甲狀腺過氧化物酶抗體與自身免疫性甲狀腺疾?。ˋ ITD）的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可通過細(xì)胞介導(dǎo)和抗體依賴的細(xì)胞毒作用使甲狀腺激素分泌不足造成自身免疫相關(guān)的甲減，作為自身免疫性甲狀腺疾病的診斷和監(jiān)測指標(biāo)，TPOA比TMA具有更好的靈敏度、特異性、更可靠和有意義，已成為診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標(biāo)。甲狀腺過氧化酶物抗體是甲狀腺分泌的一種蛋白，TPOA直接對抗甲狀腺過氧化物酶（TPO），TPO在生物合成T3和T4過程中催化甲狀腺球蛋白酪氨酸的碘化，這個指標(biāo)非常有用，這個指標(biāo)高往往代表幾種情況，具體如下：1、患者可能有橋本氏病，也叫慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，往往出現(xiàn)的異常是抗過氧化物酶抗體增高，是其標(biāo)志；2、部分甲亢患者這個指標(biāo)也會高，表示甲狀腺抗體增高，是支持甲亢的一個指標(biāo)；3、其它少見自身免疫性疾病，比如紅斑狼瘡這個指標(biāo)也會高，但是往往跟其它病有關(guān)聯(lián)。所以，要特別注意，這個指標(biāo)高一定要做進(jìn)一步檢查，比如查甲狀腺功能，T3、T4、TSH、抗甲狀腺球蛋白抗體，甲狀腺超聲檢查，看是不是有橋本氏病或者甲亢。

問曰∶入氣分、入血分，其理未易明也，請?jiān)傺灾?答曰∶秉于天水而生者入氣分，秉于地火而生者入血分。 氣本于天，味本于地，氣厚者入氣分，味濃者入血分。 入氣分者走清竅，入血分者走濁竅。 有如：大蒜，氣之厚者也，故入氣分走清竅，上為目瞀，而下為溺臭。 海椒，味之濃者也，故入血分走濁竅，上為口舌糜爛，而下為大便辣痛。 觀此二物，即知入氣分、入血分之辨矣！ 蓋得天水之氣而生者，入氣分，人參、黃芪最顯者也。外如澤瀉、苡仁生于水而利水，二物同而不同。 苡仁，生于莖上，則化氣下行，引肺陽以達(dá)于下。 澤瀉，生于根下，則化氣上行，引腎陰以達(dá)于上。 百合花，覆如天之下垂，旋復(fù)花，滴露而生，本天之清氣，故皆入氣分，以斂肺降氣。 鐘乳石，下垂，象天石，又金之體也，故主鎮(zhèn)降肺氣。 蛤蚧，生石中，得金水之氣，故滋肺金，功專利水，其能定喘者，則以水行則氣化，無痰飲以阻之故喘自定。 麥冬、天冬，秉水陰者，皆能滋肺以清氣分。 龍乃水中陽物，世所用龍骨系土中石品，非水族也。然既成為龍形，則實(shí)本天一水中之陽氣而生，既成龍形，又不飛騰。假石以為質(zhì)，潛藏于土中，是秉天水之陽以歸于地下，故能潛納腎氣，收斂心神，皆用其潛納陽氣之義耳。 茯苓，乃松之精汁流注于根而生，是得天之陽以下返其宅者也，下有茯苓，其松顛上有茯苓苗名威喜芝。苓在土中，氣自能上應(yīng)于苗，得松之精則有木性，能疏土也。凝土之質(zhì)，味淡色白，功主滲利，能行水也。其氣不相連接，自上應(yīng)于苗，故能化氣上行而益氣。西人以松香搓發(fā)電氣，謂松香中電氣最多。松香淪入地中變生茯苓，內(nèi)含電氣，其氣上應(yīng)于苗，亦如電線之相貫而已。然西法名為電氣，中國只名為陽氣。松脂秉陽之精，淪入于地，化為茯苓，陽氣所發(fā)，遙遙貫注，是生威喜芝，非氣化之盛，惡能如是。人身之氣乃水中一陽所化，茯苓以質(zhì)之滲行其水，而氣之陽助其化，所以為化氣行水之要藥。以上所論，皆得天水之陽而生，故皆入氣分。 其他入血分者，則必得地火之味而生，如當(dāng)歸、川芎是。蓋人身之血，是由胃中取汁，得心火化赤遂為血，既化為血乃溢于脈，轉(zhuǎn)樞于胞宮，而肝司之。故凡入血分之藥，皆得地火之氣味，而兼入肝木。當(dāng)歸辛苦，是得地火之味，其氣微溫，得木之性，而質(zhì)又油潤；得地之濕，故能化汁；助心生血，以行于肝。 《別錄本草》有謂當(dāng)歸過于辛溫，行血之功有余，生血之功不足。不知人身之血是中焦受氣取汁，上騰于肺部，入于心，奉心火之化乃變赤色而為血。西醫(yī)言飲食之汁上肺，至頸會管，遂為紅色，下入心房。合觀此說，總見奉心火之化，而變?yōu)檠??！秲?nèi)經(jīng)》所謂心生血者，此也。當(dāng)歸辛苦溫烈之氣，正所以出心火之化，以其油潤生汁，以其辛溫助心火之化。