顱內(nèi)壓升高原因很多，臨床常見原因有顱內(nèi)靜脈竇血栓、顱內(nèi)靜脈竇狹窄、特發(fā)性顱高壓、顱內(nèi)占位、顱內(nèi)炎癥等情況。當(dāng)顱內(nèi)壓不能控制正常，雙眼視神經(jīng)會受壓，導(dǎo)致雙眼視神經(jīng)乳頭水腫。視神經(jīng)受壓水腫會產(chǎn)生視物模糊，視野缺損，視物重影等臨床癥狀，治療不及時會導(dǎo)致雙眼失明。及時進(jìn)行視神經(jīng)鞘減壓術(shù)，可以保護(hù)視神經(jīng)功能，避免失明。有顱內(nèi)壓升高病情的患者需要眼科大夫會診評估，做出適合患者的正確處理。

今天石家莊雨加雪，一掃前幾日的陰霾，晚上得空兒，看看自個兒的專業(yè)網(wǎng)站，竟有上百的訪問量。有感一患者的詢問，和大家聊上幾句。 眼睛其實是我們身體器官中最精巧的一個，因為它就像一部與其他器官合作的精密照相機，幫我們接受著90%以上外部的信息。你說它重要嗎？ 眼也具體分許多的組成結(jié)構(gòu)，各司其職。下面舉幾個臨床上遇到的小例子，和大家分享 我的一位病人，外院作的白內(nèi)障手術(shù)后，一直說眼磨感，尋求不同的眼藥水點了1年多（有當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的建議或自己的判斷），癥狀不能緩解，來找我作另眼白內(nèi)障時，要求解決另外一只術(shù)后眼磨的苦惱。檢查后，發(fā)現(xiàn)她術(shù)后的眼磨與手術(shù)無關(guān)，僅僅是因為下瞼的倒睫和瞼緣的瞼板腺阻塞導(dǎo)致，治療后眼磨感立即消除了。點了那么多眼藥水，不解決問題呀! 另位母親，一直苦惱自己8歲孩子的淺層點狀角膜炎，堅持不懈的點消炎藥，促角膜修復(fù)的藥，2年，每天不停的點，結(jié)果，角膜的損傷只能越來越重，停藥后，孩子的角膜恢復(fù)好轉(zhuǎn)。要知道大部分的眼藥水中含有防腐劑的，不能也不應(yīng)長期使用！ 說到詢問的”晶狀體半脫位“的患者，眼的一部位已”脫臼“，你覺得點藥能自己回去嗎？當(dāng)然不能！ 。。。。。。 很多很多，不一一贅述，如果遇到眼睛的問題，還是建議請正規(guī)的專業(yè)眼科醫(yī)生檢查。你點的眼藥水不一定適合！ 下雪了，空氣變的清新。。。。。大家晚安！本文系杜穎華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

0引言顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)血管系統(tǒng)常見疾病，其發(fā)病率居第三位，僅次于腦血栓及腦出血¨1，其潛在危險是瘤體破裂引起顱內(nèi)出血，年破裂出血率為0．5％～2％，它是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的第一位原因，占80％，致死率及致殘率皆較高心1，社會危害極大。不少病例會有眼部的改變，因此這種疾病也歸神經(jīng)眼科的范疇。眼動脈瘤是位于眼動脈和后交通動脈之問的動脈瘤，占全部顱內(nèi)動脈瘤的0．47％～9．26％，30％～70％患者表現(xiàn)為SAH，1／3有視功能損傷，如視力減退、視野缺損和視神經(jīng)萎縮等口一。本文將從眼動脈瘤的解剖基礎(chǔ)出發(fā)，分析其與眼部改變的內(nèi)在聯(lián)系，以期提高眼科醫(yī)生診斷和處理此類疾病的水平。1對象和方法1．1對象本組病例44例，均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科及介入科2003—08／2009-03收治眼動脈瘤患者。男16例(36％)，女28例(64％)。年齡32～60(平均47．3)歲。雙側(cè)眼動脈瘤2例，左側(cè)眼動脈瘤26例，右側(cè)眼動脈瘤16例。以頭痛為首發(fā)癥狀者24例(55％)，以眼部改變?yōu)槭装l(fā)者14例(32％)。1．