中國(guó)是肝癌大國(guó)，大部分的新診斷肝癌病例已至進(jìn)展期，治療的總體預(yù)后仍不理想。由于肝癌的生物學(xué)特性和肝臟解剖特點(diǎn)，肝癌細(xì)胞易侵犯肝內(nèi)的脈管系統(tǒng)尤其是門(mén)靜脈系統(tǒng)，形成門(mén)靜脈癌栓（PVTT）。PVTT 是肝癌預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，也是近些年影響肝癌整體療效提高的「瓶頸」。國(guó)際上對(duì) PVTT 的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)始終存在爭(zhēng)議，國(guó)外指南的診療推薦并不能照搬適用于中國(guó)國(guó)情。在此背景下，全國(guó)肝癌合并癌栓診治研究協(xié)作組基于現(xiàn)有研究證據(jù)，尤其是我國(guó)學(xué)者針對(duì)肝癌合并 PVTT 取得的臨床研究成果，經(jīng)眾多專(zhuān)家的反復(fù)討論及修訂，推出了《肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016 年版）》。廣納權(quán)威建議 匯集中國(guó)證據(jù)2015 年 9 月上海東方肝膽外科醫(yī)院、廣州中山大學(xué)腫瘤防治中心和北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院先后推出了 PVTT 診治的區(qū)域性專(zhuān)家共識(shí)。在此基礎(chǔ)上，由上海東方肝膽外科醫(yī)院牽頭，聯(lián)合廣州中山大學(xué)腫瘤防治中心和北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院等多個(gè)中國(guó)著名肝癌診療中心共同商討推薦意見(jiàn)，故《共識(shí)》具有極強(qiáng)的代表性和權(quán)威性。此外，《共識(shí)》在編寫(xiě)過(guò)程中匯集了國(guó)內(nèi) 80 多位頂尖肝癌專(zhuān)家和 7 位院士的意見(jiàn)，吳孟超院士統(tǒng)領(lǐng)全局、制定方向，湯釗猷院士和劉允怡院士對(duì)《共識(shí)》提出了非常中肯的意見(jiàn)，同時(shí)王紅陽(yáng)院士、鄭樹(shù)森院士、王學(xué)浩院士、陳孝平院士也給予極大地支持與指導(dǎo)?！豆沧R(shí)》對(duì)于 PVTT 診療意見(jiàn)的推薦充分遵循循證醫(yī)學(xué)原則，共 5 個(gè)推薦級(jí)別，分別基于 6 個(gè)證據(jù)等級(jí)?？v覽全文，可以發(fā)現(xiàn)《共識(shí)》的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大部分來(lái)自于中國(guó)各大肝癌診治中心的經(jīng)驗(yàn)，并大部分發(fā)表在國(guó)外著名 SCI 雜志上。上海東方肝膽外科醫(yī)院 2016 年發(fā)表在 Medcine 上的論文，分析了上海、北京、南京、廣州等全國(guó)多個(gè)肝癌中心共計(jì) 1500 余例 PVTT 患者的診療資料與預(yù)后，總結(jié)了中國(guó)學(xué)術(shù)界對(duì) PVTT 診療的現(xiàn)狀和看法，得出了不同分型患者的最佳治療手段，是目前世界上最大宗的關(guān)于 PVTT 的診治分析，為《共識(shí)》推薦意見(jiàn)的擬定提供了強(qiáng)有力的證據(jù)支持。力推程氏分型 緊密結(jié)合國(guó)情PVTT 發(fā)生的部位、范圍與預(yù)后密切相關(guān)，國(guó)際上常用的肝癌分期如 TNM 分期、巴塞羅那分期（BCLC）、日本綜合分期（JIS）等都認(rèn)可 PVTT 的重要性，但都未進(jìn)一步細(xì)化分型目前針對(duì) PVTT 的分型標(biāo)準(zhǔn)有日本的 Vp 分型和中國(guó)程樹(shù)群教授提出的程氏分型程氏分型依據(jù) PVTT 侵犯門(mén)靜脈的范圍分為：Ⅰ 型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門(mén)靜脈分支；Ⅱ 型，癌栓侵犯至門(mén)靜脈左支或右支；Ⅲ 型，癌栓侵犯至門(mén)靜脈主干；Ⅳ 型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈。