手術(shù)指征 當(dāng)病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，同時(shí)癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)治療目的是減輕下肢適應(yīng)癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕，手術(shù)目的是減輕癥狀而不是治愈。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪中，仍有增生再長(zhǎng)入減壓區(qū)的可能，使神經(jīng)受壓癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)也不可能使已經(jīng)發(fā)生退行性改變的椎間盤和小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展過(guò)程。 腰椎管狹窄減壓術(shù)式文獻(xiàn)報(bào)告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法 在所有受累的脊柱橫向平面，由側(cè)隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個(gè)行程行徹底減壓，所有嵌壓神經(jīng)根的側(cè)隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠(yuǎn)期效果不理想。有限減壓方法 理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應(yīng)行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，從理論上講，可減少術(shù)后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側(cè)前部斜行切除，選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。McCulloch介紹的方法：后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側(cè)游離后，分別作雙側(cè)減壓，一般先行左側(cè)。距中線1cm弧形切開(kāi)腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切除范圍：向上達(dá)黃韌帶起點(diǎn)處，向下至黃韌帶止點(diǎn)(連帶下位椎體上1/4椎板)。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以保證達(dá)到關(guān)節(jié)突下徹底減壓，對(duì)Ⅰ。滑脫同時(shí)行橫突間植骨。然后，在另一側(cè)行類似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為減壓術(shù)(Microdecompression)。 多平面椎板切除減壓方法與標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與隨機(jī)分組研究的結(jié)果已有報(bào)告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結(jié)果相似。多平面椎板切除減壓手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生神經(jīng)損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26%因術(shù)中減壓不理想，不得已又改為標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓的術(shù)式。 近年來(lái)，人們主張對(duì)雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應(yīng)通過(guò)神經(jīng)學(xué)檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責(zé)任椎)，可行走路前后檢查或選擇性神經(jīng)阻滯。某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)根受壓。一組報(bào)告中，28 例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認(rèn)為是一平面引起癥狀，5例(18%)認(rèn)為是兩平面引起癥狀，減壓手術(shù)僅在認(rèn)為引起癥狀的1～2個(gè)平面進(jìn)行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術(shù)，術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似。