手足口病重癥早期預警及并發(fā)癥處理廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染科 徐翼手足口?。℉and, foot and mouth disease, HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。主要通過密切接觸或糞-口傳播，以手、足、口腔等部位皮膚粘膜的皮疹、皰疹、潰瘍?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)。手足口病并不是一種新發(fā)傳染病，1957年首次報道該病以來，曾在許多國家和地區(qū)多次流行。2006年世界衛(wèi)生組織公布該病在須申報疾病（法定傳染?。┑陌l(fā)病率中居第四位（每100，000人口中有19.3人發(fā)?。?；該病常年皆可發(fā)病，我國以夏秋季多發(fā)，是可防、可治且預后較好的小兒常見傳染病。中華人民共和國衛(wèi)生部于2008年5月2日起，將該病列為丙類傳染病管理.手足口病作為一種常見多發(fā)小兒傳染病，其病原體多樣，均為單股正鏈RNA病毒，小RNA病毒科，腸病毒屬。根據(jù)抗原結構與宿主范圍可將人腸道病毒分為脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《竞托掳l(fā)腸道病毒4類，柯薩奇病毒根據(jù)感染乳鼠后的病灶差異又可分為A、B兩組，A組有24個血清型，B組有6個血清型；?？刹《景?0個血清型；新發(fā)腸道病毒包括腸道病毒68～71型。其中引起手足口病的腸道病毒有腸道病毒71型、柯薩奇病毒和埃可病毒的某些血清型，如 Cox A16、A4、A5、A9、A10、B2、B5、B13和?？刹《?1型等。手足口病大多數(shù)患者癥狀輕微，少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等而危及生命，對重癥手足口病患兒早期診斷及及時處置是搶救成功的關鍵。個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡，急診處理必須爭分奪秒，下面結合我們救治手足口病重癥經(jīng)驗討論重癥手足口病的早期預警和并發(fā)癥處理。1. 手足口病重癥早期表現(xiàn)手足口病潛伏期一般3～7 d ，多數(shù)患者突然起病。約半數(shù)患者于發(fā)病前1～2d 或發(fā)病的同時有發(fā)熱，多在38 ℃左右。皮疹主要有以下特征：（1）四部曲：侵犯手、足、口、臀四個部位；（2）四不像：皮疹不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘；（3）四不特征：不痛、不癢、不結痂、不結疤?？谇火つふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側也常發(fā)生，可影響進食。典型手足口病根據(jù)皮疹臨床一般不難診斷，在流行季節(jié)，對于皮疹不典型或無明顯皮疹的患兒，必須詳細了解當?shù)厥肿憧诓×餍胁W情況。手足口病流行地區(qū)患兒若在短期內出現(xiàn)以下多器官系統(tǒng)受累表現(xiàn)，無論有無典型皮疹都必須引起重視并進行腸道病毒病原學，動態(tài)胸片、心電圖等檢查明確診斷，及時處理。1.1 神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)精神差、嗜睡、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁、燥狂、譫妄、肢體抖動、肌陣攣、肌無力或肢體癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射亢進或減弱，甚至消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、急性腦水腫、腦疝等。1.2 呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及濕羅音。1.3 循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏增強（洪脈）、淺速、減弱甚至消失，四肢濕冷，皮膚、指（趾）發(fā)紺、大理石紋，毛細血管充盈時間延長，血壓升高或下降。1.4 其他系統(tǒng)相應癥狀如消化道出血，肝腎功能損害等。2. 手足口病重癥病例的特點手足口病重癥病例大多發(fā)生于年齡多小于3歲，2008年我院住院手足口病例男孩占73.1%，女孩2占26.9%。平均年齡2.3歲，最大年齡5歲7月，最小年齡6月。持續(xù)高熱不退3天以上占總例數(shù)的91.0%，其中最長發(fā)熱12天，最短1天；末梢循環(huán)不良，毛細血管充盈時間＞3秒例數(shù)占26.9%；呼吸、心率明顯增快例數(shù)占73.8% ；出現(xiàn)高血壓或低血壓例數(shù)占31.3%；主訴激惹占總例數(shù)的12.8%，其中激惹時間最長2天，最短2小時；肢體抖動占總例數(shù)的35.9%，其中抖動時間最長5天，最短半天；入院查體神清例數(shù)占88.5%；意識模糊例數(shù)占9.0%；嗜睡例數(shù)占1.3%；頸阻例數(shù)占12.9%；膝反射減弱例數(shù)占1.3%，亢進例數(shù)占38.5%；巴氏征陽性例數(shù)占15.4%。輔助檢查：末梢血白細胞計數(shù)升高或降低，WBC<5例數(shù)占7.7%，5~12例數(shù)占64.1%，>12例數(shù)占28.2%；高血糖例數(shù)占78.6%；胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。胸片陽性例數(shù)占25.6%；腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞正?