術(shù)后病理學(xué)診斷微血管癌栓為 Io 型。我國(guó)學(xué)者的研究結(jié)果和臨床實(shí)踐表明，程氏分型較日本 Vp 分型更適合中國(guó) PVTT 患者的病情評(píng)估、治療選擇及預(yù)后判斷，因此，《共識(shí)》推薦程氏分型作為 PVTT 的中國(guó)分型標(biāo)準(zhǔn)，并且所有治療推薦均基于程氏分型標(biāo)準(zhǔn)。接軌國(guó)際理念 結(jié)合中國(guó)智慧《共識(shí)》在 PVTT 診治理念上充分與國(guó)際接軌，在廣泛采納國(guó)內(nèi)高質(zhì)量研究證據(jù)的同時(shí)，也參考了國(guó)外指南的診療建議。對(duì)于 PVTT 的治療推薦，歐美國(guó)家推薦索拉非尼作為唯一的治療方式，《共識(shí)》同樣推薦索拉非尼作為 PVTT 的基本治療藥物。作為索拉非尼上市的關(guān)鍵性注冊(cè)研究，SHARP 試驗(yàn)表明索拉非尼可顯著延長(zhǎng)晚期肝癌患者的生存期；而 Oriental 研究證實(shí)索拉非尼在亞太地區(qū)晚期肝癌患者中同樣具有可靠療效。對(duì)幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，對(duì)于伴大血管侵犯的晚期肝癌患者，索拉非尼的治療獲益優(yōu)于支持治療或其他分子靶向藥物，而大血管侵犯中 85% 為 PVTT。但《共識(shí)》的治療推薦并未拘泥于國(guó)外的研究證據(jù)，國(guó)內(nèi)已有研究表明，索拉非尼聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）相比于單純 TACE 可延長(zhǎng)肝癌伴 PVTT 患者的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期；而手術(shù)聯(lián)合索拉非尼治療 PVTT 的療效優(yōu)于單純手術(shù)治療。因此，《共識(shí)》在結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況以及國(guó)內(nèi)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，推薦索拉非尼與其他治療方法如手術(shù)、TACE 等進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，體現(xiàn)了中國(guó)專(zhuān)家的智慧。此外，《共識(shí)》對(duì)抗肝炎病毒治療也提出了相應(yīng)要求。HBV 持續(xù)感染是乙型肝炎相關(guān)肝癌發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)甚至死亡的重要危險(xiǎn)因素，因此，針對(duì)我國(guó)大部分肝癌患者具有 HBV 感染背景的國(guó)情，《共識(shí)》推薦 HBV DNA 檢測(cè)陽(yáng)性的 PVTT 患者應(yīng)予核苷類(lèi)似物（NAs）抗病毒治療。小結(jié)我國(guó)肝癌合并 PVTT 患者人數(shù)眾多、病情復(fù)雜，本《共識(shí)》充分基于中國(guó)國(guó)情和本土證據(jù)，為中國(guó)肝癌診治的臨床實(shí)踐提供了有力的參考。今后仍應(yīng)充分利用我國(guó)的病例資源，開(kāi)展更多臨床研究，開(kāi)發(fā)、驗(yàn)證更有效的 PVTT 診治方法，同時(shí)加大對(duì) PVTT 發(fā)生發(fā)展內(nèi)在機(jī)制的研究，為肝癌合并 PVTT 的更精準(zhǔn)治療提供更多依據(jù)。本文系程樹(shù)群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

