一、治療目的1．減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2．緩解或阻止肺功能下降。3．改善活動能力，提高生活質(zhì)量。4．降低病死率。二、教育與管理通過教育與管理可以提高患者及有關(guān)人員對COPD的認識和自身處理疾病的能力，更好的配合治療和加強預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。主要內(nèi)容包括：(1)教育與督促患者戒煙，迄今能證明有效延緩肺功能進行性下降的措施僅有戒煙；(2)使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識；(3)掌握一般和某些特殊的治療方法；(4)學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；(5)了解赴醫(yī)院就診的時機；(6)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。三、控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。四、藥物治療藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴重程度，逐步增加治療，如果沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案。1．支氣管舒張劑：與口服藥物相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有β2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類， (1) β2受體激動劑：主要有沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅等。(2)抗膽堿藥：異丙托溴銨、噻托溴銨 (3)茶堿類藥物，吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期；老人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素等)、氟喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星等)和口服避孕藥等都可能使茶堿血藥濃度增加。2．糖皮質(zhì)激素：COPD穩(wěn)定期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢。長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1的患者可提高生存率。對血流動力學、血液學特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。長期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：(1)PaO2≤55 mm Hg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥。(2)PaO255～60 mm Hg，或SaO255％)。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0 L／min，吸氧持續(xù)時間>15 h／d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60 mm Hg和(或)使SaO2升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。六、康復(fù)治療康復(fù)治療可以使進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除；使患者放松，進行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達到理想的體重；同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。七、外科治療1．肺大皰切除術(shù)：在有指征的患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術(shù)前胸部CT檢查、動脈血氣分析及全面評價呼吸功能對于決定是否手術(shù)是非常重要的。2．肺減容術(shù)：是通過切除部分肺組織，減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，提高運動能力和健康狀況，但不能延長患者的壽命。主要適用于上葉明顯非均質(zhì)肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運動能力仍低的一部分病人，但其費用高，屬于實驗性姑息性外科的一種手術(shù)。不建議廣泛應(yīng)用。3．肺移植術(shù)：對于選擇合適的COPD晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費大，很難推廣應(yīng)用。