植骨融合問(wèn)題 近年來(lái)，對(duì)腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒(méi)有同時(shí)行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報(bào)告，減壓同時(shí)行小關(guān)節(jié)全切，術(shù)后腰椎滑脫多達(dá)2倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時(shí)行植骨融合術(shù)，使手術(shù)復(fù)雜化，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，一般認(rèn)為同時(shí)行脊椎融合術(shù)對(duì)患者康復(fù)無(wú)益。下列因素應(yīng)考慮需同時(shí)行植骨融合術(shù)：伴有退行性椎體滑脫 Laus等人報(bào)告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，另有資料表明， 同時(shí)行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報(bào)告16例術(shù)前有滑脫，術(shù)后隨訪8.6年的結(jié)果，其中6例單純減壓，另10例同時(shí)行融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)未行融合者骨質(zhì)長(zhǎng)入椎管較多，臨床效果不及同時(shí)行融合者。近年來(lái)的文獻(xiàn)分析資料表明，若同時(shí)行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術(shù)效果。Postacchinit 和Cinotti等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎單純減壓未同時(shí)滑脫階段融合者較常見(jiàn)。伴有脊柱側(cè)凸或后凸 對(duì)腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行融合術(shù)，是否同時(shí)行融合術(shù)，取決于4個(gè)方面：①應(yīng)考慮彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險(xiǎn)。②彎曲是否為進(jìn)展性，若有進(jìn)展就有融合的指證。③伴有椎體側(cè)方滑脫，表明該階段不穩(wěn)定，單純減壓會(huì)加重不穩(wěn)定。④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時(shí)，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)。同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄 當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，小關(guān)節(jié)切 除超過(guò)50%會(huì)導(dǎo)致階段性不穩(wěn)，特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時(shí)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時(shí)，再次手術(shù)必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩(wěn)定性。小關(guān)節(jié)去除過(guò)多 由于手術(shù)時(shí)小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會(huì)引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時(shí)行脊椎融合術(shù)，以防術(shù)后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。但是，生物力學(xué)研究表明，單側(cè)小關(guān)節(jié)切除后(表明節(jié)階活動(dòng)性明顯增加)，即使另一側(cè)完整性良好，也將會(huì)發(fā)生不穩(wěn)定，單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除(＜50%)，對(duì)脊椎的穩(wěn)定性影響甚微。脊柱內(nèi)固定 植骨融合是否同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定器械爭(zhēng)議較多。內(nèi)固定的目的是：①糾正脊柱畸形；②穩(wěn)定脊柱；③保護(hù)神經(jīng)組織；④降低融合失敗或提高融合率；⑤縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。