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上海市第十人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 疼痛
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兒童胸痛家長(zhǎng)常見(jiàn)問(wèn)題與解答A：兒童胸痛超過(guò)90%不是心臟病，多數(shù)由良性原因引起。但需立即就醫(yī)的警示信號(hào)：胸痛發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后。疼痛非常劇烈、難以忍受（如撕裂樣、壓榨感）。伴隨呼吸困難、呼吸急促、面色蒼白或發(fā)紫。伴隨心跳過(guò)快、過(guò)慢、不規(guī)則或感覺(jué)“心臟要跳出來(lái)”（心悸）。伴隨頭暈、眼前發(fā)黑、昏倒或接近昏倒。伴隨持續(xù)發(fā)燒。伴隨大汗淋漓、惡心嘔吐（尤其與運(yùn)動(dòng)相關(guān)時(shí)）。孩子看起來(lái)精神極差、煩躁不安或意識(shí)模糊。有已知的心臟病、鐮狀細(xì)胞病、馬凡綜合征、川崎病史等基礎(chǔ)疾病的孩子出現(xiàn)胸痛。1??心臟問(wèn)題：心肌?。ㄈ绶屎裥托募〔。盒呐K肌肉異常增厚或變?nèi)?。胸痛常在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，可能伴有心悸、運(yùn)動(dòng)時(shí)頭暈或昏倒、容易疲勞氣喘。心肌炎：心臟肌肉發(fā)炎?？赡馨殡S發(fā)燒后持續(xù)的心跳過(guò)快、呼吸困難、臉色蒼白、精神萎靡。心包炎：心臟外層的包膜發(fā)炎。疼痛多為尖銳刺痛，深呼吸、平躺時(shí)加重，坐起來(lái)或身體前傾可能減輕，常能聽(tīng)到特殊的心包摩擦音。嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)問(wèn)題：如主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄、主動(dòng)脈縮窄、某些冠狀動(dòng)脈起源異常?？赡軐?dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)胸痛（類似心絞痛）。冠狀動(dòng)脈問(wèn)題：雖然罕見(jiàn)，但川崎病后遺留的冠狀動(dòng)脈瘤/狹窄、某些遺傳性高脂血癥或結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）可能引起兒童心肌缺血甚至梗死。疼痛可能是壓榨性的，位于胸骨后，可能伴有出汗、惡心嘔吐、呼吸困難。嚴(yán)重心律失常：持續(xù)性的心跳過(guò)快（室上速、室速）有時(shí)會(huì)引起心絞痛樣疼痛。主動(dòng)脈夾層：極其罕見(jiàn)，常發(fā)生在有馬凡綜合征、Turner綜合征等遺傳疾病的孩子身上。疼痛通常是突發(fā)的、劇烈的、撕裂樣的。2??肺部急癥：自發(fā)性氣胸：肺破了個(gè)小洞，氣體漏到胸腔里壓迫肺。多見(jiàn)于瘦高個(gè)的青少年男孩。突發(fā)尖銳胸痛，深呼吸加重，可能伴有呼吸困難。嚴(yán)重時(shí)（張力性氣胸）會(huì)出現(xiàn)氣管偏移、面色發(fā)紫、血壓下降，這是緊急情況！肺栓塞：血塊堵住了肺動(dòng)脈。雖然兒童少見(jiàn)，但有長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重脫水、中心靜脈置管、某些血液病或肥胖的孩子風(fēng)險(xiǎn)增高。