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廣東省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 甲狀旁腺功能減退癥
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甲旁減常見(jiàn)熱門(mén)話題答疑（四）|直播回顧甲旁減是一種需終身管理的慢性疾病。長(zhǎng)期管理重點(diǎn)在于精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)血鈣、磷及甲狀旁腺激素水平，預(yù)防低鈣血癥引發(fā)的抽搐等。難點(diǎn)在于患者需長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥、調(diào)整高鈣低磷飲食，并克服治療中的藥物副作用與心理負(fù)擔(dān)?；颊咧鲃?dòng)參與自我管理才是突破長(zhǎng)期管理與防治瓶頸的關(guān)鍵。2025年06月18日晚，甲旁減科普健康號(hào)攜手好大夫平臺(tái)舉辦2025年第1場(chǎng)甲旁減患者教育主題公益活動(dòng)--《甲旁減常見(jiàn)熱門(mén)話題答疑（四）》，幫助患者科學(xué)認(rèn)識(shí)疾病，減少對(duì)疾病的困擾。主講人：栗夏連/主任醫(yī)師（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科）（本場(chǎng)直播免費(fèi)回看，好大夫在線搜索：甲旁減科普健康號(hào)）本次直播中，專(zhuān)家對(duì)患者提出的問(wèn)題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、甲旁減補(bǔ)鈣補(bǔ)D的技巧1鈣劑選擇：甲旁減吃鈣片時(shí)，可以碳酸鈣與檸檬酸鈣交換吃嗎？檸檬酸鈣容易吸收，還是碳酸鈣容易吸收？答：首先要強(qiáng)調(diào)一下，甲旁減首先是補(bǔ)活性維生素D，其次才是補(bǔ)鈣。檸檬酸鈣和碳酸鈣是大家購(gòu)買(mǎi)鈣片時(shí)，最常見(jiàn)的兩種鈣片。市場(chǎng)上還有其他鈣片，主要區(qū)別是含鈣量和吸收率，市面上常見(jiàn)的鈣片特點(diǎn)如下表所示：可見(jiàn)，檸檬酸鈣吸收率更高，不容易引起脹氣和消化不良。適合胃酸分泌不足，腸胃功能差，容易便秘的朋友。碳酸鈣雖然吸收率比檸檬酸鈣低了一些，但是可以通過(guò)增加服用量來(lái)解決，和酸性食物一起吃也可以提高吸收率，比如和維生素C片、檸檬汁一起吃。碳酸鈣的缺點(diǎn)是出現(xiàn)脹氣、便秘等副作用，因此老年人群胃酸分泌減少，容易便秘者或服用質(zhì)子泵抑制劑的患者不太適合。但檸檬酸鈣價(jià)格比碳酸鈣更高，由于甲旁減患者需要長(zhǎng)期大量服用鈣片，性?xún)r(jià)比是一個(gè)很重要的考慮因素。我建議如果吃碳酸鈣沒(méi)有什么不良反應(yīng)又能使血鈣正常，吃碳酸鈣就可以。至于兩種鈣片能不能交替服用？不建議。因?yàn)閷?duì)甲狀旁腺正常的人來(lái)說(shuō)交替服用幾種鈣片問(wèn)題不大，因?yàn)榧谞钆韵偌に乜梢院芎玫卣{(diào)節(jié)血鈣，但對(duì)于我們甲旁減患者來(lái)說(shuō)，血鈣的平穩(wěn)非常重要，不建議幾種鈣片交替吃，以免引起血鈣波動(dòng)。2?鈣和D的劑量：1)????為什么在甲旁減孕期沒(méi)有任何不適，而哺乳期發(fā)生低鈣抽搐，我補(bǔ)鈣吃藥還能喂奶嗎？答：孕期沒(méi)有不適，哺乳期發(fā)生低鈣抽搐，有以下幾個(gè)原因1：生理變化因素孕期：妊娠期母體為了滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)鈣的需求，血中甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP）水平升高，可發(fā)揮類(lèi)似甲狀旁腺激素（PTH）的作用，促進(jìn)骨鈣動(dòng)員和腸道鈣吸收。同時(shí)，妊娠期雌激素水平升高，也會(huì)促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收。這些生理變化在一定程度上可以代償甲狀旁腺功能減退導(dǎo)致的鈣調(diào)節(jié)異常，使血鈣水平維持在相對(duì)正常范圍，從而可能沒(méi)有明顯的不適癥狀。哺乳期：分娩后，母體的生理狀態(tài)發(fā)生改變，PTHrP水平下降，雌激素水平也逐漸恢復(fù)至非孕期水平。此時(shí)，母體需要通過(guò)乳汁為新生兒提供大量的鈣，而自身對(duì)鈣的需求也相應(yīng)增加。如果鈣的攝入不足或鈣調(diào)節(jié)機(jī)制不能很好地適應(yīng)這種變化，就容易出現(xiàn)血鈣水平下降，進(jìn)而引發(fā)低鈣抽搐。2：治療調(diào)整因素孕期：甲旁減患者在孕期通常需要增加鈣劑和維生素D的攝入量，以維持血鈣水平。如果患者在孕期能夠嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，并且飲食中鈣的攝入也較為充足，那么血鈣水平可以得到較好的控制，從而沒(méi)有明顯的不適癥狀。哺乳期：哺乳期患者往往需要調(diào)整鈣劑和維生素D的用量，因?yàn)榇藭r(shí)母體對(duì)鈣的需求與孕期不同。如果在調(diào)整過(guò)程中，鈣劑和維生素D的用量減少過(guò)多，或者沒(méi)有根據(jù)血鈣水平的變化及時(shí)調(diào)整，就可能導(dǎo)致血鈣水平過(guò)低，引發(fā)低鈣抽搐。