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廣東省中醫(yī)院

公立三甲中醫(yī)醫(yī)院

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疾?。? 肝腹水
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不是所有癌癥病人的腹水都是癌性腹水?什么是腹水，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是腹腔里的水多了。腹水的產(chǎn)生的原因是多方面的。最常見(jiàn)的是腹腔的炎癥引起來(lái)的，比如闌尾穿孔了引起的腹膜炎，消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎；還有營(yíng)養(yǎng)不良引起來(lái)的，過(guò)渡的消耗或者食物攝入量不足可以引起，比如上世紀(jì)60年代末，三年自然災(zāi)害的時(shí)候，很多的餓肚子，引起來(lái)的全身水腫、大肚子??；晚期肝硬化的人患者也會(huì)由于門(mén)靜脈的壓力升高而引起；晚期癌癥患者由于腹腔里面廣泛的癌細(xì)胞在腹膜上面種植也會(huì)引起。醫(yī)生在面對(duì)腹水的時(shí)候總是需要仔細(xì)的鑒別診斷。今天說(shuō)的事情是劉先生的事。劉先生是我一個(gè)親戚的朋友，二年前的7月他在我這里做的手術(shù)，前幾天他打電話咨詢我，問(wèn)我可不可以喝點(diǎn)酒，我才又想起他來(lái)。2022年5月的時(shí)候他忽然發(fā)現(xiàn)他的小便很黃，像濃茶水一樣，而且眼睛黃了、身上的皮膚也黃了，還很癢，不停地?fù)?，皮膚都抓破了，身上許多皮疹。他去當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院檢查，化驗(yàn)了一個(gè)肝功能，膽紅素300多了，轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶都很高，腫瘤指標(biāo)CA19-9也很高，還有乙肝陽(yáng)性。查了一個(gè)上腹部的CT和磁共振，發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)外的膽管都很擴(kuò)張，膽總管的下端到進(jìn)入十二指腸的那一段閉塞了，診斷考慮是膽總管下端癌。同時(shí)還有肝硬化、腹腔里有大量的腹水。那現(xiàn)在問(wèn)題來(lái)了，診斷基本明確了，該怎么治療呢？一般來(lái)說(shuō)，膽總管下端癌是要做胰十二指腸切除的，和胰腺頭部癌一樣的手術(shù)方式，創(chuàng)傷是比較大的?？墒撬懈顾?，醫(yī)生就不能下決定手術(shù)了。他從老家來(lái)到南京的一家醫(yī)院，因?yàn)樗哪懣偣芏氯前┰斐傻模识t(yī)生考慮他的腹水可能是癌癥腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移引起來(lái)的，一般都是這樣的，這樣的情況是沒(méi)有手術(shù)的價(jià)值的。所以醫(yī)生沒(méi)有建議他做大手術(shù)，而是讓他做個(gè)經(jīng)十二指鏡放置膽道支架，解決黃疸的問(wèn)題。這個(gè)思路是合理的思路，可是他的膽管已經(jīng)完全堵死了，放的時(shí)候沒(méi)有成功，還引起了胰腺炎。還好，胰腺不算重，經(jīng)過(guò)治療緩解了?？墒窍旅嬉徊皆趺崔k呢？沒(méi)有法進(jìn)行進(jìn)一步的治療了。沒(méi)有辦法的時(shí)候，他托我的親戚找到了我，他知道我是看肝膽胰這方面疾病的醫(yī)生，于是咨詢我的看法?？紤]到膽管癌因?yàn)槎氯懝芤瘘S疸的緣故，大多發(fā)現(xiàn)比較早，出現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的概率比較小，而且他還有肝硬化，血里的白蛋白水平比較低，因此，我告訴他：“你的腹水可能不一定的癌廣泛轉(zhuǎn)移引起的，可能與你肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，可以先查腹水里的癌細(xì)胞，明確是否是癌轉(zhuǎn)移所致，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，如果營(yíng)養(yǎng)改善了以后腹水能夠全部吸收掉，就可能說(shuō)明腹水是營(yíng)養(yǎng)不良引起來(lái)的，那還有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)?！彼图依锶寺?tīng)我這么說(shuō)，全家都升起了一線希望，就轉(zhuǎn)到了我所在的醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院。