川崎病又稱小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），是1967年日本川崎富作醫(yī)師首選報道，并以他的名字命名的疾病。本病是一種以發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)大等一系列癥狀為表現(xiàn)的急性的全身性的血管炎性疾病，常累及中等大小的動脈，最常見心臟的冠狀動脈，可引起冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄、冠狀動脈閉塞，導致缺血性心臟病，是青壯年時期因冠狀動脈疾病導致死亡的常見原因。好發(fā)年齡為5歲以下嬰幼兒，男多于女，成人及3個月以下小兒少見。臨床多表現(xiàn)可有發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。由于本病可發(fā)生嚴重心血管并發(fā)癥而引起人們重視，未經(jīng)治療的患兒發(fā)生率達20%～25%。病因本病的發(fā)病原因至今未明。多數(shù)認為可能與感染誘發(fā)的免疫功能紊亂相關(guān)。臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱，以高熱為主，持續(xù)時間可長達1-2周，抗生素治療效果不佳。2.眼結(jié)膜充血，病程中出現(xiàn)雙側(cè)眼結(jié)膜充血，俗稱“紅眼睛”，雙眼發(fā)作且一般無畏光、流淚、無明顯的分泌物，有別于一般的眼部感染所致。3.皮疹，部分患者發(fā)熱過程中出現(xiàn)皮疹，非特異性，可自行消退。4.頸部淋巴結(jié)腫大，患兒可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的腫大，單個或多個，局部無紅腫熱痛，活動度可。5.口唇，舌面，口唇出現(xiàn)皸裂，舌面的舌乳頭增粗，外觀如楊梅，故稱“楊梅舌”6.雙手指足趾，病程早期出現(xiàn)手指末端腫脹，潮紅，嚴重者可累及整個手掌，到病程恢復期出現(xiàn)手指足趾的脫皮。7.肛周：病程2-4天，部分嬰兒肛周出現(xiàn)潮紅，后期出現(xiàn)脫屑。8.卡介苗接種處皮膚：小嬰兒卡介苗接種處出現(xiàn)皮膚的潮紅。上述的癥狀并非所有患者皆有典型的表現(xiàn)，部分患兒會表現(xiàn)出其中的幾個癥狀及體征，需要結(jié)合輔助檢查進一步明確診斷。檢查1.實驗室檢查1)血常規(guī)、CRP(門診最常用檢查)提示白細胞增高明顯，CRP增高，且呈動態(tài)變化，如體溫持續(xù)反復,具有上述川崎病臨床癥狀出現(xiàn)的，復查血常規(guī)、CRP,急性病程中血小板往往無改變，病程后期部分患者血小板計數(shù)增多，病程早期血小板計數(shù)低的，往往提示重癥患者可能。2)肝腎功能：肝功能異常，部分轉(zhuǎn)氨酶增高3)D-二聚體：陽性2.輔助檢查心超和心電圖的表現(xiàn)，提示是否存在心血管并發(fā)癥如冠狀動脈擴張和心肌損害。診斷診斷可以從以下要點進行參考：1.發(fā)熱5天以上，如有其他征象，5天之內(nèi)可確診。2.具有下列中的四條：（1）雙側(cè)眼結(jié)膜充血，無滲出物。（2）口腔及咽部黏膜有充血，口唇干燥皸裂，楊梅舌。（3）急性期手足紅腫，亞急性期甲周脫皮。（4）出疹主要在軀干部，斑丘疹，多形紅斑樣或猩紅樣。（5）頸部淋巴結(jié)腫大，直徑超過1.5cm。3.無其他疾病可解釋上列表現(xiàn)。如有發(fā)熱只伴有其他三條，但有冠狀動脈瘤者亦可診斷。治療急性期治療包括靜脈輸注丙種球蛋白、阿司匹林口服、激素等。1.靜脈輸注丙種球蛋白治療可降低冠狀動脈瘤并發(fā)癥的發(fā)生率。用法為單劑量靜脈滴注，2g/kg,10～12小時輸入。建議用藥時間為發(fā)病后5～10天。10天后冠脈瘤發(fā)生率增加。用藥后，發(fā)熱和其他炎癥反應表現(xiàn)均于1～2天內(nèi)迅速恢復。2.阿司匹林口服分3～4次，連續(xù)14天，以后減量頓服，或熱退后3天減為小劑量3-5mg/kg口服。3.糖皮質(zhì)激素僅用于靜脈丙種球蛋白輸注無反應性患兒的二線治療。

