再逐漸加量。 也就是說，即使對同一種藥物，由于個體差異，其療效和副作用都可能不一樣，但一樣的是，按照抗抑郁藥物的應(yīng)用原則，可將副作用降至最低，同時，也需要醫(yī)生有一個抗抑郁藥物治療計劃。 2. 副作用問題 對于抗抑郁藥物的副作用問題，其實所有事物都是具有其兩面性的，抗抑郁藥物也一樣，起到治療作用的時候，也會導(dǎo)致副作用，但當(dāng)選擇抗抑郁藥物時，根據(jù)其機(jī)制，一般是可以預(yù)測其副作用的，往往作用短暫，預(yù)后較好的，可以告知患者，讓其放心。 對于抗抑郁藥物的副作用問題，我們將在以后的文章中再具體討論，請平時多留意微信公眾號「精神時間」的文章。 3. 評估療效 如果患者服藥 4-6 周后，應(yīng)答不佳，則需要考慮換藥了。若患者曾用某種 SSRI 類的藥物，下次用藥可以選擇另外一種 SSRI 類的藥物或 SNRI 類的藥物。然而，假如用了兩種 SSRI 類的藥物都不起效，則選擇 SNRI 類的藥物。 換藥的時候，需要逐漸減量，一則是避免撤藥反應(yīng)，二則是減少因換藥而導(dǎo)致的潛在不良反應(yīng)，如 CYP450 相互作用、5-HT 綜合征、高血壓危象（當(dāng)換用 MAOI 時）。 4. 注意藥物之間的相互作用 所有的 SSRI 和 SNRI 類的藥物都經(jīng)過肝臟代謝，當(dāng)這些藥物聯(lián)用的時候，通過抑制 CYP450，影響其代謝率，從而引起血藥濃度增高甚至發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 對于 TCA 類藥物來說，如果擔(dān)心其毒性反應(yīng)，可以做一個血藥濃度的檢查。若是 TCA 需要與 SSRI 或 SNRI 類聯(lián)用時，一定要警惕藥物之間的相互作用， TCA 的血藥濃度非常高，可能會導(dǎo)致 QT 間期延長。 具體用藥 1. 單純抑郁癥患者的處理 對于只是單純的抑郁癥，而不存在明顯軀體問題的患者，抗抑郁藥物通常首選 SSRI 類。 一般而言，在 2 周內(nèi)，抑郁癥狀就會有所改善，在治療 4-6 周內(nèi)可以獲得最佳應(yīng)答，若效果不佳，可以考慮額外增加增敏劑或換用另一種抗抑郁藥。 2. 伴有慢性疼痛 抑郁癥患者通常伴有疼痛，并且兩者之間會形成惡性循環(huán)。當(dāng)患者同時存在抑郁癥狀和疼痛時，一般首選 SNRIs 和 TCAs。 一些 SNRIs 藥物，例如度洛西汀和米那普侖，已經(jīng)批準(zhǔn)用于特定的慢性疼痛患者，如纖維肌痛。有時 SNRIs 會經(jīng)常作為適應(yīng)證外用藥，用于治療其他的一些慢性疼痛，如頭痛和神經(jīng)性疼痛。 TCAs 類藥物，如阿米替林、去甲替林、多慮平也常用于慢性疼痛患者。和 SNRIs 一樣，可以抑制 5-HT 和去甲腎上腺素的再攝取，常用于適應(yīng)證外的神經(jīng)性疼痛、偏頭痛、間質(zhì)性膀胱炎或其他疼痛。 對于 TCAs 和 SNRIs 類藥物，治療慢性疼痛時的有效劑量范圍與治療抑郁癥時是重疊的。然而，對于不存在抑郁癥的慢性疼痛患者而言，TCAs 起始用量較低。對于這兩種藥物用于抑郁癥伴有慢性疼痛的患者時，建議以低劑量開始，緩慢加量直到有效劑量。 此外，一般會首選 SNRIs 類藥物。很簡單，因為 TCAs 毒副作用較大，可導(dǎo)致心動過速、體位性低血壓、心電圖異常、嗜睡等等，更重要的是，過量可致死，一些患者將其作為一種自殺工具。 3. 