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復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

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疾?。? 腰痛
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行醫(yī)日記5—不開(kāi)刀、不微創(chuàng)摘除脫出游離的髓核，童氏精準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)介入治療腰痛讓您的腰像天安門(mén)儀仗隊(duì)軍人一樣自古以來(lái)對(duì)春季河岸邊楊柳的贊美詩(shī)句眾多；比較知名的唐.賀知章【詠柳】中詩(shī)句：碧玉妝成一樹(shù)高，萬(wàn)條垂下綠絲條，不知細(xì)葉誰(shuí)裁出，二月春風(fēng)似剪刀。春季來(lái)臨，人們?cè)诤影哆吙粗毁澝赖南蚝用鎻澢鷥A斜的儀態(tài)萬(wàn)方，顧影自憐的柳樹(shù)樹(shù)干，望著如瀑布似下垂的干萬(wàn)條垂柳，隨著春風(fēng)輕舞，柳絲搖曳，宛如仙子翩翩起舞的，往往會(huì)陶醉在大自然的風(fēng)光里。在生活中浪漫不能當(dāng)飯吃，當(dāng)一個(gè)患者的腰彎曲的也像岸邊彎曲楊柳樹(shù)干一樣，帶給你的不是浪漫，而是痛苦和煩惱。2025.4.21下午13:00剛剛開(kāi)診，大門(mén)被推開(kāi)，一個(gè)聲音比人先進(jìn)門(mén)；童醫(yī)生，你好，你把我的腰看好了，我給你帶一個(gè)病人過(guò)來(lái)，話音剛落，從這個(gè)人的背后閃出了一個(gè)人；男性，年齡看上去約60歲左右，斜著身體一瘸一拐走進(jìn)診室，行走時(shí)腰部始終向左側(cè)彎曲約30度角，臉上露出痛苦的表情看此情景我連忙起身拉出桌前的椅子請(qǐng)患者入座，患者立刻拒絕說(shuō)；童醫(yī)生，我不能坐，坐下反而痛的厲害。2024.4.21初診病史主述；腰痛、右下肢放射性疼痛2周病史；近2周來(lái)出現(xiàn)右側(cè)腰痛，右下肢放射性疼痛，（右側(cè)環(huán)跳，大小腿外側(cè)），理療、靜脈用藥等保守治療后，自覺(jué)癥狀明顯緩解。查體；1，走路明顯跛行2，脊柱明顯左側(cè)彎曲（約30度）3，后、左、右彎腰右側(cè)腰痛4，L4，5棘突壓痛5，雙側(cè)髖氏實(shí)驗(yàn)陰性6，直腿抬舉均90度7，雙側(cè)肌力正常影像學(xué)檢查；1，?腰椎MR平掃+增強(qiáng)檢查2，X光腰椎正側(cè)位，側(cè)位過(guò)伸過(guò)曲位診斷；腰突癥2025.4.21；在腰椎MR平掃檢查，L4，5脫出游離的髓核像一條小蝸牛似的趴在L5椎體的后緣右側(cè)（圖1，2）。L4，L5椎體終板炎，L4，5椎間隙狹窄，L4，5椎管狹窄。在腰椎MR增強(qiáng)檢查上，注射造影劑后，L5椎間盤(pán)后緣及小蝸牛的周?chē)霈F(xiàn)一圈強(qiáng)烈的白色信號(hào)（圖3，4），醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為強(qiáng)化或者增強(qiáng)。這是無(wú)菌性炎癥吸收了造影劑后組織出現(xiàn)強(qiáng)烈對(duì)比反應(yīng)的結(jié)果，考題知識(shí)點(diǎn)一；腰椎MR平掃與增強(qiáng)檢查區(qū)別腰椎MR平掃檢查依賴組織自身信號(hào)差異成像，掃描出來(lái)的圖像好像一幅幅黑白照片腰椎MRI增強(qiáng)檢查是通過(guò)注射含釓噴酸葡胺、/馬根維顯的對(duì)比劑來(lái)進(jìn)一步提升組織對(duì)比度，造影劑對(duì)人體內(nèi)炎癥和腫瘤具有非常敏感的親和力，注射造影劑后體內(nèi)的炎癥或者腫瘤會(huì)明顯貪夢(mèng)的吸收造影劑，炎癥或者腫瘤通過(guò)增強(qiáng)/強(qiáng)化的方式被充分暴露無(wú)疑，檢查出來(lái)的圖像好比是色彩艷麗的一幅幅彩色照片考題知識(shí)點(diǎn)二；無(wú)菌性炎癥是引起患者腰痛，坐骨神經(jīng)疼痛的罪魁禍?zhǔn)讎?guó)外專(zhuān)家Mashall等認(rèn)為，退變椎間盤(pán)纖維環(huán)撕裂后，髓核的液體從纖維環(huán)撕裂口溢出，沿著椎間盤(pán)和神經(jīng)根之間的通道擴(kuò)散，髓核液和B