3：其他因素飲食因素：孕期女性通常會(huì)更加注意飲食營(yíng)養(yǎng)的攝入，包括鈣的攝入。而哺乳期女性可能由于照顧新生兒等原因，飲食不規(guī)律或鈣的攝入不足，這也可能導(dǎo)致血鈣水平下降。疾病因素：如果患者在哺乳期合并其他影響鈣代謝的疾病，如維生素D缺乏、腸道吸收不良等，也會(huì)加重低鈣血癥，增加低鈣抽搐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。總之，由于孕期和哺乳期的生理變化不同，對(duì)營(yíng)養(yǎng)和維生素D和鈣片的補(bǔ)充量不同等因素而導(dǎo)致了甲旁減患者孕期無(wú)癥狀而哺乳期出現(xiàn)了低鈣癥狀。甲旁減用藥期間可以喂奶嗎？甲旁減患者用藥后通常是可以喂奶的。甲旁減患者一般需要補(bǔ)充鈣劑和維生素D來(lái)治療。鈣劑：常用的鈣劑如碳酸鈣、枸櫞酸鈣等，這些藥物在乳汁中的分泌量極少，不會(huì)對(duì)嬰兒的健康造成明顯影響。而且鈣是嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育所必需的營(yíng)養(yǎng)素，適量攝入對(duì)嬰兒有益。維生素D：包括骨化三醇、阿法骨化醇等活性維生素D或其類(lèi)似物，以及普通維生素D?；钚跃S生素D在乳汁中的分泌量也較少，一般不會(huì)導(dǎo)致嬰兒維生素D過(guò)量。普通維生素D在正常劑量下，對(duì)嬰兒的影響更是微乎其微。不過(guò)，為了確保安全，建議甲旁減患者在喂奶期間定期監(jiān)測(cè)血鈣、血磷等指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量。2)????甲狀腺全切術(shù)后1年半，連續(xù)5個(gè)月檢查PTH15左右，吃羅蓋全和1000鈣，鈣值2.06，后續(xù)應(yīng)該怎么用藥？答：您的血鈣水平2.06，單從這一個(gè)指標(biāo)來(lái)看，控制的效果是比較理想的，如果已經(jīng)連續(xù)5個(gè)月血鈣穩(wěn)定，平時(shí)也沒(méi)有什么口周手腳麻木等現(xiàn)象，其他尿鈣水平和血磷水平、血鎂水平都在可接受范圍，那就可以繼續(xù)按此方案用藥。另外，甲狀腺術(shù)后的甲狀旁腺功能減退多非永久性，你可以減少鈣的劑量，查PTH，看甲狀旁腺功能是否恢復(fù)。若停藥后出現(xiàn)低血鈣而PTH又不升，則診斷術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退，就需要終身用藥了3????低鈣預(yù)防和處理：1)???如果突然胸悶和發(fā)麻，應(yīng)急可以喝葡萄糖酸鈣口服液?jiǎn)?？還是吃鈣爾奇就可以？緊急補(bǔ)鈣什么效率最好？答：低血鈣發(fā)作時(shí)，剛開(kāi)始可能感覺(jué)到口周和肢體麻木，這時(shí)候要休息，平靜心情，緊急補(bǔ)鈣，喝點(diǎn)牛奶或吃鈣片都可以，以防止低血鈣進(jìn)一步惡化。應(yīng)急的時(shí)候，吃什么效率最好？葡萄糖酸鈣口服液雖然是口服液，但吸收率并不高，和口服鈣爾奇也就是碳酸鈣的吸收率都是27%，所以在緊急時(shí)并不優(yōu)于服用碳酸鈣。實(shí)際上，喝牛奶或酸奶都可以迅速補(bǔ)鈣，奶類(lèi)中的鈣吸收率高，比較推薦用于緊急補(bǔ)鈣。嚴(yán)重患者要到醫(yī)院靜脈推注鈣劑。2)???甲旁減好多年了，一直補(bǔ)鈣但是血鈣還是反反復(fù)復(fù)的，手脹痛，這個(gè)是缺鈣的表現(xiàn)嗎，為什么血鈣會(huì)反復(fù)?答：影響血鈣的因素非常多，例如，生活不規(guī)律，熬夜，過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)、精神過(guò)度緊張都可以引起低血鈣。運(yùn)動(dòng)量大也可能引起低血鈣。平時(shí)飲食中也會(huì)有高鈣食物，吃多了會(huì)導(dǎo)致高血鈣，延遲服用甚至漏服鈣劑會(huì)導(dǎo)致低血鈣，所以說(shuō)，用補(bǔ)鈣和補(bǔ)D的方式來(lái)控制血鈣缺乏自適應(yīng)性，沒(méi)有自動(dòng)調(diào)節(jié)血鈣的機(jī)制，維持血鈣的穩(wěn)定是非常困難的。手脹痛原因很多，但也可能是輕度低鈣的表現(xiàn)，此時(shí)就要注意休息，平靜心情，緊急補(bǔ)鈣，以防出現(xiàn)嚴(yán)重缺鈣，例如抽搐，昏迷等情況。?3)???甲旁減缺鈣會(huì)骨頭疼嗎?還有那些癥狀表現(xiàn)是說(shuō)明我缺鈣了?答：鈣和維生素D是骨營(yíng)養(yǎng)劑，但僅僅缺鈣并不一定會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松時(shí)，一般而言，甲狀旁腺功能減退的骨密度不低，但骨結(jié)構(gòu)有異常。骨痛的原因非常多，不能輕易下結(jié)論。如果您骨頭痛，請(qǐng)到骨科檢查，查查骨密度，看看是不是骨質(zhì)疏松了。另外，肌肉和韌帶的損傷也會(huì)導(dǎo)致骨“骨痛”，要明辨骨痛的原因。缺鈣最直接的表現(xiàn)就是手足麻木，抽搐，，低血鈣早期或輕度時(shí)，可能表現(xiàn)為嘴唇、舌頭、手和腳感覺(jué)麻木或刺痛，血鈣更低時(shí)，可能出現(xiàn)神經(jīng)肌肉痙攣性抽搐，包括手足抽搐，喉痙攣，面部、背部和腿部肌肉痙攣，全身性癲癇發(fā)作，甚至心律失常，危及生命。