伴性功能障礙 對于進(jìn)行抗抑郁藥物治療的患者，經(jīng)常會向醫(yī)生報告存在性功能障礙，常見的有性高潮延遲或性欲降低，通常而言，服用 SSRIs 和 SNRIs 的患者抱怨最多，當(dāng)然，TCAs 和 MAOIs 也存在與性功能障礙有關(guān)的問題。 此外，出現(xiàn)陽痿和陰莖異常持續(xù)勃起與特定的抗抑郁藥有關(guān)，例如，曲唑酮可引起陰莖異常持續(xù)勃起，即使使用低劑量的曲唑酮，對于男性而言，也需要注意其副作用。 需要注意的是，對于同一類別的抗抑郁藥物，再換用另外一種，不太可能改善患者的性功能障礙，因為其導(dǎo)致性功能障礙的機(jī)制是相似的。對于服用 SSRIs 出現(xiàn)了性功能障礙，換用安非他酮或米氮平可能有用，因為安非他酮主要作用于多巴胺和去甲腎上腺素受體，米氮平主要作用于 5-羥色胺和去甲腎上腺素受體。 對于抗抑郁藥物所致的性功能障礙，還有相應(yīng)的輔助治療手段，如抗膽堿藥物、育亨賓（禁與 MAOIs 聯(lián)用）、丁螺環(huán)酮，以及作用于 NO 受體的藥物，例如西地那非、他達(dá)那非等，這些藥物都挺實用的，但是經(jīng)常效果不佳。 假如這些都沒法解決，如果可能，減少抗抑郁藥物的劑量也許管用。 4. 伴有焦慮 許多抗抑郁的藥物，其適應(yīng)證同樣也有焦慮障礙，但其他抗抑郁藥仍以適應(yīng)證外來治療焦慮癥。在臨床上，我們經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮經(jīng)常同時出現(xiàn)，可以使用一種藥物來同時解決抑郁和焦慮。總體而言，SSRIs 和 SNRIs 在相對低劑量時起到抗抑郁的作用；在高劑量時起到抗焦慮的作用，尤其是對于強(qiáng)迫癥。 一線治療為 SSRI 或 SNRI。大多數(shù)焦慮癥應(yīng)對類，但有一些更具體的建議。SSRIs 最好用于恐慌癥、廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和強(qiáng)迫癥。 對于伴有焦慮的患者，往往一線用藥會選擇 SSRIs 或 SNRIs，能夠處理大多數(shù)焦慮障礙。但細(xì)細(xì)的想一下，每種藥物有其更具體的用法。SSRIs 對于驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、社交恐懼癥、PTSD 以及強(qiáng)迫癥研究得比較多。 氟西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭和舍曲林，對于抑郁癥同時還伴有廣泛性焦慮障礙的患者同樣有效。驚恐障礙的患者似乎對于 SSRIs 應(yīng)答較佳。SNRIs 也被用于評估治療廣泛性焦慮障礙，也許對于其他狀況也有效。 此外，米氮平（適應(yīng)證外）和 TCAs 同樣可以用于治療焦慮癥。氯米帕明也被用來治療強(qiáng)迫癥。這些藥物尤其適用于治療夜間焦慮，因為其可以輔助睡眠。值得注意的是，米氮平用于抗焦慮的話，大劑量時效果更好。 因為飲食和藥物因素，MAOIs 常不推薦使用，但對于一些難治性的特定焦慮障礙的患者，也許使用 MAOIs 能獲益。 與其他抗抑郁藥物相比，安非他酮更具有激活作用，所以常避免使用在焦慮癥患者身上，然而，一些研究結(jié)果提示，這并不是絕對的，若是因抑郁癥而繼發(fā)的焦慮，使用安非他酮可能獲得顯著改善。 