因而其適應(yīng)證為：①穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形；②2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除；③復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過(guò)4mm，成角大于10°時(shí)。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短階段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和病人的實(shí)際情況靈活應(yīng)用。越來(lái)越多的資料表明，滑脫行融合術(shù)時(shí)，同時(shí)行內(nèi)固定是有益的。手術(shù)療效 腰椎管狹窄行手術(shù)減壓的療效普遍認(rèn)為較好。文獻(xiàn)中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結(jié)果表明，術(shù)后臨床癥狀改善隨時(shí)間推移又有加重的趨勢(shì)。在一組研究中，20%術(shù)后獲得短期滿意療效，平均8.2年癥狀又復(fù)發(fā)。另有一組，27%術(shù)后初期療效尚好，5年后癥狀又加重。Katz等人發(fā)現(xiàn)，不論減壓融合與否，75%效果滿意持續(xù)7～10年后，23%需再手術(shù)。術(shù)后遠(yuǎn)期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復(fù)發(fā)可以是原手術(shù)部位狹窄復(fù)發(fā)、鄰近平面狹窄有發(fā)展和腰痛伴腰椎不穩(wěn)。相反，也有作者報(bào)告一組病例，術(shù)后平均13年的臨床結(jié)果滿意優(yōu)于平均7年者。影響手術(shù)效果的因素 2.7.1 糖尿病對(duì)腰椎管狹窄手術(shù)減壓后的療效影響，文獻(xiàn)所報(bào)告的差異較大。在一組報(bào)告中，糖尿病術(shù)后療效差的比例較大，易發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥。優(yōu)良率僅為42%，而無(wú)該病者為91%。另有一組報(bào)告卻取得較滿意的臨床效果(72%)，無(wú)該病者為80%。有資料表明：術(shù)后減輕與活動(dòng)有關(guān)癥狀的療效與無(wú)該病者相似，但對(duì)減輕下肢持續(xù)疼痛與感覺(jué)異常的療效不肯定。這是因?yàn)樘悄虿⌒陨窠?jīng)病變本身殘留神經(jīng)癥狀。 2.7.2 其他因素 滿意的手術(shù)效果取決于：①病人選擇適當(dāng)；②術(shù)式確定正確；③術(shù)中操作精細(xì)。Katz等人報(bào)告194例手術(shù)結(jié)果，其中40例療效不滿意，認(rèn)為主要原因?yàn)椋孩傩g(shù)前全身情況差；②存在多種疾患；③背部癥狀較下肢癥狀突出。④以往腰椎有手術(shù)史者，腰管狹窄術(shù)后的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術(shù)中發(fā)生小關(guān)節(jié)骨折是發(fā)生晚期腰痛的一種潛在因素。危害 腰椎管和神經(jīng)根管因?yàn)楣切?、纖維性增生或椎間盤突出導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)平面官腔狹窄，壓迫馬尾或神經(jīng)根而產(chǎn)生下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和肛門膀胱的括約肌功能障礙等，稱為腰椎管狹窄癥。 治療傳統(tǒng)的針灸、按摩、封閉等療效不很確切。外科手術(shù)治療，不少的患者出現(xiàn)術(shù)后的頑固性疼痛、粘連、損傷等，引起的大小便障礙等較為常見(jiàn)。目前西醫(yī)對(duì)本病的治療主要依賴“曲馬多、美施康定” 止疼藥或“鎮(zhèn)疼 泵” 等，對(duì)病人創(chuàng)傷很大?；糁魅卧趪?guó)內(nèi)首次提出中藥“筋膜沖擊” 療法，并研制開(kāi)發(fā)了“逐淤息痛飲”、“逐淤通便飲”系列方劑，軟堅(jiān)、散結(jié)、活血、消腫、溫陽(yáng)、益氣、補(bǔ)脾、通經(jīng)、抗纖維化，迅速緩解病人疼痛、麻木、萎縮以及二便障等，彌補(bǔ)了西醫(yī)外科手術(shù)治療椎管狹窄、椎間盤突出風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、而且術(shù)后多發(fā)后遺癥的臨床缺憾。使使腰椎管狹窄、椎間盤突出癥的治愈率進(jìn)一步提高，近年來(lái)康復(fù)的患者遍布世界各地。

