嚴(yán)重感染和感染性休克的病死率高達(dá)30％～70％，是ICU中導(dǎo)致重癥患者死亡的主要原因。近年來隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，使多藥耐藥(MDR)陰性菌所致的嚴(yán)重感染明顯增加，成為威脅重癥患者的主要?dú)⑹?。其中，鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得性和克隆傳播的能力，多重耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行，甚至是爆發(fā)性流行，并且伴隨著其耐藥性的不斷增強(qiáng)。因其表現(xiàn)出高度的耐藥性，我們可能面臨著無藥可治的局面，故本篇就其流行病學(xué)情況及其耐藥發(fā)展趨勢(shì)、耐藥的機(jī)制及目前的治療選擇、對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)的防控等問題介紹耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的面臨的困境，探討其可能的出路。 首先，我們復(fù)習(xí)一下鮑曼不動(dòng)桿菌的生物學(xué)特性。鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭陰性球桿菌，短桿狀，革蘭氏染色不易脫色，常成對(duì)排列。有莢膜、有菌毛，無芽孢、無鞭毛，無動(dòng)力，嚴(yán)格需氧、 非乳糖發(fā)酵、 氧化酶陰性、 過氧化氫酶陽性，無鞭毛無孢子。屬于假單胞菌目的莫拉菌科。鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于土壤、 水等自然環(huán)境中，適合生活在15~40℃之間，最適合的溫度為33-35℃，喜歡溫暖潮濕的環(huán)境，但也可以存活在干燥、 無生命的環(huán)境中，存活時(shí)間長(zhǎng)達(dá)28d。鮑曼不動(dòng)桿菌可通過多種途徑傳播。鮑曼不動(dòng)桿菌是人體的正常菌群，健康人皮膚常有低密度、 短暫性菌落，喉、 鼻、 氣管和腸道等部位菌落少見。鮑曼不動(dòng)桿菌菌落能吸附在人體上皮細(xì)胞和黏膜上，與塑料和金屬表面接觸后形成生物膜，從而引起導(dǎo)管有關(guān)的感染，醫(yī)院環(huán)境中也存在鮑曼不動(dòng)桿菌的污染，如床上用品、 座椅、 床架、 桌子、 各種用水用氣管道，手接觸的部分如門把、 計(jì)算機(jī)鍵盤，都可能有菌落形成。近年來，不動(dòng)桿菌屬在臨床樣本中的分離率逐年提高，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占80％~90％。鮑曼不動(dòng)桿菌是最常見的條件致病菌,它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，鮑曼不動(dòng)桿菌感染通常出現(xiàn)在住院病人，特別是ICU患者，可引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、尿路感染、敗血癥、創(chuàng)口感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。第二、MDRAB感染形勢(shì)嚴(yán)峻。首先介紹幾個(gè)基本概念：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）是指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括）（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖甙類抗菌素。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）是指僅對(duì)1~2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB）則指對(duì)目前所有能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括替加環(huán)素和/或多粘菌素）均耐藥的菌株。世界各地年相繼報(bào)道了多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的流行：歐洲、北美、阿根廷、巴西、中國(guó)大陸、中國(guó)臺(tái)灣、中國(guó)香港、日本、韓國(guó)，甚至偏遠(yuǎn)的西太平洋大西地島等。這些多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌常可引起整個(gè)城市、整個(gè)國(guó)家的流行，甚至在歐洲不同國(guó)家問廣泛傳播。從西班牙到挪威，出現(xiàn)了令人擔(dān)憂的多重耐約鮑曼不動(dòng)桿菌“入侵”現(xiàn)織。伊拉克美軍鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎沿幼發(fā)拉底河、底格里斯河分布最近。伊拉克美軍帶回的鮑曼不動(dòng)桿菌在美國(guó)流行。造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。在英國(guó)的不同城市間也發(fā)現(xiàn)3個(gè)克隆的廣泛流行。同時(shí)，鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染的比例也在逐年增高。美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)(NNIS) 1986～2003年的數(shù)據(jù)顯示, 鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性肺炎( HAP) 比例由 1986 年的 4%上升至 2003 年的 7%。而我國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分離率已經(jīng)從2005年的12%上升至2010年的16.1%，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌。目前研究認(rèn)為獲得MDR-Ab感染的危險(xiǎn)因素主要與患者病情嚴(yán)重程度、治療干預(yù)強(qiáng)度、免疫力、基礎(chǔ)心肺功能、接受多種侵襲性操作、機(jī)械通氣、廣譜抗生素使用等有關(guān)，這些決定了它在院內(nèi)的分布以ICU、血液、移植、燒傷等病房多見。一般情況下，ICU重癥患者都具備MDR細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素，但并非所有ICU重癥患者的感染都是MDR細(xì)菌引起，廣譜抗生素的過度使用，必然導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥率迸一步升高。MDRAB臨床意義：有研究對(duì)MDR革蘭氏陰性菌的可歸因病死率(attributable mortality)進(jìn)行分析，顯示MDR鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致ICU重癥患者的病死率增加10％～43%；MDRAB感染的病死率高于敏感菌或者未感染的病人, 且其住院時(shí)間和住ICU時(shí)間明顯延長(zhǎng)。1.不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高。國(guó)外對(duì)一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動(dòng)桿菌感染外科患者的亞群分析顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高達(dá)57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染。2.鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率逐年增高。2009及2010年14家醫(yī)院4796株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.8%)菌的耐藥率頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升（23.6% vs 30.7%），對(duì)其他藥物耐藥率高（≥50%），兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%以上。而回顧2005-2010年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率變化，我們發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率也是在逐年上升，亞胺培南的耐藥率從2005年的34.9%至2010年的57.1%，美羅培南則從2005年的43.2%至2010年的58.3%。目前我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥狀況：頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7%，米諾環(huán)素次之,為31.2%，其他包括碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均在50%以上。目前認(rèn)為鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制主要有：1.產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：β-內(nèi)酰胺酶：最主要是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬β-內(nèi)酰胺酶；氨基糖甙類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖甙類抗生素耐藥。2.