其功專生血，更無別藥可以比擬也。 仲景和血之方無過于【溫經(jīng)湯】，生血之方無過于【復(fù)脈湯】。【溫經(jīng)湯】辛溫降利，與川芎同功?！緩?fù)脈湯】辛溫滋潤，與當(dāng)歸同功。知心火化液為血，則知【復(fù)脈湯】之生血，并知當(dāng)歸為生血之藥也。 川芎味更辛苦，得木火之性尤烈，質(zhì)不柔潤，性專走竄，故專主行心肝之血。夫苦者，火之味也，苦而兼辛則性溫而有生血之功。若但苦而不辛，則性涼而專主泄血。 紅花，色赤，自入血分；而味苦，則專能泄血。又凡花性皆主輕揚(yáng)，上行外走，故紅花泄肌膚脈絡(luò)在外、在上之血。 丹皮，色味亦類紅花，而根性下達(dá)，與花不同，故主在內(nèi)及泄中、下焦之血。桃花紅，而仁味苦，皆得地火之性味者也，仁又有生氣，故桃仁能破血，亦能生血。 茜草色赤味苦根甚長，故下行之力更重，專能降泄行血也。評注:此問論藥入氣分、入血分之理。唐氏之理出一貫，首尾銜接，邏輯性強(qiáng)，堪稱名冢?？偲饋碚f，秉天水而生者入氣分；秉地火而生者入血分，氣厚入氣分；味厚入血分。而氣本于天，味本于地，故各從其類而入之。 所舉大蒜、苡仁、澤瀉、百合、旋復(fù)花、鐘乳石、蛤蚧、麥冬、天冬、龍骨、茯苓等為入氣分之藥。辣椒、當(dāng)歸、川芎、紅花、丹皮、桃仁、茜草等為入血分之藥。四川人稱“辣椒”為“海椒”，唐氏四川人，故用此俗名。 大蒜色白味辛氣溫，走竄之氣大，是秉水陰之氣而生，故入氣分，其上有白膜，故使人目視物不清。 頭上七竅，本均為清竅，但清中有濁，口食五味，故為清竅。下部二竅，本均為濁竅，但濁中有清，故小便為清竅。食大蒜后，上為目瞀，下為尿臭，以此證明大蒜是入氣分之藥物，而氣走清竅。同理證明，食辣椒后，上則口舌糜爛，下則大便辣痛，是入血分之藥，而走濁竅。然辣椒嫩綠老紅，是得木火之氣，以成其色，辣為辛之變味，入腹發(fā)燒，證實(shí)性溫，是乘地火而生者無疑。 其余諸藥，絕大部分，唐氏推闡精當(dāng)明白，就不必一一注釋。 惟所解茯苓為松香入土所生，但其白硬之狀，中有脈絡(luò)，毫無松香氣味，似不確實(shí)。今用之茯苓皆人工種植而成，屬于菌類，種苓家秘不相傳。徐靈胎謂系一種藤蔓植入松根而結(jié)，究系何種藤蔓，不知也。以余得秘所知，系用糯米蒸熟搗泥候冷，再在松樹下挖數(shù)尺至根，上下掏空，將糯米泥填入，上蓋以原來之土，三至五年后掘之可得茯苓。至于下有茯苓，上有威喜芝之說，因《本經(jīng)》以茯苓為“茯菟”，有云威喜芝即菟絲子寄生于松顛之上，似近情理。 唐氏以西洋電氣之感來說明松脂、茯苓、威喜芝三者之關(guān)系，與事實(shí)不合。松香擦于物上可增加澀性，加大摩擦力而生電，非松香本身先帶電、有電、生電，而是摩擦之結(jié)果，且松香為絕緣體，更不能導(dǎo)電，所以唐氏受時代和條件所限制，如此匯通中西不確。 若解茯苓為松根之靈氣結(jié)成，色白味淡氣溫，故可入氣分化氣利水，并可安魂定魄而治心悸汗出不眠，與抱木而生之茯神，一神一靈，洽為孿生子，言其藥之神且靈也。《史記·龜策傳》作“茯靈”，益知今之“苓”字，乃傳寫之誤。 總之，唐氏能以水火氣血以論藥物性能，誠研究本草學(xué)中之佼佼者，雖引證有不洽之處，但所走之道路是正確的，于后學(xué)之培植啟發(fā)是遠(yuǎn)大的，無可非議的。

引子——2007年5月：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志刊登Nissen等人薈萃分析，結(jié)論稱服用文迪雅可增加心肌梗死與心血管死亡風(fēng)險?！拔牡涎攀录北l(fā)。2007年7月：美國FDA咨詢小組以20:3的投票結(jié)果認(rèn)可文迪雅增加心血管事件風(fēng)險，文迪雅被加黑框警告。大事年鑒——2008年：ADVANCE研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)降糖組相比，以HbA1c≤6.5%為降糖目標(biāo)不能減少大血管事件發(fā)生率。2008年：ACCORD研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)降糖組相比，以HbA1c≤6.0%為降糖目標(biāo)不能減少大血管事件發(fā)生率，但全因死亡率顯著增高，本研究因此提前終止。