謝利劍 黃敏上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科 200040川崎病（Kawasaki Disease, KD）于1967年由Tomosaki Kawasaki首次報道，是一種全身中小血管炎性病變?yōu)橹鞯募毙园l(fā)熱出疹性疾病，尤其累及冠狀動脈，目前已成為兒童最常見的獲得性心臟病之一[1]。KD急性期的診斷和治療方案已經(jīng)比較成熟，盡管通過正規(guī)治療，冠狀動脈病變的發(fā)生率可明顯降低；但近年來重癥KD患者逐年增加，并且出現(xiàn)丙球耐受型KD的發(fā)生率也開始增高。上海地區(qū)1998～2002年所作的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，KD發(fā)病率為16.18/10萬～36.18/10萬，24.3%的KD患者合并心血管病變，其中冠狀動脈擴張占68％，冠狀動脈瘤占10％，病死率為0.26%[2,3]。KD的嚴重性取決于冠狀動脈的損害程度，一旦發(fā)展為冠狀動脈瘤后容易形成血栓，可進展為冠狀動脈阻塞性擴張，從而引起心肌缺血甚至發(fā)生心肌梗塞及青壯年猝死，因此KD又稱為兒童的“冠心病”[4]。本文就KD合并冠狀動脈病變的機理、發(fā)展及與成人心肌梗塞的相關(guān)性做一討論。一、KD冠狀動脈的形態(tài)學改變Kato等[5]于1996年報道了594例KD患者10～21年的隨訪資料，闡述了KD合并冠狀動脈病變（coronary artery lesion, CAL）在不同時間段的變化，成為研究KD患者冠狀動脈形態(tài)學變化的基礎；研究發(fā)現(xiàn)冠脈改變包括CAL恢復、無變化、進一步惡化導致冠脈狹窄，偶爾有極少數(shù)KD患者發(fā)生冠脈瘤破裂[5]。研究發(fā)現(xiàn)輕度CAL（冠脈內(nèi)徑<5mm）發(fā)生冠脈狹窄的風險相對較低，較易恢復；冠脈瘤（coronary artery aneurysm, CAA）則發(fā)生一系列不同的形態(tài)學改變，在發(fā)病2年內(nèi)多出現(xiàn)冠狀動脈恢復或冠狀動脈阻塞的典型改變，而冠狀動脈狹窄常出現(xiàn)在發(fā)病2年后或更遠期，冠狀動脈鈣化則發(fā)生在發(fā)病5年后[5,6]。冠狀動脈破裂則發(fā)生于KD急性期冠狀動脈迅速擴張的過程中，但也有報道在KD發(fā)病20年后出現(xiàn)冠狀動脈破裂[7-9]。由于很難取得KD的冠狀動脈組織，對其組織病理的研究始終是目前的難點。研究發(fā)現(xiàn)KD遠期冠狀動脈最突出的組織學變化是血管內(nèi)膜的增厚，其中包含細胞外基質(zhì)和平滑肌細胞的增生遷移[10,11]。冠狀動脈血管內(nèi)膜增厚可發(fā)生在各種形式的CAL，包括KD恢復期或心超顯示冠狀動脈正常的患者[10]。冠狀動脈的閉塞大部分由于血栓栓塞所致，少部分由于細胞外基質(zhì)增生積聚和內(nèi)膜增厚導致。血管重建中經(jīng)常被觀察到的動脈瘤閉塞和“動脈內(nèi)動脈的形態(tài)”則是毗鄰中層的深層內(nèi)膜發(fā)展而來，或者增厚的平滑肌細胞層包圍無數(shù)的微血管所致。對急性期和亞急性期死亡病例進行病理檢查，發(fā)現(xiàn)患者血管壁平滑肌炎癥細胞浸潤和內(nèi)膜水腫，初期以多形核細胞為主，但很快被單核細胞取代，主要是CD4+、T淋巴細胞、巨噬細胞和富含IgA的漿細胞。在嚴重受損的血管，炎癥波及血管壁的3層，且破壞內(nèi)彈力層，血管喪失了結(jié)構(gòu)的完整性而變得薄弱，血管內(nèi)膜彈性纖維斷裂，最終導致血管擴張或動脈瘤形成，管腔內(nèi)可有纖維素性血栓形成而阻礙血流。隨著時間的推移，血管壁硬化加厚使得管腔狹窄，通過的血流明顯減少，導致心肌梗塞或猝死。