藥物作用靶位改變：拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥；armA等16SrRNA甲基化酶導(dǎo)致幾乎所有氨基糖甙類抗生素耐藥。3.藥物到達(dá)作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示，其富含外排泵基因，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。該菌耐藥的變遷，已把我們真正推向無藥可治的地步。第三、MDRAB的治療對(duì)策。正確評(píng)估和防治鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的感染具有重要意義。首先必須評(píng)估重癥患者是否存在MDR的危險(xiǎn)因素，同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行MDR細(xì)菌的監(jiān)測(cè)和篩查；其次，需努力鑒別細(xì)菌感染與定植；最后，實(shí)施早期經(jīng)驗(yàn)性治療的同時(shí)，需要療效評(píng)估和微生物學(xué)檢測(cè)，盡早轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療，實(shí)現(xiàn)降階梯治療，從而避免盲目地執(zhí)行指南而過度使用廣譜抗菌藥物。1 積極細(xì)菌篩查，明確MDR細(xì)菌的流行情況ICU患者常存在MDR細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素，為MDR感染的高危人群。對(duì)于ICU嚴(yán)重感染患者，無論是否存在MDR高危因素，均需盡早進(jìn)行細(xì)菌篩查，以指導(dǎo)后期防治。2努力鑒別感染和定植 對(duì)于早期篩查出MDR細(xì)菌的患者，鑒別感染和定植非常困難。多數(shù)ICU患者存在MDR感染的危險(xiǎn)因素，如近期住院、應(yīng)用抗生素治療或長(zhǎng)期居住于護(hù)理機(jī)構(gòu)等，此時(shí)應(yīng)用微生物學(xué)結(jié)果聯(lián)合感染相關(guān)生物標(biāo)記物，有可能幫助鑒別感染和定植。3早期經(jīng)驗(yàn)性治療 對(duì)于確診為重癥感染的患者，早期廣譜的抗菌藥物治療能夠明顯降低病死率。經(jīng)驗(yàn)性治療是根據(jù)患者來源、感染部位、以往抗菌藥物治療情況及當(dāng)?shù)丶?xì)菌的流行病學(xué)而選擇抗菌藥物進(jìn)行治療。確診為嚴(yán)重感染或感染性休克的ICU患者，應(yīng)立即留取標(biāo)本，并在l h內(nèi)給予抗菌藥物治療，且抗菌藥物應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。若早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇不恰當(dāng)，不能覆蓋致病菌，則重癥感染的病死率會(huì)明顯升高。4盡快目標(biāo)性抗菌治療 應(yīng)用抗菌藥物2~3 d后，需根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效，盡快轉(zhuǎn)為目標(biāo)性抗菌治療。培養(yǎng)和耐藥性試驗(yàn)是抗菌藥物目標(biāo)性應(yīng)用的基礎(chǔ)，而標(biāo)本的正確及時(shí)反復(fù)送檢是獲得正確細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果的前提。ICU患者病情危重，嚴(yán)重感染早期微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果常為陰性或?yàn)槎嗨幠退幖?xì)菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感有效的抗菌藥物十分困難。5 MDR鮑曼不動(dòng)桿菌治療藥物的選擇 一、根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物。二、 聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于XDRAB和PDRAB感染常需聯(lián)合用藥；三、通常需較大劑量四、療程需較長(zhǎng)五、根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論指定合適的給藥方案六、肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整七、混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌八、常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。 第四、MDRAB的防控對(duì)策1.定期培訓(xùn)醫(yī)院各類工作人員，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的意識(shí)，在進(jìn)行診療護(hù)理工作時(shí)保持警惕預(yù)防發(fā)生接觸感染，實(shí)施適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施接觸感染或定植患者。接觸病人后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員遵守手衛(wèi)生規(guī)范是控制鮑曼傳播至關(guān)重要的措施。研究顯示只有醫(yī)務(wù)人員在接觸病人后洗手，隨處配備速干手消毒劑可以增加手衛(wèi)生的依從性。常規(guī)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并定期對(duì)預(yù)防措施的落實(shí)進(jìn)行檢查。2.有效地進(jìn)行環(huán)境清潔，特別要注意消毒劑的使用，低濃度酒精溶液可誘發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌變異，導(dǎo)致細(xì)菌存活力增加和致病力增強(qiáng)，同時(shí)消毒劑應(yīng)作用足夠的時(shí)間以達(dá)到殺菌效果。隔離感染或定植病人，專人醫(yī)護(hù)感染病人，單獨(dú)使用醫(yī)療設(shè)備，有助于鮑曼疫情的控制。在緊急情況下可以采取關(guān)閉醫(yī)療單元進(jìn)行嚴(yán)格消毒3.嚴(yán)格消毒可能受污染的醫(yī)療設(shè)備，特別要注意機(jī)械通氣設(shè)備的消毒，使用密閉式吸痰系統(tǒng)可以預(yù)防鮑曼不動(dòng)桿菌污染環(huán)境。4.有效的抗菌藥物治療是防止暴發(fā)進(jìn)一步蔓延的重要措施。

中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)一、概述：共識(shí)目的和意義鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行[1]，已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素；廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指僅對(duì)1～2種對(duì)其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株；全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）則指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株 [2-4]。目前，鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑，制定針對(duì)該問題的權(quán)威共識(shí)將能規(guī)范并提高我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治及防控水平。二、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制鮑曼不動(dòng)桿菌已成為我國(guó)院內(nèi)感染的主要致病菌之一。根據(jù)2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)10省市14家教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌占臨床分離革蘭陰性菌的16.11%，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌 [5]。鮑曼不動(dòng)桿菌具有在體外長(zhǎng)期存活能力，易造成克隆播散 [6]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素包括：長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等 [7]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染常見于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染 [8]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病死率高 [9]，但目前缺乏其歸因病死率的大規(guī)模臨床研究。鮑曼不動(dòng)桿菌可引起醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等 [7]。鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見的部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）重要的致病菌。2010年CHINET監(jiān)測(cè)提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離的革蘭陰性菌的19.4%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5%；位于腦脊液及其他無菌體液分離革蘭陰性菌的第一位，分離率為7.2%；占血流感染革蘭陰性菌的3.9%；傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%；尿液分離革蘭陰性菌的2.7%。