還是要一直記得用藥原則：起始劑量低，加藥要緩慢，患者在治療的第一周，可能會感到更加焦慮或緊張，則需要我們醫(yī)生提前告知患者，否則會使患者更為焦慮，降低依從性。此外，還可以輔助使用苯二氮卓類藥物，例如氯硝西泮，也許能使患者更加耐受。 5. 伴有慢性疲勞綜合癥或纖維肌痛 增加對慢性疲勞綜合癥和纖維肌痛的識別率，是一種積極治療這些疾病的策略。此外，對于抑郁癥患者伴有這兩種疾病而言，可以使用特定的抗抑郁藥物進(jìn)行治療，也就是 SNRIs，對于這類患者可能有益。 對于治療纖維肌痛，依然有許多研究數(shù)據(jù)。度洛西汀和米那普侖都被 FDA 批準(zhǔn)用于治療纖維肌痛。此外，文拉法辛也將纖維肌痛作為適應(yīng)證外來進(jìn)行治療。 TCAs 用于治療纖維肌痛也有成功的案例，但是其副作用限制了其在臨床上的使用。近來，一項來自西班牙的研究表明，MAOIs 也可用于治療纖維肌痛，但研究質(zhì)量有待于提高。 目前的一些數(shù)據(jù)，對于 SSRIs、SNRIs、MAOIs 用于治療慢性疲勞綜合癥是相互矛盾的，有待于進(jìn)一步的研究。 6. 伴有失眠 失眠既可以是抑郁癥的癥狀之一，也可以是特定的抗抑郁藥物導(dǎo)致的副作用，SSRIs 和 SNRIs 可以通過縮短快速眼動（REM）周期來打亂一些患者的睡眠模式。 對于嚴(yán)重失眠的患者，如果開始進(jìn)行抗抑郁藥物治療的時候，發(fā)現(xiàn)睡眠情況惡化了，那么推薦患者在早上的時候服用抗抑郁藥物。對于任何服用抗抑郁藥物的患者而言，醫(yī)生可以告訴患者：「如果服用了抗抑郁藥物，讓你覺得困倦，那么就在晚上服用；如果是讓你失眠，那么就在早上服用?！怪档米⒁獾氖?，近來一項來自南非的研究表明，艾司西酞普蘭可以改善睡眠。 如果上述措施不能解決問題，不要擔(dān)心，還有其他的治療選擇。例如米氮平，尤其是劑量在 15 mg 或 30 mg 時，可以輔助治療抑郁癥和失眠，需要注意的是，當(dāng)米氮平在 45 mg 時，其輔助睡眠的作用可能會被削弱。 此外，低劑量的 TCAs，尤其是多慮平、馬普替林（嚴(yán)格來講，該藥為四環(huán)類抗抑郁藥）、阿米替林、去甲阿米替林，對于睡眠也有較好的輔助作用，這些藥物也許可以用于輔助其他抗抑郁藥物來改善睡眠和心境。需要注意的是，TCAs 同樣會縮短 REM 周期。 先前提到的 SSRIs 和 SNRIs，需要注意藥物之間的相互作用，尤其是在停用這些藥物的時候，更應(yīng)該值得警惕，患者可能會遇到反彈癥狀，即經(jīng)歷更多生動形象的夢境。 對于 MAOIs 來說，可能會使失眠惡化，因為該類藥會抑制 REM。 曲唑酮在低劑量時（25-250 mg）可以有效、不會成癮的輔助睡眠。當(dāng)其用于抗抑郁的時候，通常需要更高的劑量（300-400 mg），但在此時，其鎮(zhèn)靜作用也不容忽視。此外，還需要注意的是，該藥還有可能導(dǎo)致男性陰莖異常勃起。 7. 老年患者 當(dāng)治療老年抑郁癥患者的時候，用藥時需要考慮很多問題。例如，老年患者服用 SSRIs 時，更易引起心動過緩；TCAs 會產(chǎn)生更多的心臟毒副作用，還會影響認(rèn)知功能，而 SSRIs、安非他酮和 SNRIs 則很少引起認(rèn)知功能的改變。 對于老年抑郁癥患者，通常推薦使用艾司西酞普蘭和度洛西汀，但需要注意的是，來自荷蘭的一項研究表明，對于老年抑郁癥患者同時伴有癡呆，服用 SSRIs 會增加其跌倒的風(fēng)險。 此外，當(dāng)使用 TCAs 和帕羅西汀的時候，還需要注意老年患者的便秘問題，因為不僅影響生活質(zhì)量和依從性，還可能導(dǎo)致腸梗阻。 