MDT自上世紀(jì)90年代始于美國(guó)后已成為目前疾病診治的趨勢(shì)，而肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者的治療更適合于MDT，因?yàn)楦伟┖喜㈤T(mén)靜脈癌栓患者的治療選擇和評(píng)價(jià)等問(wèn)題缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和治療規(guī)范，治療相對(duì)盲目和混亂，容易造成不當(dāng)治療或過(guò)度治療。通過(guò)多學(xué)科的協(xié)同診療，有利于最大限度地發(fā)揮多學(xué)科的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可使患者最大化獲益。東方肝膽外科醫(yī)院肝癌合并門(mén)靜脈癌栓專(zhuān)病診治中心開(kāi)展了國(guó)內(nèi)首個(gè)肝癌合并門(mén)靜脈癌栓MDT門(mén)診，共同出診的主要專(zhuān)家有：程樹(shù)群主任，孟巖主任，楊業(yè)發(fā)主任，賈寧陽(yáng)主任，程紅巖主任或相關(guān)科室高年資主診醫(yī)師等。 MDT門(mén)診時(shí)間：每周三下午1點(diǎn)；地點(diǎn)：門(mén)診部特需診室；掛號(hào)費(fèi)：500元/人/次

大多數(shù)肝癌患者并不清楚自己在確診肝癌時(shí)是否同時(shí)合并門(mén)靜脈癌栓，那么門(mén)靜脈癌栓有什么臨床表現(xiàn)，又有什么樣的診斷方法？肝癌病人又如何選擇正確的檢查方法呢？門(mén)靜脈癌栓是肝癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的表現(xiàn)之一，對(duì)門(mén)靜脈癌栓的診斷必須結(jié)合肝癌的診斷，若肝癌診斷明確，又有門(mén)靜脈癌栓的征象，則肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的診斷成立。門(mén)靜脈癌栓的影像學(xué)檢查方法包括B超、CT平掃及增強(qiáng)、MRI的T1WI/T2WI/DWI及增強(qiáng)、DSA等，其中增強(qiáng)需包括動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期，即三期掃描，CTA及MRA可全面了解肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈及肝靜脈，特別對(duì)門(mén)靜脈癌栓的全貌顯示較好，規(guī)范化的檢查方法是全面了解肝癌及門(mén)靜脈癌栓的技術(shù)保證，是正確診斷的基礎(chǔ)。一般在肝癌診斷的基礎(chǔ)上，若有下列影像學(xué)特征者，則門(mén)靜脈癌栓的診斷成立：1、B超示門(mén)靜脈內(nèi)充滿(mǎn)或部分填充性占位，大多呈低回聲，彩色多普勒測(cè)定示占位性病變內(nèi)有血流且呈動(dòng)脈性頻譜；2、CT增強(qiáng)時(shí)門(mén)靜脈期門(mén)靜脈內(nèi)可見(jiàn)條狀低密度充盈缺損影，部分患者在動(dòng)脈期時(shí)可見(jiàn)門(mén)靜脈早期顯影，以及細(xì)線(xiàn)樣的高密度影，提示有動(dòng)門(mén)靜脈瘺和門(mén)靜脈癌栓供血?jiǎng)用}，延遲期肝靜脈及下腔靜脈如有癌栓，其內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損影；3、MRI示門(mén)靜脈占位性病變T1加權(quán)像中呈腔內(nèi)等或低信號(hào)，質(zhì)子像及T2加權(quán)像中呈條狀高信號(hào)，增強(qiáng)示充盈缺損，表現(xiàn)與CT相似；4、DSA表現(xiàn)為與門(mén)靜脈平行的線(xiàn)條狀低密度影，密度不均勻的充盈缺損或圓形或卵圓形邊界清楚的充盈缺損；5、肝癌切除術(shù)后，雖然肝內(nèi)未見(jiàn)有腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，但門(mén)靜脈內(nèi)有占位性病變，首先考慮為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)癌栓形成。本文系程樹(shù)群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。