廣泛性焦慮障礙定義是一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥狀，并伴有顯著的自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運動性不安。患者因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。 DSM-IV中焦慮障礙包括 u 廣泛性焦慮障礙u 驚恐發(fā)作u 恐怖癥u 強迫癥u 創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥廣泛性焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV) 至少6個月對許多事件或活動（如工作或?qū)W習(xí)）過分焦慮和擔(dān)心（憂慮性期待）。感到對擔(dān)心難以控制 焦慮和擔(dān)心伴以下至少3項。兒童只要求一項癥狀。① 坐立不安或感到緊張或興奮② 容易疲倦③ 注意難以集中或頭腦空空④ 易激惹⑤ 肌肉緊張⑥ 睡眠問題（難以入睡或易醒，或不能得到安穩(wěn)而滿 意的睡眠） 焦慮和擔(dān)心癥狀有多方面如：① 焦慮或擔(dān)心驚恐發(fā)作（如在驚恐障礙時）② 在公眾面前難堪（如在社交恐怖癥時）③ 被污染（如在強迫障礙時）④ 離開家庭或親人（如在離別性焦慮障礙時）⑤ 體重改變（如在神經(jīng)性厭食時）⑥ 有多種軀體不適（如在軀體化障礙時）⑦ 患嚴(yán)重疾?。ㄈ缭谝刹“Y時）焦慮、擔(dān)心以致軀體癥狀引起苦惱或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害。障礙不是由于原因（例如藥、甲狀腺功能亢進(jìn)等所致。 臨床表現(xiàn)u 精神性焦慮 經(jīng)?；虺掷m(xù)的，無明確對象或固定內(nèi)容的緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實生活中的某些問題，過分擔(dān)心或煩惱為特征。 這種緊張不安、擔(dān)心或煩惱，與現(xiàn)實很不相稱，讓患者感到難以忍受，但又無法擺脫。常伴有睡眠障礙和情緒控制障礙。u 軀體焦慮： 自主神經(jīng)功能亢進(jìn)： 口干、咽部不適、心慌、出汗、尿頻、尿急、耳鳴、視物模糊、頭暈等。 運動性不安： 煩躁不安、肌肉震顫、發(fā)抖、坐立不安、無目的活動增多、激惹、行為控制力差、表情緊張、動作不自然、皮膚蒼白多汗、小動作多、不能靜坐、口吃、緊張性肌肉疼痛。u 焦慮的發(fā)生機理u 神經(jīng)調(diào)節(jié)環(huán)路介質(zhì)代謝障礙；u 遺傳和環(huán)境的共同作用； 遺傳因素決定了個體的焦慮相關(guān)人格特質(zhì) 環(huán)境因素誘發(fā)，逐漸出現(xiàn)腦內(nèi)神經(jīng)生化方面改變，表現(xiàn)出精神性焦慮；運動性焦慮和軀體癥狀； GABA NE功能異常 5-HT功能異常 其它神經(jīng)遞質(zhì)5-HT和NE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的作用廣泛性焦慮障礙的治療原則u 藥物治療、u 心理社會治療u 聯(lián)合治療藥物治療加心理社會治療廣泛性焦慮障礙的藥物治療u GAD對抗抑郁劑的療效反應(yīng)如果在4－6個星期之后還沒有足夠的反應(yīng)（癥狀緩解＜25％），繼續(xù)使用此藥物的療效可能不會有更多改進(jìn)，建議換藥治療u 對于初始反應(yīng)的評估： 臨床治愈：癥狀緩解至少70％ 癥狀改進(jìn)：癥狀緩解至少50％ 部分有效：癥狀緩解在25％－49％之間 無效：癥狀緩解少于25％