另外，米氮平也常用于老年患者，理由有許多：該藥不僅能該少抑郁和焦慮，還能增加食欲和體重，對惡心也有一定的幫助，還能輔助睡眠，這些所謂的副作用不正好是老年患者所需的嗎？但對于年輕一點的患者而言，體重增加和睡得多可能就不是一件好事兒了。 隨著年齡的不斷增長，睡眠周期也會隨之改變，會導(dǎo)致對睡眠的滿意程度下降。此外，抑郁癥通常會進(jìn)一步影響睡眠，所以，對于老年患者的睡眠問題，優(yōu)化睡眠是關(guān)鍵。研究提示，對于伴有癡呆的老年患者，米氮平是有效的。 8. 伴有糖尿病 對于精神科的藥物而言，大多會使患者體重增加，這對于糖尿病患者而言，肯定傷不起。一些抗抑郁藥物會顯著增加患者的體重，對于這類人群，則不建議作為一線用藥。通常而言，這類藥物具有較強(qiáng)的抗組胺的能力，例如帕羅西汀和 TCAs，這些藥物可能導(dǎo)致患者便秘，也可能潛在的使胃癱惡化。 如大家所知，米氮平和 MAOIs 會引起患者體重的增加。 在所有抗抑郁藥物中，安非他酮和奈法唑酮是最不影響患者體重的藥物。但需要注意的是，奈法唑酮因在極少數(shù)的情況會潛在的引起暴發(fā)性肝衰竭，所以逐漸退出臨床用藥的舞臺，但對于抑郁焦慮且使用了其他抗抑郁藥物導(dǎo)致體重顯著的患者而言，奈法唑酮依然是一個合適的選擇。 SSRIs 和 MAOIs 也許能改善或不影響糖代謝，一些研究數(shù)據(jù)還提示 SNRIs 可能會使糖代謝過程受損。 9. 伴有心臟病 許多抑郁癥患者還同時存在心臟方面的疾病。尤其是遭遇了心肌梗死之后許多患者還會患上抑郁癥，這個時候處理抑郁癥是非常必要的，別以為抑郁癥只是精神疾病，它還會增加患者再次心肌梗死的風(fēng)險。 然而，處理伴有心臟疾病的抑郁癥患者是有一定難度的。建議在開始進(jìn)行抗抑郁藥物治療之前，就做一個心電圖來作為基線數(shù)據(jù)，方便日后進(jìn)行對比。 三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥物會增加患者 QT 間期延長和室性心律失常的風(fēng)險，所以對于存在這兩種癥狀的患者而言，更應(yīng)該避免使用這兩類藥物。此外，這兩類藥物還會顯著增加患者的脈率。值得警惕的是，這兩類藥物的抗膽堿作用會致患者心動過速，增加患者心絞痛和心肌梗死風(fēng)險。 在 2013 年 2 月時，F(xiàn)DA 就發(fā)出警告，稱成年患者使用西酞普蘭劑量超過 40 mg 時，就需要注意可能的心律失常，一些研究卻顯示，西酞普蘭對于還伴有心臟疾病的抑郁癥患者是有效的，但沒有表明每日劑量超過 40 mg 會增加其療效，所以建議各位還是遵守 FDA 發(fā)出的黑框警告。 TCAs 和 MAOIs 能導(dǎo)致直立性低血壓。另一方面，對于服用 MAOIs 的患者而言，當(dāng)患者食用了含大量酪胺的食物，還需要警惕高血壓危象。 扯了這么多，似乎沒有說到點上，到底哪種抗抑郁用藥能安全的用于存在心臟疾病的抑郁癥患者？那么這些藥物來了。 對于存在充血性心衰和冠脈疾病的抑郁癥患者而言，舍曲林已被證實能安全的用于這類患者，但 SSRIs 通常都是安全的。對于存在心肌梗死的抑郁癥而言，氟西汀是有效的。對于存在心臟病的患者而言，米氮平也是安全有效的。對于直立性低血壓方面，奈法唑酮、米氮平、安非他酮、SNRIs 和 SSRIs 似乎有一點或沒有影響。 結(jié)語： 度洛西汀作為SNRI 類藥物，對伴有焦慮和軀體癥狀的抑郁癥患者療效確切。