不動(dòng)桿菌占腹腔感染分離菌的4.2% [10]。鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）主要見于澳洲和亞洲的新加波及香港、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)[11]。國(guó)外也有鮑曼不動(dòng)桿菌社區(qū)血流感染、腦膜炎、皮膚軟組織感染的個(gè)例報(bào)道[11]，我國(guó)大陸未見報(bào)道。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)多粘菌素E的敏感性最高[12]；我國(guó)缺乏多粘菌素E大規(guī)模的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，有研究提示其耐藥率最低為10.8％ [5]，其次是頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素。2010年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%、米諾環(huán)素次之為31.2%，其他藥物如亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星等抗菌藥物的耐藥率均在50%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率存在地區(qū)差異，臨床醫(yī)生應(yīng)了解當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)結(jié)果。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有 [1]：1、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬β內(nèi)酰胺酶；②氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；2、藥物作用靶位改變：拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、 parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類藥物耐藥，armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致所有氨基糖苷類抗生素耐藥；3、藥物到達(dá)作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。三、感染病原學(xué)診斷鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植[7]。臨床采集各類標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能避免污染。⑴在采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染。血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行。⑵采集呼吸道標(biāo)本時(shí)，應(yīng)充分告知患者留樣方法和要求、必要時(shí)采用氣管鏡下防污染毛刷采樣，盡量提高呼吸道分泌物標(biāo)本質(zhì)量。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格，同時(shí)注意有無白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)。呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值。⑶對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚感染由于取材易被皮膚正常菌群污染，甚至出現(xiàn)多種細(xì)菌并存的培養(yǎng)結(jié)果，病變部位取樣應(yīng)注意采用不同的方法：①淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染: 清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹即可；②蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣；但不易獲取，培養(yǎng)陽性率較低；③復(fù)雜性皮膚軟組織感染：用組織活檢、穿刺針抽吸、外科手術(shù)等方法取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng)。鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭陰性球桿菌，單個(gè)或成對(duì)排列，專性需氧，觸酶陽性，氧化酶陰性，動(dòng)力陰性，容易與其它非發(fā)酵菌區(qū)別。需要注意的是，鮑曼不動(dòng)桿菌革蘭染色不易脫色，尤其是血培養(yǎng)陽性標(biāo)本直接涂片染色，易染成革蘭陽性球菌。根據(jù) DNA雜交技術(shù)，不動(dòng)桿菌分為25個(gè)DNA同源群（或基因型）[14]。但臨床微生物實(shí)驗(yàn)室很難將不動(dòng)桿菌鑒定到種水平，準(zhǔn)確將不動(dòng)桿菌鑒定到種常需使用分子生物學(xué)方法 [15-18]。目前，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的生化試驗(yàn)和自動(dòng)化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鑒定不動(dòng)桿菌，由于鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、不動(dòng)桿菌基因型3和不動(dòng)桿菌基因型13TU生化表型十分接近，很難區(qū)分，通常都鑒定并報(bào)告為醋酸鈣不動(dòng)桿菌-鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合體，部分醫(yī)院則直接報(bào)告為鮑曼不動(dòng)桿菌。因此，目前臨床報(bào)告的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)際為“鮑曼不動(dòng)桿菌群”?！磅U曼不動(dòng)桿菌群”的四種菌種致病力、耐藥性相近，臨床診斷和治療相似。根據(jù)美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI規(guī)定 [19]，不動(dòng)桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法。對(duì)于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測(cè)定藥物敏感性，給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考。對(duì)于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，如瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用，但該方法較為繁瑣；也可采用K-B法，將待測(cè)藥敏紙片放置相鄰、距離合適的位置，次日觀察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)大；或用Etest法，把Etest條在合適的位置交叉疊放，可粗略觀察藥物間是否有協(xié)同作用。聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合。四、感染治療（一）鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)。主要原則有：①根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50％或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物；②聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥；③通常需用較大劑量；④療程常需較長(zhǎng)；⑤根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案；⑥肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；⑦混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；⑧常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。（二）治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物1. 舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑與β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑：因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗菌活性，國(guó)際上常使用氨芐西林/舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。對(duì)于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/天，對(duì)MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國(guó)外推薦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥[20, 21]。腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量。1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對(duì)于嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。2）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，靜脈滴注。嚴(yán)重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。2. 碳青霉烯類抗生素：臨床應(yīng)用的品種有：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q8h或1.0g q6h，靜脈滴注。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)，美羅培南劑量可增至2.0 q8h。PK/PD研究顯示，對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長(zhǎng)碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)間如每次靜滴時(shí)間延長(zhǎng)至2～3h，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間（T>MIC）延長(zhǎng)，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究 [22]。3. 多粘菌素類抗生素：分為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E?？捎糜赬DRAB、PDRAB感染的治療。國(guó)際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200萬U~400萬U（100萬U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜滴 [21, 22]。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物 [23]。國(guó)內(nèi)該類藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少。4. 替加環(huán)素（tigecycline）：為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個(gè)品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對(duì)MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，早期研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)全球分離的碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC90為2mg/L [24]。近期各地報(bào)告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢(shì)，常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用 [25]。由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用[24]。美國(guó)FDA批準(zhǔn)該藥的適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎。常用給藥方案為首劑100mg，之后50mg q12h靜脈滴注。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。5. 四環(huán)素類抗菌藥物：美國(guó)FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注，但臨床資料不多。國(guó)內(nèi)目前無米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg q12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。6. 氨基糖苷類抗生素：這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。國(guó)外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國(guó)內(nèi)常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥，對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g 每天一次給藥 [21]。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測(cè)血藥濃度。7. 其他：對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有：喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟，其他β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦，但耐藥率高，達(dá)64.1％～68.3％，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。體外及動(dòng)物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對(duì)不動(dòng)桿菌有協(xié)同殺菌作用 [20, 22]，因其為治療結(jié)核病的主要藥物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。（三）鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇1. 非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染:可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物；2．MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等；3． XDRAB感染：常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等[21, 26, 27]；②以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素[20, 28]；③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素[29- 31]。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素、亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等[22, 21]。上述方案中，國(guó)內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦＋多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功報(bào)道，但缺乏大規(guī)模臨床研究；另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。4．PDRAB感染：常需通過聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌易對(duì)多粘菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對(duì)其他抗菌藥物的敏感性[32]，因此多粘菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。五、主要感染類型與診治1、院內(nèi)獲得性肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU病房有機(jī)械通氣的患者， MDRAB感染的死亡率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染MDRAB后住院時(shí)間和住ICU時(shí)間延長(zhǎng) [7]。建議增加實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例、CRP、PCT等呼吸道標(biāo)本分離的鮑曼不動(dòng)桿菌需要區(qū)別定植菌還是感染菌。判斷鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染，除了有細(xì)菌感染的一般表現(xiàn)（如發(fā)熱，白細(xì)胞及/或中性分類、C-反應(yīng)蛋白增高）以外，應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：①與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變；②宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；③正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)相符合；④從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評(píng)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；⑤2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。目前對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范，應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除，有學(xué)者推薦療程不小于2周[33]。