Neuroleptic malignant syndrome: a case report with the use of chlorpromazine上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院急診內(nèi)科吳先正 潘菊萍 孫躍喜Wu Xianzheng, Pan Juping, Sun Yuexi Department of emergency medicine, TongJi Hospital, TongJi University 1.病例介紹患者，女性，52歲，因“發(fā)熱4天，伴全身發(fā)抖”于2007-5-28 20：30入急診重癥監(jiān)護室?；颊呒韧芯穹至寻Y病史20余年，長期服用氯丙嗪治療，但近期由于癥狀控制不理想，于5月7日始家人自行加減量(初150mg/d)，至5月20日(650mg/d)發(fā)現(xiàn)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且生活能夠自理，自行停藥，于5月24日夜里出現(xiàn)持續(xù)高熱、言語紊亂，四肢發(fā)抖，全身大汗，意識模糊，自行口服退熱藥、克感敏無效，于5月27日22：00來我院搶救室，查B超：脂肪肝，膽囊稍大，膽囊息肉。心電圖：竇性心動過速：126次/分，肢導(dǎo)低電壓趨勢。胸片：兩肺紋理增多。腹部平片：結(jié)腸腸管積氣。頭顱CT：未見明顯異常。余輔助檢查見(表1)，初步考慮：發(fā)熱原因待查（感染可能性大），予以抗感染、退熱、對癥支持治療，但無效。于5月28日入急診重癥監(jiān)護室。查體：意識模糊、表情緘默，全身大汗，查體不配合，舌根后綴，張口呼吸，四肢呈強迫屈曲狀，T：39.8oC，P：134 次/分，R：24次/分，BP：140/85mmHg SPO2：86%口唇微紺，口腔分泌物增多，煩燥，左下肺可聞及少許濕羅音，心率：134次/分律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音腹部飽滿，腸鳴音：1次/分。神經(jīng)查體：雙眼上視，角弓反張狀，頸強直，四肢肌張力高（++++），震顫，關(guān)節(jié)活動受限，病理征陰性。查血氣分析：PaO2：43mmHg，PaCO2：46mmHg，pH7.45，BE-5mmol/L，余輔助檢查見（表1）?？紤]病情危重，病因不清，組織全院會診，診斷為惡性綜合征，立即停用抗精神病類藥，給予呼吸機輔助呼吸、抗感染、營養(yǎng)支持、物理降溫，等綜合處理，考慮高熱及肌強直較重，給予以多巴絲肼片62.5mg bid 鼻飼，8天后改成62.5mg qd po。于入院第4天體溫下降，出汗停止，無震顫，入院第6天神志清楚，表情淡漠，無肌強直，可按指令睜眼示意，于第8天撤呼吸機，第18天痊愈出院,病程中無并發(fā)癥。表1體征與檢查5.275.285.295.306.26.46.56.10出汗肌強直*BPmmHgT：oCP：次/分WBC*109/LGPT U/LGOT U/LLDH U/LCPK U/L鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/L有++++120/804012612.01151863.5160118.8有++++-39.813414.29931193.9153113有+++-40.013213.96148243＞1365＞17303.3147111.5有++-39.51123.2145104.9無+-37.886146154＞136515205.5138100.1無+-37.6888.6313612548917464.113498無+-37.2828.7615714253119524.213597無+-37.2807.18103374761704.513698*BPmmHg：-表示血壓變化不大，血壓波動未達范圍(SBP:30mmHg, DBP:15mmHg)2.討論：惡性綜合征(Neuroleptic malignant syndrome,NMS) 于1960年由法國精神病學Delay首次報道,NMS是由神經(jīng)阻滯劑所致的一種少見的、嚴重的不良反應(yīng),其臨床特征為嚴重肌強直、自主神經(jīng)不穩(wěn)定和意識改變[1]。幾乎所有抗精神病藥物包括非典型抗精神病藥物都能引起NMS，發(fā)病率約為0.02%-3.23%[9]。其病死率高達20%～ 30%[2]。NMS的確切病理機制尚未明了多數(shù)學者認為與紋狀體并行的視丘下部多巴胺損耗、受體阻滯及功能低下有關(guān)[3,4,5]，運用PET發(fā)現(xiàn),抗精神病藥物阻斷D2受體的程度與發(fā)展為NMS有著密切關(guān)系,在NMS階段,基底神經(jīng)節(jié)的D2受體完全被阻斷,當NMS消失后該阻斷不明顯[6]。有影響的NMS的診斷標準主要有四類[7]，而該患者有精神分裂癥病史，平素口服氯丙嗪，且發(fā)病前有隨意加減量過程，其臨床表現(xiàn)也符合Adityan jee(1988) 的診斷標準（表2），可以確診。NMS主要的并發(fā)癥[4]：橫文肌溶解癥(病死率可高達50%[4])、急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭（肺栓塞、吸入性肺炎）、癲癇發(fā)作、腦損害、心肌梗塞、DIC-彌散性血管內(nèi)凝血、肝功能衰竭、大腸桿菌性筋膜炎、敗血癥。 表2Adityanjee (1988) 的診斷標準該患者的表現(xiàn)①必須有下列4 個癥狀:a 意識障礙，有多種形式包括意識模糊、意識混濁、定向障礙、緘默癥木僵、昏迷神志模糊、表情緘默*坐立不安和激越等精神狀況是非特異性癥狀, 不能看作是意識障礙。