作者：Zohaib Sohail, MD；Matthew Macaluso, DO 疲乏和抑郁可被視為一組惡性循環(huán)：疲乏既可以是重性抑郁的一個癥狀，同時也可能是抑郁的危險因素。例如，與一般軀體疾病或創(chuàng)傷性腦損傷相關(guān)的疲乏可能是罹患重性抑郁（MDD）的一個高危因素。先前有研究顯示，對于先前對治療應(yīng)答的MDD患者而言，疲乏可預(yù)測日后的復(fù)發(fā)，這一點并不奇怪。 盡管人們已經(jīng)觀察到疲乏與抑郁相關(guān)，但兩者的潛在關(guān)系往往并不明了。事實上： △ 與抑郁相關(guān)的疲乏 △ 作為治療過程中所出現(xiàn)的副作用的疲乏 △ 抗抑郁治療應(yīng)答不完全而成為殘留癥狀的疲乏 針對上述三種情況，先前的文獻(xiàn)并未進(jìn)行明確的鑒別。并且，很多用于治療MDD的藥物也可能導(dǎo)致疲乏，無疑使得狀況更加撲朔迷離。 患者經(jīng)常將疲乏描述為（1）感覺勞累、力竭或耗盡；（2）缺乏精力及動力。疲乏可能與受損的覺醒功能相關(guān)，但人們同時認(rèn)為，這一情況是不同于困倦嗜睡的臨床實體。殘留的疲乏可能影響患者的社交及認(rèn)知功能、情感及軀體健康。 本文作者以depression（抑郁）, fatigue（疲乏）, residual symptoms（殘留癥狀）及treatment（治療）為關(guān)鍵詞，對Medline, PubMed及谷歌學(xué)術(shù)中針對抑郁相關(guān)疲乏的文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索及回顧。本文所引用的文章基于研究者的共識，這些文獻(xiàn)代表著專家意見及目前最高質(zhì)量的證據(jù)。 抑郁殘留疲乏癥狀對預(yù)后的影響 疲乏是MDD的常見癥狀；其他癥狀已緩解的MDD患者中，有20-30%仍存在疲乏的表現(xiàn)。先前多項研究將抑郁殘留的疲乏癥狀與MDD的總體預(yù)后聯(lián)系在一起。來自一項前瞻性研究的數(shù)據(jù)顯示，若患者的其他癥狀已開始部分緩解，但仍持續(xù)報告疲乏癥狀，那么這一部分患者的抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。另一項研究則顯示，抑郁殘留癥狀的嚴(yán)重程度是又一次重性抑郁發(fā)作的強(qiáng)預(yù)測因子。 一項大規(guī)模研究中，對于經(jīng)足量足療程抗抑郁治療后部分緩解或完全緩解的患者而言，殘余癥狀的患病率達(dá)到84.6%。該研究同時顯示，曾接受MDD治療的患者中，有三分之一存在持續(xù)的、具有臨床意義的疲乏，這一現(xiàn)象或暗示了疲乏與SSRIs及其他抗抑郁藥之間的關(guān)系。 另一項研究則顯示，基線時即存在疲乏癥狀，同時對抗抑郁治療產(chǎn)生了應(yīng)答的患者中，有64.6%在一種抗抑郁藥足量足療程治療后仍持續(xù)存在疲乏癥狀。 神經(jīng)生物學(xué)考量 研究顯示，疲乏癥狀中功能紊亂的神經(jīng)回路與抑郁中功能紊亂的回路存在差異。盡管疲乏的神經(jīng)生物學(xué)仍不明確，但人們認(rèn)為，前額葉回路神經(jīng)元活性的下降與疲乏癥狀相關(guān)。 另外，來自文獻(xiàn)的證據(jù)顯示，疲乏患者的激素分泌及認(rèn)知功能存在下降。