2方法 眼科檢查：(1)視功能檢查：視力(對數(shù)視力表檢查裸眼及矯正視力)、視野(用弧形視野計及自動視野計)；(2)眼球突出度：MARCO眼球突出計進(jìn)行檢查；(3)眼位及眼球運動檢查；(4)復(fù)視像檢查；(5)眼底檢查：直接檢眼鏡、間接檢眼鏡和眼底彩色照像。影像學(xué)檢查：(1)CT／CTA；(2)MRI／MRA；(3)所有患者均行(digitalsubtraction angiography，DSA)DSA檢查。手術(shù)方法：所有患者在我院神經(jīng)外科施行動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)或由介入科施行動脈瘤栓塞治療。統(tǒng)計學(xué)分析：所有計數(shù)資料均用例數(shù)與百分比表示。2結(jié)果2。1眼部表現(xiàn)患者44例中以眼部改變?yōu)槭装l(fā)癥狀者14例(32％)。其中視力下降者12例(27％)14眼，單眼10例(23％)，雙眼者2例(5％)其中，5例7眼視力低于眼前手動，但無視力完全喪失者；視野缺損者10例(23％)12眼，單眼8例，雙眼2例；眼底出血10例(23％)15眼；復(fù)視者2例(5％)2眼；上瞼下垂者4例(9％)4眼；眼球突出者2例(5％)2眼；外展神經(jīng)麻痹者2例(5％)2眼；誤診為球后視神經(jīng)炎2例(5％)，青光眼1例(2％)。2．2眼外表現(xiàn)頭痛為首發(fā)癥狀者24例(55％)，頭痛呈突然發(fā)作或間斷性的劇烈疼痛或鈍痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血者32例(73％)，其中有高血壓病史者12例(27％)。惡心嘔吐者14例(32％)。肢體活動受限者4例(9％)。意識不清者2例(5％)，言語不清者2例(5％)。反復(fù)大量鼻出血1例。2．3影像學(xué)檢查結(jié)果患者44例均行DSA檢查確診為眼動脈瘤，陽性率100％。其中20例同時行頭顱CT檢查，18例診為SAH，2例診為鞍區(qū)占位；24例患者同時行頭顱MRI／MRA檢查，4例為陰性結(jié)果，6例診為鞍區(qū)占位，6例診為顱內(nèi)腦膜瘤，2例為眶尖占位性病變。由此可見，DSA是診斷眼動脈瘤的最有效的檢查手段(圖1)。3討論3．1眼動脈瘤的解剖基礎(chǔ) 眼動脈(ophthalmic artery，OA)是頸內(nèi)動脈人顱后的第一個主要分支，83％起于蛛網(wǎng)膜下腔。OA在前床突下從頸內(nèi)動脈背內(nèi)側(cè)發(fā)出，經(jīng)視神經(jīng)管人眶供應(yīng)眼球及眶內(nèi)結(jié)構(gòu)，其顱內(nèi)行程均位于視神經(jīng)下方。眼動脈瘤是頸內(nèi)動脈分出眼動脈到分出后交通動脈之間部分發(fā)出的動脈瘤。4 o，發(fā)生率占顱內(nèi)動脈瘤的0．47％～9．26％。眼動脈瘤與前床突、海綿竇和眼動脈密切相關(guān)∞。，大型和巨大型較多，破裂的機會也多‘6 J，并常伴有其他部位動脈瘤(可高達(dá)48．5％)。3'7 o。動脈瘤在臨床易與腫瘤混淆，瘤體直接壓迫或瘤體出血、血腫形成都會乳頭水腫6例(14％)12眼；視神經(jīng)萎縮4例(9％)6眼；引起局灶癥狀。因此，了解眼動脈瘤的特點，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。3．2眼動脈瘤與眼科的關(guān)系 眼動脈瘤引起的頭痛多突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍搏動性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動脈可使疼痛暫時緩解。本文中以頭痛為首發(fā)癥狀者24例(55％)，呈突然發(fā)作或間斷性的劇烈疼痛或鈍痛，可能是由于頸內(nèi)動脈周圍交感神經(jīng)叢功能紊亂所致。