但一定不要等待出現(xiàn)這些癥狀才發(fā)現(xiàn)低血鈣，應(yīng)該通過(guò)檢查血鈣水平可以查出無(wú)癥狀低血鈣，建議穩(wěn)定控制的甲旁減病友，每3-6個(gè)月定期監(jiān)測(cè)血鈣水平來(lái)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期平穩(wěn)管理血鈣。?4????血鈣復(fù)查和管理：1)???甲旁減這次復(fù)查發(fā)現(xiàn)高鈣情況，我應(yīng)該如何自查避免高鈣引起的并發(fā)癥發(fā)生？答：維持正?；蛘Ｂ缘偷难}水平，同時(shí)維持較低的尿鈣和血磷，就是避免高鈣引起并發(fā)癥的重要方法。對(duì)于甲旁減患者，維持空腹血鈣在正常低值或略低于正常，盡可能維持在2.0mmol/L左右，當(dāng)血清白蛋白濃度在正常范圍時(shí)，血鈣的正常值為2.20～2.60mmol/L，血鈣2.4也是正常范圍內(nèi)，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下再往下調(diào)整一下?？傊?，甲旁減的一線治療是補(bǔ)活性維生素D和鈣劑，使低血鈣的癥狀消失，同時(shí)維持血鈣尿鈣和血磷又不過(guò)高，能夠一定程度上預(yù)防高鈣并發(fā)癥，但是效果有限，避免高鈣并發(fā)癥更好的辦法還是激素替代治療，2023年和2024年，歐洲藥品管理局和美國(guó)食品藥品管理局先后批準(zhǔn)帕羅培特立帕肽(palopegteriparatide，TransConPTH)用于治療成人慢性甲旁減。2)???甲旁減復(fù)查，維D的值維持在多少比較好?，怎么通過(guò)血鈣和血磷值來(lái)判斷情況變化？答：根據(jù)2024年發(fā)布的《術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥管理專(zhuān)家共識(shí)》，建議將血25OHD水平維持在50~75nmol/L，但不宜超過(guò)125nmol/L。維持空腹血鈣正常中值至正常低限，或略低于正常低限0.125mmol/L以?xún)?nèi)。該共識(shí)建議應(yīng)將血鈣盡可能維持在2.0mmol/L以上；盡量避免高磷血癥；避免高鈣尿癥，本共識(shí)推薦24h尿鈣<7.5mmol(300mg)。血清磷的目標(biāo)值成人正常血清磷的范圍為0.87～1.45mmol/L。血清磷酸鹽濃度>4.5mg/dL(>1.46mmol/L)時(shí)即為高血磷。二、甲旁減長(zhǎng)期管理：如何防治并發(fā)癥和日常管理？1)???甲旁減可以有方法預(yù)防異位鈣化嗎？答：維持正常或正常略低的血鈣水平，以及正常的血磷和尿鈣水平，是預(yù)防異位鈣化的重要方法。但是傳統(tǒng)治療方法，也就是補(bǔ)鈣和補(bǔ)維生素D的方法很難兼顧血鈣，血磷和尿鈣水平，補(bǔ)鈣劑量大了，血鈣高了尿鈣也會(huì)高，補(bǔ)鈣劑量小了，尿鈣降了但是血鈣可能不達(dá)標(biāo)。所以說(shuō)，補(bǔ)鈣和補(bǔ)維生素D的方法，雖然可能維持正常的血鈣，但是得不償失，一項(xiàng)研究顯示，僅34.1%的接受傳統(tǒng)治療的HP患者的4項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)（血鈣、血磷、鈣磷乘積、24小時(shí)尿鈣）達(dá)到指南建議的控制目標(biāo)。因此，補(bǔ)鈣和補(bǔ)維生素D的方法很難預(yù)防異位鈣化的發(fā)生。研究顯示，在接受傳統(tǒng)治療的HP患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣化發(fā)生率達(dá)52%~74%，，頸動(dòng)脈斑塊和心臟瓣膜鈣化檢出率均達(dá)24.3%，而白內(nèi)障的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為正常人的?2.10倍。避免高鈣并發(fā)癥更好的辦法還是激素替代治療。最近，甲旁減激素替代療法的中國(guó)臨床研究結(jié)果已經(jīng)發(fā)布了，在26周治療期間，帕羅培特立帕肽組受試者平均白蛋白校正血清鈣水平始終穩(wěn)定維持在正常范圍內(nèi)，同時(shí)，帕羅培特立帕肽能顯著改善患者尿鈣水平，第26周時(shí)，治療組平均24小時(shí)尿鈣恢復(fù)正常，且治療組的腎功能也出現(xiàn)改善。這說(shuō)明，甲旁減激素替代療法對(duì)于預(yù)防異位鈣化的比傳統(tǒng)方法更有優(yōu)勢(shì)。2)???術(shù)后一年了，還是甲旁減，甲狀旁腺還有可能會(huì)恢復(fù)嗎，如果恢復(fù)了是看什么指標(biāo)？答：術(shù)后甲旁減可急性發(fā)生或?yàn)槎虝盒?，常于術(shù)后4~6周緩解，一般不超過(guò)6個(gè)月。根據(jù)2024年發(fā)布的《術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥管理專(zhuān)家共識(shí)》，少于6個(gè)月定義為短暫性術(shù)后甲旁減，其約占甲狀腺全切手術(shù)患者的25%~30%。對(duì)于慢性或持續(xù)性術(shù)后甲旁減的時(shí)間定義，大多數(shù)研究及指南以術(shù)后6或12個(gè)月為界。如果頸部手術(shù)后12個(gè)月，血鈣水平仍低于正常，或需要補(bǔ)充鈣劑、普通VitD或活性VitD才能維持血鈣正常，則可診斷為持續(xù)性甲旁減。術(shù)后甲狀旁腺功能有沒(méi)有恢復(fù)，可以看沒(méi)有補(bǔ)鈣時(shí)的血鈣值，PTH水平。3)???PTH激素替代治療是什么?答：激素替代療法一直是內(nèi)分泌腺體功能減退類(lèi)疾病的主要治療方式。