這些發(fā)現(xiàn)使得部分專家提出假說：與抑郁相關(guān)的疲乏癥狀可能是（1）免疫紊亂（2）現(xiàn)有抗抑郁藥難以針對潛在生物學(xué)機(jī)制發(fā)揮效應(yīng)的結(jié)果。 盡管有人假設(shè)，與抑郁相關(guān)的疲乏在生物學(xué)上可能與免疫調(diào)節(jié)異常相關(guān)，但部分研究者仍指出，去甲腎上腺素（NE）、組胺、多巴胺（DA）、乙酰膽堿（Ach）等神經(jīng)遞質(zhì)的失衡與疲乏相關(guān)。例如一項研究顯示，與5-HT能藥物相比，抑制NE再攝取的藥物在預(yù)防疲乏復(fù)發(fā)方面更為有效；另一項研究則提示，地昔帕明血藥濃度的上升與患者精力的改善相關(guān)，而該藥恰可影響NE能的神經(jīng)傳遞。 在探尋疲乏和抑郁病因?qū)W理解的過程中，炎性細(xì)胞因子的作用同樣得到了探究。軀體及精神應(yīng)激促進(jìn)了細(xì)胞因子的釋放，后者通過誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)激活免疫系統(tǒng)，這一過程與抑郁障礙相關(guān)；既往研究也顯示，MDD患者體內(nèi)炎性細(xì)胞因子水平升高，提示MDD與慢性的較低水平的炎癥相關(guān)，后者可穿越血腦屏障而存在。 臨床考量：FAsD問卷 盡管殘留的疲乏癥狀對MDD患者的生活質(zhì)量造成了顯著的影響，然而大部分常用的評定量表，包括漢密爾頓抑郁量表（HDRS）及Montgomery-?sberg抑郁評定量表（MADRS），在測定疲乏癥狀時的敏感度均有限。根據(jù)FDA指南所開發(fā)的與抑郁相關(guān)的疲乏（FAsD）量表可用于評價與抑郁相關(guān)的疲乏癥狀，該問卷的最終版本共有13個條目，包括6個條目的體驗子量表，以及7個條目的影響子量表。 FAsD是否有用？該問卷的體驗子量表評估的是患者體驗到疲乏各個方面的頻度，包括疲勞、力竭、缺乏精力、身體機(jī)能虛弱，以及感到做任何事情都需要耗費太多的努力。影響子量表評估的則是疲乏癥狀對患者日常生活所造成的種種影響。 FAsD總分通過取子量表的平均值計算而來，體驗子量表0.67分的改變及影響子量表0.57分的改變被視為具有臨床意義。針對該問卷測量屬性的測試提示，該問卷具有較好的內(nèi)部一致性、可靠性及效度。然而研究者也指出，F(xiàn)AsD問卷并未評估疲乏癥狀對認(rèn)知功能的影響，這意味著該問卷或許并不能區(qū)分疲乏在軀體及精神層面的表現(xiàn)。 治療 抑郁殘留癥狀可增加患者對醫(yī)療服務(wù)的使用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括勞動力損失及誤工等間接成本，這并不令人意外。盡管存在上述影響，但目前評估包括疲乏在內(nèi)的殘留癥狀與勞動力關(guān)系的研究并不多。已得到確認(rèn)的一點，改善抑郁患者的精力水平與工作表現(xiàn)的改善相關(guān)。 治療MDD所殘留的疲乏癥狀可能較為復(fù)雜，因為疲乏癥狀可能是： △ MDD單個離散的癥狀 △ 另一次疾病的前驅(qū)期癥狀 △ 一種抗抑郁藥的副作用 這是一個很重要的臨床問題：抗抑郁藥既可以緩解疲乏癥狀，也可以導(dǎo)致疲乏癥狀。制定治療策略時，我們應(yīng)選擇那些導(dǎo)致疲乏癥狀可能性較低的藥物，如NE能或DA能藥物。以殘留疲乏為靶點的聯(lián)合治療同樣可供使用。 針對有效治療MDD患者殘留疲乏癥狀的相關(guān)文獻(xiàn)資料較有限。