表現(xiàn)多樣，可能包括突發(fā)呼吸困難、呼吸急促、胸痛（尤其吸氣時(shí)）、心跳過(guò)快、咯血、暈厥。急性胸部綜合征（見(jiàn)于鐮狀細(xì)胞病患兒）：這是鐮狀細(xì)胞病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥。表現(xiàn)為胸痛、發(fā)燒、咳嗽、呼吸急促，肺部拍片有陰影。大氣道異物：異物卡住大氣道會(huì)引起劇烈的呼吸困難、窒息感、發(fā)紺、無(wú)法說(shuō)話或咳嗽，這是危及生命的急癥（需要立即海姆立克急救法）！小一些的異物可能引起咳嗽、喘息，局部呼吸音減低3??其他危重癥：食管破裂：劇烈嘔吐或干嘔后突發(fā)劇烈的胸骨后疼痛、吞咽劇痛、甚至嘔血，伴有高熱、心跳快等嚴(yán)重感染跡象（極其罕見(jiàn)）。某些腫瘤：胸部或縱隔的惡性腫瘤（如淋巴瘤、肉瘤）壓迫或侵犯組織引起疼痛，常伴有體重下降、持續(xù)發(fā)燒、骨痛、貧血等其他癥狀。嚴(yán)重的感染：如肺炎合并大量胸腔積液或膿腫。A：前4大“元兇”如下：1??肌肉骨骼損傷（占60%以上）肋軟骨炎/肋緣綜合征：胸骨邊緣或肋骨與肋軟骨連接處的炎癥或勞損。按壓特定點(diǎn)會(huì)痛，做某些動(dòng)作（如水平拉伸手臂、挺胸）會(huì)誘發(fā)疼痛。單肩背過(guò)重的書包是常見(jiàn)誘因。這是兒童胸痛最常被明確診斷的原因。肌肉拉傷或扭傷：近期有劇烈運(yùn)動(dòng)（如舉重、俯臥撐）、咳嗽太厲害、跌倒（即使沒(méi)明顯外傷）都可能導(dǎo)致胸部肌肉疼痛。疼痛區(qū)域可能比較廣泛，活動(dòng)時(shí)加重?！靶那皡^(qū)刺痛”（Texidor刺痛）：一種良性的、短暫的（幾秒到幾分鐘）尖銳刺痛，常發(fā)生在心尖或胸骨左緣，安靜或輕微活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)，吸氣時(shí)加重。原因不明，通常自行消失。2??心理因素（青少年常見(jiàn)）壓力、焦慮、驚恐發(fā)作：學(xué)習(xí)壓力、家庭變故（如親人離世、父母分離）、社交焦慮等都可能導(dǎo)致胸痛，常描述為胸悶、壓迫感。孩子可能同時(shí)有頭痛、肚子痛、失眠等其他身體不適。過(guò)度換氣：情緒激動(dòng)時(shí)呼吸過(guò)快過(guò)深，導(dǎo)致頭暈、手腳發(fā)麻，也可能引起胸痛或胸悶感。3??呼吸道問(wèn)題哮喘：胸悶是哮喘發(fā)作的常見(jiàn)癥狀，常伴有喘息、咳嗽、呼吸困難。即使沒(méi)有明顯喘息，運(yùn)動(dòng)也可能誘發(fā)支氣管收縮引起胸部不適。肺炎、支氣管炎：咳嗽、發(fā)燒、呼吸急促是主要表現(xiàn)，炎癥刺激胸膜（肺表面的膜）或劇烈咳嗽牽拉肌肉也會(huì)引起胸痛。劇烈咳嗽本身：任何原因（如感冒、百日咳）引起的劇烈咳嗽都可能導(dǎo)致胸部肌肉酸痛甚至肋骨疲勞性不適。4??胃腸道問(wèn)題胃食管反流/燒心：胃酸反流刺激食管。疼痛常在胸骨后，有燒灼感、壓榨感，飯后、躺下或彎腰時(shí)易發(fā)，吃抗酸藥可能緩解。小寶寶可能表現(xiàn)為拍打胸部或莫名哭鬧煩躁。食管炎：反流嚴(yán)重或藥物（如某些抗生素、止痛藥）刺激食管引起炎癥，癥狀類似燒心，吞咽可能不適。“藥片性”食管炎：吃藥片時(shí)沒(méi)喝夠水或躺著吃，藥片卡在食管里溶解腐蝕黏膜，引起突然的胸骨后劇痛、吞咽痛。食管異物：卡住的東西會(huì)引起胸骨后疼痛、吞咽困難、流口水。5??乳房相關(guān)（青春期女孩多見(jiàn)）：青春期乳房發(fā)育時(shí)的正常脹痛感。