比如糖尿病患者打胰島素，甲狀腺功能減退的患者吃甲狀腺素片，都是激素替代療法。理論上，甲旁減治療是可以用激素替代療法，既然甲旁減是甲狀旁腺激素分泌減少導(dǎo)致的一系列癥狀，那么補(bǔ)充外源性的激素就可以治療甲旁減。但是，在激素缺乏性?xún)?nèi)分泌疾病中，甲旁減是唯一尚未常規(guī)進(jìn)行激素替代治療的疾病。這是為什么呢？因?yàn)橐郧把邪l(fā)的PTH替代激素，半衰期太短，由于短效PTH無(wú)法持續(xù)維持正常生理水平的血藥濃度，因此無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)HP患者的激素替代治療。但是現(xiàn)在一天一次的PTH替代激素產(chǎn)品已經(jīng)成功地在歐洲和美國(guó)獲批，相信在中國(guó)內(nèi)地獲批上市也為時(shí)不遠(yuǎn)了。4)???我是甲狀腺全切術(shù)后，補(bǔ)鈣半年了血鈣升高不理想，有時(shí)候會(huì)手麻抽搐，而且血磷高，尿鈣高，現(xiàn)在需要開(kāi)始PTH替代治療嗎？答：根據(jù)2024年發(fā)布的《術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥管理專(zhuān)家共識(shí)》，頸部手術(shù)后12個(gè)月，血鈣水平仍低于正常，或需要補(bǔ)充鈣劑、普通VitD或活性VitD才能維持血鈣正常，可診斷為持續(xù)性甲旁減。您可以繼續(xù)嘗試補(bǔ)鈣補(bǔ)維生素D調(diào)節(jié)血鈣，也可以嘗試PTH治療，PTH治療是更為理想的甲旁減治療方式。由于鈣劑和活性維生素D治療并不能替代PTH的作用，即使在大劑量應(yīng)用的情況下，部分理患者的血鈣仍不能被提升到目標(biāo)水平，并且長(zhǎng)期使用有可能引起高尿鈣、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和異位鈣化，也不能解決由于PTH缺乏所致的骨轉(zhuǎn)換降低的問(wèn)題。如前所述，因此對(duì)于傳統(tǒng)治療控制不佳的甲旁減患者：可考慮PTH替代治療，包括以下幾種情況：因血鈣波動(dòng)大而出現(xiàn)低血鈣或高血鈣而住院的患者，高血磷的患者因大劑量傳統(tǒng)治療(元素鈣>2g/d或活性?VitD>2μg/d)而出現(xiàn)高尿鈣、腎石癥、腎鈣質(zhì)沉著癥、腎功能減退的患者生活質(zhì)量差的患者。
甲狀旁腺功能減退癥有哪些治療方法？甲狀旁腺功能減退癥有哪些治療方法？甲狀旁腺功能減退癥（HP），簡(jiǎn)稱(chēng)甲旁減，是指甲狀旁腺激素（PTH）分泌過(guò)少或效應(yīng)不足引起的一組臨床綜合征。甲狀旁腺素通過(guò)升血鈣、降血磷的機(jī)制發(fā)揮生理作用，其臨床表現(xiàn)主要是由低鈣血癥引起的肌肉、神經(jīng)和精神等方面的癥狀。目前，臨床治療治療甲旁減的方法包括如下幾種。01、急性低鈣血癥的處理處理原則為補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D，并需糾正低鎂血癥。治療目標(biāo)是將血鈣升至正常低值或略低，緩解臨床癥狀和低血鈣的并發(fā)癥；同時(shí)，避免治療后繼發(fā)的高鈣血癥和高鈣尿癥。補(bǔ)充鈣劑低鈣血癥急性期時(shí)，肢體抽搐及痙攣癥狀不能緩解，應(yīng)即刻緩慢靜脈補(bǔ)鈣治療。用10%葡糖酸鈣10～20mL緩慢靜脈推注（90～180mg元素鈣，10～20min）通常癥狀立即緩解;如果癥狀復(fù)發(fā)，可重復(fù)。對(duì)于癥狀反復(fù)多次出現(xiàn)難以緩解的，可持續(xù)靜脈滴注鈣劑，每日補(bǔ)充大約500～1000mg元素鈣，即將10%葡糖酸鈣100mL（930mg元素鈣）稀釋于5%葡萄糖液1000mL內(nèi)按每小時(shí)50mL的速度靜脈滴注，鈣劑溶液的最高濃度最好控制在100mL溶液內(nèi)元素鈣小于200mg，即100mL溶液稀釋不超過(guò)20mL的10%葡糖酸鈣，以免刺激血管。若發(fā)作嚴(yán)重，可短期肌注地西泮或苯妥英鈉，迅速緩解抽搐與痙攣等癥狀。使用活性維生素D骨化三醇作為維生素D制劑中活性最高的一種，是目前治療甲旁減的首選藥物，通過(guò)直接抑制甲狀旁腺素的合成和分泌、促進(jìn)鈣離子在腸道的吸收，促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收，增加甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感性，進(jìn)而顯著提高血鈣水平，達(dá)到治療目的。骨化三醇常用劑量為0.25～2μg/d或更大劑量，分次口服，起效快，口服3～6h后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為5～8h。糾正低鎂血癥嚴(yán)重低鎂血癥（低于0.4mmol/L）患者可出現(xiàn)低鈣血癥和手足搐搦。因此，在補(bǔ)充鈣劑和應(yīng)用維生素D的同時(shí)，尤其病程長(zhǎng)、低血鈣難以糾正者，予以補(bǔ)鎂，有助提高療效。給予10%硫酸鎂10～20mL緩慢靜脈注射（10～20min），如血鎂仍低，1h后還可重復(fù)注射。除靜脈注射外，還可口服氯化鎂3g/d或靜脈滴注10～14mmol/L，腎排泄鎂功能正常的患者尿鎂可作為體內(nèi)鎂補(bǔ)充適量的指標(biāo)。02、HP的長(zhǎng)期治療甲旁減的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是口服鈣劑、活性維生素D或其類(lèi)似物，以及普通維生素D。