2008年12月：美FDA頒布新規(guī)，要求降糖新藥上市前必須進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險評估，同時要求此類研究的終點(diǎn)應(yīng)為由心血管死亡、心肌梗死與卒中所組成的復(fù)合終點(diǎn)，研究期限至少應(yīng)達(dá)到3-5年，受試者應(yīng)為具有高度心血管危險水平的糖尿病患者，且須保證足夠的終點(diǎn)事件數(shù)量。2009年：VADT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)降糖組相比，以HbA1c≤6.0%為降糖目標(biāo)不能減少大血管事件發(fā)生率。2009年：HEART2D研究表明，急性心梗后2型糖尿病患者用胰島素治療分別控制空腹血糖（目標(biāo)值< 6.7 mmol/l）或餐后血糖（目標(biāo)值7.5 mmol/l），兩組間主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差異。2010年7月：美FDA以20:12的投票結(jié)果同意文迪雅繼續(xù)在美銷售，但嚴(yán)格限制其應(yīng)用范圍。歐洲EMA建議暫停文迪雅銷售。2013年6月：美FDA投票決定，重新為文迪雅的心血管安全性背書，建議放松對其臨床應(yīng)用的限制。2009年：BARI-2D研究發(fā)表。伴冠心病的糖尿病患者胰島素增敏劑治療組與胰島素治療組主要終點(diǎn)發(fā)生率及主要不良心臟事件發(fā)生率均無差異。2009年：RECORD研究結(jié)果公布。結(jié)果顯示在二甲雙胍或磺脲治療基礎(chǔ)上加用羅格列酮，或聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍與磺脲類藥物，對復(fù)合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率無影響。2012年：ORIGIN研究結(jié)果發(fā)表。結(jié)果顯示應(yīng)用甘精胰島素控制血糖對主要心血管事件發(fā)生率無影響。2013年：SAVOR-TIMI53研究結(jié)果發(fā)表。結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用沙格列汀對主要復(fù)合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率無影響。2013年：EXAMINE研究結(jié)果發(fā)表。結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿格列汀對主要復(fù)合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率無影響。2014年：ADA診療標(biāo)準(zhǔn)將GLP-1激動劑推薦為二線降糖藥物。2015年：TECOS研究結(jié)果發(fā)表。結(jié)果顯示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用西格列汀對主要心血管終點(diǎn)事件無影響。2015年：ELIXA研究結(jié)果公布。結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用利西拉來對主要心血管終點(diǎn)事件無影響。2015年：EMPA-REG OUTCOME研究結(jié)束。研究對象為確診心血管疾病的2型糖尿病患者。結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用SGLT-2抑制劑恩格列凈可以使全因死亡率降低32%,使心血管死亡率降低38%。該研究是首項(xiàng)被證實(shí)能夠降低心血管事件風(fēng)險的降糖藥物試驗(yàn)。2015年：ADA診療標(biāo)準(zhǔn)推薦SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑為2線降糖藥物。2015年：ADA/EASD頒布2型糖尿病血糖管理立場聲明，將SGLT-2抑制劑納入二線降糖藥物之一，用于經(jīng)過生活方式干預(yù)與最大劑量二甲雙胍治療3個月后血糖仍不能滿意控制者。