耳蝸徑路切除巖尖巨大膽脂瘤上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科楊軍上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科楊軍9月26日，一位左耳流膿的患者在家屬的陪同下來到我院耳鼻喉-頭頸外科楊軍主任的專家門診?；颊叻磸?fù)左耳流膿三十余年，伴聽力下降，一個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“鼓室成形術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤較大難以摘除，而且還伴有術(shù)腔銅綠假單胞菌感染，術(shù)后出現(xiàn)面癱。 入院后影像學(xué)檢查提示患者左側(cè)巖尖巨大膽脂瘤，向前破壞頸內(nèi)動脈水平段骨壁，向后貼近硬腦膜，向下侵及內(nèi)聽道前上壁，向上達(dá)迷路上、包裹膝狀神經(jīng)節(jié)并與前次手術(shù)術(shù)腔相通，外半規(guī)管破壞按照意大利Sanna教授建立的分型標(biāo)準(zhǔn)，該患者為巖尖型，在顳骨膽脂瘤類型中占不到5%。該類型顳骨膽脂瘤發(fā)病率低，毗鄰頸內(nèi)動脈、面神經(jīng)、耳蝸等重要血管神經(jīng)，屬耳科和側(cè)顱底外科的高難度手術(shù)。術(shù)前楊軍團(tuán)隊進(jìn)行了病例討論和風(fēng)險評估，該患者巖尖膽脂瘤巨大，位置深在，伴有銅綠假單胞菌感染，如不及時處理有可能導(dǎo)致顱內(nèi)并發(fā)癥，較兇險。膽脂瘤毗鄰重要結(jié)構(gòu)，且曾有外院手術(shù)史，術(shù)中需保存面神經(jīng)、徹底清除病灶，防止復(fù)發(fā)，因此手術(shù)難度高、風(fēng)險大。 楊軍主任團(tuán)隊針對患者制定了治療方案，再次耳道分泌物培養(yǎng)確定感染細(xì)菌并應(yīng)用敏感抗生素，清理前次術(shù)腔，進(jìn)行聽力、前庭功能、面神經(jīng)評估。10月12日，楊軍主任為該患者施行了耳蝸徑路巖尖膽脂瘤切除術(shù)，顳骨切除，面神經(jīng)后移位，摘除膽脂瘤，封閉外耳道。手術(shù)過程中為保存面神經(jīng)，楊軍主任耐心細(xì)致地解剖出面神經(jīng)垂直段、水平段、膝狀神經(jīng)節(jié)和迷路段，并將面神經(jīng)向后移位。切除迷路，暴露頸內(nèi)動脈垂直段，充分顯露膽脂瘤。經(jīng)過3小時手術(shù)，徹底摘除了膽脂瘤，保留了患者的面神經(jīng)。術(shù)后患者面神經(jīng)功能4級。1周后順利出院。

因為目前鼻腔手術(shù)多數(shù)情況下采用全麻方式，術(shù)中完全沒有痛楚，所以不少患者最“痛苦”的感受就是術(shù)后鼻腔填塞帶來的不適了。雙側(cè)鼻腔填滿了止血材料，鼻子沒法呼吸，只能靠嘴呼吸，口感舌燥；吃東西，甚至喝水、咽口水都會覺得口腔和咽部的氣體直往耳朵里面竄；鼻淚管受到填塞影響不通暢，眼淚汪汪；鼻腔的填塞物直接導(dǎo)致鼻腔脹，頭痛……手術(shù)當(dāng)天一夜難眠，眼看快要睡著了，卻讓窒息的感覺折騰醒來……鼻腔、鼻竇富有血管，所以術(shù)后出血確實是一件常見且麻煩的事情，所以術(shù)后多數(shù)會采用填塞止血材料的方法止血，目前而言，盡管止血材料有了很大進(jìn)步，但是仍然難以完全避免填塞后的不適。但是，至少可以通過縮短填塞時間的方法使得填塞帶來的痛苦最小化！鼻腔鼻竇手術(shù)與自發(fā)性鼻出血并不完全一樣，前者本身沒有血管等方面的異常，出血基本上是手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的，機(jī)體止血、凝血的機(jī)制基本上是正常的，而后者常常伴有高血壓、血管、血小板或者凝血機(jī)制等的異常。因此鼻腔鼻竇手術(shù)后一般不需要像鼻出血填塞后那樣，謹(jǐn)慎抽取鼻腔填塞物，而且鼻腔、鼻竇創(chuàng)面上一般還貼敷有可吸收止血材料。所以絕大部分情況下，手術(shù)第二天一早便可以抽出填塞物，如果抽取時有少量出血，可以部分抽取，一小時后，等壓力減低后黏膜自發(fā)腫脹、凝血生效后，繼續(xù)抽取。此時基本上都能將不可吸收材料抽完，病人一般會如釋重負(fù)，好好睡上香甜的一覺，補(bǔ)償昨晚的“睡債”。