；蛟龆啵鞍渍；蜉p度增多，糖和氯化物正常；腦電圖：無特異性改變，可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波，腦電圖陽性例數(shù)占14.1%；經(jīng)顱多譜勒：顯示大腦血液灌注異常例數(shù)占44.6%；腦干誘發(fā)電位（BAEP）：左側異常占10.3%，右側異常陽占5.2%，雙側異常占20.7%；心電圖：無特異性改變，可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變等，EKG陽性占17.9%；病原學檢查：特異性腸道病毒核酸陽性或分離到腸道病毒。3. 手足口病重癥早期預警信號我們根據(jù)衛(wèi)生部2008年版《手足口病防治指南》重癥定義結合我院手足口病重癥表現(xiàn)將重癥患兒分為以下三級預警：3.1 一級預警：有以下癥狀體征之一：（1）雙手、雙足丘疹或皰疹；（2）口腔粘膜皰疹或潰瘍；（3）皰疹性咽峽炎；3.2 二級預警：患兒有發(fā)熱病史，或體溫≥38℃并有以下癥狀1項或以上的：（1）感染中毒病容；（2）反復嘔吐至少2次以上；（3）心率≥150次／分；（4）呼吸節(jié)律改變；（5）循環(huán)不良，毛細血管充盈時間＞2秒；（6）精神意識改變：譫妄、嗜睡、昏睡、易驚、驚跳、煩躁、燥狂；（7）肢體抖動、肌陣攣、肌無力或肢體癱瘓；（8）抽搐；3.3 三級預警：出現(xiàn)以上預警信號結合腦脊液檢查：腦脊液白細胞計數(shù)＞5/ul，提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；胸片檢查：雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影等滲出性病變提示有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥?；純撼霈F(xiàn)二級預警需要密切觀察病情變化。一旦患兒出現(xiàn)三級預警則入住重癥監(jiān)護病房，及時處理。4. 重癥手足口病并發(fā)癥診斷及處理4.1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥診斷及處理手足口病重癥患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神改變、頭圍增大、前囟增寬、飽滿、四肢肌張力增高、眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭邊緣不清，充血，視網(wǎng)膜血管擴張或出血同時出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變等顱內高壓癥狀和體征時，嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)顱腦損傷積極降低顱內壓、減輕細胞水腫。 4.1.1一般治療：（1）控制液體入量，以補充生理需要量為宜；（2）保證呼吸道通暢，SPO2一定保持>93%，MBP一定保持>65 mmHg；（3）抬高體位15～30度，頭后仰15度；（4）降溫：物理或化學降溫，體溫保持在36℃左右，體溫控制不好時，運用亞低溫技術； （5）鎮(zhèn)靜、止驚：安定0.1～0.3 mg/kg次或魯米那4~6mg/kg·d。4.1.2 積極控制顱內高壓：給予20%甘露醇2～5ml/kg次，每3～6小時1次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調整給藥間隔時間及劑量，定期復查小便常規(guī)，注意腎功能損害，出現(xiàn)血尿，應減量或停用。必要時加用速尿（1～2mg/kg次）或與20%甘露醇交替使用。在脫水治療后可予3％NaCl：2～3ml/kg次，注意動態(tài)觀察體液滲透壓，維持滲透壓在285~310mOsm/Kg之間，維持血鈉140~145mmol/L，以減輕腦細胞水腫，保護腦細胞。4.1.3應用糖皮質激素治療：甲基強地松龍一般劑量5～10mg/kg·d，根據(jù)病情可選用沖擊劑量10～20 mg/kg·d；還可選用地塞米松0.2～0.5 mg/kg·d，分1～2次。注意胃腸粘膜保護，動態(tài)大便潛血檢查。4.1.4 其他治療：靜脈注射免疫球蛋白，總量1g/kg次×2天。4.2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥診斷及處理手足口病的大部分的重癥病人(尤其是EV71感染)的并發(fā)癥主要累及神經(jīng)系統(tǒng)，導致神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema, NPE），NPE是指繼發(fā)于急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫，又稱為腦源性肺水腫、中樞性肺水腫等，重癥患兒常在發(fā)病1-3天內突然發(fā)生心動過速，呼吸困難、紫紺和休克，胸片示雙側對稱性非心源性肺水腫?；純貉杆俪霈F(xiàn)肺水腫、肺出血而死亡。一般認為：高血糖、白細胞升高和急性遲緩性麻痹共同構成了手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的高危因素。4.2.1 NPE臨床表現(xiàn)：（1）起病急；（2）輕癥：煩躁、心率快、胸悶、雙肺細濕羅音；重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血、皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。（3）血氣分析：PaO2下降、PaCO2升高;（4）胸片提示肺泡性肺水腫：肺泡狀增密陰影，形狀大小不一，可融合成片狀，肺門兩側由內向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀。4.2.2 NPE診斷：在除外心、肺源性疾病，無誤吸、過快過量輸液時，當發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進行性加快，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呈進行性下降時，應想到NPE發(fā)生，尤其是手足口病患兒。當PaO2/FiO2≤300即可確診。