蛋白質(zhì)及大量組織胺的釋放對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)化學(xué)性刺激，因而出現(xiàn)化學(xué)性神經(jīng)根炎癥狀國(guó)外專(zhuān)家Murphy認(rèn)為大量組織胺釋放易致神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)中滲出大量炎性白蛋白而增加神經(jīng)的壓力，引起局部缺血、電解質(zhì)紊亂，因而刺激神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)，引起神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。椎管內(nèi)小蝸牛（游離的髓核），神經(jīng)根和周?chē)M織被強(qiáng)烈的無(wú)菌性炎癥侵潤(rùn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈腰疼，坐骨神經(jīng)疼痛，為了避免加劇劇烈的腰腿痛，人體會(huì)出現(xiàn)應(yīng)急反應(yīng)，腰桿子會(huì)不由自主的像河邊柳樹(shù)干那么向健側(cè)彎曲?？碱}知識(shí)點(diǎn)3；治療方法；腰椎間盤(pán)突出、游離治療方法除了手術(shù)、微創(chuàng)還有精準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)介入治療傳統(tǒng)治療；手術(shù)或者微創(chuàng)治療取出脫出，游離的髓核來(lái)達(dá)到治療目的，手術(shù)治療對(duì)腰部組織和坐骨神經(jīng)的創(chuàng)傷大，破壞性強(qiáng)，復(fù)發(fā)率高；患者還必須過(guò)三關(guān)；麻醉關(guān)、手術(shù)關(guān)、康復(fù)關(guān)；微創(chuàng)治療除了對(duì)表面組織損傷小，對(duì)椎間盤(pán)的破壞和手術(shù)治療不相上下。精準(zhǔn)治療；通過(guò)消除患者椎管內(nèi)脫落髓核，坐骨神經(jīng)的無(wú)菌性炎癥來(lái)達(dá)到治愈的目的，精準(zhǔn)、靶向給藥、無(wú)創(chuàng)、CT導(dǎo)航是關(guān)鍵俗話說(shuō)；細(xì)節(jié)決定成敗精準(zhǔn)治療的成功與否決定于細(xì)節(jié)；細(xì)節(jié)之一；臨床病史；患者提供的臨床癥狀是精準(zhǔn)治療第一手主要和重要來(lái)源，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)了解患者發(fā)病的時(shí)間，原因，腰痛的性質(zhì)、疼痛部位、下肢疼痛是否是放射性，使用過(guò)什么治療方法等，詢問(wèn)病史的技巧也是每一個(gè)醫(yī)生必須掌握的技能。通過(guò)針對(duì)性的咨詢，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)患者提供的病史，已經(jīng)八九不離十的明確是那一節(jié)段的椎間盤(pán)出問(wèn)題了。細(xì)節(jié)之二查體；查體是比不可少第二手主要和重要來(lái)源，，椎間盤(pán)纖維環(huán)撕裂，髓核液流入椎管內(nèi)，必然引起相對(duì)應(yīng)部位的腰部，下肢病理性體征，通過(guò)查體來(lái)客觀的獲取患者陽(yáng)性病癥的的嚴(yán)重程度，而且通過(guò)不帶醫(yī)生和患者的主觀思想來(lái)獲取診斷和鑒別診斷的一手客觀、公正的資料通過(guò)查體可以引導(dǎo)出患者是第幾節(jié)退變椎間盤(pán)出現(xiàn)撕裂口，還可以判斷患者病情的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)治療次數(shù)。細(xì)節(jié)之三影像學(xué)檢查，腰椎影像學(xué)檢查首選MR，腰椎MR又有平掃和增強(qiáng)二種方法平掃好像黑白照片，MR增強(qiáng)檢查好像彩色照片人體被注射造影劑后，腰椎的各種組織像被涂上不同的色彩，而炎癥和腫瘤最喜歡在色彩中展現(xiàn)自己，把自己打扮光彩奪目，把自己的彩色暴露在閃光燈之下，一目了然。