血管內(nèi)超聲（Intravascular Ultrasound, IVUS）檢查可提供冠狀動脈的形態(tài)和組織學的有用信息。正常兒童的冠狀動脈內(nèi)膜薄而光滑，形成光滑內(nèi)腔[12]。隨著血管內(nèi)膜增生，聲波信號顯示對稱或不對稱的內(nèi)膜增厚層。這種變化可在冠脈瘤、經(jīng)胸心超顯示冠狀動脈正?；蚬跔顒用}狹窄中發(fā)現(xiàn)[13]，這與KD的冠狀動脈組織病理學特征一致。Tsuda等[14]進一步的研究表明，對于KD合并CAL的冠脈內(nèi)徑超過4毫米，IVUS對于預測未來冠狀動脈內(nèi)膜增厚具有高敏感性和特異性。而對于冠狀動脈鈣化，IVUS具有更高的敏感性。理解冠狀動脈重建的機制，特別是冠狀動脈內(nèi)膜增生導致的局部狹窄對于KD合并CAL的遠期治療與減少心血管后遺癥的發(fā)生率尤其重要。Suzuki等[15]通過免疫組化等方法發(fā)現(xiàn)KD患者發(fā)生冠狀動脈狹窄的血管節(jié)段大量表達包含TGF-β、VEGF、FGF等一系列血管生長因子。血小板聚集和血管內(nèi)層增厚這兩種情況在冠脈瘤中均存在，并同時激活TGF-β、VEGF、FGF等因子，導致細胞外膠質(zhì)增生與平滑肌細胞增生，這與成人的冠脈粥樣硬化的發(fā)生完全不同。二、KD的預后KD的預后判斷主要指冠狀動脈病變的預后判斷，在病程中首先導致冠狀動脈炎，其后發(fā)展為冠狀動脈擴張，再進展為冠狀動脈瘤形成，部分患兒遠期可出現(xiàn)冠狀動脈狹窄，導致心肌缺血并出現(xiàn)心肌梗塞。國內(nèi)由于KD患兒中大部分未行冠狀動脈造影術(shù)，因而缺乏遠期預后判斷的金標準。Kato等KD急性期后810例患兒行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈瘤191例（20.1%）；其中171例經(jīng)1~1.5年后造影復查，發(fā)現(xiàn)99例（58%）冠脈瘤消退，余72例（42%）仍有異常改變，在冠脈壁修復過程中形成的狹窄易導致冠狀動脈栓塞和心肌缺血[5]。冠狀動脈瘤最嚴重類型是巨大冠脈瘤（冠脈內(nèi)徑≥8mm），這種病變不可能消退而更可能引起栓塞、破裂或形成狹窄。在Kato等的長期隨訪資料中，50%的巨大冠脈瘤形成冠脈狹窄或完全栓塞，并發(fā)生心肌梗塞導致死亡[5]。Tsuda等報道了25年內(nèi)12例死于冠狀動脈損害的KD患者，死亡時間距KD急性期2個月到24年不等[14]。國內(nèi)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心對15例巨大冠脈瘤隨訪研究發(fā)現(xiàn)僅2例（13.3%）恢復正常，顯著低于冠狀動脈擴張組和中小冠脈瘤組；ATP負荷超聲心動圖顯示，巨大冠脈瘤組室壁運動異常的發(fā)生率顯著高于冠狀動脈擴張組，但與中小冠脈瘤組差異無統(tǒng)計學意義；巨大冠脈瘤組6/15例行冠狀動脈造影，4/6例仍存在冠脈瘤，1/6例退縮為輕度冠狀動脈擴張，5/6例出現(xiàn)冠狀動脈狹窄或（和）閉塞，其中1例閉塞后再通，1例合并側(cè)支血管形成；巨大冠脈瘤組死亡2例，尸解冠狀動脈大體可見，左右冠狀動脈各分支呈串珠樣膨大，瘤樣擴張的冠狀動脈管腔內(nèi)可見充滿暗紅色血栓樣物質(zhì)，管壁顯著增厚，冠狀動脈分支和前降支病理學檢查均顯示：內(nèi)膜增厚，炎癥細胞浸潤[16]。KD合并輕度冠狀動脈擴張患者的遠期預后還不太清楚，未經(jīng)靜脈丙種球蛋白治療患兒中體動脈瘤發(fā)生率為1%～2%，多伴有冠脈瘤，其可能累及的體動脈有髂動脈、頸、胸、腹、肝、脾、胃腸、腎和腦等臟器內(nèi)動脈。冠狀動脈瘤緩解后的長期影響仍不清楚,血管內(nèi)超聲顯示消退的冠脈瘤部位有特別增厚[17]。一組研究顯示KD患者全身內(nèi)皮細胞功能廣泛低下[18]，KD急性期及急性期后存在血脂代謝紊亂，提示KD可能是成人冠心病及動脈硬化的高危因素。