4.2.3 NPE治療（1）維持氣道通暢，充分供氧和機械通氣治療，糾正低氧血癥；（2）嚴密生命體征監(jiān)測；(3)保持患兒鎮(zhèn)靜，預防和控制感染；（4）在維持正常循環(huán)的情況下，適當限制液體；（5）頭抬高15度，保持中立位；插胃管、導尿，禁止各種不必要刺激。（6）降低顱內壓：考慮運用20%甘露醇、速尿、糖皮質激素、白蛋白、引流等；（7）充分供氧和機械通氣治療：及時氣管插管使用正壓機械通氣將可以最大限度挽救患兒生命。動態(tài)胸片檢查有肺水腫征象（特別注意常常先發(fā)生在右側）要及時行氣管插管、機械通氣。呼吸機初調參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8cmH2O，f 20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。肺水腫患兒，在嚴密監(jiān)護和保證潮氣量情況下，PEEP可高至12 cmH2O，以后根據(jù)血氣隨時調整呼吸機參數(shù)。肺出血機械通氣患兒在保證氣道通暢情況下，盡量減少氣道清理時間和次數(shù)，減少各種刺激。（8）NPE心血管藥物應用：首選磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，調整交感神經(jīng)興奮性，減少IL-13等炎性細胞因子產(chǎn)生，用法：0.35~0.40ug/kgmin維持。明顯低血壓、心動過速者慎用。4.3 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥診斷及處理在原發(fā)病基礎上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、肺部羅音增多、血壓異常、尿少、煩躁、胸片肺血多或出現(xiàn)肺水腫等癥狀時高度警惕合并心力衰竭和心肌炎。4.3.1 心肌炎診斷：心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多考慮為病毒性心肌炎。臨床診斷依據(jù):（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合癥;（2）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）;（3）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、avf、V5）的ST改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房、房室傳導阻滯，完全右或左束支傳導阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對或并行早搏，非房室節(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓及異常Q波;（4）CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白陽性。4.3.2 心功能衰竭診斷：(1)呼吸急促：嬰兒＞6O次／分，幼兒＞5O次／分，兒童>4O次／分;(2)心動過速：嬰兒＞160次／分，幼兒＞14O次／分，兒童＞12O次／分;(3)心臟擴大（體檢、X線或超聲心動圖）;(4)煩躁、喂哺困難、體重增加、尿少、水腫、多汗、青紫、嗆咳、陣發(fā)性呼吸困難（二項以上）。具備以上四項加以下一項或以上二項加以下二項可確診為心力衰竭。(1)肝臟腫大，嬰幼兒右肋下＞3厘米，兒童＞1厘米，進行性腫大伴壓痛更有意義;(2)肺水腫;(3)奔馬律。4.3.3超聲心動圖檢查: 心臟收縮功能指標以射血分數(shù)、短軸縮短率、心臟指數(shù)、心室收縮時間間期最為常用。超聲心動圖不僅了解心臟血管解剖結構、心肌活動、瓣膜功能，并可估測肺動脈壓力，對心力衰竭的診斷和心力衰竭的治療及其預后判斷亦有重要價值。4.3.4 治療: 明確原因，予以糾治，補足容量(前負荷)，使用正性肌力藥物(改善心肌收縮力)，降低外周阻力(后負荷)，維持適宜的心率和正常的心律為關鍵。（1）迅速建立循環(huán)監(jiān)測（HR、BP、末梢循環(huán)、尿量、中心靜脈壓），超聲心動圖心功能測定；（2）一般處理：注意休息，取半坐臥位；鎮(zhèn)靜；室內保持空氣新鮮，室溫恒定(25~26℃)，環(huán)境濕度控制在70％左右。（3）限制水、鈉，入液量60～80ml/kg.d，保持一定的血容量。保證熱量不少于70Kcal/kg.d（130～140卡/kg.d），進食易消化吸收的食物，少量多餐，病情重、難以進食者，予插胃管鼻飼。（4）呼吸管理：加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢。呼吸急促者用溫濕化面罩給氧。如短時間內PaCO2迅速增高，PaO2降低，可用呼吸機機械通氣。（5）酸堿平衡：糾正同時存在的水、電解質紊亂及酸堿失衡。防治低血糖，糾正貧血。（6）病因及合并癥的治療：如有合并肺炎、宜盡快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患兒可合并心律失常、心源性休克等，均需及時糾正。（7）當合并感染性休克時前負荷不足時可輸：全血、血漿、白蛋白等膠體和晶體液(如、鹽水、碳酸氫鈉等)，中心靜脈壓＜15cmH2O。（8）洋地黃類藥物的應用：手足口病出現(xiàn)心功能衰竭時選用，但要注意當合并心肌炎時（無論病毒性或中毒性）或嚴重心功能衰竭時，洋地黃用量要減至1/2～2/3，并且密切觀察患兒反應，臨床上不一定非要飽和量，較少劑量也能發(fā)揮相應作用。西地蘭（Cedilanid）：化量：0.02 mg/kg，分三次稀釋后靜脈緩注，首次用1/2～1/3量，余量分2次。各間隔4～8小時一次，末次給藥后12小時開始用維持量，每日維持量為化量的1/4，分2次口服或靜脈（即化量的1/8 ，q12h）。 密切觀察心率變化，當嬰兒心率<90～100次/分，兒童<60～70次/分，停藥。洋地黃治療量與中毒量非常接近，極易發(fā)生中毒。一旦發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及給予排鉀利尿藥。