呼吸道分泌物中培養(yǎng)到鮑曼不動(dòng)桿菌，病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時(shí)可以用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎迄今僅有非對(duì)照的小樣本的臨床病例研究或個(gè)案報(bào)道，缺少隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，尤其是大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。盡管如此，治療XDRAB、PDRAB仍需進(jìn)行適當(dāng)聯(lián)合 [34]?？咕委熅唧w參考抗菌藥物治療部分。2、血流感染（包括留置管相關(guān)血流感染）鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常繼發(fā)于肺部、靜脈導(dǎo)管及腹腔感染 [35, 36]。重癥患者，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常存在身體其他部位的鮑曼不動(dòng)桿菌的定植 [37]，故對(duì)非無菌部位分離的鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)給予高度重視，特別是伴有血流感染臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)酌情根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)使用針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染有效的抗菌藥物。如能除外皮膚定植菌污染，血培養(yǎng)陽性是血流感染的確診標(biāo)準(zhǔn)。鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天。若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長(zhǎng)療程：感染性心內(nèi)膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周 [38-39]。祛除病灶是影響鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。所有血流感染患者，均應(yīng)排查可能的來源。導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管，特別是短期留置導(dǎo)管及分離菌株為耐藥菌時(shí) [38, 40]。一定要保留導(dǎo)管的，若出現(xiàn)嚴(yán)重全身性感染、遷徙性感染或敏感藥物治療72小時(shí)以上仍存在感染表現(xiàn)的，應(yīng)立即拔除。對(duì)革蘭陰性桿菌所致的導(dǎo)管相關(guān)性感染尚無抗菌藥物封管治療的推薦。對(duì)裝有起搏器或植入性除顫器、人工心臟瓣膜的患者以及敏感抗菌藥物治療并拔除導(dǎo)管后仍表現(xiàn)為持續(xù)性菌血癥和（或）發(fā)熱的，應(yīng)查找感染遷徙灶，建議行心臟超聲檢查，有條件可行經(jīng)食道超聲檢查，以除外感染性心內(nèi)膜炎。 另外，外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時(shí)應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。3、術(shù)后和外傷后顱內(nèi)感染鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最重要的高危因素為外傷或手術(shù)導(dǎo)致血腦屏障破壞及術(shù)后留置引流管，其他還包括術(shù)后大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、術(shù)后腦脊液漏、廣譜抗菌藥物使用等。鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)應(yīng)警惕混合感染[8, 41]。鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的抗菌治療需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物。如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周 [8]。合并顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭者，在綜合治療基礎(chǔ)上加用脫水劑治療效果仍不滿意者，可采用腦脊液引流，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，密切觀察，病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染可能。4、腹腔感染鮑曼不動(dòng)桿菌可以通過血流或淋巴管途徑導(dǎo)致腹腔感染，但絕大多數(shù)通過侵入性操作由皮膚或者腸道直接引起腹腔感染，尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染。鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、膽道感染、腹腔膿腫、胰腺炎、肝膿腫等。常見的癥狀為畏寒發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可僅出現(xiàn)腹水白細(xì)胞的升高，而無明顯感染毒血癥表現(xiàn)。腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌首先需明確致病菌還是定植菌。患者有腹腔置管，需盡早拔除腹腔置管，若無臨床及實(shí)驗(yàn)室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 [42]。鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染抗菌治療參考藥物治療部分。5、泌尿系感染（主要指導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染）鮑曼不動(dòng)桿菌的泌尿系統(tǒng)感染可通過血流或淋巴管途徑，但絕大多數(shù)由尿道口的上行性感染引起。其發(fā)病高危因素包括：醫(yī)療相關(guān)因素，如手術(shù)治療、留置導(dǎo)尿管、局部用藥；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路結(jié)石、尿道狹窄；全身長(zhǎng)期使用抗菌藥物；放療與化療；機(jī)體免疫功能受損；長(zhǎng)期臥床等 [43]。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系統(tǒng)感染可包括急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等，并可繼發(fā)附睪炎、前列腺炎、菌血癥。常見的癥狀同一般細(xì)菌性尿路感染，在臨床上與其他細(xì)菌所致感染無明顯區(qū)別，診斷需依據(jù)病原學(xué)檢查。尿液培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)：首先需明確是無癥狀菌尿還是導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染。前者除妊娠期婦女和學(xué)齡前兒童，以及擬行泌尿外科手術(shù)者外，一般不推薦抗菌藥物治療。如考慮留置管相關(guān)泌尿道感染，且留置管已留置一周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，在使用抗菌藥物之前應(yīng)先更換或去除留置管，留取尿培養(yǎng)及藥敏，保持引流通暢。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物療程應(yīng)區(qū)分對(duì)治療的反應(yīng)及是否有導(dǎo)尿管植入：如果起始治療后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物使用7天；對(duì)于導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染，如果起始治療反應(yīng)相對(duì)延遲，一般推薦10~14天，甚至需要21天；如臨床治療效果不佳，除反復(fù)留取尿培養(yǎng)指導(dǎo)抗菌藥物調(diào)整外，需進(jìn)一步加強(qiáng)引流，尋找及去除尿路梗阻性因素，并明確是否繼續(xù)發(fā)菌血癥 [44, 45]。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物的選擇參考共識(shí)抗菌藥物部分。6、皮膚軟組織感染皮膚屏障破壞及鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚定植是鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染重要誘因。在免疫功能低下的患者，如糖尿病、中性粒細(xì)胞減少、藥癮者、艾滋病、長(zhǎng)期住院的重癥患者，不存在皮膚屏障破壞時(shí)也會(huì)發(fā)生皮膚軟組織感染。革蘭陰性桿菌引起的皮膚軟組織感染并非常見，其中又以腸桿菌科細(xì)菌為主、鮑曼不動(dòng)桿菌較少見。鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染多為繼發(fā)性混合感染，常見合并的病原細(xì)菌為：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等 [46, 47]。分級(jí)診斷主要通過臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，目前分為4級(jí)。