細(xì)節(jié)之四精準(zhǔn)，靶目標(biāo)給藥；精準(zhǔn)治療必須在CT精準(zhǔn)導(dǎo)航下才算得上精準(zhǔn)，在可視的狀態(tài)下1mm粗細(xì)穿刺針精準(zhǔn)無(wú)誤直接到達(dá)狹小的只留下2-3mm間隙的椎間孔口部，藥液通過(guò)穿刺針、椎間孔精準(zhǔn)注射到椎管內(nèi)的靶目標(biāo)；椎間盤(pán)撕裂口表面、炎癥坐骨神經(jīng)和脫出游離的髓核周?chē)屗幰褐苯幼饔迷跓o(wú)菌性炎癥的源頭上，這個(gè)精準(zhǔn)度就像狙擊手使用狙擊槍讓對(duì)方聞風(fēng)喪膽，足可以讓1公里以外的敵人一槍斃命。。四個(gè)細(xì)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，缺一都構(gòu)不成一個(gè)完整的精準(zhǔn)、靶目標(biāo)給藥、無(wú)創(chuàng)治療的鏈接，達(dá)不到精準(zhǔn)治療的標(biāo)準(zhǔn)童氏精準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)介入治療結(jié)果患者2個(gè)月左右的時(shí)間，做了五次童氏精準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)介入治療來(lái)消除椎管內(nèi)，坐骨神經(jīng)的無(wú)菌性炎癥，在第一次和第三次精準(zhǔn)治療同時(shí)穿插給損傷椎間盤(pán)做了修復(fù)術(shù)PRP，當(dāng)椎間盤(pán)的髓核脫出游離后，椎間盤(pán)就像一只被放了氣的壓癟汽車(chē)輪胎，其高度下降、椎間隙變窄，更要命的是避震功能也丟失，以后及其容易復(fù)發(fā)。作為一個(gè)醫(yī)生，不僅要為患者解除痛苦，還要為患者將來(lái)的生活考慮，幫助患者找回椎間盤(pán)的避震功能，讓椎間盤(pán)重振雄風(fēng)是醫(yī)生的責(zé)任，我們?yōu)榛颊哌€留有后手，對(duì)被破壞的椎間盤(pán)進(jìn)行PRP修補(bǔ)術(shù)的治療。利用患者的自體血經(jīng)過(guò)高速離心后轉(zhuǎn)變成富血小板血漿（PRP），其含有大量生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-B（TGF-B）等。這些生長(zhǎng)因子就像身體的“維修工”，能促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、減輕炎癥、能讓細(xì)胞增生、組織修復(fù)，在CT導(dǎo)航下，1mm粗細(xì)穿刺針插入損傷的椎間盤(pán)髓核內(nèi)，注射1ml造影劑+1ml生理鹽水+0.5ml激素后，通過(guò)CT掃描不僅僅清晰看到造影劑在髓核內(nèi)均勻彌散并且從纖維環(huán)撕裂口流入到椎管內(nèi)，還復(fù)制了患者的疼痛癥狀，隨即注射富血小板血漿，整個(gè)過(guò)程不過(guò)5分鐘左右，椎間盤(pán)修復(fù)治療完美漂亮成功結(jié)束。在不開(kāi)刀，不微創(chuàng)取出髓核的情況下，童氏精準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)介入治療不僅讓患者毫發(fā)無(wú)損的消除腰腿痛臨床癥狀，也讓患者挺直了腰桿子做人童氏精準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)介入治療不僅不破壞椎間盤(pán)，相反去修復(fù)被破壞的椎間盤(pán)，重啟椎間盤(pán)避震功能，對(duì)被破壞的椎間盤(pán)進(jìn)行修補(bǔ)，國(guó)內(nèi)還很少有人去開(kāi)展這個(gè)椎間盤(pán)修復(fù)治療項(xiàng)目，???在沒(méi)有CT和MR的年代里·，我們只能相信手術(shù)醫(yī)生告訴你是椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)引起腰腿痛???當(dāng)CT和MR問(wèn)世了，就不是手術(shù)醫(yī)生能夠一家獨(dú)大，一言堂武斷的說(shuō)椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)。對(duì)已經(jīng)破壞的椎間盤(pán)是去通過(guò)再破壞來(lái)達(dá)到治療目的，還是以毫發(fā)無(wú)傷去修復(fù)椎間盤(pán)為目的，這是一個(gè)天壤之別的治療理念和治療方法。???????????細(xì)節(jié)決定成敗????認(rèn)知決定選擇，選擇決定命運(yùn)