（9）根據(jù)不同類型心律失?；騻鲗ё铚褂孟鄳幬镏委?，如出現(xiàn)嚴重室性心律失常可靜脈緩慢推注苯妥英鈉2～4mg/（kg.次）或利多卡因1mg/（kg.次）。5～10分鐘后可重復。心得安也可用于控制房性和室性心動過速。(10) 對有房室傳導阻滯中毒癥狀，可用異丙腎上腺素0.15～0.2μg/（kg·分）靜脈滴注，也可用阿托品0.01～0.035mg/（kg·次）靜脈注射。(11) 利尿劑: 尿量2.5~3ml/(kg.h)最為合適。使用利尿劑時要注意保持適當?shù)难萘?，為心功能保持代償?shù)谋匾獥l件，大量利尿后如心率增快、血壓有所減低時，可能為血容量不足的信號。利尿劑可能產(chǎn)生電解質和酸堿失衡，所以用藥期間要注意監(jiān)測。（12）其他強心藥：多巴胺：5 ug/kgmin；多巴酚丁胺：2~5ug/（kg．min）；異丙基腎上腺素0.01~0.05ug/ kgmin；腎上腺素劑量范圍一般在0.01~0.05ug/ kgmin。以上用藥必須在ICU內密切監(jiān)測心率血壓時應用，監(jiān)測：EKG、HR、BP，尿量，必要時調整劑量。（13）血管擴張劑的選用：注意血容量是否足夠，密切觀察療效和血壓，根據(jù)患兒血液動力學變化而決定用藥：①對肺淤血嚴重，肺毛細血管嵌壓明顯增高，心排血量輕至中度下降者，宜選用小靜脈擴張藥，如硝酸甘油（0.5～1μg／kgmin，逐漸加量，最大不超過20μg／kgmin）、硝酸酯類。②對心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管嵌壓正?；蚵陨?，宜選用小動脈擴張藥，如酚妥拉明（2.5～5ug/kgmin）、血管緊張素轉換酶抑制劑類（卡托普利0.5~3mg/kg . d）、鈣通道阻滯劑、654－2等；③心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管嵌壓升高，宜選用既擴張小動脈也擴張小靜脈的藥物，如硝普鈉等。開始劑量為每分鐘0.1μg／kgmin靜脈滴入，可逐漸加量至0.5～1μg／kgmin，不超過8ug／kgmin。（14）營養(yǎng)心?。盒牧λソ吆托募⊙讜r伴有明顯的能量代謝異常，給予心肌營養(yǎng)和保護可以促進心肌細胞的能量代謝，保護心肌細胞,從而改善心肌的收縮、舒張能力。①磷酸肌酸鈉 ：嬰兒1.0g 靜脈滴注 qd；年長兒：護心通1.0g 靜脈滴注，q12h。一般連續(xù)使用3~5天，病情重者可用7~10天。4.4 消化系統(tǒng)并發(fā)癥診斷及處理重癥手足口病患兒在原發(fā)病基礎上可突然出現(xiàn)不同程度的嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進或消失、高度腹脹、面色蒼白、四肢發(fā)涼、心跳加快、脈搏細弱、血壓下降、昏迷、氮質血癥等臨床表現(xiàn)，此時應考慮重癥手足口病合并胃腸功能衰竭。實驗室檢查：紅細胞計數(shù)和血紅蛋白有不同程度降低，紅細胞壓積下降，網(wǎng)織紅細胞增高；大量出血時可有氮質血癥，血BUN升高。血便或大便潛血陽性。在病人病情允許的情況下內鏡檢查，可酌情于出血后24～48h內行急診胃鏡檢查，以便發(fā)現(xiàn)出血的部位、程度和病因。4.4.1胃腸功能衰竭診斷標準：（1）有中毒性腸麻痹，嚴重腹脹，腸鳴音減弱或消失。（2）有消化道應激性潰瘍合并出血，需要輸血方可維持循環(huán)穩(wěn)定。4.4.2治療原則4.4.2.1一般措施：一般處理：吸氧，平臥休息，有休克者略抬高雙下肢。保持安靜，注意保暖。飲食控制：出血量大者宜禁食；少量出血者可進食流質、半流或軟食。記錄嘔血、便血、尿量和出入液量。測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度等生命體征，監(jiān)測中心靜脈壓（CPV）。腹脹者必要時留置胃管予胃腸減壓。維持水電解質酸堿平衡，靜脈營養(yǎng)支持，保證足夠的水分和熱能供應。4.4.2.2 積極補充血容量，維持血壓正常（1） 0.9％生理鹽水或2：1等滲含鈉液，20ml/kg，總量不超過300ml/次，于15min～30min內輸入；可重復2～3次，必要時多次重復擴容至休克糾正；（2） 輸血：當失血量超過20%以上時即可發(fā)生失血性休克，如血紅蛋白<70g/L或紅細胞比容<25％時應盡快予以輸入濃縮紅細胞或全血。4.4.2.3 抑制胃酸分泌和保護胃黏膜：質子泵抑制劑：如奧美拉唑0.6～0.8mg/kg，每天1次靜脈注射。胃黏膜保護劑：如復方谷氨酰胺等。4.4.2.4 止血藥：酌情選用立止血，VitK，止血敏，安絡血和6-氨基己酸(EACA)或氨甲苯酸(PAMBA)等。5. 手足口病重癥診治注意事項：5.1 早期甄別，至關重要：對于符合臨床診斷手足口病例，若出現(xiàn)可能在短期發(fā)展為重癥病例癥狀及體征患兒，應予以高度重視，密切觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關鍵。5.2 急診處理，爭分奪秒；對于重癥病例，建立嚴密生命體征監(jiān)測（包括有創(chuàng)血壓，中心靜脈壓和持續(xù)腦電監(jiān)測等），迅速改善微循環(huán)，保護心，肺，腦等重要臟器功能，出現(xiàn)呼吸功能障礙，及時機械輔助通氣及對癥處理。5.3 不斷評估病情，調整治療方案：嚴密生命體征監(jiān)測是搶救成功與否的基本保證，任何治療措施必須建立在對病情準確、及時評估的基礎之上。