1級(jí)只有局部癥狀體征；2級(jí)伴有發(fā)熱等全身癥狀，但無并發(fā)癥；3級(jí)合并中毒癥狀，如心動(dòng)過速、呼吸異常等；4級(jí)為膿毒癥或威脅生命的感染，如壞死性筋膜炎。按復(fù)雜程度可分為單純性和復(fù)雜性，前者包括單一膿腫、膿皰病、癤腫、蜂窩組織炎等；后者指存在明顯的基礎(chǔ)疾病或由創(chuàng)傷并發(fā)的感染，常引起嚴(yán)重深部軟組織感染，應(yīng)提高警惕，早期識(shí)別 [48]。治療原則：根據(jù)分級(jí)、分類，采取局部治療與全身用藥相結(jié)合，抗菌治療與輔助治療措施（如換藥、清創(chuàng)、手術(shù)等）相結(jié)合。通常3級(jí)及以上患者需住院，單純性感染（如單個(gè)癤或毛囊炎）簡(jiǎn)單外科處理即可，復(fù)雜性感染應(yīng)選擇敏感并且局部濃度高的藥物（如敏感的β-內(nèi)酰胺類抗生素），具體抗菌治療方案見抗菌藥物治療部分，必要時(shí)外科手術(shù)。療程因病情而異，復(fù)雜性感染可能需要較長(zhǎng)的療程。7、其他感染鮑曼不動(dòng)桿菌除引起上述各個(gè)系統(tǒng)和部位的感染外，尚可引起其他部位感染，但相對(duì)比較少見，缺乏系統(tǒng)的流行病學(xué)資料，僅見個(gè)例報(bào)道。（1）、壞死性筋膜炎，見于糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)的患者，常需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療 [49]；（2）、化膿性關(guān)節(jié)炎：繼發(fā)于外傷或醫(yī)源性操作，需外科清創(chuàng)、引流聯(lián)合抗菌藥物治療，有遺留功能障礙報(bào)道 [50]；（3）、縱隔炎：常有胸部手術(shù)或外傷史、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療[51, 52]；（4）、骨髓炎：見于有外傷史患者 [53]；（5）、頸部深部膿腫：可見于糖尿病患者，需外科引流聯(lián)合抗菌藥物治療 [54]；（6）、懷孕期及產(chǎn)褥期感染、絨毛膜羊膜炎：僅見個(gè)例報(bào)道，導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)，分別給予產(chǎn)婦及新生兒抗感染治療后好轉(zhuǎn) [55]。六、鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染防控鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播；耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果。因此，其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要。需要從以下幾個(gè)方面考慮。1、加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生。由于抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性明顯增加，出現(xiàn)MDRAB、XDRAB、PDRAB。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立合理處方集、制訂治療方案和監(jiān)測(cè)藥物使用，同時(shí)聯(lián)合微生物實(shí)驗(yàn)人員、感染病專家和感染防控人員對(duì)微生物耐藥性增加的趨勢(shì)進(jìn)行干預(yù)，至少可以延緩鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥性的迅速發(fā)展。2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈插管、氣管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。對(duì)于留置的醫(yī)療器械要嚴(yán)格實(shí)施感染控制指南提出的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一攬子策略，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染等。3、阻斷鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑3.1、強(qiáng)化手衛(wèi)生多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌最常見的傳播機(jī)制是接觸傳播，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)最常見的傳播媒介是醫(yī)務(wù)人員的手。因此手衛(wèi)生是感染預(yù)防與控制措施的重點(diǎn)，對(duì)于減少感染的傳播和發(fā)生不可或缺。醫(yī)護(hù)人員、病房工作人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家衛(wèi)生部2009年4月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化方法監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生的依從性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行制訂并建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。重要的措施包括監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生的依從性、張貼相關(guān)標(biāo)志和提醒、設(shè)置便利的手衛(wèi)生設(shè)施和相關(guān)物品以及提供培訓(xùn)指導(dǎo)[56, 57]。3.2、實(shí)施接觸隔離多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植患者應(yīng)當(dāng)單間安置；如條件不允許，則應(yīng)與其他感染相同致病菌的患者同室安置；如以上條件不能達(dá)到患者應(yīng)與感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌低風(fēng)險(xiǎn)（如無切口、無侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在同一房間。上述措施都不能采用，則至少應(yīng)該對(duì)感染或患者患者進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)、進(jìn)行床邊隔離。接觸預(yù)防應(yīng)用于所有已被確認(rèn)的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植患者，具體措施參加衛(wèi)生部2009年4月頒布的《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》。3.3、加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒有效的環(huán)境與設(shè)備清潔/消毒有助于減少多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）的傳播風(fēng)險(xiǎn)。正規(guī)培訓(xùn)保潔員、采用合格的消毒/滅菌劑、采取有效的消毒方案和/或核查表是管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。環(huán)境清潔應(yīng)當(dāng)每日一次或更多，尤其是患者密切接觸的區(qū)域。環(huán)境清潔監(jiān)測(cè)：使用標(biāo)準(zhǔn)化的環(huán)境清潔、消毒核查表,將確保這些操作的正確性和恒定性。監(jiān)測(cè)表明某間病房或整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清潔不充分時(shí)，應(yīng)改進(jìn)并執(zhí)行新的核查表，以提高清潔效果。 3.4、必要時(shí)進(jìn)行耐藥菌篩查主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)。進(jìn)行篩查培養(yǎng)是加強(qiáng)干預(yù)措施的重要組成部分。研究表明多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的持續(xù)傳播發(fā)生在有大量易感人群的部門如ICU。全身多部位篩查能增加檢測(cè)有效性，可選擇的部位包括鼻腔、咽喉、皮膚如腋下和/或腹股溝、直腸、開放性切口和氣管吸引物。環(huán)境篩查。對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)或流行的部門，應(yīng)對(duì)患者周圍的環(huán)境或設(shè)備進(jìn)行微生物標(biāo)本采樣和培養(yǎng)，明確感染來源。通常用液體培養(yǎng)基或磷酸鹽緩沖液預(yù)濕的培養(yǎng)拭子對(duì)可能污染的環(huán)境或設(shè)備進(jìn)行采樣.水源性樣本用無菌試管收集。使用預(yù)濕的無菌紗布?jí)|或浸于中性緩沖液中的“海綿棒”從環(huán)境/設(shè)備表面和縫隙中采樣，可能獲得更好的效果。