月經(jīng)周期相關(guān)的乳房脹痛（周期性乳腺痛）。乳腺炎（乳房組織感染，可能紅腫熱痛）。男孩的乳房發(fā)育（男性乳房發(fā)育）也可能有觸痛或脹痛感。6??特發(fā)性胸痛：經(jīng)過(guò)醫(yī)生詳細(xì)檢查，仍有相當(dāng)一部分孩子（約20%-45%）找不到明確的原因，就被歸類為“特發(fā)性胸痛”。好消息是，這種情況絕大多數(shù)是良性的。疼痛可能會(huì)反復(fù)，但隨著時(shí)間推移通常會(huì)逐漸減輕或消失。長(zhǎng)期追蹤研究也顯示其預(yù)后良好。約20%-45%屬于特發(fā)性胸痛（不明原因），但通常良性建議：記錄疼痛誘因（運(yùn)動(dòng)/飯后/情緒？）排除書包過(guò)重、不良坐姿焦慮兒童可嘗試深呼吸放松定期隨訪，多數(shù)隨年齡自愈A：三步應(yīng)對(duì)法：1??觀察記錄：疼痛的具體位置？(能指出來(lái)一個(gè)點(diǎn)還是大片區(qū)域？)怎么個(gè)痛法？(尖銳的？悶悶的？壓榨感？燒灼感？)什么時(shí)候開(kāi)始痛的？持續(xù)多久了？什么情況下痛？(活動(dòng)時(shí)？休息時(shí)？深呼吸？按壓？飯后？躺下？)什么情況下緩解？(休息？換姿勢(shì)？吃藥？)除了胸痛，還有沒(méi)有其他癥狀？(發(fā)燒？咳嗽？氣喘？心慌？頭暈？惡心嘔吐？出汗？)孩子精神狀態(tài)如何？呼吸是否平穩(wěn)？2??回憶誘因：最近有沒(méi)有受傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、感冒咳嗽、情緒壓力事件？3??初步判斷：無(wú)警示信號(hào)→預(yù)約兒科門診有警示信號(hào)→立即急診！醫(yī)生會(huì)通過(guò)詳細(xì)的詢問(wèn)病史和仔細(xì)的體格檢查（聽(tīng)心肺、按壓胸壁、觀察呼吸等）來(lái)尋找線索。在大多數(shù)沒(méi)有警示信號(hào)的孩子中，僅憑問(wèn)診和查體就能基本判斷病因或排除嚴(yán)重問(wèn)題。心電圖（ECG）：是篩查心臟問(wèn)題的常用工具，快速無(wú)創(chuàng)。胸片（X光）：有助于發(fā)現(xiàn)肺炎、氣胸、骨折等問(wèn)題。其他檢查：如超聲心動(dòng)圖（心臟彩超）、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）、胃食管反流相關(guān)檢查等。只在醫(yī)生高度懷疑特定問(wèn)題時(shí)才會(huì)安排。大多數(shù)胸痛孩子不需要做一大堆檢查。
孩子喊“胸口疼”！別慌，兒科醫(yī)生教您辨輕重、解焦慮“媽媽/爸爸，我胸口疼！”聽(tīng)到孩子這句話，家長(zhǎng)的心瞬間揪緊——心臟出問(wèn)題了？是不是很嚴(yán)重？先別慌！兒童胸痛非常常見(jiàn)，但幸運(yùn)的是，絕大多數(shù)情況（＞90%）并非由心臟疾病引起，而是相對(duì)良性的原因。然而，它也確實(shí)可能是某些嚴(yán)重問(wèn)題的信號(hào)。學(xué)會(huì)理性分辨，既能避免過(guò)度恐慌，又能及時(shí)抓住關(guān)鍵線索，至關(guān)重要。成人思維陷阱：成人胸痛，尤其是突發(fā)、劇烈的胸痛，首要警惕心肌梗死、心絞痛等嚴(yán)重心臟問(wèn)題。這種思維定勢(shì)很容易被帶到孩子身上，造成不必要的恐慌。兒童現(xiàn)實(shí)：在兒童和青少年中，心臟原因引起的胸痛比例很低（通常＜5%）。兒童心臟結(jié)構(gòu)性疾?。ㄈ鐕?yán)重先心病、心肌?。┩ǔＴ诟缙诰捅辉\斷。兒童冠心病更是極其罕見(jiàn)。