由于OA的顱內(nèi)行程均位于視神經(jīng)的下方，因此該處動脈瘤可直接或繼發(fā)破裂出血壓迫視神經(jīng)、視交叉和視束，引起同側(cè)甚至對側(cè)視覺障礙，視交叉位于蝶鞍上方基底腦池中，其兩側(cè)是頸內(nèi)動脈和后交通動脈，而OA恰是頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)環(huán)與后交通動脈發(fā)出點之間的一段動脈，因此眼動脈瘤時可引起相應(yīng)的視野改變。本文中視力下降者12例(27％)，視野缺損者10例(23％)。眼動脈瘤可壓迫動眼神經(jīng)引起麻痹。動眼神經(jīng)走行在顱底，行程較長，故可在多處受到動脈瘤的壓迫而出現(xiàn)麻痹，非破裂動脈瘤的直徑至少需要7mm以上才會導(dǎo)致與眼球運動相關(guān)癥狀的出現(xiàn)∞o。動脈瘤引起動眼神經(jīng)麻痹合并瞳孔受累者占97．5％15』，因動眼神經(jīng)支配瞳孑L的纖維位于動眼神經(jīng)背內(nèi)淺層，而絕大多數(shù)后交通動脈瘤是向外、后或向下生長，因此動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)時瞳孔副交感纖維首先受損，導(dǎo)致瞳孔散大和瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。而眼動脈是頸內(nèi)動脈前床突上段第一支并且是唯一從內(nèi)側(cè)發(fā)出的分支舊一，眼動脈瘤較小時或出血量少時對動眼神經(jīng)壓迫較輕，多為不完全性麻痹，常以眼瞼下垂最為突出。盡管副交感神經(jīng)也常被波及，因常同時存在交感神經(jīng)受損∞弗o，瞳孔可以不出現(xiàn)散大，甚至縮小。，本文巾發(fā)生眼瞼下垂4例，但無瞳孔散大者，可能和交感、副交感神經(jīng)同時受損有關(guān)。本組病例部分為外院轉(zhuǎn)診而至，病程較長者、重癥、曾經(jīng)誤診為其他顱內(nèi)病變、眼病者較多，到我院時視力較差者居多，特別是單眼視力差者，喪失r雙眼單視功能，雖然表現(xiàn)為動H挺神經(jīng)受損4例，外展神經(jīng)受損2例，但表現(xiàn)為復(fù)視者僅2例?20％～40％動脈瘤破裂引起SAH時可以出現(xiàn)視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下出血，可同時伴有玻璃體內(nèi)出血(‘Ferson綜合征)，可發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)，在神經(jīng)體征較輕的患者也可以出現(xiàn)¨。10％～24％顱內(nèi)巨大動脈瘤可f“現(xiàn)視乳頭水腫，其原因主要與突然劇烈升高的顱內(nèi)j＆有關(guān)，可以同時伴有單側(cè)或雙側(cè)的外展神經(jīng)麻痹、二如果高顱壓不能準(zhǔn)確而及時地解除，視乳頭水腫可演變?yōu)槔^發(fā)性視神經(jīng)萎縮而產(chǎn)生不可逆的視力喪失。由于眼動脈瘤破裂m血可引起眼靜脈回流障礙，而¨j現(xiàn)搏動性眼球突出，眼球運動障礙，眶壓及眼壓升高，本文中就有2例以球后視神經(jīng)炎誤診和1例以青光眼誤診。3．3眼動脈瘤診斷與影像學(xué)檢查 顱內(nèi)動脈瘤常有3方面的表現(xiàn)：(1)大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤都是崗破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血I而被發(fā)現(xiàn)。(2)少數(shù)因影響鄰近神經(jīng)或腦組織，產(chǎn)生特殊的綜合征。(3)部分動脈瘤圜體積巨大而引起顱壓增高的癥狀。凡有下列情況時應(yīng)卣‘先考慮動脈瘤的可能：1)中年以上突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔}{_{m。2)-一側(cè)動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹。3)偏頭痛樣發(fā)作，伴一側(cè)眼外肌麻痹者。