普通感冒( common cold)是最常見的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒并不“普通”，據(jù)國(guó)內(nèi)外資料顯示，普通感冒可造成嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅患者生命而致死。2010年由中國(guó)哮喘聯(lián)盟和中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合組織的“普通感冒的診治現(xiàn)狀與認(rèn)知程度的調(diào)查”表明，臨床醫(yī)師對(duì)普通感冒的認(rèn)知程度存在一定差距，臨床實(shí)踐中存在重復(fù)用藥、不恰當(dāng)聯(lián)合用藥、濫用抗菌藥物和抗病毒藥物等情況。為進(jìn)一步增進(jìn)臨床醫(yī)師對(duì)普通感冒的正確認(rèn)識(shí)，避免因治療不當(dāng)給患者帶來的危害，進(jìn)一步提高我國(guó)普通感冒的臨床診治水平，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)共同組織有關(guān)專家進(jìn)行了認(rèn)真討論，參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)普通感冒診治的共識(shí)和指導(dǎo)意見以及相關(guān)文獻(xiàn)，起草了本共識(shí)，以規(guī)范普通感冒的診治，指導(dǎo)正確合理用藥，從而提高普通感冒的診治水平，降低醫(yī)療成本。一、 流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān) 人每年患普通感冒平均2-6次，兒童平均6-8次。普通感冒可以造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，據(jù)美國(guó)資料顯示，30%的誤學(xué)、40%的誤工是由普通感冒引起，普通感冒每年導(dǎo)致23億天的誤學(xué)、25億天的誤工，每年因普通感冒就診的人次為27億人次，每年用于緩解咳嗽等感冒癥狀的非處方藥物費(fèi)用近20億美元，而抗菌藥物的費(fèi)用22.7億美元。另外，并發(fā)癥治療及引起原發(fā)病惡化等使得醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，加重了疾病負(fù)擔(dān)。 二、病因?qū)W和病理生理學(xué) （一）病因 1．病因：普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常見的病原體，其他病毒包括冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。 2．危險(xiǎn)岡素：感冒的危險(xiǎn)因素包括季節(jié)變化、人群擁擠的環(huán)境、久坐的生活方式、年齡、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)激、過度疲勞、失眠、免疫力低下等。 （二）病理生理 當(dāng)病毒到達(dá)咽喉部腺體區(qū)時(shí)，病毒與氣道上皮細(xì)胞特異性結(jié)合。病毒在呼吸道的上皮細(xì)胞及局部淋巴組織中復(fù)制，引起細(xì)胞病變及炎癥反應(yīng)。病毒感染后釋放的炎性介質(zhì)包括激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8和TNF等，導(dǎo)致血管通透性增加，使血漿滲入鼻黏膜，鼻腔腺體分泌增加，出現(xiàn)流清涕、鼻塞等呼吸道癥狀，并產(chǎn)生發(fā)熱、全身疼痛等全身癥狀。癥狀往往在病毒感染機(jī)體后的16 h內(nèi)出現(xiàn)，并在24—48 h達(dá)高峰，在2-3 d內(nèi)達(dá)到病毒排出高峰。病毒還可直接感染下呼吸道，導(dǎo)致相關(guān)的炎癥反應(yīng)，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性及上調(diào)支氣管上皮細(xì)胞表面的黏附分子表達(dá)等，導(dǎo)致下呼吸道功能障礙。 三、臨床表現(xiàn) 常在季節(jié)交替和冬、春季節(jié)發(fā)病，起病較急，早期癥狀主要以鼻部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，初期也可有咽部不適或咽干，咽癢或燒灼感。2-3 d后變?yōu)槌硖椋捎醒释椿蚵曀?，有時(shí)由于咽鼓管炎可出現(xiàn)聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽、少量咳痰等癥狀。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱。嚴(yán)重者除發(fā)熱外，可感乏力不適、畏寒、四肢酸痛和頭痛及食欲不振等全身癥狀。 無并發(fā)癥的普通感冒一般5-7 d后可痊愈。老年人和兒童容易出現(xiàn)感冒并發(fā)癥。若伴有基礎(chǔ)疾病的普通感冒患者則臨床癥狀較重、遷延，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，使病程延長(zhǎng)。 體檢可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血，胸部體檢多無異常。伴有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者可以查到相應(yīng)體征。 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1．外周血象：白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加，重癥患者可有白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)下降。 2．病毒學(xué)檢查：臨床上一般不開展普通感冒的病毒學(xué)檢查，主要用于流行病學(xué)研究。(1)病毒特異抗原及其基因檢測(cè)：取患者呼吸道標(biāo)本，采用免疫熒光或酶聯(lián)免疫法檢測(cè)病毒特異的核蛋白或基質(zhì)蛋白。還可用RT-PCR檢測(cè)編碼感冒病毒的特異基因片段。RT-PCR或?qū)崟r(shí)定量PCR為早期敏感的診斷方法，4-6 h內(nèi)可出結(jié)果。(2)病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本如鼻咽部分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或肺標(biāo)本中分離m有關(guān)病毒。病毒分離耗時(shí)，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)要求高，但是病原學(xué)確診的方法。(3)血清學(xué)檢查：急性期發(fā)病后7d內(nèi)及恢復(fù)期后2-3周采集雙份血清進(jìn)行病毒抗體測(cè)定，后者抗體滴度與前者比較有4倍或4倍以上增高。 五、診斷與鑒別診斷 （一）診斷依據(jù) 普通感冒主要依據(jù)典型的臨床癥狀診斷，并在排除其他疾病的前提下確診。 （二）鑒別診斷 1．流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱流感）：起病急，具有較強(qiáng)的傳染性，以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀較輕。老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心臟病者易并發(fā)肺炎。 2．急性細(xì)菌性鼻竇炎：致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、大腸桿菌及變形桿菌等，臨床多見混合感染。多在病毒性上呼吸道感染后癥狀加重。主要癥狀為鼻塞、膿性鼻涕增多、嗅覺減退和頭痛。急性鼻竇炎患者可伴有發(fā)熱和全身不適癥狀。 3．過敏性鼻炎：分為季節(jié)性和常年性，多于接觸過敏原后（如花粉等）出現(xiàn)癥狀，主要癥狀為陣發(fā)性噴嚏，流清水樣鼻涕，發(fā)作過后如健康人。僅表現(xiàn)為鼻部癥狀或感疲勞，一般無發(fā)熱等全身癥狀，且病程較長(zhǎng)，常年反復(fù)發(fā)作或季節(jié)性加重。 4．鏈球菌性咽炎：主要致病菌為A型β-溶血性鏈球菌。其癥狀與病毒性咽炎相似，發(fā)熱可持續(xù)3-5 d，所有癥狀將在1周內(nèi)緩解。好發(fā)于冬、春季節(jié)；以咽部炎癥為主，可有咽部不適、發(fā)癢、灼熱感、咽痛等，可伴有發(fā)熱、乏力等；檢查時(shí)有咽部明顯充血、水腫，頜下淋巴結(jié)腫大并有觸痛。鏈球菌型咽炎的診斷主要靠咽拭子培養(yǎng)或抗原快速檢測(cè)。 5．皰疹性咽峽炎：發(fā)病季節(jié)多發(fā)于夏季，常見于兒童，偶見于成人；咽痛程度較重，多伴有發(fā)熱，病程約1周；有咽部充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周同環(huán)繞紅暈；病毒分離多為柯薩奇病毒A。 六、治療 （一）治療原則 由于感冒目前尚無特效的抗病毒藥物，故以對(duì)癥治療、緩解感冒癥狀為主，同時(shí)注意休息、適當(dāng)補(bǔ)充水分、保持室內(nèi)空氣流通，避免繼發(fā)細(xì)菌感染。 （二）一般治療 適當(dāng)休息，發(fā)熱、病情較重或年老體弱患者應(yīng)臥床休息，戒煙、多飲水、清淡飲食，保持鼻、咽及口腔衛(wèi)生。 感冒患者使用藥物治療時(shí)應(yīng)首選口服藥物，避免無根據(jù)的盲目靜脈補(bǔ)液。靜脈補(bǔ)液僅適用于以下幾種情況：(1)因感冒導(dǎo)致患者原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要靜脈給藥；(2)由于患者嚴(yán)重腹瀉或高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)；(3)南于胃腸不適、嘔吐而無法進(jìn)食，需要通過補(bǔ)液維持身體基礎(chǔ)代謝。 (三)藥物治療 普通感冒的藥物治療應(yīng)以對(duì)癥治療藥物為主。臨床常用的藥物種類如下： 1．減充血?jiǎng)涸擃愃幬锟梢允垢忻盎颊吣[脹的鼻黏膜和鼻竇的血管收縮，有助于緩解感冒引起的鼻塞、流涕和打噴嚏等癥狀。偽麻黃堿能選擇性收縮上呼吸道血管，對(duì)血壓的影響較小，是普通感冒患者最常用的減充血?jiǎng)Ｆ渌s血管藥物如麻黃素等如超量使用，可導(dǎo)致血壓升高等，應(yīng)特別注意。這類藥物除口服外，還可直接滴鼻或噴鼻，但一般連續(xù)使用不宜超過7d。 2．