三、伴有冠狀動脈損害的KD患者成人后的管理及治療KD的主要危險在于其心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是冠狀動脈損害，包括冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄、血栓形成及血管閉塞等。此外，急性期KD可伴有心肌炎，瓣膜損害，心包炎等其他心血管并發(fā)癥。日本全國川崎病流行病學調(diào)查指出，未經(jīng)過靜脈輸注丙種球蛋白治療的川崎病患兒中約有25%發(fā)生冠狀動脈瘤。心臟超聲顯示冠狀動脈瘤在起病后1~2周發(fā)生，平均在病程11.4天，多數(shù)在急性期后動脈瘤會消退，大約有30~60%會在1年內(nèi)回縮，少數(shù)動脈瘤會進一步增大甚至破裂；少數(shù)可能出現(xiàn)新的動脈瘤；約1/3在開始退縮后進展為狹窄或因血栓形成，最終導致血管閉塞，從而引起心肌梗死甚至猝死。由于KD出現(xiàn)的冠狀動脈損害往往是一個漫長且逐漸加重的過程，大部分兒童期患有KD并出現(xiàn)冠狀動脈損害的患者直到成年后才出現(xiàn)心肌缺血、梗死的癥狀。也就意味著由于伴有冠脈損害的KD患者在兒科醫(yī)師的長期隨診下已經(jīng)長大成人。這部分患者將由成人心血管內(nèi)科醫(yī)師治療管理。Kate等[19]于1992年最先進行有關(guān)成人心血管疾病的病因可能是兒童時期患有KD方面的調(diào)查。該調(diào)查中包含了354所醫(yī)院的130名出現(xiàn)有冠狀動脈瘤的成年患者，其中有2個患者被明確，19個患者被高度懷疑兒童時期患有KD。調(diào)查者還推測剩余的109個患者兒童時期可能也有KD，但由于各種原因其信息無法考證。Burns等也在隨后總結(jié)了74例被歸因于兒童時期患有KD而導致心血管疾病的年輕成人患者，他們平均年齡27.4歲。出現(xiàn)的癥狀主要是胸痛/心肌梗死（60.8%），心律失常（10.8%）和猝死（16.2%）。其中有約1/3的患者胸片可見環(huán)形鈣化斑。冠狀動脈造影有93.2%出現(xiàn)冠狀動脈瘤，66.1%患者有冠狀動脈閉塞，44.1%患者可見廣泛的側(cè)支循環(huán)形成。故對于出現(xiàn)有心肌梗死或猝死的成年患者，尤其是年輕成年患者或無動脈粥樣硬化的危險因素的患者，須注意追尋其兒童時期是否有KD病史。影像學的引入有助于確定某些兒童時期患有KD的患者。冠狀動脈壁原有動脈瘤形成而后發(fā)生重塑的部位發(fā)生鈣化是KD的主要影像學特征，往往通過胸片即可明確顯示。日本的一項關(guān)于川崎病急性期后20年的年輕成年患者的研究[20]發(fā)現(xiàn)，94%的患者直徑≥6mm的冠狀動脈瘤發(fā)生鈣化。故對于冠狀動脈出現(xiàn)鈣化，而無動脈粥樣硬化的高危因素及表現(xiàn)的年輕患者須高度懷疑其先前患有KD。綜上所述，KD不單單是一種兒科疾病。它需要兒科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師，尤其是心血管內(nèi)科醫(yī)師的通力協(xié)作，從而共同更好、更科學地管理、治療這些未成年或已成年的KD患者。參考文獻[1] 陳樹寶，主編. 小兒心臟病學進展. 北京：科學出版社，2005, 530-545.[2] 黃國英,馬曉靜,黃敏,等.上海地區(qū)1998～2002年期間川崎病流行病學特征. 中國循證兒科雜志, 2006, 1(1): 82-85[3] Huang GY, Ma XJ, Huang M, et al. Epidemiologic pictures of Kawasaki disease in Shanghai from 1998 through 2002. J Epidemiol, 2006, 16(1):9-14.[4] Hayasaka S, Nakamura Y, Yashiro M, et al. Analyses of fetal cases of Kawasaki disease in Japan using vital statistical data of 27 years. J Epidemiol, 2003, 13(5):246-250.