鈣劑以碳酸鈣最為常用，含元素鈣40%，由于需胃酸才能解離為可吸收的鈣離子，餐時(shí)服用較好。每次補(bǔ)元素鈣500～1000mg，2～3次/d?；钚跃S生素D骨化三醇一般服藥1～3d后可見(jiàn)血鈣上升，用量為0.25μg/d至2μg/d，相當(dāng)于體內(nèi)每日產(chǎn)生1,25(OH)2D的量，必要時(shí)每日用量可超過(guò)2μg，如每日用量大于0.75μg，則需分次服用。如有條件，在使用活性維生素D期間，可檢測(cè)血清1,25(OH)2D水平，以判斷是否存有依從性差或腸道吸收不良。1α-羥基維生素D和雙氫速甾醇為活性維生素D類(lèi)似物1α-羥基維生素D（阿法骨化醇）和雙氫速甾醇為活性維生素D類(lèi)似物，可作為骨化三醇的替代品。阿法骨化醇也是在服藥后1～3d后出現(xiàn)血鈣上升，但作用時(shí)間較骨化三醇長(zhǎng)，為5～7d。而雙氫速甾醇起效較慢，在服藥4～7d后可見(jiàn)血鈣上升，作用時(shí)間比阿法骨化醇更長(zhǎng)，為7～21d。阿法骨化醇的常用劑量為0.5～3.0μg/d，雙氫速甾醇的常用劑量為0.2～1.0mg/d。由于骨化三醇作用時(shí)間短，如治療期間血鈣過(guò)高，停藥后血鈣很快回降，而雙氫速甾醇作用時(shí)間長(zhǎng)，一旦發(fā)生高鈣血癥，停藥后血鈣回降較慢，阿法骨化醇介于兩者之間。普通維生素D在用活性維生素D的同時(shí)，需補(bǔ)充普通維生素D，將25OHD維持在正常范圍，能使血鈣更趨穩(wěn)定，且為PTH非依賴(lài)性腎外組織合成1,25(OH)2D提供足夠底物，以充分利用腎外組織產(chǎn)生1,25(OH)2D的能力.普通維生素D包括維生素D2和維生素D3，兩者活性相似。建議將25OHD維持在75nmol/L以上。甲狀旁腺素替代療法標(biāo)準(zhǔn)治療方案副作用較明顯，除了因服藥不夠會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性肌肉痙攣、麻木、癲癇外，也可因尿鈣減少導(dǎo)致高鈣尿癥、高血鈣、腎結(jié)石、腎功能衰竭等嚴(yán)重副作用。近年來(lái)，為了解決這一問(wèn)題，越來(lái)越多的研究者開(kāi)始以甲狀旁腺素替代療法作為突破口。特立帕肽和全長(zhǎng)分子PTH是目前主要的兩種甲狀旁腺素制劑。天然PTH全長(zhǎng)分子由于價(jià)格昂貴，對(duì)人們的經(jīng)濟(jì)要求高，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦僅用作其他治療方案效果不佳的患者。但是PTH替代治療還面臨諸多問(wèn)題：誘發(fā)骨肉瘤的未知風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)兒童的骨骼發(fā)育有影響，加重對(duì)腎臟濾過(guò)負(fù)擔(dān)，對(duì)腎小管重吸收起到副作用等。總之，甲旁減替代治療相關(guān)研究還不夠完善，數(shù)據(jù)支持不夠多等問(wèn)題使其安全陛和有效性尚不明確。03、外科治療組織移植自體組織移植：自體移植包括術(shù)中和術(shù)后自體移植：術(shù)中移植的常用方法是將甲狀旁腺切成l～2mm的薄片，移植的部位主要是局部氧分壓比較高，血管化程度高，易于操作的部位，如胸鎖乳突肌，優(yōu)點(diǎn)是在原有手術(shù)切口處就可操作，除此之外，頸部其他肌肉、前臂肱橈肌及腹壁肌肉也是可選擇的部位。術(shù)后自體移植主要應(yīng)用于具有術(shù)后永久性甲旁減不良因素的患者，如在術(shù)中未能進(jìn)行自體移植，但甲狀旁腺組織被冷凍保存，當(dāng)患者出現(xiàn)常規(guī)治療不能緩解的低鈣癥狀時(shí)，可行術(shù)后甲狀旁腺自體移植；甲狀旁腺組織的冷藏保存技術(shù)是術(shù)后是否移植成功的關(guān)鍵。因?yàn)榧谞钆韵俳M織會(huì)因?yàn)槔洳乇４婕夹g(shù)而導(dǎo)致部分失活，時(shí)間越長(zhǎng)，組織活性越低，有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后自體移植的成活率一般不超過(guò)70％。異體組織移植：是指將同一種類(lèi)不同個(gè)體的甲狀旁腺移植到受體以治療甲旁減的方法。異體組織移植可以獲得充足的移植物，較快發(fā)揮功能，在觀察期間療效尚可，但由于樣本量太少，操作難度大、免疫排斥反應(yīng)等一系列原因，目前臨床應(yīng)用不能有效推廣。細(xì)胞移植近年來(lái)，干細(xì)胞來(lái)源的甲狀旁細(xì)胞移植方法成為了研究熱點(diǎn)。目前主要有胚胎干細(xì)胞、胸腺上皮細(xì)胞及扁桃體間充質(zhì)細(xì)胞等三種細(xì)胞移植方式。其他外科治療甲狀旁腺微囊鈣化移植、干細(xì)胞誘導(dǎo)分化治療、基因治療等治療手段具有很大的發(fā)展?jié)摿?，為甲旁減治療有新的突破口，也能為甲旁減患者提供更多的選擇性，但由于臨床應(yīng)用時(shí)面臨操作水平、療效、安全性等諸多問(wèn)題，需進(jìn)一步的研究及數(shù)據(jù)支持。來(lái)源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線