手足口?。℉and-foot-mouth disease, HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等而危及生命，對重癥手足口病患兒早期診斷及及時處置是搶救成功的關鍵。個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡，急診處理必須爭分奪秒，下面結合典型病例討論重癥手足口病的早期診斷及急診處理。1. 病歷摘要例1，患兒，女，10月齡。因“發(fā)熱5天，皮疹3天，嘔吐，四肢冰涼6小時”入院?；純?天前出現(xiàn)發(fā)熱，多于37～38℃之間，伴有輕咳，精神，胃納尚可。3天前于手足部和口腔黏膜出現(xiàn)散在紅色小丘疹，并漸增多，部分皰疹。精神稍倦，低熱。入院前晚上出現(xiàn)煩吵，嘔吐1次，并有冒冷汗，四肢冰涼表現(xiàn)，門診擬“手足口?。ㄖ匕Y）” 入院。入院查體：T：36.2℃, R：40次/分，P：140次/分，BP：105/70mmHg， 精神萎靡，嗜睡，膚色蒼白，四肢冰涼；呼吸淺促，雙肺呼吸音粗，未聞羅音；心音低鈍，律齊；腹軟，肝右肋下2cm，質中，脾未及；手足部及口腔黏膜散在小丘疹，部分皰疹；下肢皮膚大理石紋，足背動脈搏動減弱；神經(jīng)系統(tǒng)檢查右側下肢肌力，肌張力減弱，右側偏癱。實驗室檢查 WBC13.7 G/L ，N48.7%，L40.5%。胸片提示左上肺炎。診斷思路：根據(jù)患兒急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜、手掌和腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，伴有食欲不振、嘔吐等癥狀。臨床診斷手足口病成立?；純和瑫r出現(xiàn)周圍循環(huán)不良，右側下肢肌力，肌張力減弱，右側偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸片提示左上肺炎。初步診斷“重癥手足口病，休克早期，腦干炎，左上肺炎” 治療經(jīng)過：患兒屬手足口病危重癥，予I級護理，生命征監(jiān)測（包括有創(chuàng)動脈血壓，中心靜脈壓和持續(xù)腦電監(jiān)測），吸氧，建立靜脈通道，快速生理鹽水、白蛋白、血漿擴容、靜脈丙球、地塞米松、甘露醇脫水、血管活性藥物運用等積極治療。 患兒入院2小時出現(xiàn)潮式呼吸，心率顯著增快。行氣管插管呼吸機輔助通氣，并繼續(xù)抗休克，脫水降顱壓，治療后四肢稍轉暖，轉紅。入院10小時15分，突然嘔吐咖啡樣胃內容物，并面色轉青灰，血氧明顯下降，吸出較多粉紅色泡沫痰，雙肺密集細濕羅音?？紤]出現(xiàn)急性肺水腫，急查血氣和床邊胸片符合肺水腫表現(xiàn)，予調整呼吸機參數(shù)，東莨菪堿，地塞米松，西地蘭（半量一次），甘露醇，速尿等處理?；純好嫔D紅，四肢轉暖，血氣復查好轉，血糖升高至20.1 mmol/L，加胰島素維持0.1u/kg.h，監(jiān)測血糖。入院17小時，血糖降至6.8 mmol/L，停用胰島素。入院23小時左右出現(xiàn)血壓下降，59-64/42 mmHg，床邊心電圖示ST-T改變， CK 295u/L，CK-MB 69u/L，肌鈣蛋白 I弱陽性，心臟彩超：左室收縮功能稍降低。即調整補液速度，中心靜脈壓監(jiān)測，西地蘭（1/4量），上調多巴胺速度，予護心通，靜脈丙球，營養(yǎng)護心等治療，血壓回升至84/46mmHg。夜間生命指征尚穩(wěn)定。腦干誘發(fā)電位：雙側異常(橋腦上段)。胸片：1.ARDS較前改變不明顯（肺水腫），2.右側少量胸積液。繼續(xù)治療48小時，患兒各生命征趨于穩(wěn)定。例2，患兒，女，２歲，因發(fā)熱5天，皮疹４天，雙下肢無力２天入院。患兒5天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5℃左右，伴嘔吐、精神差。4天前于口腔黏膜、手、足部出現(xiàn)散在丘疹，部分皰疹并漸增多。近兩天出現(xiàn)煩躁不安，雙下肢無力和排便困難。門診擬“手足口?。ㄖ匕Y）” 入院。入院查體：T：38℃ R：30次/分 P：110次/分 BP：120/80mmHg 神萎，手、足、口腔及肛周皮膚散在皰疹。雙肺呼吸音粗，未聞羅音，心音有力，律齊。腹軟，肝脾無腫大。四肢末梢涼，足背動脈搏動較弱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查頸稍抵抗，感覺平面位于臍水平，雙下肢肌張力低，肌力Ｉ級，巴氏征陰性。實驗室檢查：WBC15.5G/L， N51.7%，L36.5% 。診斷思路：根據(jù)患兒急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜、手掌和腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，伴有神萎、嘔吐、煩躁不安和排便困難等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)頸稍抵抗，感覺平面位于臍水平，雙下肢肌張力低，肌力Ｉ級，巴氏征陰性。初步診斷“重癥手足口病，急性脊髓炎”。 治療經(jīng)過：入院后即予插尿管，排尿750ml，患兒漸安靜。同時予有創(chuàng)動脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測，擴容、大劑量丙球、激素及脫水等治療。入院約10小時患兒呼吸漸平穩(wěn)，面色轉紅、四肢轉暖，毛細血管充盈時間正常。腦脊液檢查：外觀清亮、無色，白細胞總數(shù)不高。糖3.9mmol/L，氯125.4mmol/L，蛋白0.3mmol/L，血糖6.4mmol/L。胸片、心電圖、CK-Mb均正常。入院24小時患兒出現(xiàn)心率明顯增快，唇干，毛細血管充盈時間>3秒。即予0.9%NaCL250ml快速靜滴，循環(huán)改善，呼吸平穩(wěn)。胸片：雙肺紋增粗。入院48小時患兒體溫下降，呼吸漸平穩(wěn)，感覺平面位于臍水平，右下肢肌力Ｉ級，左下肢肌力Ⅲ級。入院72小時患兒體溫正常，生命體征趨于平穩(wěn)，能自行排尿，雙下肢肌力Ⅲ級。2. 手足口病重癥病例的診斷和鑒別診斷手足口病潛伏期一般3～7 d ，多數(shù)患者突然起病。約半數(shù)患者于發(fā)病前1～2d 或發(fā)病的同時有發(fā)熱，多在38 ℃左右。皮疹主要有以下特征：（1）四部曲：侵犯手、足、口、臀四個部位；（2）四不像：皮疹不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘；（3）四不特征：不痛、不癢、不結痂、不結疤?？谇火つふ畛霈F(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側也常發(fā)生，可影響進食。