抗組胺藥：該類藥物具有抗過敏作用，通過阻斷組胺受體抑制小血管擴(kuò)張，降低血管通透性，有助于消除或減輕普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀。但該類藥物的常見不良反應(yīng)包括嗜睡、疲乏等，從事車船駕駛、登高作業(yè)或操作精密儀器等行業(yè)工作者慎用。 第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏和苯海拉明等，具有穿過血腦屏障、滲透人中樞神經(jīng)細(xì)胞與組胺受體結(jié)合的能力，因其具有一定程度的抗膽堿作用，有助于減少分泌物、減輕咳嗽癥狀，因此推薦其為普通感冒的首選藥物。第二代抗組胺藥盡管具有非嗜睡、非鎮(zhèn)靜的優(yōu)點(diǎn)，但因其無抗膽堿的作用，故不能鎮(zhèn)咳?？菇M胺的鼻噴劑局部作用較強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)較少。 3．鎮(zhèn)咳藥：常用的鎮(zhèn)咳藥根據(jù)其藥理學(xué)作用特點(diǎn)分為兩大類：(1)中樞性鎮(zhèn)咳藥：為嗎啡類生物堿及其衍生物。該類藥物直接抑制延髓咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性等兩類。①依賴性鎮(zhèn)咳藥：如可待因，可直接抑制延髓中樞，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，并具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。由于具有成癮性，僅在其他治療無效時(shí)短暫使用。②非依賴性鎮(zhèn)咳藥：多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥。如右美沙芬，是目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳劑均含有本品。(2)周圍性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)及效應(yīng)器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。①那可?。喊⑵漠愢惿飰A，作用與可待因相當(dāng)，無依賴性，對(duì)呼吸中樞無抑制作用。適用于不同原因引起的咳嗽。②苯丙哌林：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，可抑制外周傳人神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞。 4．祛痰藥：祛痰治療可提高咳嗽對(duì)氣道分泌物的清除率。祛痰藥的作用機(jī)制包括：增加分泌物的排出量，降低分泌物黏稠度，增加纖毛的清除功能。常用祛痰藥包括愈創(chuàng)木酚甘油醚、氨溴索、溴乙新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等；其中愈創(chuàng)木酚甘油醚是常用的復(fù)方感冒藥成分，可刺激胃黏膜，反射性引起氣道分泌物增多，降低黏滯度，有一定的舒張支氣管的作用，達(dá)到增加黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血?jiǎng)┡湮槭褂谩?5．解熱鎮(zhèn)痛藥：主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。該類藥物如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等，通過減少前列腺素合成，使體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生周圍血管擴(kuò)張、出汗與散熱而發(fā)揮解熱作用，通過阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動(dòng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。對(duì)乙酰氨基酚是其中較為常用的藥物，但應(yīng)注意對(duì)乙酰氨基酚超量使用可能造成肝損傷甚至肝壞死。有報(bào)道，布洛芬可增加感染的嚴(yán)重性。 目前市場(chǎng)上的感冒藥大多為復(fù)方制劑，含有上述各類藥物或其他藥物中的兩種或兩種以上成分，見表l。 盡管治療感冒的藥物品種繁多，名稱各異，但其組方成分相同或相近，藥物作用大同小異，因此復(fù)方抗感冒藥應(yīng)只選其中的一種，如同時(shí)服用兩種以上藥物，可導(dǎo)致重復(fù)用藥、超量用藥，增加上述藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。 有研究資料顯示，對(duì)早期僅有鼻部卡他癥狀的感冒患者，服用鹽酸偽麻黃堿和撲爾敏第1天，鼻塞、流涕、打噴嚏、流眼淚癥狀即有改善，服藥4d后上述癥狀改善均達(dá)到90%左右，表明這一組合可迅速改善或消除鼻部癥狀。因此，偽麻黃堿和撲爾敏作為經(jīng)典復(fù)方組合推薦用于治療早期僅有鼻部卡他癥狀的感冒的治療。當(dāng)在鼻部卡他癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)咳嗽、全身酸痛、發(fā)熱等癥狀時(shí)，建議服用含鎮(zhèn)咳成分和解熱鎮(zhèn)痛成分的感冒藥。 療程：由于感冒是一種自限性疾病，因此普通感冒用藥不應(yīng)超過7d，如果1周后上述癥狀仍未明顯好轉(zhuǎn)或消失，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院明確診斷，給予進(jìn)一步治療。 （四）抗感染藥物與普通感冒 普通感冒是一種自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌藥物不能殺滅病毒，故不建議用抗菌藥物治療普通感冒，且抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染是無效的。 雖然抗菌藥物治療普通感冒無效，但報(bào)道，約50%的患者在無醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗菌藥物治療普通感冒。而抗菌藥物應(yīng)用過程中會(huì)產(chǎn)生消化道副作用，濫用抗菌藥物還易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥發(fā)生。只有當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，才考慮應(yīng)用抗菌藥物治療，如：鼻竇炎、中耳炎、肺炎等。 目前尚無專門針對(duì)普通感冒的特異性抗病毒藥物，普通感冒無需使用抗病毒藥物治療。過度使用抗病毒藥物有明顯增加相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 （五）特殊人群治療 由于非處方感冒藥物在2歲以下幼兒中應(yīng)用的安全性尚未被確認(rèn)，因此不能用于幼兒的普通感冒。若其癥狀必須應(yīng)用藥物控制，則應(yīng)使用國(guó)家藥政部門批準(zhǔn)在幼兒中使用的藥物。2-5歲的兒童，偽麻黃堿的劑量為成人的1/4；6-12歲的兒童，偽麻黃堿的劑量為成人的1/2，盡量使用糖漿或混懸液制劑。兒童發(fā)熱應(yīng)慎用阿司匹林等水楊酸類藥物，因?yàn)楹笳呖烧T發(fā)Reye綜合征并導(dǎo)致患兒死亡。 孕婦、哺乳期婦女應(yīng)特別慎用感冒藥物。孕婦盡量不使用阿司匹林、雙氯芬酸鈉、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等，以免影響胎兒發(fā)育或?qū)е略衅谘娱L(zhǎng)。妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用愈創(chuàng)木酚甘油醚。哺乳期婦女盡量不使用苯海拉明、馬來酸氯苯那敏、金剛烷胺等，因?yàn)檫@些藥物能通過乳汁影響幼兒。 肝腎功能不全、血小板減少、有出血癥狀者和（或）有潰瘍病穿孔病史者應(yīng)慎用含有對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒藥物。 從事駕駛、高空作業(yè)或操作精密儀器等行業(yè)工作者應(yīng)慎用含有馬來酸氯苯那敏、苯海拉明的感冒藥物，因第一代抗組胺藥具有抗膽堿能作用，影響神經(jīng)元或神經(jīng)肌肉接頭的傳導(dǎo)，可導(dǎo)致神經(jīng)功能一過性紊亂和注意力不集中等。 未控制的嚴(yán)重高血壓或心臟病及同時(shí)服用單胺氧化酶抑制劑的患者，禁用含有偽麻黃堿成分的感冒藥物，甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、缺血性心臟病及前列腺肥大的患者，慎用含有偽麻黃堿成分的感冒藥物。青光眼患者不建議使用偽麻黃堿作為局部用藥。 慢性阻塞性肺疾病和重癥肺炎呼吸功能不全的患者應(yīng)慎用含有可待因和右美沙芬的感冒藥物，因?yàn)榭纱蚝陀颐郎撤业闹袠墟?zhèn)咳作用可影響痰液的排出。 總之，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同人群的特點(diǎn)及普通感冒的不同癥狀，特別是針對(duì)特殊人群，制定個(gè)體化的治療策略。 七、預(yù)防 1．普通感冒密切接觸會(huì)有傳播的可能，故要注意相對(duì)隔離。 2．勤洗手是減少患感冒的有效方法。 3．加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，生活規(guī)律，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；避免受涼和過度勞累有助于降低易感性，是預(yù)防感冒最好的方法。 4．年老體弱易感者應(yīng)注意防護(hù)，感冒流行時(shí)應(yīng)戴口罩，避免在人多的公共場(chǎng)合出入。如條件許可，可服用經(jīng)臨床驗(yàn)證有效的、可提高免疫力的藥物，如細(xì)菌菌體成分復(fù)合物的藥物。 5．導(dǎo)致感冒的病毒及血清型眾多，且RNA病毒蛋白頻繁變異，因此很難研發(fā)出感冒疫苗。流感病毒疫苗對(duì)普通感冒無效。