大量研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥、激素性股骨頭壞死等骨科疾病與成骨細(xì)胞凋亡有重要關(guān)系。在這些疾病中常存在脂質(zhì)的異常沉積。脂質(zhì)促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡，在骨質(zhì)疏松與激素性股骨頭壞死等骨科疾病病理生理中有著極其重要的作用。本文就脂質(zhì)促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡及分子機(jī)制作一綜述。 脂肪細(xì)胞的來(lái)源和促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡作用 在骨質(zhì)疏松癥、激素性股骨頭壞死等疾病中，發(fā)現(xiàn)在骨髓中明顯的脂肪浸潤(rùn)現(xiàn)象。這些脂肪的來(lái)源，尚無(wú)明確答案。脂肪細(xì)胞和成骨細(xì)胞都從間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)分化而來(lái)。對(duì)骨質(zhì)疏松癥、激素性股骨頭壞死等疾病發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，脂肪細(xì)胞明顯增多而成骨細(xì)胞明顯減少。GimbleJM認(rèn)為是由于MSC向脂肪細(xì)胞分化增加而向成骨細(xì)胞分化降低的結(jié)果。 而Jilka認(rèn)為是由于脂肪細(xì)胞導(dǎo)致成骨細(xì)胞高凋亡，成骨細(xì)胞壽命降低的結(jié)果。脂肪細(xì)胞對(duì)成骨細(xì)胞具有明顯的促凋亡作用，是由于脂肪細(xì)胞可釋放脂肪酸和脂肪細(xì)胞因子，并通過(guò)旁分泌的形式作用于包括成骨細(xì)胞在內(nèi)的周邊細(xì)胞，影響他們的功能和存活率。通常把脂類在非脂肪組織中的過(guò)載，影響周圍細(xì)胞功能并誘導(dǎo)細(xì)胞死亡現(xiàn)象稱為脂毒性。 脂質(zhì)促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡的作用機(jī)制 骨髓中脂質(zhì)的積累導(dǎo)致脂毒性。研究發(fā)現(xiàn)，成骨細(xì)胞與脂肪細(xì)胞共培養(yǎng)可使成骨細(xì)胞增殖降低。進(jìn)一步研究表明，脂肪細(xì)胞對(duì)成骨細(xì)胞增殖、分化、功能有不利影響與脂肪分解和游離脂肪酸增加有關(guān)。目前研究認(rèn)為，脂毒性在成骨細(xì)胞凋亡中的作用機(jī)制，主要與MAPK通路的激活、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、自噬體的激活有關(guān)。 MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路概述 絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號(hào)傳導(dǎo)通路，廣泛存在于哺乳動(dòng)物體內(nèi)的各類細(xì)胞中，參與細(xì)胞各種生理、病理過(guò)程。MAPK家族包括:細(xì)胞外調(diào)節(jié)信號(hào)激酶(ERK)，cjun氨基末端激酶(JNK)，p38等亞族。MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路為三級(jí)激酶磷酸化級(jí)聯(lián)反應(yīng)，MAPKKKMAPKKMAPK。激素、紫外線、乙烯、高滲透壓、低溫、損傷、炎癥、應(yīng)激反應(yīng)等都可通過(guò)磷酸化作用使MAPK通路逐級(jí)激活。MAPK通路級(jí)聯(lián)反應(yīng)的調(diào)控機(jī)制十分復(fù)雜，上游的MAPKKK、MAPKK可使下游的MAPK磷酸化，而MAPK亦可使上游的MAKK和MAPKKK磷酸化，并且他們受到各種磷酸激酶和磷酸酶的調(diào)控。MAPK被激活可在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核內(nèi)發(fā)揮作用。在細(xì)胞質(zhì)中MAPK可激活其他蛋白激酶或者使細(xì)胞骨架成分磷酸化。在細(xì)胞核中MAPK可使相應(yīng)轉(zhuǎn)錄因子磷酸化，調(diào)控基因表達(dá)。大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，MAPK通路的激活促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用，主要與MAPK中的JNK和P38的活化有緊密聯(lián)系。 JNK信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活 JNK有三種不同的亞型:JNK1、JNK2、JNK3。JNK1、JNK2存在于全身各組織，而JNK3主要存在于心臟、睪丸和腦組織。JNK可在氧化應(yīng)激、高滲透壓、紫外線、炎癥等條件下活化。JNK的激活一方面可使存在于線粒體外膜上的BAK和BAX蛋白激活，BAK和BAX的激活，可使線粒體通透轉(zhuǎn)變孔(MPTpore，MPTP)不可逆的過(guò)度開(kāi)放，隨后線粒體跨膜電位崩解，呼吸鏈解偶聯(lián)，線粒體機(jī)制滲透壓升高，內(nèi)膜腫脹，細(xì)胞色素C等促凋亡蛋白被釋放入細(xì)胞質(zhì)。 細(xì)胞色素C與凋亡蛋白酶活化因子－1(Apaf－1)結(jié)合形成多聚復(fù)合體，啟動(dòng)Caspase級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而引起成骨細(xì)胞凋亡。