怎樣正確使用滴耳液有許多慢性中耳炎病人經(jīng)久流膿，非常煩惱，抱怨找不到特效藥。實際上有時候未必是藥物無效，而是用藥方法不正確所致。外耳道是一條細(xì)而彎曲的管道，中耳腔好似一火柴盒，具有六個壁，藥物通過穿孔進(jìn)入中耳，與六個壁直接起作用，并不容易。加之病人不了解正確滴藥方法，則藥液常常起不到治療作用就溢出耳外。掌握正確滴藥方法，也是關(guān)系到中耳炎能否起效與痊愈的主要因素。正確滴藥方法是：正確滴耳方法①讓病人健側(cè)臥，或坐位頭偏向健側(cè)，使患耳朝上。像前面介紹的那樣，用3%雙氧水徹底清洗耳內(nèi)的膿液，為藥物生效創(chuàng)造良好的環(huán)境。然后用消毒的棉花或棉簽將泡沫擦拭干凈，再滴入醫(yī)生處方的滴耳液，溫度應(yīng)接近體溫。②由于耳道彎曲，所以滴藥的時候應(yīng)該順著耳道的彎曲度牽拉耳廓，成人將耳郭向后上方輕輕牽拉，兒童則向后下，使得“S”形彎曲的耳道變直，以便藥物順利地流入中耳。③滴耳液用量要足夠，有些病人非常節(jié)省，每次僅滴入一兩滴藥物，這樣根本達(dá)不到中耳，只不過濕潤了外耳道的皮膚而已。④如果鼓膜穿孔很小，可以用手指按壓耳屏封閉外耳道口，將藥液壓入中耳腔。⑤滴藥器具應(yīng)該注意消毒，勿接觸膿液等分泌物，也不要交叉使用。⑥滴藥之后應(yīng)該保持側(cè)臥數(shù)分鐘，使藥液與中耳黏膜有充分的接觸時間。而后在耳道口放一個清潔棉球起身，吸去流出的藥液。如果滴藥后馬上坐起，藥液很快流出，起不到足夠的作用?？股仡惖味旱味?，一般無不適的感覺。在個別情況下有輕微的刺痛、燒灼或不適感，反復(fù)應(yīng)用后多能適應(yīng)，無需換藥。如發(fā)現(xiàn)滴耳后劇痛，要想到藥物變質(zhì)或使用錯誤，應(yīng)及時就診，請醫(yī)生更換藥物或做其他處理。什么叫作耳浴為了強(qiáng)調(diào)滴耳液的足量使用以及維持的時間足夠，有些醫(yī)生建議病人采用耳浴的方法，也就是一次滴入足量的滴耳液，讓整個中耳和外耳道浸泡在藥液中，就像泡澡一樣。具體方法為取側(cè)臥位，患耳外耳道口向上，將滴耳液滴入外耳道，并盡量充滿外耳道，就取這種體位靜置十分鐘，然后變換體位，將藥液倒出來，即稱為“耳浴”。使用滴耳藥為什么會發(fā)生頭暈有時病人使用滴耳液滴耳后后約半分鐘，突然出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)的眩暈感，嚴(yán)重時還有惡心、嘔吐感覺，持續(xù)3～5分鐘才逐漸消失。這多半發(fā)生于冷天或者病人擔(dān)心滴耳液變質(zhì)貯藏在冰箱里的情況下。眩暈造成了病人的恐慌，事實上并非疾病進(jìn)展而是滴耳液使用不當(dāng)所致。這是因為滴耳液的溫度與體溫之間的溫差過大所致。耳朵除了聽覺之外還負(fù)責(zé)人體的平衡感覺，溫度低于30℃的滴耳液滴入體溫約37℃的人體耳道或者鼓室后，溫差會導(dǎo)致內(nèi)耳平衡器官中的淋巴液由于熱脹冷縮的原理而發(fā)生流動，刺激半規(guī)管壺腹中的毛細(xì)胞，迅速將信號傳入中樞，出現(xiàn)眩暈的癥狀。但如雙耳同時滴入藥液，產(chǎn)生的反應(yīng)得以平衡，則不會出現(xiàn)眩暈。這也解釋了為什么冬泳時冰水進(jìn)入耳內(nèi)無眩暈的道理。知道上述原理后，只需將滴耳液溫度保持在體溫水平，就可避免滴耳液引起的眩暈之苦。實際操作時，可以把滴耳液小瓶握在手中捂到感覺液體的溫度與體溫相同再使用，或者把滴耳液小瓶放入貼身的衣物口袋中，十分鐘后再滴耳。