他想試試我說(shuō)的治療方案。接手了以后，我發(fā)現(xiàn)他腹脹很厲害，腹腔里大量的腹水。于是我先給他的腹腔穿刺放了一根管子，每天排500-1000ml腹水，既減輕他的腹脹，又能取腹水化驗(yàn)找其中可能存在的脫落的癌細(xì)胞?？紤]到他剛發(fā)過(guò)胰腺炎，還不能大量經(jīng)口進(jìn)食，我又給他放了一個(gè)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，從鼻子一直放到小腸里，避免經(jīng)口進(jìn)食對(duì)胰腺的刺激，每天給他泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)靜脈里補(bǔ)充白蛋白和腸外的靜脈營(yíng)養(yǎng)。查了腹水里的3次脫落細(xì)胞，均沒(méi)有找到癌細(xì)胞。就這樣耐心地治療了二周，他的營(yíng)養(yǎng)狀況改善了，腹水也消失了。拔除了腹腔穿刺引流管，不放腹水了也沒(méi)有再有腹水產(chǎn)生，這也從另一方面證實(shí)他的腹水是營(yíng)養(yǎng)不良所引起的，排除了癌細(xì)胞腹腔種植轉(zhuǎn)移的可能性。經(jīng)過(guò)他和家里人的慎重考慮和我們的仔細(xì)評(píng)估，他決定行手術(shù)治療切除腫瘤，做胰十二指腸切除術(shù)。7月底的時(shí)候他接受了手術(shù)治療。因?yàn)橛懈斡不?，也發(fā)過(guò)胰腺炎，手術(shù)比較難做，也做得比較辛苦，組織很脆，一碰就出血。因?yàn)槟[瘤在膽管的下端，故而胃沒(méi)有切，做了保留幽門(mén)的胰十二指腸切除手術(shù)。艱難的手術(shù)做了6個(gè)多小時(shí)，還算順利，沒(méi)有什么大的波折，術(shù)后回到普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后的恢復(fù)不是很順暢，出現(xiàn)了胰瘺，好在放置的引流管的位置挺好，引流很通暢，腹腔里沒(méi)有聚積液體。于是一邊抗感染治療、一邊腸內(nèi)腸外的營(yíng)養(yǎng)支持，差不多2個(gè)月才完全恢復(fù)出院。回家后我讓他好好吃東西，同時(shí)補(bǔ)充胰酶幫助消化吸收，他的體重也逐漸增加，出院后2個(gè)月來(lái)看我的時(shí)候已經(jīng)是面色紅潤(rùn)了。由于腫瘤還算是比較早的，淋巴結(jié)也沒(méi)有轉(zhuǎn)移，因此也沒(méi)有建議他做化療放療，現(xiàn)在他家里每天的生活也不錯(cuò)，比較愜意。回頭再看看他的診療過(guò)程，其實(shí)糾結(jié)的點(diǎn)在他的腹水上，一般慣性思維多考慮是癌性腹水的可能。這樣的情況下，癌性腹水是屬于癌癥晚期的表現(xiàn)，一般是不做手術(shù)切除的。我們也是仔細(xì)分析、小心地求證才排除癌性腹水的可能，最終安排手術(shù)。他的肝硬化、胰腺炎的病史導(dǎo)致了他的愈合能力比別人差了一些，并發(fā)癥的發(fā)生率也高上一些，好在處理都比較到位，他也得以順利的康復(fù)。最后，我要說(shuō)的是，癌癥患者的腹水也不一定都是癌性腹水，要跳開(kāi)慣性思維來(lái)看問(wèn)題，辯證性地分析，有時(shí)候也可以給患者一片藍(lán)天。
肝硬化腹水，一劑痊愈效如神！張某某，女，54歲，2008年8月27初診。該患為我科室一位護(hù)士同事的姑姑。患者多年乙型肝炎大三陽(yáng)病史，1個(gè)月前出現(xiàn)嘔血、腹脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肝硬化胃底食管靜脈破裂”，“肝硬化腹水”，行三腔二囊管止血后，口服“呋塞米”，“螺內(nèi)酯”，尿量未見(jiàn)明顯增加，腹水逐漸加重?？滔掳Y見(jiàn)：腹大，面色晦暗，乏力，臥床不起，納差，大便色黑而干，尿少，查體脾大。輔助檢查：大便潛血陽(yáng)性，彩超示大量腹水。方藥：丹參50g，三棱10g，莪術(shù)10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，木香15g，陳皮15g，雞內(nèi)金30g，焦三仙各20g，仙鶴草30g，郁金15g，砂仁15g，茵陳20g，梔子15g，鱉甲30g。3劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。因?yàn)榛颊卟∏檩^重，為穩(wěn)妥起見(jiàn)，先予3劑觀察病情，后面考慮每周調(diào)整一次方案，計(jì)劃2～3周消除腹水，這是一個(gè)家傳的效方，我對(duì)療效心里是比較有底的?；颊哌x擇自行煎煮湯藥，但是對(duì)煎煮流程的理解出現(xiàn)了錯(cuò)誤，本應(yīng)每天1劑，3天吃完，患者卻誤將3劑中藥同時(shí)放入藥鍋中煎煮后服用！