另一方面，JNK轉(zhuǎn)移至核內(nèi)，調(diào)節(jié)多種轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，如c－jun、ATF－2、Apaf－1、P53、fas/fasl。Fas和fasl結(jié)合激活caspase－8，促進(jìn)凋亡發(fā)生。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，成骨細(xì)胞凋亡的現(xiàn)象在JNK磷酸化的強(qiáng)效抑制劑(SP600125)實(shí)驗(yàn)組明顯降低。JNK的激活可調(diào)節(jié)自噬活動(dòng)。由此可見(jiàn)，JNK通路的激活，在脂肪細(xì)胞誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡中具有重要作用。 P38通路的激活 在成骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞共培養(yǎng)的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，脂肪細(xì)胞的脂毒性現(xiàn)象中存在p38通路的激活。p38可通過(guò)多種途徑促進(jìn)細(xì)胞凋亡。①通過(guò)線粒體途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。p38通路的活化可使p53第33和第46位絲氨酸發(fā)生磷酸化?；罨膒53可調(diào)控Bac－2蛋白家族成員如Bax蛋白的活化，Bax蛋白活化后可使線粒體膜破壞，致Cytc釋放而介導(dǎo)線粒體途徑的細(xì)胞凋亡。②通過(guò)死亡受體途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。MAPK通路的激活可誘導(dǎo)活化TNF轉(zhuǎn)錄因子NF－kB，它們共同作用導(dǎo)致TNF大量表達(dá)。TNF與TNFRs結(jié)合后，一方面可活化Caspase，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。另一方面通過(guò)腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白2(TRAF－2)和誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子(RIP)活化，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。MAPK通路的激活可使FAS/FASL表達(dá)增加，F(xiàn)AS與FASL結(jié)合，隨后與FAS相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域蛋白(FADD)形成死亡誘導(dǎo)信號(hào)復(fù)合物(DISC)，激活Caspase相關(guān)蛋白酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。但是在某些情況下，p38通路也具有抗凋亡的作用，具體機(jī)制尚不清楚。而且p38和jnk一樣也可以介導(dǎo)自噬活動(dòng)。 氧化應(yīng)激 在通常情況下，游離脂肪酸升高有利于線粒體脂肪酸β氧化，產(chǎn)生活性氧(ROS)。ROS是指生物體內(nèi)與氧代謝有關(guān)的含氧自由基和易形成氧自由基過(guò)氧化物的總稱，包括超氧陰離子(O－2)、羥基(－OH)和過(guò)氧化氫(H2O2)。ROS主要通過(guò)線粒體途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。ROS增加影響線粒體膜電位，從而使線粒體膜通透性增加，進(jìn)而激活線粒體凋亡途徑，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。 炎癥反應(yīng)和自噬活動(dòng) 脂肪組織可促進(jìn)多種細(xì)胞因子(IL－1β，IL－6，TNF－α)的分泌從而導(dǎo)致低度的炎癥反應(yīng)，參與細(xì)胞凋亡。脂肪酸可在多種細(xì)胞(成骨細(xì)胞、β細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞等)中激活自噬活動(dòng)。自噬活動(dòng)，首先是自噬體的形成，繼而自噬體與溶酶體結(jié)合形成自噬溶酶體，繼而降解受損細(xì)胞器或細(xì)胞成分，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。 各通路之間的相互作用 MAPK通路、氧化應(yīng)激、炎癥、自噬活動(dòng)并不是單獨(dú)存在的，他們之間具有明顯的串話(crosstalk-ing)?；钚匝醯漠a(chǎn)生不僅可通過(guò)線粒體途徑促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡，而且是MAPK通路重要的活化因子。