2015年：AACE/ACE頒布糖尿病管理流程圖，推薦二甲雙胍、GLP-1激動劑、SGLT-2抑制劑均可作為2型糖尿病患者的單藥治療方案。2016年6月：LEADER研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用利拉魯肽可以顯著降低2型糖尿病患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。這一研究使得利拉魯肽成為繼SGLT-2抑制劑恩格列凈之后第二種被RCT證實(shí)能夠產(chǎn)生心血管獲益的降糖藥物。2016年9月：SUSTAIN-6研究顯示，接受索馬魯肽治療的患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低26%，使得索馬魯肽成為繼利拉魯肽之后第二種被證實(shí)具有心血管獲益的GLP-1激動劑類藥物，也是繼恩格列凈與利拉魯肽之后第三種被證實(shí)具有心血管獲益的降糖藥物。2017年6月：CANVAS研究結(jié)果顯示，坎格列凈治療組心血管復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率降低14%，心衰住院風(fēng)險減少33%、腎臟復(fù)合結(jié)局風(fēng)險降低40%。2017年9月：ACE研究顯示，阿卡波糖治療可以降低糖調(diào)節(jié)受損患者的新發(fā)糖尿病風(fēng)險，但不能降低主要心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。2017年9月：TOSCA IT研究結(jié)果表明，對于二甲雙胍單藥治療效果欠佳的2型糖尿病患者，加用磺脲類藥物（格列齊特或格列美脲）或吡格列酮對心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率的影響無明顯差異。2017年9月：EXSCEL研究結(jié)果顯示，艾塞那肽治療組與安慰劑治療組主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率無顯著差異。2018年10月：DECLARE-TIMI 58研究結(jié)果顯示，達(dá)格列凈治療組主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)顯著性降低，但心血管死亡或因心衰住院事件發(fā)生率顯著降低，腎臟終點(diǎn)事件顯著降低24%。2018年10月：Harmony Outcomes研究結(jié)果顯示，阿必魯肽治療組患者主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率降低22%。然而因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，該藥已從全球撤市。2018年10月：CARMELINA研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用利格列汀或安慰劑具有相似的心血管安全性。2018年：ADA/EASD2型糖尿病患者高血糖管理立場聲明頒布，對于合并CVD、CKD或心衰的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮SGLT-2抑制劑或GLP-1激動劑。2019年4月：CREDENCE研究因卡格列凈組獲益顯著提前結(jié)束。結(jié)果顯示，卡格列凈可以顯著降低合并CKD的2型糖尿病患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)與心血管事件發(fā)生率，但不增加截肢與骨折風(fēng)險。2019年6月：CAROLINA研究結(jié)果顯示，利格列汀組患者在減少心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中這三項(xiàng)復(fù)合終點(diǎn)方面“不劣于”格列美脲。2019年6月：REWIND研究結(jié)果顯示，與安慰劑治療組相比，度拉糖肽治療組患者的主要心血管復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率降低12%。