驚人一幕：夏天穿六件毛衣炎炎夏日的一個下午，我正低頭擦汗準(zhǔn)備下班，聽到呼喚“醫(yī)生”的聲音，抬頭時眼前的一幕把我驚呆了：一個年輕的女子雙肩背著兩個特大的旅行包，雙手?jǐn)v扶著一個年齡難以判斷的奇怪女人，只見這個女人頭戴毛線編制的帽子，頸部圍著厚厚的圍巾，只露出一雙痛苦表情的眼睛，身上穿著毛衣，從衣服的邊口看，起碼有六件毛衣，褲子也是黑絨厚厚的，腳上穿著一雙與女性的體型很不相稱的北方厚重皮鞋。我顧不上擦汗，連忙安頓她們坐下。病人拉下遮住面的圍巾，這是一張60歲左右的女人的臉，用顫抖的聲音絕望地問 ：“醫(yī)生，你能救救我嗎？”19年前：人流術(shù)后怕冷、出汗19年前，在她43歲時，因不慎懷孕在當(dāng)?shù)刈隽巳斯ち鳟a(chǎn)術(shù)，術(shù)后她感到頭昏怕冷、乏力、出汗，自認(rèn)為是人流導(dǎo)致其身體虛弱，怕冷、心情煩躁，整日悶悶不樂。當(dāng)時看醫(yī)生說是產(chǎn)后體虛，為了保暖她開始比別人穿得多，并且服用各種補藥，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，還逐年加重，衣服越穿越多，冷感卻無消停，一邊是怕冷，另一邊則不停地出汗，不停地喝水，每天需更換5~6套內(nèi)衣。曾反復(fù)在各大醫(yī)院的有關(guān)科室住院，做過全身各種相關(guān)檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性毛病。半年前，病人癥狀嚴(yán)重到要穿5件衣服以上，吹不得風(fēng)，一旦吹風(fēng)，便汗流不止，內(nèi)衣全都濕透。因為怕吹風(fēng)不敢出門，整日裹著棉被躺在床上。除了去醫(yī)院，十幾年來未曾去過外地。十多年來，為了看病，把家都掏空了，每次離開家她必須請人幫她背兩個大的旅行袋，就像前面我看見的一幕一樣，一個大的旅行袋是放換的衣服，而另一個是放擦汗的毛巾。她不停地用布擦汗，又不停換去被汗水濕透的衣服。也曾求神拜佛，但是仍然不見好轉(zhuǎn)，所以病人情緒非常低落，對治病失去信心，甚至想一死了之。負(fù)性暗示：促成怕冷、穿衣、出汗的怪圈 聽了病人的敘述后，我心里有了底，馬上把她收治到住院部。開始時病人仍是一副厚厚著裝，一件毛衣都不肯脫。我們先給她做“思想工作”，讓她認(rèn)識到，人工流產(chǎn)是避孕失敗后的有效補救措施，術(shù)后只要適當(dāng)休息很快就能恢復(fù)健康，她現(xiàn)在的癥狀主要是心理因素造成的。受到無微不致的關(guān)懷，病人逐漸開始接受治療。通過一系列心理測評，我們判斷她有嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒。在進(jìn)行心理疏導(dǎo)的同時，給她服用抗抑郁藥，后來又對其進(jìn)行催眠、放松等行為治療，做各種放松鍛煉如呼吸放松訓(xùn)練等。兩周后，病人情緒有了明顯的改善，接著我們進(jìn)一步采取暗示治療、認(rèn)知治療，我們告訴她：她存在著負(fù)性的自我心理暗示，固執(zhí)地認(rèn)為人流對身體危害大、需要大補特補，可是以19年前當(dāng)時的條件可能難以實現(xiàn)，而一時怕冷的感覺又堅定了她“體虛、汗多”的判斷，只好通過穿衣的方法來補救。在這種不良暗示下，怕冷的癥狀越來越重，穿衣也越來越多，各方醫(yī)治無法讓她走出怪圈，故出現(xiàn)抑郁情緒。抑郁情緒又加重了她對病情的災(zāi)難化解釋，以至于衣服越加越厚，讓人不可思議。通過反復(fù)的溝通，病人慢慢接受了我們的解釋。見時機成熟，我們讓她試著脫去毛衣，她猶猶豫豫地，想了很久才脫下一件。第二天查房時病人說出了她的憂慮：脫了衣服會不會感冒？ “不會，當(dāng)然不會！”我們給予肯定的答復(fù)，病人即時釋然。我們又鼓勵她鍛煉身體，積極參加工娛治療，每天和其他病友一起在戶內(nèi)做些剪紙、手工等活兒，并夸她心靈手巧。病人不再每天躺在床上，還逐漸增加戶外活動，衣服穿著一天比一天少。一個月后病人脫剩一件毛衣，一雙襪子，換上了合腳的輕便皮鞋。為了增強她治療的信心，我們繼續(xù)給予鼓勵，幫她制定合理的睡眠飲食及活動的計劃，一段時間的行為治療后，她終于看上去和正常人一樣了。出院時，她穿著新買的短袖上衣，一條半長的褲子下，光足穿的是拖鞋！（編輯：胡秀瓊）編后：常有人說，心理疾病比身體疾病更難治。本文這個案例告訴我們，當(dāng)你接受的是消極、負(fù)性的心理暗示時，心理疾病離你不遠(yuǎn)了。當(dāng)你既能自我鼓勵又能鼓勵別人的時候，你的生活將會遠(yuǎn)離心病，每天都生活在陽光底下。敏感、易猜疑的女性，每天給自己和別人一句夸獎、一個鼓勵 ，生活可以更美好！