[5] Kato H, Sugimura T, Akagi T, et al. Long-term consequences of Kawasaki disease: a 10-to 21-year follow-up study of 594 patients. Circulation. 1996;94:1379-1385.[6] Burns JC, Shike H, Gordon JB, et al. Sequelae of Kawasaki disease in adolescents and young adults. J Am Coll Cardiol. 1996;28:253-257.[7] Mok GC, Sung RY, Yam MC, et, al. A child with Kawasaki disease who survived after rupture of a coronary artery aneurysm. Eur J Pediatr. 2003;162:634-636.[8] Hwong TM, Arifi AA, Wan IY, et, al. Rupture of a giant coronary artery aneurysm due to Kawasaki disease. Ann Thorac Surg. 2004;78:693-695.[9] Satoda M, Tatsukawa H, Katoh S. Sudden death due to rupture of coronary aneurysm in a 26-year-old man. Circulation. 1998;97:705-706.[10] Suzuki A, Miyagawa-Tomita S, Nakazawa M, Yutani C. Remodeling of coronary artery lesions due to Kawasaki disease: comparison of arteriographic and immunohistochemical findings. Jpn Heart J. 2000;41:245-256.[11] Takahashi K, Oharaseki T, Naoe S. Pathological study of postcoronary arteritis in adolescents and young adults: with reference to the relationship between sequelae of Kawasaki disease and atherosclerosis. Pediatr Cardiol. 2001;22:138-142.[12] Sugimura T, Kato H, Inoue O, et al. Intravascular ultrasound of coronary arteries in children: assessment of the wall morphology and the lumen after Kawasaki disease. Circulation. 1994;89:258-265.[13] Iemura M, Ishii M, Sugimura T, et al. Long term consequences of regressed coronary aneurysms after Kawasaki disease: vascular wall morphology and function. Heart. 2000;83:307-311.[14] Tsuda E, Kamiya T, Kimura K, et al. Coronary artery dilatation exceeding 4.0 mm during acute Kawasaki disease predicts a high probability of subsequent late intima-medial thickening. Pediatr Cardiol. 