典型手足口病根據(jù)皮疹臨床一般不難診斷，在流行季節(jié)，對于皮疹不典型或無明顯皮疹的患兒，必須詳細了解當?shù)厥肿憧诓×餍胁W情況。足口病流行地區(qū)患兒若在短期內出現(xiàn)以下多器官系統(tǒng)受累表現(xiàn)則必須引起重視并進行腸道病毒病原學檢查。神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁、燥狂、譫妄、肢體抖動、肌陣攣、肌無力或肢體癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射亢進或減弱，甚至消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、急性腦水腫、腦疝等。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕羅音。循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏增強（洪脈）、淺速、減弱甚至消失，四肢濕冷，皮膚、指（趾）發(fā)紺、大理石紋，毛細血管充盈時間延長，血壓升高或下降。其他系統(tǒng)相應癥狀如消化道出血，肝腎功能損害等。對于以上有多器官功能受累的患兒應密切觀察，及時處理。3. 手足口病重癥病例的特點手足口病重癥病例大多發(fā)生于年齡多小于3歲；持續(xù)高熱不退3天以上；末梢循環(huán)不良，毛細血管充盈時間〉3秒；呼吸、心率明顯增快；出現(xiàn)高血壓或低血壓；尤其當患兒出現(xiàn)精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力，易驚、驚跳、煩躁、燥狂、譫妄等精神意識改變時應嚴密檢測生命體征變化。輔助檢查：末梢血白細胞計數(shù)升高或降低；高血糖；胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影；腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞正常或增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常；頭顱磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主；腦電圖：無特異性改變，可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波；經(jīng)顱多譜勒：顯示大腦血液灌注異常；心電圖：無特異性改變，可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變等；病原學檢查：特異性腸道病毒核酸陽性或分離到腸道病毒。4. 手足口病重癥急診處理4.1 一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。4.2 對癥治療：4.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)受累的急診處理：手足口病重癥患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神改變、頭圍增大、前囟增寬、飽滿、四肢肌張力增高、眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭邊緣不清，充血，視網(wǎng)膜血管擴張或出血同時出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變等顱內高壓癥狀和體征時，嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)顱腦損傷積極降低顱內壓、減輕細胞水腫。 4.2.1.1一般治療：（1）控制液體入量，以補充生理需要量為宜；（2）保證呼吸道通暢，SPO2一定保持>93%，MBP一定保持>65 mmHg；（3）抬高體位15～30度，頭后仰15度；（4）降溫：物理或化學降溫，體溫保持在36℃左右，有條件者運用亞低溫技術； （5）鎮(zhèn)靜、止驚：安定0.1～0.3 mg/kg次或魯米那4~6mg/kgd；4.2.1.2 積極控制顱內高壓：給予20%甘露醇2～5ml/kg次，每3～6小時1次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調整給藥間隔時間及劑量，定期復查小便常規(guī)，注意腎功能損害，出現(xiàn)血尿，應減量或停用。必要時加用速尿（1～2mg/kg次）或與20%甘露醇交替使用。在脫水治療后可予3％NaCl：2～3ml/kg次，注意動態(tài)觀察體液滲透壓，維持滲透壓在285~310mOsm/Kg之間，維持血鈉140~145mmol/L，以減輕腦細胞水腫。4.2.1.3應用糖皮質激素治療：甲基強地松龍一般劑量5～10mg/kgd，根據(jù)病情可選用沖擊劑量10～20 mg/kgd；還可選用地塞米松0.2～0.5 mg/kgd，分1～2次。4.2.1.4 其他治療：靜脈注射免疫球蛋白，總量1g/kg次×2天，2g/kg次×1天。循環(huán)不良者，應在嚴密的血壓和中心靜脈壓監(jiān)測下進行擴容，晶體：入院時即刻給予。20ml/kg/組，20分鐘內滴完，最多可用到3組。膠體：20%白蛋白稀釋至5%給予10-20ml/kg次或血漿10-20ml/kg次。每組液體滴完后再次評估，指導用藥。4.2.2 心肺功能受累的急診處理：有證據(jù)表明：手足口病重癥患者在原發(fā)病的基礎上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫等表現(xiàn)，符合神經(jīng)源性肺水腫。神經(jīng)源性肺水腫是指在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的突發(fā)性顱內壓增高而導致的肺水腫，也稱中樞性肺水腫。進展迅速，病死率高。當發(fā)現(xiàn)患兒呼吸頻率進行性加快，氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）進行性下降時，即使臨床無神經(jīng)源性肺水腫表現(xiàn)，也要警惕其發(fā)生。