甲旁減常見(jiàn)熱門(mén)話題答疑（三）|直播要點(diǎn)回顧一般情況下，甲旁減患友每天都會(huì)補(bǔ)鈣和D，看似簡(jiǎn)單卻是一個(gè)技術(shù)活！了解如何補(bǔ)鈣補(bǔ)D，及時(shí)調(diào)整用量，可以幫助患者減少甲旁減并發(fā)癥發(fā)生的可能。2024年10月27日晚，甲旁減科普健康號(hào)攜手好大夫平臺(tái)舉辦2024年第7場(chǎng)甲旁減患者教育主題公益活動(dòng)--《甲旁減常見(jiàn)熱門(mén)話題答疑（三）》。本場(chǎng)直播專(zhuān)家圍繞甲旁友關(guān)心的直播熱門(mén)話題（鈣劑的選擇與服用、維D的用量、甲旁減并發(fā)癥的防治與處理）進(jìn)行深入講解，提升甲旁友對(duì)疾病的認(rèn)知，治療不走彎路。主講人：栗夏連/主任醫(yī)師（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科）（本場(chǎng)直播免費(fèi)回看，好大夫在線搜索：甲旁減科普健康號(hào)）本次直播中，專(zhuān)家對(duì)患者提出的問(wèn)題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、甲旁減補(bǔ)鈣補(bǔ)D是個(gè)技術(shù)活，這些問(wèn)題難倒很多人1鈣劑選擇：胃不太好的人吃什么鈣片可以減少胃刺激？答：鈣分為無(wú)機(jī)鈣，有機(jī)鈣及新型鈣無(wú)機(jī)鈣，如碳酸鈣。特點(diǎn)：含鈣量相對(duì)最高的鈣，但不能被人體直接吸收，需要胃酸將碳酸鈣溶解后才能被人體吸收，對(duì)胃腸道有一定的負(fù)擔(dān)。不適合胃病患者服用有機(jī)鈣，如檸檬酸鈣，乳酸鈣，葡萄糖酸鈣。鈣溶解率高、生物利用率高、胃腸道負(fù)擔(dān)小，但單位含鈣量相對(duì)較低，如果要達(dá)到補(bǔ)鈣劑量，就需要大劑量服用。含鈣量：檸檬酸鈣>乳酸鈣>葡萄糖酸鈣。新型鈣，如氨基酸螯合鈣。含鈣量高，吸收利用率高，不刺激胃腸道。所以，慢性胃炎患者宜選用對(duì)胃腸無(wú)刺激的有機(jī)鈣如枸櫞酸鈣、氨基酸螯合鈣；胃酸過(guò)多的患者宜選用碳酸鈣等，胃酸分泌不足的老年人可選擇乳酸鈣，不同鈣劑特點(diǎn)總結(jié)：2、鈣和D的劑量：1)????骨化三醇幫助鈣吸收，一天的量是在什么范圍?答：對(duì)于甲旁減患者及腎功能不全導(dǎo)致的低血鈣，由于維生素D活化障礙，需要補(bǔ)1羥化D3或1,25二羥D3，骨化三醇即1,25二羥D3需要個(gè)性化用藥，一般用量在0.25~2ug/d，在血鈣極低時(shí)，每日用量可超過(guò)2μg，如每日用量大于0.75μg，則需分次服用，但是要注意檢測(cè)血鈣，若血鈣升至2mmol/L要及時(shí)減量到最小有效劑量，以免發(fā)生高鈣血癥。這里要提醒大家，長(zhǎng)期服用骨化三醇，需要定期監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣和異位鈣化的情況，及時(shí)調(diào)整骨化三醇用量。2)????每天都在吃維生素D，會(huì)不會(huì)吃到維生素D中毒呀。D含量每天建議在多少?答：先說(shuō)說(shuō)吃維生素D會(huì)不會(huì)中毒。維生素可以分為水溶性和脂溶性?xún)煞N，水溶性維生素例如維生素C、B族，如果吃多了，可以快速經(jīng)尿液排出，而脂溶性維生素，例如維生素A和D，可以?xún)?chǔ)存在肝臟和脂肪組織中，因此，理論上過(guò)量補(bǔ)充脂溶性維生素有可能引起中毒，維生素D蓄積中毒的癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重口渴、尿頻、厭食、嘔吐等高鈣血癥癥狀。維生素D主要在陽(yáng)光照射下經(jīng)皮膚合成，也可從飲食中少量攝取，其中動(dòng)物食物來(lái)源的為維生素D3，植物食物來(lái)源的為維生素D2，1，25-雙羥維生素D是維生素D的活性形式，但維生素D在體內(nèi)還有其他40余種代謝產(chǎn)物，均發(fā)揮不同程度的生理功能，因此，如有維生素D缺乏，單一補(bǔ)充活性維生素D是不恰當(dāng)?shù)?，天然食物引起的維生素D中毒極少發(fā)生，接受陽(yáng)光暴露的人亦不可能發(fā)生維生素D中毒，但由于長(zhǎng)期攝入大量維生素D補(bǔ)充劑所致過(guò)量或中毒時(shí)有發(fā)生，短期大量給于口服或注射維生素D也可導(dǎo)致中毒，活性維生素D若補(bǔ)充過(guò)量容易發(fā)生維生素D中毒導(dǎo)致高鈣血癥，只要不隨意加大用量，在醫(yī)生指導(dǎo)下按照正常劑量使用，定期監(jiān)測(cè)血鈣尿鈣及25羥D水平的情況下發(fā)生中毒的可能性極小。但是我們也要提高警惕，防患于未然，預(yù)防維生素D中毒的辦法就是按指南推薦劑量服用，一般情況下，維生素D的需要量是每天600到800單位，當(dāng)然，不同年齡，需要量不同，維生素D補(bǔ)充的最大劑量成人每天不高于4000單位，為防止中毒可定期測(cè)定血25羥D3及血鈣。甲旁減因?yàn)槿狈TH情況下，維生素D在腎臟不能活化為1羥維生素D，建議選擇活性維生素D及其類(lèi)似物：骨化三醇（0.25~2ug/d，分次口服），阿法骨化醇（0.5~3.0ug/d），在服藥1~3天后血鈣上升要及時(shí)減量以免中毒?？蓹z測(cè)1，25（OH）2D水平及血鈣水平。在用活性維生素D的同時(shí)，若存在維生素D缺乏，可同時(shí)補(bǔ)充普通維生素D，有助于將25-OH-D維持在正常范圍，能使血鈣更趨穩(wěn)定，且為腎外組織合成活性維生素D提供原料。普通維生素D劑量：每日在400~800IU，將25-OH-D維持在正常范圍（30ng/mL）。最后，甲旁減患者補(bǔ)充甲狀旁腺激素療法已經(jīng)在美國(guó)獲批上市，在中國(guó)的上市已經(jīng)指日可待了，采用這種療法可能不需要補(bǔ)充活性維生素D，若維生素D缺乏，只需要補(bǔ)充普通維生素D，引起中毒的可能性就大大減小了。