2002;23:9-14.[15] Suzuki A, Miyagawa-Tomita S, et al. Active remodeling of the coronary arterial lesions in the late phase of Kawasaki disease: immunohistochemical study. Circulation. 2000;101:2935-2941.[16] 張麗, 于明華, 施婷婷. 川崎病并發(fā)巨大冠狀動脈瘤的遠期預后研究. 中國循證兒科雜志. 2010,5(3):187-193.[17] Rowley AH ,Shulman ST. Kawasaki syndrome [J ] . Pediatr Clin North Am,1999 ,46 (2) :313-329.[18] Dhillon R ,Clarkson P ,Donald AE , et al . Endothelial dysfunction late after Kawasaki disease[J ] . Circulation ,1996 ,94 (9) :2103-2106.[19] Kate H, Lnoue O, Kawasaki T, et al. Adult coronary artery disease probably due to childhood Kawasaki disease. Lancet, 1992, 340: 1127-1129.[20] Kaichi S, Tsuda E, Fujita H, et al. Acute coronary dilation due to Kawasaki disease and subsequent late calcification as detected by electron beam computed tomography. Pediatr Cardiol, 2008, 29:568-573.

在兒童專科醫(yī)院的兒科急診，每天都有不下幾十個孩子因為抽搐急診入院，對于孩子的抽搐情況，作為家長應該需要了解哪些知識，來幫助孩子們。孩子抽搐的主要的原因：高熱驚厥、癲癇、電解質(zhì)紊亂等高熱驚厥是最常見的抽搐原因，一般一部分病人有家族史，即爸爸媽媽小時候高熱時抽搐的，往往孩子也有抽搐的可能，而另一部分患者也可以無家族史。高熱驚厥（大多屬于單純型）往往在高熱的第一天，即發(fā)熱24小時內(nèi)發(fā)作，在體溫突然上升階段，如家長未意識到患兒發(fā)熱，或已知發(fā)熱吃好退熱藥后未配好物理降溫，相反害怕孩子著涼，緊捂衣被下，一部分患兒即發(fā)生抽搐，而表現(xiàn)為意識喪失、四肢抽動、牙關(guān)緊閉、口唇發(fā)紫等，部分孩子可有大小便失禁，但一般持續(xù)時間數(shù)分鐘患兒自行停止抽搐。一般醫(yī)院抽搐的急診處理：可以用壓舌板等物，保護舌頭，避免舌體咬傷；適量吸氧、測量體溫（建議肛溫）、運用魯米那等止痙藥物。完善實驗室檢查明確：抽搐的原因，如頭顱CT排除顱內(nèi)占位性病變、抽搐發(fā)作后10-14天行腦電圖檢查、據(jù)原發(fā)病的特點檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)等。家庭的注意點：一般高熱驚厥以單純型多見，即一個熱程只發(fā)作一次，往往在發(fā)熱初期24小時內(nèi)發(fā)作，家長只要認真監(jiān)護好第一天，一般體溫穩(wěn)步上升后，抽搐的發(fā)生極少，發(fā)作時間往往在寒戰(zhàn)時（體溫急劇上升期）,一部分孩子可主訴冷，家長聽到孩子叫冷，看到或摸到孩子手腳冰涼，就習慣性給孩子捂被子或多穿衣服、關(guān)緊門窗等，往往體溫可急劇上升，因為6歲孩子以前，孩子腦子尚未發(fā)育好，大腦皮層調(diào)節(jié)功能不完善，就會出現(xiàn)抽搐。所以孩子體溫升高時，注意及時散熱、喝水、測體溫、服用退熱藥、物理降溫等措施。