4)反復(fù)大量鼻出血伴一側(cè)視力進(jìn)行性降低者。對于絕大多數(shù)動脈瘤患者來說，主要是根據(jù)動脈瘤壓迫鄰近神經(jīng)及腦組織或動脈瘤破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)生的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，以及腦咖．管造影來確診?！SA是確診動脈瘤最可靠、最有意義的診斷方法。通過腦血管造影，加之?dāng)?shù)字減影法、放大法和不同角度的快速連續(xù)攝片等方法，不僅能顯示動脈瘤的存在，還能確定其部位、形態(tài)、瘤體大小、瘤頸寬窄、擴展方向、動脈瘤數(shù)量以及與鄰近動脈的關(guān)系、動脈硬化程度、供應(yīng)血管、側(cè)支循環(huán)好壞、有無腦血管痙攣、顱內(nèi)血腫以及是否合并先天性腦血管異常等。顱腦平片只是在動脈瘤存在鈣化或弓i起了周圍組織骨質(zhì)的改變才‘昆現(xiàn)這種繼發(fā)性改變，而不能直接顯示動脈瘤的存在。因此顱腦平片對動脈瘤的檢m率低。CT掃描和MRI成像在確定動脈瘤的存在、大小或位置等方面不如DSA，但安全、迅速、患者無痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時采用，并能隨時觀察。CT掃捕：對于小的動脈瘤難發(fā)現(xiàn)，較大者可發(fā)現(xiàn)，形態(tài)多樣?？梢园l(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂所形成的腦內(nèi)血腫，腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是少量出血或形成血腫，I)SA常不顯示。MRI成像檢查：可顯示小的動脈瘤及少量nm。在神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯時，患者常先就診于眼科，眼科醫(yī)生應(yīng)予注意，以便做出及時正確的診斷及處理，以免瘤體突然破裂危及生命。本文44例患者，20例就診時首先行cT檢查，18例診斷為SAH，2例診斷為鞍塔：病變。CT掃描是目前診斷SAH最好的方法，但多數(shù)情況下不能直接發(fā)現(xiàn)動脈瘤，通常表現(xiàn)為鞍區(qū)的實質(zhì)性病變。3j。動脈瘤的MRI表現(xiàn)復(fù)雜多變，其信號與多fq,閑素有關(guān)。本文18例患者行頭顱MRI檢查，4例為陰性結(jié)果，6例診為鞍區(qū)占位，6例診為顱內(nèi)腦膜瘤，2例為眶尖占位性病變。由此可見頭顱CT和MRI診斷眼動脈瘤具有局限性，本組患者最終以DSA確診為H艮動脈瘤。MRA(磁共振血管造影)在顱內(nèi)動脈瘤的診斷中已占據(jù)r一定地位，然而仍不能代替DSA，但因其不注射造影劑、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，可作為一種常規(guī)的篩查手段。雖然DSA是確診動脈瘤最可靠、最有意義的診斷方法，但朱賢立等一j強調(diào)，不能完全依賴造影，要結(jié)合病史、體檢和其他特殊檢查綜合分析，還可以采取增加特殊的投照位置、微導(dǎo)管造影和在…·段時間后重復(fù)造影等方法避免漏診動脈瘤。綜上所述，巾老年患者單純以動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，經(jīng)內(nèi)科保守治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)時，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤，需及時行CTA，MRA檢查，必要時行DSA以免漏診¨。、具有原岡不明的頭痛伴有視力下降，顱神經(jīng)麻痹．尤其是動眼神經(jīng)障礙者應(yīng)當(dāng)考慮到眼動脈瘤的可能。眼科醫(yī)生首診這樣的患者時，及時請神經(jīng)科會診以免誤診或漏診。