關(guān)注點(diǎn)不同：評(píng)估兒童胸痛，重點(diǎn)在于詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查，找出更常見(jiàn)的、非心源性的原因，同時(shí)識(shí)別少數(shù)真正需要警惕的“紅旗信號(hào)”。1.肌肉骨骼源性（最常見(jiàn)?。骸吧L(zhǎng)痛”或肌肉勞損：孩子活動(dòng)量大，跑跳、運(yùn)動(dòng)后可能出現(xiàn)胸壁肌肉、軟骨（尤其是肋骨與胸骨連接的肋軟骨）的輕微拉傷或炎癥（肋軟骨炎）。特點(diǎn)是：按壓某一點(diǎn)會(huì)疼，特定姿勢(shì)或深呼吸、咳嗽時(shí)加重，活動(dòng)后出現(xiàn)或加重，休息緩解。外傷：磕碰、摔倒、甚至劇烈咳嗽都可能造成胸部肌肉、軟組織挫傷或肋骨骨膜損傷。通常有明確的外傷史或劇烈咳嗽史，局部可能有壓痛或輕微腫脹淤青。姿勢(shì)不良：長(zhǎng)時(shí)間含胸駝背玩手機(jī)、背過(guò)重的書包也可能引起胸壁肌肉緊張酸痛。2.呼吸道原因：劇烈咳嗽：感冒、支氣管炎、肺炎等引起的頻繁、劇烈咳嗽會(huì)牽拉胸壁肌肉和膈肌，導(dǎo)致肌肉酸痛。咳嗽本身是主要癥狀，胸痛是伴隨癥狀。哮喘：哮喘發(fā)作時(shí)胸悶、喘息是典型癥狀，但部分孩子可能主訴為胸痛或胸部不適。通常伴有呼吸困難、喘鳴音。胸膜炎：肺部感染（如肺炎）累及胸膜時(shí)，深呼吸或咳嗽會(huì)引起尖銳胸痛。常伴有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促。3.胃腸道原因：胃食管反流：胃酸反流刺激食道，可能引起胸骨后燒灼感或疼痛，有時(shí)會(huì)被孩子描述為“胸口疼”。常在餐后、平躺時(shí)出現(xiàn)，可能伴有反酸、噯氣。食管痙攣/炎癥、胃潰瘍：相對(duì)少見(jiàn)，但也是可能原因。疼痛可能與進(jìn)食相關(guān)。吞入異物：尖銳異物卡在食道可能引起胸骨后疼痛（非常危險(xiǎn)，需緊急處理！通常伴有吞咽困難、流涎）。4.心理/功能性因素（不容忽視?。簤毫εc焦慮：學(xué)業(yè)壓力、家庭矛盾、社交困擾等都可能以“軀體化”形式表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心悸。特點(diǎn)是：疼痛描述模糊不清（“悶悶的”、“說(shuō)不清哪里疼”），安靜時(shí)或情緒波動(dòng)時(shí)明顯，活動(dòng)或玩耍時(shí)反而消失或減輕，常伴有其他焦慮表現(xiàn)（如嘆氣、睡眠差、注意力不集中）。過(guò)度通氣綜合征：焦慮或緊張時(shí)呼吸過(guò)快過(guò)深，導(dǎo)致體內(nèi)二氧化碳過(guò)低，可引起頭暈、手腳麻木、胸悶胸痛?！澳７隆被?qū)で箨P(guān)注：尤其在小齡兒童或家庭中有其他成員有胸痛經(jīng)歷時(shí)可能發(fā)生。5.皮膚原因：帶狀皰疹（兒童少見(jiàn)）：病毒感染侵犯神經(jīng)，在出疹前可能出現(xiàn)沿神經(jīng)分布的刺痛、灼痛。皮炎、蚊蟲叮咬：局部皮膚問(wèn)題引起疼痛。雖然大部分是良性的，但以下情況提示可能存在更嚴(yán)重的問(wèn)題，需要立即尋求醫(yī)療評(píng)估（急診或盡快看醫(yī)生）：1.劇烈、難以忍受的疼痛：孩子哭鬧不安，無(wú)法被安撫。2.疼痛與運(yùn)動(dòng)明確相關(guān)：只在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)胸痛、胸悶、壓迫感，伴有頭暈、眼前發(fā)黑、暈厥（意識(shí)喪失）。