當(dāng)天夜間患者即出現(xiàn)大量排尿，平均20分鐘即排尿一次，患者自訴總尿量有“一臉盆”，約有4000ml～5000ml。第二天清晨，患者腹圍恢復(fù)正常，腹水消失，可以出門(mén)行走如飛。當(dāng)天我的護(hù)士同事即向我告知療效：“老付，你的藥太好使了，我姑的腹水一晚間就全消了！”但是當(dāng)我具體詢問(wèn)服藥過(guò)程后，不由得驚出一身冷汗！原來(lái)是患者由于對(duì)煎煮方法理解錯(cuò)誤，將3劑中藥一次性煎煮，一夜之間腹水全消！后來(lái)我遍查文獻(xiàn)亦未找到如此顯著的效果，簡(jiǎn)直是一劑定乾坤！2008年8月30日二診：腹圍恢復(fù)正常，體能明顯改善，食欲改善，二便自調(diào)。調(diào)整處方：丹參50g，三棱10g，莪術(shù)10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，木香15g，陳皮15g，雞內(nèi)金30g，焦三仙各20g，仙鶴草50g，郁金15g，砂仁15g，茵陳30g，梔子15g，鱉甲30g，當(dāng)歸20g，白芍30g，大黃10g，澤蘭15g，牡蠣30g，柴胡10g。7劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。2008年9月7日三診：諸證皆消。停藥轉(zhuǎn)以飲食調(diào)補(bǔ)。付東升按：患者乙型肝炎病史多年，逐漸發(fā)展為肝硬化，并且出現(xiàn)門(mén)脈高壓導(dǎo)致脾大，胃底食管靜脈破裂導(dǎo)致大嘔血，雖經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，但是腹水沒(méi)有解除，提示門(mén)脈高壓仍持續(xù)存在。長(zhǎng)期慢性乙型肝炎導(dǎo)致肝內(nèi)大量假小葉形成，導(dǎo)致肝內(nèi)出現(xiàn)微循環(huán)障礙。肝硬化是內(nèi)科學(xué)的一種危重癥，死亡率很高，還有很大的癌變幾率。本案例中能夠改善肝內(nèi)微循環(huán)藥有丹參、三棱、莪術(shù)?，F(xiàn)代藥理研究改善肝臟內(nèi)微循環(huán)，保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，降低轉(zhuǎn)氨酶，而且丹參有抑制纖維結(jié)締組織增生的作用，延緩肝硬化的發(fā)展。三棱、莪術(shù)均有抗肝纖維化作用。丹參，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣。三棱，《本草分經(jīng)》：入肝經(jīng)血分。破血中之氣，散一切血瘀氣結(jié)，消堅(jiān)積。莪術(shù)，《本草分經(jīng)》：主一切氣，能通肝經(jīng)，聚血破血。由于本案例的患者理解錯(cuò)誤，將3劑藥同時(shí)煎煮，實(shí)際劑量相當(dāng)于丹參150g三棱30g莪術(shù)30g，產(chǎn)生了強(qiáng)大的肝內(nèi)微循環(huán)調(diào)節(jié)力量，故產(chǎn)生了一個(gè)神奇的效果。中醫(yī)界常講：“中醫(yī)的不傳之秘在于量”，但是因受限于醫(yī)療安全的擔(dān)憂與藥典的規(guī)定，臨床中多數(shù)中醫(yī)師不愿做較大劑量的探索，這對(duì)中醫(yī)發(fā)展而言不得不說(shuō)是一個(gè)遺憾。本病患者曾經(jīng)有過(guò)嘔血病史，而且肝硬化患者凝血因子合成也會(huì)減少，治療方案中使用活血化瘀藥丹參、三棱、莪術(shù)，存在再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在配伍上必須配伍止血藥，本方案配伍的是仙鶴草、三七，特別是三七，既能止血又能活血，有抗肝纖維化的作用。方中黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣、利水消腫；雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁、木香、陳皮，消食醒脾；郁金、梔子清熱利疸；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)之功效。本案例中可以注意到，方案中并無(wú)多少利水中藥，卻取得了比西藥呋塞米和螺內(nèi)酯更加可觀的利尿效果，其原因就是中藥方案是針對(duì)肝內(nèi)微循環(huán)的治療，是對(duì)因治療，而一般的利尿藥只是對(duì)癥治療，肝內(nèi)微循環(huán)沒(méi)有解決，門(mén)脈高壓就持續(xù)存在，就會(huì)持續(xù)有大量腹水。中藥能夠解決肝內(nèi)微循環(huán)的障礙，門(mén)脈高壓減輕，腹水就輕而易舉的解決了！本案例雖然可以稱(chēng)得上奇效，事后回憶還是令人直冒冷汗的，患者的自煎湯藥，一定要交代清楚，要求嚴(yán)格按照操作流程操作。??