目前看來，促進(jìn)NE能及DA能神經(jīng)傳遞的藥物已被作為治療選擇。 常用于治療抑郁相關(guān)疲乏癥狀的治療選擇一覽 備注：1、上表所涉及的藥物可能通過其他機(jī)制發(fā)揮主要臨床效應(yīng)，如SSRIs類藥物舍曲林的主要機(jī)制為抑制5-HT再攝??；另外，在更高劑量下，舍曲林的DA系統(tǒng)活性可能有限；2、上述受體效應(yīng)也可能僅發(fā)生于高劑量下，其臨床意義并不明確。 SSRIs 使用SSRIs治療MDD的疲乏癥狀時，達(dá)到緩解的可能性較低。一項研究報告稱，SSRIs治療8周后，研究者觀察到了一些治療過程中出現(xiàn)的副作用，例如疲乏的加重及虛弱；與此同時，針對抑郁所有癥狀的療效似乎都有所欠缺。 另一項研究則顯示，當(dāng)治療部分應(yīng)答者仍存在疲乏主訴時，在一種SSRI基礎(chǔ)上聯(lián)用一種NE能藥物可帶來積極獲益。 然而，在比較SSRIs及其他親NE能藥物改善殘留疲乏癥狀的能力時，研究者發(fā)現(xiàn)，兩者并無顯著差異。一個局限之處在于，這些研究為回顧性設(shè)計，且并未分析NE能藥物作為聯(lián)合治療時改善疲乏癥狀的效能。 安非他酮 人們認(rèn)為，與SSRIs相比，安非他酮在患者的疲乏癥狀方面表現(xiàn)更好。該藥在這一領(lǐng)域的潛在用處可能正是其作用機(jī)制的反映——同時針對NE能及DA能傳遞發(fā)揮作用。 一項研究對安非他酮及SSRIs改善抑郁軀體癥狀的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，相比于后者，前者具有小但具有統(tǒng)計學(xué)意義的優(yōu)勢。然而，該研究的樣本量相對較小，對軀體癥狀的定量也存在困難，上述情況對研究結(jié)果造成了干擾。 神經(jīng)興奮劑與莫達(dá)非尼 研究顯示，無論是單藥治療還是聯(lián)合治療，神經(jīng)興奮劑均可有效改善抑郁及疲乏癥狀。 開放標(biāo)簽試驗中，莫達(dá)非尼已展現(xiàn)出其改善殘留疲乏癥狀的效能，但該藥在安慰劑對照研究中則不幸折戟沉沙。此外，也有至少一項研究在探討莫達(dá)非尼治療抑郁相關(guān)疲乏癥狀療效時得到了陰性結(jié)果。 聯(lián)用苯丙胺/右旋苯丙胺及哌甲酯等CNS興奮劑治療疲乏癥狀時，研究者得到了陽性結(jié)果。莫達(dá)非尼及神經(jīng)興奮劑同樣曾被嘗試作為抗抑郁藥的增效治療；然而，這一用法屬于超適應(yīng)征用藥，使用前須再三考慮。 鍛煉 鍛煉可能是針對疲乏潛在生理學(xué)機(jī)制的非藥物治療方法之一。鍛煉可促使機(jī)體釋放內(nèi)啡肽，這一進(jìn)程可影響全腦的化學(xué)狀況，進(jìn)而在理論上改善疲乏及抑郁癥狀。針對部分特定患者，可考慮在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合鍛煉治療。 總結(jié) 總體而言，關(guān)于哪種藥物在治療抑郁殘留疲乏方面優(yōu)于其他藥物，既往文獻(xiàn)并未作出推薦。這一狀況提示，人們?nèi)孕栝_展更多實證研究，以確定最佳的、最適宜的治療方案。 文獻(xiàn)索引：Fatigue after depression responds to therapy. What are the next steps?,Current Psychiatry 2015 June;14(6):16-17, 28-32.