這是最需要警惕心臟問(wèn)題的信號(hào)！(提示：肥厚型心肌病、嚴(yán)重冠脈異常、嚴(yán)重心律失常等)。3.伴隨嚴(yán)重癥狀：呼吸困難、呼吸急促（與活動(dòng)量不匹配）、口唇/面色青紫。心悸感明顯且持續(xù)（孩子感覺(jué)“心要跳出來(lái)”、“心跳很亂”）。高熱不退。大汗淋漓、皮膚濕冷、面色蒼白、極度虛弱。4.有明確的心臟病史：如先天性心臟?。ㄓ绕鋸?fù)雜先心病術(shù)后）、心肌炎、心肌病、川崎?。ㄓ绕溆泄诿}病變）、已知的心律失常。5.有心臟猝死或心肌病的家族史：尤其是一級(jí)親屬（父母、兄弟姐妹）年輕時(shí)有相關(guān)病史。6.外傷后持續(xù)加重的胸痛或呼吸痛：懷疑肋骨骨折、氣胸、肺挫傷等。7.突發(fā)撕裂樣劇痛，向背部放射：（兒童極罕見(jiàn)，但需警惕主動(dòng)脈夾層等危急情況）。8.吞咽困難、流涎伴胸痛：高度懷疑食道異物。帶上孩子，詳細(xì)告訴醫(yī)生：疼痛詳情：位置、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、頻率、誘因（活動(dòng)、進(jìn)食、情緒、體位等）、緩解因素。伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸困難、心悸、頭暈、暈厥、惡心、嘔吐、反酸、吞咽困難等。孩子狀態(tài)：發(fā)作時(shí)及平時(shí)的精神、食欲、活動(dòng)耐力。既往病史：孩子是否有心臟病、哮喘、胃病、外傷史等。家族史：直系親屬是否有心臟病（尤其心肌病、心律失常、猝死）、結(jié)締組織病等。用藥情況。您的觀察：按壓是否加重？孩子表情如何？醫(yī)生會(huì)根據(jù)問(wèn)診和查體情況決定是否需要進(jìn)一步檢查，可能包括：體格檢查：重點(diǎn)心肺聽(tīng)診、胸壁按壓檢查、觀察呼吸狀態(tài)、測(cè)量生命體征（心率、血壓、血氧、體溫）。心電圖：最常用、最重要的初步篩查！評(píng)估心律和初步排除明顯心肌缺血、心肌損傷、心律失常。胸部X光片：看肺部情況（肺炎、氣胸）、心臟輪廓大小（嚴(yán)重心臟擴(kuò)大的線索）。心臟超聲：如果懷疑心臟結(jié)構(gòu)或功能問(wèn)題（如有心臟雜音、家族史、運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀），這是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他：血常規(guī)、心肌酶（懷疑心肌炎時(shí)）、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（懷疑心律失常）、肺功能（懷疑哮喘）、胃食管反流相關(guān)檢查（如癥狀典型）、甚至心理評(píng)估（考慮心因性時(shí)）。并非所有孩子都需要做全套檢查！孩子喊胸痛，家長(zhǎng)莫驚慌。記住要點(diǎn)：兒童胸痛，心臟原因極少見(jiàn)。肌肉骨骼、呼吸道、胃腸道、心理因素是主力軍。密切觀察是基礎(chǔ)，識(shí)別“紅旗信號(hào)”是關(guān)鍵。詳述病史助診斷，醫(yī)生查體解疑惑。心電圖是初步篩查好幫手，心臟超聲可解結(jié)構(gòu)性擔(dān)憂。絕大多數(shù)預(yù)后良好，解除誘因是良方。放下不必要的恐慌，保持理性的觀察，及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)，與醫(yī)生充分溝通。用科學(xué)的知識(shí)武裝自己，您就能成為孩子健康最堅(jiān)實(shí)的守護(hù)者！