惡性腹水反復(fù)抽不盡？這7點(diǎn)建議快收藏！臨床上很多癌癥患者不是死于癌癥本身，而是并發(fā)癥。惡性腹水作為晚期癌癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，當(dāng)病情發(fā)展失控時(shí)，就可能出現(xiàn)“腹水難收”的情況，引起惡心、疼痛、納差、呼吸困難、乏力等癥狀，影響患者的生存期，甚至縮短到幾個(gè)月、幾周之內(nèi)。癌性腹水最常見(jiàn)于消化道腫瘤(47%)和婦科腫瘤(37%)，是癌癥晚期常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)。01惡性腹水產(chǎn)生的原因有哪些?惡性腹水形成機(jī)制主要是血管通透性改變和淋巴引流管阻塞兩點(diǎn)。具體如下：淋巴管阻塞，淋巴回流受阻；低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，促進(jìn)腔內(nèi)積液產(chǎn)生；積液引起循環(huán)血量減少，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留；腫瘤侵犯漿膜，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，大分子物質(zhì)滲出。02腹水頻繁來(lái)襲，該如何應(yīng)對(duì)？1）支持性治療患者反復(fù)出現(xiàn)出現(xiàn)腹水表明病情已經(jīng)是晚期，應(yīng)給予支持治療以改善患者的生活質(zhì)量。飲食中應(yīng)限制水和鈉的攝入，添加高蛋白、高維生素、低脂肪的食物；補(bǔ)充白蛋白或加速蛋白質(zhì)合成。若合并有低蛋白血癥，應(yīng)適當(dāng)給予血白蛋白或者輸注新鮮血漿糾正。2）利尿治療利尿劑的應(yīng)用可以加速水從腎臟的排出，一般由小劑量逐漸增加劑量；同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，及時(shí)處理因利尿劑使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。3）穿刺引流對(duì)于支持性治療、利尿治療效果不佳的患者，通常行腹腔穿刺置管引流術(shù)，將腹水抽出。大部分患者都能較快緩解癥狀。注意每次抽取腹水量不宜過(guò)大，以免造成蛋白質(zhì)過(guò)度流失。4）抗腫瘤治療即便如此，由于臨床尚缺乏較好治療手段，反復(fù)抽吸腹水可引發(fā)低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，并不能有效改善病情。出現(xiàn)反復(fù)惡性腹水，是癌癥晚期表現(xiàn)，此時(shí)大多已發(fā)生腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移，由游離癌細(xì)胞及腹腔內(nèi)微小病灶引起。03腹腔灌注腹腔內(nèi)化療及腹腔熱灌注化療是抑制腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)種植的有效手段，在抽吸腹水后直接在腹腔內(nèi)灌注化療藥物。對(duì)于有大量腹水且腹腔內(nèi)有較大腫瘤或有腹腔轉(zhuǎn)移的患者，需采用腹腔灌注療法，提高腹腔內(nèi)化療藥物的濃度，從源頭上減輕惡性腹水。04生物制劑近年來(lái)，腫瘤分子靶向治療發(fā)展迅速，表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)在癌癥及惡性腹水中均有重要作用。臨床應(yīng)用表明多種分子靶向藥物都有較好的控制腹水的作用，如貝伐珠單抗、卡妥索單抗等，可緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并使患者生存期更長(zhǎng)?？ㄍ姿鲉慰梗–atumaxomab）是全球第一個(gè)上市的雙特異性抗體，用于治療惡性腹水，治療效果比較出色，可惜“生不逢時(shí)”，最終于2017年因經(jīng)營(yíng)問(wèn)題遺憾退市。不過(guò)，隨著“免疫+靶向”思路的開(kāi)闊，卡妥索單抗治療因胃癌引起的惡性腹水患者的中國(guó)中心臨床試驗(yàn)已經(jīng)開(kāi)啟，可以期待后續(xù)！05免疫療法免疫療法同樣發(fā)展迅速，目前主要包括干擾素、腫瘤壞死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒狀桿菌和紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架等。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，rmhTNF單藥治療惡性腹腔積液的客觀緩解率（ORR）為42.86%～46.03%。06中醫(yī)療法此外，中醫(yī)中藥方對(duì)惡性腹水有一些輔助治療價(jià)值，包括使用一些利尿、抗腫瘤的中藥方等，可以根據(jù)個(gè)人情況來(lái)選擇，但需要進(jìn)行辨證論治，不可盲目用藥。