當PaO2/FiO2≤300即可確診，需立即處理：4.2.2.1. 嚴密生命體征檢測，監(jiān)測呼吸、心率、血壓（中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈血壓）和血氧飽和度；4.2.2.2 頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）；4.2.2.3 保持呼吸道通暢，吸氧；呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議小兒患者呼吸機初調參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8cmH2O，f 20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。肺水腫患兒，在嚴密監(jiān)護和保證潮氣量情況下，PEEP可高至12 cmH2O，以后根據(jù)血氣隨時調整呼吸機參數(shù)；4.2.2.4. 藥物治療：（1）控制液體入量及輸液速度，積極降低顱內壓；（2）應用糖皮質激素治療，必要時給予沖擊療法；（3）靜脈注射免疫球蛋白；（4）血管活性等藥物的應用，據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺：5 ug/kgmin；酚妥拉明2.5～5ug/kgmin；米力農(nóng)：0.35~0.40ug/kgmin；東莨菪堿：0.03mg/kg次，q10~ 30min等，我院多選用米力農(nóng)和或東莨菪堿；（5）利尿：速尿 1～2mg/kg次；（6）當出現(xiàn)心肌損害時選用果糖二磷酸鈉：70～160mg/kgd；VitC：100 ~ 300mg/kg.次；（7）當出現(xiàn)應激性潰瘍時選用質子泵抑制劑：洛賽克0.6mg/kg次；（8）退熱治療；（9）監(jiān)測血糖變化，血糖持續(xù)增高>15.0mmol/l，使用胰島素0.03~0.1u/kgh；（10）驚厥時給予鎮(zhèn)靜藥物治療；（11）有效抗生素防治肺部細菌感染；4.2.3 生命體征穩(wěn)定期治療：經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，對于留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征患兒：（1）做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；（2）支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物：醒腦靜5~10 ml/次靜脈滴注，神經(jīng)節(jié)苷酯（GM1）2ml/次靜脈滴注等；（3）功能康復治療或中西醫(yī)結合治療。5. 手足口病重癥診治注意事項：5.1 早期甄別，至關重要：對于符合臨床診斷手足口病例，若出現(xiàn)可能在短期發(fā)展為重癥病例癥狀及體征患兒，應予以高度重視，密切觀察病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關鍵。5.2 急診處理，爭分奪秒；對于重癥病例，建立嚴密生命體征監(jiān)測（包括有創(chuàng)血壓，中心靜脈壓和持續(xù)腦電監(jiān)測等），迅速改善微循環(huán)，保護心，肺，腦等重要臟器功能，出現(xiàn)呼吸功能障礙，及時機械輔助通氣及對癥處理。5.3 不斷評估病情，調整治療方案：嚴密生命體征監(jiān)測是搶救成功與否的基本保證，任何治療措施必須建立在對病情準確、及時評估的基礎之上。

傳染性單核細胞增多癥 傳染性單核細胞增多癥(infectiousmononucleosis)是由EB病毒(Epstein—Barr virus，EBV)感染所致的急性傳染病。臨床上以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結及肝脾大、外周血中淋巴細胞增加并出現(xiàn)異型淋巴細胞等為其特征。近百年來，該病作為常見病受到醫(yī)學界重視。但其癥狀與體征變化多端，癥狀多樣化，不典型性給診斷治療帶來困難。目前國內外學者不斷摸索改進實驗室診斷方法，尋找新的檢測項目，以求早期診斷，合理治療。 [病因] EBV是一種嗜淋巴細胞的DNA病毒，屬皰疹病毒屬，1964年由Epstein、Barr等在非洲兒童的惡性淋巴瘤(Burkittlymphoma)組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，1968年由Henle等確定為本病的病原體。 [流行病學] 本病世界各地均有發(fā)生，多呈散發(fā)性，也可引起小流行。一年四季均可發(fā)病，以晚秋至初春為多?；颊吆虴BV攜帶者為傳染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持續(xù)或間斷排毒達數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年之久。傳播途徑主要經(jīng)口密切接觸而傳播(口—口傳播)，飛沫傳播雖有可能，但并不重要。偶可經(jīng)輸血及糞便傳播，關于宮內傳播問題尚有爭議。本病多見于兒童及青少年，性別差異不大，6歲以下兒童多呈隱性或輕型感染，15歲以上感染后多出現(xiàn)典型癥狀。發(fā)病后可獲得持久免疫力，第二次發(fā)病罕見。 [發(fā)病機制] 發(fā)病機制尚未完全闡明。EBV人口腔后可能先在咽部淋巴組織內增殖，然后進入血液導致病毒血癥，繼而累及周身淋巴系統(tǒng)。因B細胞表面有EBV受體，故EBV主要感染B細胞，導致B細胞表面抗原改變，繼而引起T細胞防御反應，形成細胞毒性效應細胞(CTL)而直接破壞感染EBV的B細胞。病人血中的大量異常淋巴細胞(又稱異型淋巴細胞)就是這種具殺傷能力的CTL。因此，本病稱為“傳染性異型淋巴細胞增多癥”或“傳染性單個核細胞增多癥”更為恰當。