b 肌強直角弓反張狀，頸強直，四肢肌張力高，靜止性震顫，c 不明原因的高熱:口溫至少大于390CT：39－40oC，*少于24 小時輕度、短暫的體溫升高是非特異性癥狀。d 自主神經(jīng)功能的異常至少有下列癥狀中的2 個脈搏(> 90 次/分)110－134 次/分呼吸變快(> 25 次/分)血壓波動(SBP:30mmHg, DBP:15mmHg)大汗全身大汗大小便失禁②CPK 和WBC升高僅作為支持性指標CPK 和WBC升高目前主要的治療原則與方法[7]：①停用抗精神病藥物、對癥支持、抗感染，②使用DA激動劑溴隱亭、安坦和肌松劑丹曲林/硝苯呋海因及嚴密觀察下重新使用抗精神病藥物。③給予抗膽堿能藥物可能有助于激活中樞DA和乙酰膽堿之間的平衡，推薦使用苯扎托品或苯海拉明。使用抗膽堿能藥物可能有助于預(yù)防錐體外系副反應(yīng)的反跳或以往使用抗精神病藥物因阻斷抗毒蕈堿活性所致的膽堿能撤藥綜合征。治療需持續(xù)1～3周[2]。④此外，NMS對ECT的效果較好[8]。3.體會：抗精神病藥物主要是通過阻斷腦內(nèi)多巴胺受體的功能而產(chǎn)生抗精神病作用，其主要是影響中腦-大腦皮層通路和中腦-邊緣系統(tǒng)通路，其主要作用是阻斷D2受體，而與D1受體的關(guān)系不大。新型抗精神病藥物除作用于多巴胺系統(tǒng)外，還同時作用于5-羥色胺系統(tǒng)[10]。但近來也有關(guān)于新型抗精神病藥物至NMS的報道，所以有人提出5- 羥色胺和多巴胺的平衡可能是影響NMS發(fā)病重要因素[18]。此外國外學者研究認為NMS的發(fā)生與用藥時間長短和藥物是否過量無關(guān), 較大劑量、快速、非腸道給藥易誘發(fā)NMS[19]。 惡性綜合征主要表現(xiàn)為意識障礙、肌強直、高熱與自主神經(jīng)功能紊亂，這與抗精神病藥阻斷中樞黑質(zhì)紋狀體途徑的多巴胺受體途徑有關(guān)，我們認為美多巴胺能改善抗精神病藥所至的錐體外系反應(yīng)，能夠改善中樞所至肌強直、高熱，肌強直在帕金氏病人已為證實，此外也有報道多巴胺能直接抑制骨胳肌收縮，因此多巴胺阻滯會導(dǎo)致骨胳肌收縮作用的增強[11]。對于高熱治療，也有以金剛烷胺和左旋多巴-卡比多巴曾被成功地減輕NMS病人的高熱癥狀的報道[12]。此外還發(fā)現(xiàn)D1R和D2R受體之間有明顯的協(xié)同作用[14，15，16]，共同作用于體溫的下降(表3)，我們認為用美多巴類治療NMS這可能是根本，可能會縮短病程，減少并發(fā)癥，降低死亡率，這有待眾多病例來進一步證實。應(yīng)用美多巴類治療NMS可能會擔心腦內(nèi)的多巴胺系統(tǒng)活動增強，誘發(fā)或加重精神分裂癥，但研究發(fā)現(xiàn),NMS出現(xiàn)的緊張癥狀群與精神分裂癥出現(xiàn)的緊張癥狀群的機制不同。前者是一種皮層下的“運動綜合征”,后者是一種皮層的“精神運動綜合征”。前者可能是NMS患者的“運動環(huán)路”被抗精神病藥物阻斷了皮層下紋狀體D2受體所致[13]，而美多巴類更能直接作用于黑質(zhì)紋狀體，這可能它與該處的DARs(Central dopamine receptors)親合力更強。表3[16]受體類型激動劑拮抗劑D1RSKF38393 ,非諾多泮(fenoldopam),6-Br2APB,SKF81297 和A77636SCH23390,還有布他拉莫(butaclamol)D2R麥角乙脲(lisuride),喹吡羅(quinpi-role),7-OH-DPAT和喹洛雷(quinelorane)舒必利(sulpiride) ,雷氯必利(raclopride),依替必利(eticlopride) ,氟哌啶醇(haloperidol)混合型阿撲嗎啡 苯丙胺 螺哌隆左旋多巴 可卡因 氟哌噻噸, 氯丙嗪[17]氯氮平 奧氮平利培酮說明:關(guān)于ATR的激動劑和拮抗劑分類有分歧。面對現(xiàn)代快節(jié)奏、壓力大的競爭生活缺乏適應(yīng)能力以及心理衛(wèi)生知識匱乏，可能是導(dǎo)致精神疾病發(fā)病率也日趨升高的原因，抗精神病類藥物治療也日漸升高，提高急診醫(yī)生對本病的認識，避免誤診誤治尤其重要。對此，我們起初也沒有認識，高熱考慮感染的因素，其證據(jù)又不充分，病情進一步惡化，后經(jīng)全院會診除外腦炎、中暑、惡性高熱、突然中斷抗帕金森氏癥藥物所致的類似NMS癥狀、致命性緊張癥等[7]最終診斷為NMS，給予了早期診斷，早期治療，及時的給予美多巴等綜合治療是本例NMS救治成功的關(guān)鍵。 參考文獻1.KawanishiC: Am J Pharmacogenomics, 2003; 3: 89-95.2. 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上海同濟醫(yī)院急診醫(yī)學科孫躍喜：一、“肌酸激酶”持續(xù)偏高還很難講是什么原因，因肌酸激酶（CK）分三個不同亞型，1.CK-MM(MM1，MM2，MM3)主要存在骨骼肌和心肌中。2.CK-MB主要存在心肌中。3.CK-BB主要存在腦、前列腺、肺、腸等組織中。而你化驗提示CK-MB不高，那可能是其他兩項高，但目前除了指標的增高以外，還要密切注要臨床癥狀的變化，此外要想進一步檢查其亞型的增高化，還得到象北京協(xié)和醫(yī)院等那樣大醫(yī)院檢查，一般的三級醫(yī)院好象不做這么細。還可以在當?shù)刈鲆恍┘‰妶D，腦電圖檢查以進一步了解可能相關(guān)因素。