MAPK通路不僅通過(guò)基因、蛋白水平促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡，亦可以通過(guò)激活自噬活動(dòng)。他們之間并不是單純的并列關(guān)系，而是相互作用，相互交叉的。 問(wèn)題和展望 脂質(zhì)可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡，表現(xiàn)出明顯的脂毒性，其作用機(jī)制包括MAPK通路激活、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及自噬活動(dòng)等。以上各途徑并不是單獨(dú)存在的，之間具有明顯的交叉作用。各通路最終通過(guò)線粒體途徑或者非線粒體途徑促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡。脂毒性在肝細(xì)胞、β細(xì)胞、心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞研究較多，而脂毒性在成骨細(xì)胞中的作用機(jī)制需要進(jìn)一步的研究。 目前只發(fā)現(xiàn)脂肪浸潤(rùn)的現(xiàn)象，但這些脂肪是通過(guò)何種途徑而來(lái)尚不清楚。不論是骨髓、心臟還是血管中的脂質(zhì)，都可以氧化供能或者以無(wú)毒的形式儲(chǔ)存在相應(yīng)器官、組織。是某種特別的脂質(zhì)還是不同陣列的脂質(zhì)激活，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡的問(wèn)題也不清楚。脂肪的測(cè)量能否成為相關(guān)疾病的診斷和治療方法?首先需要解決的問(wèn)題是脂肪如何通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查來(lái)定量分析。頻率選擇脂肪抑制技術(shù)、梯度回波化學(xué)移位MRI定量、1H－MRS定量技術(shù)的發(fā)展對(duì)解決這個(gè)問(wèn)題提供了可能。目前，脂毒性在骨科疾病中的作用日益受到重視，脂肪可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡的認(rèn)識(shí)將有助于更好地了解相關(guān)疾病的病理生理，對(duì)某些骨科疾病的診斷與治療具有重要意義。

1概述 頸椎病頭暈是頸椎病最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，病人主要表現(xiàn)為突然頭暈發(fā)作。典型癥狀是當(dāng)頭轉(zhuǎn)到某一個(gè)位置的時(shí)候突然出現(xiàn)頭暈，嚴(yán)重起來(lái)天旋地轉(zhuǎn)，甚至?xí)灥埂?癥狀 常見(jiàn)癥狀 頭暈是椎動(dòng)脈型頸椎病病人的常見(jiàn)癥狀。病人因?yàn)轭i部的伸展或旋轉(zhuǎn)而改變體位誘發(fā)眩暈癥狀。前庭神經(jīng)核缺血性病變引起的眩暈，一般持續(xù)時(shí)間較短，數(shù)秒至數(shù)分鐘即消失，發(fā)病時(shí)病人可有輕度失神及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)或斜向一方；迷路缺血性病變引起的眩暈不伴意識(shí)障礙。前庭神經(jīng)病變引起的眩暈屬中樞性眩暈癥；迷路缺血性病變屬周圍性眩暈癥。部分病人有惡心感，急性發(fā)病時(shí)病人不能抬頭，少數(shù)病人有復(fù)視、眼顫、耳鳴及耳聾等癥狀。在體征方面 發(fā)病時(shí)病人頸部活動(dòng)受限，作頸部旋轉(zhuǎn)或活動(dòng)可引起眩暈、惡心或心慌等癥狀；部分病人在患側(cè)鎖骨上聽(tīng)診檢查能聽(tīng)到椎動(dòng)脈因?yàn)榕で?、血流受阻引起的雜音。后頸部拇指觸診能摸及患椎向一側(cè)呈旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)棘突及移位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部有明顯壓痛。3病因 (l)因頸椎病累及頸部肌群，引起頸部肌肉持久痙攣、收縮，導(dǎo)致肌肉的血流循環(huán)障礙，可游離出乳酸、5-羥色胺、緩激肽等炎性致病物質(zhì)而引起頭暈。 (2)頸椎病直接刺激、壓迫或牽拉頭部頭痛敏感組織而引起頭暈。 (3)病變刺激、壓迫或損傷第一、二、三對(duì)頸神經(jīng)而引起頭痛，尤以枕部為重，也可通過(guò)延髓或脊髓三叉神經(jīng)核的反射作用，而使疼痛放射至頭部。 (4)病變可刺激或壓迫椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢或頸部其他交感神經(jīng)，使椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)或顱內(nèi)外動(dòng)脈舒縮障礙而產(chǎn)生頭暈。 (5)椎動(dòng)脈型頸椎病患者，因病變直接累及椎動(dòng)脈，使椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足而產(chǎn)生頭暈。4發(fā)病機(jī)制 主要是在頸椎退行性變的基礎(chǔ)上，引起頸椎間盤突出、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)、鉤椎骨質(zhì)增生等原因，致使頸椎動(dòng)脈血流受阻，從而引起椎-基底動(dòng)脈供血不足。 1、頸椎血管退行性變及硬化，使血管腔變窄，使血流受阻； 2、椎間隙變窄：由于頸椎的退變，使頸椎間隙變窄，引起頸椎動(dòng)脈相對(duì)過(guò)長(zhǎng)，而出現(xiàn)曲折、彎曲、以致血流受阻。5診斷 頭頸旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)眩暈是本病的特點(diǎn)，又稱頸性眩暈。這是因?yàn)轭^顱的旋轉(zhuǎn)主要是在頸1～2間進(jìn)行，椎動(dòng)脈此處在轉(zhuǎn)頭時(shí)最易受壓。 1、頸椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)：患者頭略向后仰，病人頭部左右旋轉(zhuǎn)，如病人出現(xiàn)頭暈即為陽(yáng)性。 2、頸椎X線、CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹小、椎節(jié)不穩(wěn)、頸椎間盤突出等；椎動(dòng)脈造影可以見(jiàn)到椎動(dòng)脈狹窄或者扭曲現(xiàn)象。6治療 保守治療1、口服藥物治療：主要用于緩解疼痛、局部消炎、放松肌肉治療，對(duì)于頸椎不穩(wěn)等繼發(fā)的局部軟組織勞損等療效較明確，但不能從根本上治療頸椎病。對(duì)于伴有四肢無(wú)力或麻木的患者來(lái)說(shuō)，還可以使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物輔助康復(fù)，促進(jìn)受壓神經(jīng)的恢復(fù)。2、牽引法：通過(guò)牽引力和反牽引力之間的相互平衡，使頭頸部相對(duì)固定于生理曲線狀態(tài)，從而使頸椎曲線不正的現(xiàn)象逐漸改變，但其療效有限，僅適于輕癥神經(jīng)根型頸椎病患者；且在急性期禁止做牽引，防止局部炎癥、水腫加重。3、理療：理療法是物理療法的簡(jiǎn)稱。就是應(yīng)用自然界和人工的各種物理因子，如聲、光、電、熱、磁等作用于人體，以達(dá)到治療和預(yù)防疾病的目的。但其作用也較微弱，不能從根本上治療。且經(jīng)常理療易對(duì)皮膚產(chǎn)生燙傷。手術(shù)治療微創(chuàng)技術(shù)治療頸椎病，技術(shù)非常成熟，創(chuàng)傷小，術(shù)后治療效果確切！藥物 西藥在本病的治療中可起到輔助的對(duì)癥治療作用，可選擇應(yīng)用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、維生素（如B1、B12），醫(yī)院用藥可選用：血管擴(kuò)張劑及中草藥等，對(duì)癥狀的緩解有一定的效果。推拿 推拿法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。但在急性期或急性發(fā)作期禁止推拿，否則會(huì)使神經(jīng)根部炎癥、水腫加重，疼痛加劇。頸椎病伴有骨折、骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的老年性骨質(zhì)疏松癥等，推拿可使骨質(zhì)破壞，應(yīng)禁此療法。 7防 預(yù)防是防止頸椎病發(fā)病的重要內(nèi)容之一。通常認(rèn)為脊柱的椎間盤在發(fā)育至成人之后，即開(kāi)始退行性變。事實(shí)上每一個(gè)人的各椎間盤出現(xiàn)退行性變差異甚大。加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，促使椎周軟組織強(qiáng)狀有力，有助于增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。更注意防止外傷和糾正工作與生活中的不良姿勢(shì)。頸椎病的誘發(fā)因素除外傷外，常見(jiàn)的還有落枕、受涼、過(guò)度疲勞、強(qiáng)迫體位工作、姿勢(shì)不良及其他病癥等。頸椎病的致病因素是復(fù)雜的，但總的可分為內(nèi)因（體內(nèi)因素）和外因（急慢性外傷），二者可以互為因果。內(nèi)因是致病的基礎(chǔ)。8 注意事項(xiàng) 1、盡量避免頸椎長(zhǎng)時(shí)間處于一種姿勢(shì)。 2、避免和減少急性損傷，如避免抬重物，不要緊急剎車等。 3、防風(fēng)寒，潮濕，避免午夜，凌晨洗澡或受風(fēng)寒吹襲，風(fēng)寒使局部血管收縮，血流降低，有礙組織的代謝和廢物清除，潮濕阻礙皮膚蒸發(fā)。 4、積極治療局部感染和其他疾病。 5、改正不良姿勢(shì)，減少勞損，每低頭或仰頭1—2小時(shí),需要做頸部活動(dòng)，以減輕肌肉緊張度。預(yù)防頸椎病的發(fā)生，最重要的是，要改善坐姿，埋頭苦干時(shí)，也可間斷地做肩頸部的運(yùn)動(dòng)。