EBV可引起B(yǎng)細胞多克隆活化，產(chǎn)生非特異性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白對本病具有特征性，如Paul—Bunnell嗜異性抗體。 ［臨床表現(xiàn)] 潛伏期5～15天。起病急緩不一。癥狀呈多樣性，因而曾將本病分為多種臨床類型，如咽類型、腺熱型、淋巴結腫大型以及肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦炎型、心臟型、生殖腺型等，以前三型最為常見。近半數(shù)患者有乏力、頭痛、鼻塞、惡心、食欲減退等前驅癥狀。 發(fā)病期典型表現(xiàn)有： 1．發(fā)熱 一般均有發(fā)熱，體溫38．5～40Ｃ，無固定熱型，部分患者伴畏寒、寒戰(zhàn)，熱程數(shù)日至數(shù)周，中毒癥狀多不嚴重。 2，淋巴結腫大 約70％的患者有淋巴結腫大，在病程第一周內即可出現(xiàn)，淺表淋巴結普遍受累，以頸部最為常見，腋下、腹股溝次之。腫大淋巴結直徑很少超過3cm，中等硬度，無粘連及明顯壓痛，常在熱退后數(shù)周才消退。腸系膜淋巴結受累時可有腹痛及壓痛，有時可見縱隔淋巴結腫大。 3，咽峽炎 咽部、扁桃體、懸雍垂充血腫脹伴有咽痛，少數(shù)有潰瘍或偽膜形成，如咽部腫脹嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難。 4，肝脾大 肝大者占20％～62％，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀。肝功能異常者可達２／３，部分患者有輕度黃疸。約半數(shù)病人有輕度脾大，有疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂。 5，皮疹 約10％患者在病程1～2周出現(xiàn)皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常見。也可有蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見出血性皮疹。多見于軀干部位，1周內消退。部分患兒可有上眼瞼浮腫。 6．其他 在不同病期，個別患者可出現(xiàn)不同臟器受累的臨床表現(xiàn)。在急性期可發(fā)生心包炎、心肌炎。在整個病程中患者都可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如格林—巴利綜合征、腦膜腦炎等。在后期偶可發(fā)生血小板減少性紫癜等?；颊咭部沙霈F(xiàn)腎炎、胃腸道出血(因淋巴組織壞死潰爛所致)、間質性肺炎等癥狀。 原發(fā)性免疫缺陷病X—連鎖淋巴增生綜合征患兒可因爆發(fā)型傳染性單核細胞增多癥而危及生命，或發(fā)生巨噬細胞嗜血綜合征、骨髓衰竭、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤及淋巴細胞增生性疾病。 [實驗室檢查] 1．外周血象 血象改變是本病的重要特征。早期白細胞總數(shù)多在正常范圍或稍低，發(fā)?。敝芎螅准毎倲?shù)增高，一般為(10～20)X109／L，高者可達60X109／L。單個核細胞增多為主，占60％以上。異常淋巴細胞增多10％以上或其絕對值超過1．0×109／L時具有診斷意義。血小板計數(shù)常見減少，可能與病毒直接損傷及免疫復合物作用有關。 2，血清學檢查 (1)嗜異凝集試驗(heterophil agglutination test)：患者血清中出現(xiàn)IgM型嗜異性抗體，能凝集綿羊或馬紅細胞，陽性率達80％～90％，效價高于1：64經(jīng)豚鼠腎吸收后仍陽性者，具有診斷意義。5歲以下小兒試驗多為陰性。(2)EBV抗體檢測：用免疫熒光法和酶免疫吸附法檢測血清中VCAIgM和EAIgG。VCAIgM是新近EBV感染的標志，EAIgG是近期感染或EBV復制活躍的標志，均具有診斷價值。 (3)EBV抗原檢測：Southern印跡法可檢測整合的EBVDNA；原位雜交可確定口咽上皮細胞中EBV的存在；聚合酶鏈反應可敏感、快速、特異地檢出標本中的EBVDNA。 [診斷和鑒別診斷] 診斷以典型臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、咽痛、肝脾及淺表淋巴結腫大)，外周血異型淋巴細胞>10％和嗜異性凝集試驗陽性為依據(jù)，并結合流行病學資料多可作出臨床診斷。對嗜異性凝集試驗陰性者可測定特異性EBV抗體(VCAIgM、EAIgG)以助診斷。 本病應注意與肺炎支原體、巨細胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、風疹、皰疹性咽炎所致的單核細胞增多相區(qū)別。其中巨細胞病毒所致者最常見，有人認為在嗜異性抗體陰性的類傳染性單核細胞增多癥中，幾乎半數(shù)與CMV有關?？v隔淋巴結腫大者，應于淋巴瘤等惡性疾病鑒別。[治療] 本病多呈自限性，預后良好，一般不需特殊治療，主要對癥治療。急性期特別是出現(xiàn)肝炎癥狀者應臥床休息，并按病毒性肝炎對癥治療。有明顯脾大者應嚴禁參加運動，以防脾破裂?？咕幬飳BV無效，僅用于咽或扁桃體繼發(fā)鏈球菌感染時。忌用氨芐西林或阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。于疾病早期，口服阿昔洛韋(acyclovir，無環(huán)鳥苷)800mg／d連用5天，有一定療效。此外，阿糖腺苷(adeninearabinoside，Ara—A)，泛昔洛韋(famcidovir)α—干擾素(interferon，IFN)等抗病毒藥物亦有一定治療作用。重型患者發(fā)生咽喉嚴重病變或水腫者，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等并發(fā)癥時，應用短療程糖皮質激素可明顯減輕癥狀。發(fā)生脾破裂時，應立即輸血，并作手術治療。 [預防] 近年來，國內外正在研制EB病毒疫苗，將來除可用以預防本病外，尚考慮用于EBV感染的相關的兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預防。