2019年6月：PIONEER 6研究結(jié)論認(rèn)為口服索馬魯肽對糖尿病患者心血管終點(diǎn)事件的影響不劣于安慰劑。2019年9月：DAPA-HF研究結(jié)果顯示，對于伴或不伴糖尿病的射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，應(yīng)用SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈可以顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率，全因死亡風(fēng)險降低17%，心血管死亡減少18%。2019年：ADA診療標(biāo)準(zhǔn)仍推薦SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑為2線降糖藥，但鼓勵心血管病患者更為積極的應(yīng)用這兩類新藥。2019年：AACE/ACE頒布2型糖尿病治療流程圖，對二甲雙胍、GLP-1激動劑、SGLT-2抑制劑做出同等力度的推薦。2019年：ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南推薦ASCVD患者及其高危人群將SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑作為一線降糖藥物。2019年：ADA/EASD更新2型糖尿病血糖管理專家共識，指出為降低2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險，減少因心衰住院與心血管死亡以及慢性腎病的進(jìn)展，應(yīng)更為積極的應(yīng)用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑，無需考慮患者基線HbA1C水平以及血糖控制目標(biāo)。2020年：ADA診療標(biāo)準(zhǔn)建議確診ASCVD、心衰、CKD的患者以及具有這些疾病的高危因素的糖尿病患者更為積極的應(yīng)用SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑。已接受二甲雙胍治療的ASCVD患者無論血糖水平如何，均可聯(lián)合應(yīng)用SGLT-2抑制劑或GLP-1激動劑。2020年3月：因達(dá)格列凈治療組獲益顯著，DAPA-CKD研究提前終止，提示伴或不伴2型糖尿病的CKD患者應(yīng)用達(dá)格列凈治療，主要終點(diǎn)（包括eGFR降低≥50%，終末期腎病，心血管死亡或腎臟病死亡）發(fā)生率顯著降低。2020年3月：美國FDA發(fā)布2型糖尿病新型降糖藥物安全性評估企業(yè)指南征求意見稿，并將以此替代2008年開始執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化心血管終點(diǎn)臨床試驗(yàn)方案。一去東風(fēng)十二年！不論人們對Nissen教授是褒是貶，不論人們?nèi)绾慰创牡涎攀录?，但正是這些陰錯陽差，造就了自2008至2020這極不平凡的血糖管理歷程。這十二年歷程，讓糖尿病患者的血糖管理走出了混沌時代。受2008年FDA看似苛刻的規(guī)定影響所完成的一系列降糖治療試驗(yàn)，使我們理解了降糖治療的真正含義與終極目標(biāo)，使我們不再把降糖強(qiáng)度視為評判降糖藥臨床地位的唯一標(biāo)準(zhǔn)，使我們不再把血糖達(dá)標(biāo)作為唯一追求，使我們深刻認(rèn)識到減少微血管與大血管并發(fā)癥、延長患者壽命、改善生活質(zhì)量才是硬道理。正是這十二年，逐漸推動了降糖藥物臨床應(yīng)用格局的逐漸改變，使得SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑脫穎而出。千淘萬漉雖辛苦，吹盡狂沙始到金。2008年降糖藥物準(zhǔn)入規(guī)范或?qū)劢K正寢，但人們的血糖管理理念不可能重回那個狹隘的啟蒙階段，隨之而來的必將是一個以靶器官保護(hù)與改善臨床預(yù)后為主要目標(biāo)的全新的時代?。ê颖笔∪嗣襻t(yī)院 郭藝芳）