（維生素D：1微克等于40單位）3、?低鈣預(yù)防和處理：1)????甲旁減情緒激動(dòng)會(huì)不會(huì)引起低鈣，我前段時(shí)間和老公吵架我感覺(jué)身上發(fā)麻得厲害。答：甲旁減患者若遇情緒激動(dòng)會(huì)引起低鈣，因?yàn)檠}以依賴(lài)于酸堿度（pH）的方式與白蛋白和免疫球蛋白結(jié)合，或與陰離子絡(luò)合，PH高時(shí)，結(jié)合增加，反之，結(jié)合減少。情緒激動(dòng)時(shí)，往往會(huì)過(guò)度呼吸，導(dǎo)致CO2呼出過(guò)多，導(dǎo)致一過(guò)性呼吸性堿中毒，游離鈣減少而誘發(fā)抽搐（過(guò)渡換氣綜合征）低血鈣發(fā)作時(shí)，剛開(kāi)始可能感覺(jué)到口周和肢體麻木，這時(shí)候要休息，平靜心情保持呼吸平穩(wěn)或用紙曡一三角倒扣在口鼻上，若仍不好轉(zhuǎn)，可緊急補(bǔ)鈣，喝點(diǎn)牛奶或吃鈣片，以防止進(jìn)一步惡化。2)????我血鈣低到1.3，也沒(méi)感覺(jué)，感覺(jué)不到才危險(xiǎn)，時(shí)刻害怕突然發(fā)病，希望醫(yī)生科普重點(diǎn)給大家講一下！答：低鈣癥狀的發(fā)生于低鈣發(fā)生的時(shí)間有關(guān)，若長(zhǎng)期慢性低血鈣，則人體的反應(yīng)性會(huì)下降，例一APS1患者，先天性基因突變導(dǎo)致的甲旁減，長(zhǎng)期低鈣，雖然血鈣1.5，但無(wú)癥狀，嚴(yán)重的低血鈣發(fā)作可能引起呼吸困難甚至昏迷，所以要加以避免。建議維持血鈣在正常低值或略低，盡量在2.0mmol//L以上，為了維持好理想的血鈣水平，要做到以下幾點(diǎn)：1)?????遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥，不要漏服。2)?????定期監(jiān)測(cè)血鈣等指標(biāo)，這點(diǎn)對(duì)無(wú)癥狀者最重要。3)?????服用其他藥物可能影響血鈣，用藥前應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)生，不要隨便用藥。就醫(yī)時(shí)也要主動(dòng)和醫(yī)生說(shuō)明病情。4)?????保持有規(guī)律的生活，避免過(guò)度勞累，熬夜，情緒激動(dòng)等情況。做到以上幾點(diǎn)，就不用時(shí)刻害怕突然發(fā)病。另外，低血鈣發(fā)作時(shí)，往往有個(gè)過(guò)程，剛開(kāi)始覺(jué)得口周和肢體麻木，這時(shí)候要及時(shí)補(bǔ)充牛奶或者鈣劑，建議隨身攜帶，以便于低血鈣發(fā)作及時(shí)補(bǔ)充。另外建議隨時(shí)攜帶疾病卡，因?yàn)榈外}發(fā)作時(shí)可能不能說(shuō)話、手腳無(wú)法動(dòng)彈，這時(shí)候別人可以根據(jù)疾病卡來(lái)幫助您，到醫(yī)院里，醫(yī)生也可以迅速了解病情，快速處理。?4、?血鈣復(fù)查和管理：1)????甲旁減減鈣后，身體有點(diǎn)癥狀，但是血鈣正常，PTH變高了一點(diǎn)點(diǎn)，會(huì)不會(huì)是骨鈣跑出來(lái)了補(bǔ)充血鈣？怎么去判斷？答：甲狀旁腺功能減退往往是PTH缺乏，如果甲旁減不恢復(fù)，PTH濃度就不會(huì)高，但是在檢測(cè)的過(guò)程中稍高或稍低一些，不排除實(shí)驗(yàn)誤差。如果是因?yàn)檠}，尿鈣高了，需要把鈣劑或活性維生素D減量，身體癥狀需要結(jié)合具體情況分析，如果血鈣正常的話，可能不是低鈣引起的，可能是其他健康原因引起的不適。血鈣正常但PTH變高了一點(diǎn)點(diǎn)，這個(gè)一點(diǎn)點(diǎn)很可能是檢測(cè)的誤差，不必過(guò)度解讀。另外，如果是術(shù)后甲旁減，需注意是否術(shù)后甲旁減有恢復(fù)可能。最后要強(qiáng)調(diào)，一定在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用量，不要自行減量，停藥。甲旁減是一個(gè)慢性疾病，長(zhǎng)期的血鈣尿鈣不正常，會(huì)導(dǎo)致多種嚴(yán)重的后果，比如腎臟損害，大腦基底節(jié)鈣化，心血管鈣化等，想要預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生，只有堅(jiān)持復(fù)查和用藥才能實(shí)現(xiàn)，另外，在激素PTH替代療法上市后，可以選擇激素替代療法治療，可以更輕松地管理血鈣，預(yù)防并發(fā)癥。2)????甲旁減血鈣1.9會(huì)抽會(huì)發(fā)麻，血鈣2.4的時(shí)候感覺(jué)會(huì)好些，但是這個(gè)值會(huì)不會(huì)太高，需要減鈣量到多少？答：對(duì)于甲旁減患者，維持空腹血鈣在正常低值或略低于正常，盡可能維持在2.0mmol/L以上，當(dāng)血清白蛋白濃度在正常范圍時(shí)，血鈣的正常值為2.20～2.60mmol/L，血鈣2.4也是正常范圍內(nèi)，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下再往下調(diào)整一下。當(dāng)然不同的實(shí)驗(yàn)室血鈣化驗(yàn)參考值有小的差異，也需要考慮這種差異，所以一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整，總之，甲旁減的治療是補(bǔ)活性維生素D和鈣劑，使癥狀消失，血鈣又不過(guò)高，一次測(cè)定不能排除誤差，要多次測(cè)定方可找出規(guī)律。