9 保健方法 1．由于長(zhǎng)期伏案工作者及長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)低頭手工操作者，其長(zhǎng)時(shí)間低頭將破壞頸椎生理曲度，導(dǎo)致頸椎生理曲度反張（反向彎曲），故工作中宜定時(shí)休息并進(jìn)行適度抬頭訓(xùn)練。從事電腦操作等人員，頸部長(zhǎng)時(shí)間固定于一個(gè)姿勢(shì)，也容易導(dǎo)致頸部肌肉韌帶的勞損，工作中也應(yīng)定時(shí)休息并適當(dāng)活動(dòng)，以增強(qiáng)頸部肌肉韌帶的血液供應(yīng)、增強(qiáng)彈性，避免積累性勞損。 2．強(qiáng)化頸部肌肉和韌帶 積極鍛煉頸部肌肉可以有效增強(qiáng)頸椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性、強(qiáng)化正常的頸椎生理曲度、促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，能有效預(yù)防并減輕頸椎病。據(jù)調(diào)查：頸部肌肉發(fā)達(dá)的人群中，頸椎病發(fā)作的幾率下降80%。但是，并非所有的鍛煉都是有益的，盲目、錯(cuò)誤的鍛煉甚至可能帶來(lái)不可挽回的、致命的后果，特別是已經(jīng)出現(xiàn)頸椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)失穩(wěn)的患者，不應(yīng)進(jìn)行激烈的如搖頭、頸前伸、左右晃動(dòng)、低頭等鍛煉。正確的鍛煉方法是：坐位或俯臥位，雙上肢伸直并置于身后，雙手十指交叉（交叉困難者亦可不交叉），雙臂努力后伸，同時(shí)盡最大努力抬頭（宜緩慢），將后頸部肌肉及雙肩胛骨間肌肉盡力繃緊，持續(xù)10秒鐘后停止并恢復(fù)正常體位，盡力放松繃緊的肌肉，休息10秒鐘后再次進(jìn)行上述鍛煉，反復(fù)鍛煉至感覺(jué)疲勞或微出汗時(shí)即可停止，不宜一次鍛煉過(guò)度，每天可進(jìn)行3-5次鍛煉，此鍛煉不應(yīng)在站立位進(jìn)行，以免萬(wàn)一因頭暈而跌倒，經(jīng)常進(jìn)行此鍛煉將有效促進(jìn)頸椎生理曲度的恢復(fù)并強(qiáng)化相關(guān)肌肉強(qiáng)度，增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性，頸椎骨結(jié)核、骨腫瘤、骨折患者等特殊疾病者禁止進(jìn)行頸部鍛煉。另外，蛙泳時(shí)必須保持抬頭位，這也有利于保持頸椎生理曲度，故常被臨床醫(yī)生推薦，不過(guò)，頸椎病人也應(yīng)該注意避免受寒，故進(jìn)入泳池前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)，進(jìn)入泳池后立即進(jìn)行蛙泳，停止蛙泳后應(yīng)立即上岸穿衣，避免長(zhǎng)時(shí)間呆在泳池內(nèi)而感受寒濕。 10自我運(yùn)動(dòng)治療 1．頸部運(yùn)動(dòng)：頭向前傾十次，向后仰十次，向左傾十次，向右傾十次。然后緩慢搖頭，左轉(zhuǎn)十次，右轉(zhuǎn)十次。 2．搖動(dòng)上肢：左臂搖動(dòng)二十次，再右臂搖動(dòng)二十次。 3．抓空練指；兩臂平伸，雙手五指作屈伸運(yùn)動(dòng)，可作五十次。 4．局部按摩：可于頸部、大椎穴、風(fēng)池穴附近尋找壓痛點(diǎn)、硬結(jié)點(diǎn)或肌肉繃緊處，在這些反應(yīng)點(diǎn)上進(jìn)行揉按、推掐。 5．遠(yuǎn)道點(diǎn)穴：在手背、足背、小臀前外側(cè)、小腿外側(cè)尋找壓痛點(diǎn)。于此反應(yīng)點(diǎn)施點(diǎn)穴按摩。 6．擦掌摩腰：將兩手掌合并擦熱，隨即雙手磨擦腰部，可上下方向擦動(dòng)，作五十次。 7．掐捏踝筋：兩手變替掐捏足踝后大筋。 8．用拇、食指掐揉人中穴。 9．提揉兩耳；用手提拉雙耳，然后搓揉，待耳發(fā)熱為止。 每日可自行施術(shù)一次。手法由輕漸重，以能忍耐為度。依法施術(shù)，一般1-2月即可見(jiàn)效。 11 日常預(yù)防 最根本是要改善生活和工作中的不良習(xí)慣。不少年輕人喜歡躺在沙發(fā)上看書，長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案，坐公交的時(shí)候低頭睡覺(jué)，都是不好的習(xí)慣。工作時(shí)，每半小時(shí)要起身，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)頭頸，活動(dòng)一會(huì)兒?？照{(diào)不能對(duì)著脖子吹，可以在辦公室準(zhǔn)備一件帶領(lǐng)的外套，注意頸肩部的保暖。此外，要注意睡覺(jué)姿勢(shì)，以平躺最佳。側(cè)臥或趴著睡，把胳膊壓在頭下，都會(huì)增加頸椎負(fù)擔(dān)。枕頭要窄一些，能擱在脖子下面，以一個(gè)拳頭高度為佳。睡時(shí)，頭輕微有些后仰，能保證頸椎的輕微弧度。