3）補(bǔ)鈣時(shí)間何時(shí)最好答：補(bǔ)鈣的最佳時(shí)間一般是在每天的清晨、臨睡前或餐后2小時(shí)，因?yàn)槿说难}水平在后半夜及清晨最低，餐后2小時(shí)補(bǔ)鈣則是因?yàn)槭澄镏杏兄菜岷筒菟?，?huì)和鈣形成難溶性的鹽，阻礙鈣的吸收。?二、甲旁減長(zhǎng)期管理：如何防治并發(fā)癥和日常管理？1.????得了甲旁減已有腎結(jié)石，應(yīng)該怎么補(bǔ)鈣，日常注意事項(xiàng)是什么?答：因?yàn)镻TH可促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收而缺乏時(shí)，尿鈣排泄過(guò)多可導(dǎo)致腎結(jié)石，若已經(jīng)出現(xiàn)腎結(jié)石，補(bǔ)鈣注意把血鈣維持在正常低值甚至低于正常，注意定期進(jìn)行尿鈣和血鈣的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。當(dāng)然，這種情況下PTH的替代治療是比較理想的選擇。2.????長(zhǎng)期吃鈣片會(huì)影響壽命嗎?以后有不吃鈣片的好辦法嗎?答：甲旁減的傳統(tǒng)療法，長(zhǎng)期補(bǔ)充活性維生素D制劑及鈣劑治療是比較安全的，不會(huì)影響壽命，但是在補(bǔ)鈣及尿鈣不高之間要找到平衡，對(duì)于難治性甲旁減，腎結(jié)石患者激素替代治療是理想的選擇PTH替代治療通過(guò)補(bǔ)充長(zhǎng)效的外源性PTH，實(shí)現(xiàn)血鈣和血磷的自我調(diào)節(jié)，可以克服鈣劑及維生素D制劑治療的缺點(diǎn)，部分患者可以實(shí)現(xiàn)不用吃鈣片。目前這種療法已在美國(guó)上市，臨床試驗(yàn)結(jié)果證明，激素替代療法有利于預(yù)防甲旁減的并發(fā)癥，甚至部分逆轉(zhuǎn)腎功能。3.????長(zhǎng)期甲旁減，會(huì)導(dǎo)致骨密度增加嗎?會(huì)骨質(zhì)增生嗎?答：骨骼是人體的鈣庫(kù)，PTH直接調(diào)節(jié)血鈣，作用之一就是從骨骼釋放鈣入血，長(zhǎng)期甲旁減會(huì)影響到骨代謝，表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)換減低、BMD增高。相比于傳統(tǒng)的維生素D制劑聯(lián)合鈣劑治療，PTH替代治療不僅可有效維持血鈣水平，降低鈣劑和活性維生素D的用量，還可以改善HP患者骨微結(jié)構(gòu)，恢復(fù)骨轉(zhuǎn)換水平。目前醫(yī)患對(duì)甲旁減患者的骨骼改變關(guān)注較少，應(yīng)該加強(qiáng)認(rèn)識(shí)和管理。4.????甲功五項(xiàng)有什么意義，得甲旁減除了血鈣，還需要高度重視什么指標(biāo)變化?答：需要將甲狀腺和甲旁腺區(qū)分開(kāi)來(lái)，二者毗鄰但功能完全不同，不重合，也沒(méi)有互相的的影響。甲功五項(xiàng)一般是指總T3、總T4、游離T3、游離T4，以及促甲狀腺激素水平TSH。甲功五項(xiàng)的結(jié)果可幫助判斷患者是否存在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥。甲旁減需要關(guān)注和復(fù)查的是血鈣，尿鈣水平，血PTH水平，腎功能，腎臟及大腦影像學(xué)，關(guān)注有沒(méi)有鈣化等并發(fā)癥。當(dāng)然如果是因?yàn)榧谞钕倌[瘤手術(shù)可能會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能減退，此時(shí)，既要關(guān)注甲狀腺又要關(guān)注甲狀旁腺功能。5.????甲旁減術(shù)后5年，跑步鍛煉對(duì)甲旁減有好處嗎?答：合理運(yùn)動(dòng)對(duì)于健康的重要性不言而喻，甲旁減患者堅(jiān)持鍛煉有助于促進(jìn)全身的健康，但應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌收縮需要利用鈣，這時(shí)候血液中的鈣，被肌肉大量利用后，血鈣就可能降低，引起低血鈣發(fā)作。甲旁減患者運(yùn)動(dòng)要注意以下幾點(diǎn)：1)????建議選擇較為溫和、平穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，例如打太極，慢跑，快走，避免馬拉松這樣的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。2)????規(guī)律運(yùn)動(dòng)，在相對(duì)固定的時(shí)間，固定的強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，不要突然高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)。3)????運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備好奶制品或鈣劑，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)口周麻木，肢體麻木的癥狀立刻停止運(yùn)動(dòng)，休息，及時(shí)補(bǔ)鈣。最好和認(rèn)識(shí)的人結(jié)伴運(yùn)動(dòng)，以保障安全。