一、 概況： 抑郁癥是精神疾病中的“感冒”,可發(fā)生在任何年齡段, 也是一種嚴(yán)重威脅人類生命的疾病, 許多患者采取自殺行為, 約占所自殺的60%以上。盡管該病極其嚴(yán)重, 然而估計約80%抑郁癥患者未接受治療, 這是因為抑郁癥狀常被軀體疾病、酒精中毒、藥癮掩蓋或癥狀一直未被認(rèn)識。此外社會中人們常以患精神疾病而產(chǎn)生罪疚或害怕受歧視, 因而不愿承認(rèn)自己存在抑郁癥狀。據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計, 從1950～1990年的40年間,世界人口的平均壽命從46.6歲提高到64.7歲。大多數(shù)工業(yè)化國家已經(jīng)進(jìn)入老齡社會, 我國的幾個大城市如北京、上海也已邁進(jìn)老齡化的行列。老年人口逐漸增加, 老年人是一個特殊的群體, 由于其生理、心理、軀體等特點, 抑郁癥常被漏診與誤診。目前我國已邁入老齡化國家行列,老年抑郁癥是一個僅次于老年癡呆的較為常見的精神障礙,是我們今后需要面臨一個新課題和挑戰(zhàn), 應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界廣泛重視和注意。二、定義老年期(或老年)抑郁癥：泛指存在于老年期(≥60)這一特定人群的抑郁癥。內(nèi)含較廣,既包括原發(fā)性(含青年或成年期發(fā)病,老年期復(fù)發(fā))和見之于老年期的各種繼發(fā)性抑郁。嚴(yán)格而狹義的老年抑郁癥是特指≥60歲首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁。國際通用的精神疾病診斷和分類系統(tǒng), 如世界衛(wèi)生組織“國際疾病與分類,精神與行為障礙分類”第10版(ＩＣＤ-10,1992),美國精神病協(xié)會“精神障礙診斷統(tǒng)計手冊”第4版(ＤＳＭ-Ⅳ,1994)和我國的“中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)”第2版修訂本(ＣＣＭＤ-2-Ｒ,1994) 均未將老年抑郁癥列為獨立類別。然而就發(fā)病年齡、臨床相、病程和轉(zhuǎn)歸與一般抑郁癥又確有諸多不同。因此, 有人認(rèn)為老年抑郁癥可能就是抑郁癥的一個特殊亞型, 但尚無定論 確切的老年抑郁癥：指首次發(fā)作, 年齡≥60歲,以抑郁障礙為主要臨床相關(guān)的一組疾病。不包括腦、軀體器質(zhì)性因素所致的抑郁障礙、精神分裂后抑郁、心因性抑郁、酒精、藥物所致的抑郁障礙; 也不包括60歲以前患抑郁癥,在老年期再次發(fā)作。三、 流行病學(xué)情況〔1〕調(diào)查,老年抑郁癥占調(diào)查人口的0.3‰, 而占老年人數(shù)3.4‰; 抑郁癥是老年期的常見病, 約占居家老年人的10%,其中一半需要到精神科治療; 老人院抑郁癥患病率(15%～25%)高于社區(qū)老年人(3%), 首次發(fā)病的老年抑郁癥以50～60歲這一階段為最多。〔2〕 老年抑郁癥患病率一般認(rèn)為女性大于男性(女性是男性的2倍),可能的原因是老年女性人群多;女性更善于傾訴, 尋求幫助, 就診的可能性大; 女性特殊的生物性因素造成(內(nèi)分泌變化); 特殊的社會文化環(huán)境所致, 女性依賴性強, 被歧視、自我評價低所致; 男性因為吸煙、飲酒、藥物濫用等抑郁癥狀被掩蓋?！?〕老年抑郁發(fā)生的主要因素:既往有情感障礙史，健康退化、神經(jīng)衰弱、日常生活能力下降、社會支持差、先前有威脅性生活事件、較高的服務(wù)費用。而年齡、婚姻狀況、性別、教育水平和癡呆類型與抑郁的相關(guān)性不大, 但亦有報道抑郁癥狀隨年齡的增長而下降,與慢性疾病的相關(guān)性不大。鍛煉及有宗教信仰對抑郁的改善有輔助作用, 尤其是那些軀體狀況較差的老年病人。隨訪研究發(fā)現(xiàn)老年人抑郁的發(fā)生與認(rèn)知缺陷相關(guān), 有嚴(yán)重認(rèn)知障礙的抑郁是正常人群的1 8倍。有認(rèn)知障礙的抑郁更傾向于適應(yīng)障礙而不是重性抑郁。抑郁癥狀在癡呆患者中, 尤其是輕度癡呆患者中比正常老人更多見, 且ＶＤ比ＡＤ中更常見。三、老年抑郁癥的臨床表現(xiàn)和診斷【1】老年憂郁的主要表現(xiàn)：典型癥狀有主觀悲傷體驗，悲觀、自我評價過低及從日常興趣愛好中退出，無助、無望、無價值和無用感，以及對真實或想象中的缺點或輕率舉動深感內(nèi)疚通常被視為是老年憂郁癥的一貫表現(xiàn)如對他人猜疑，牽連觀念，妄想信念等。偏執(zhí)性思維在有的老人中相當(dāng)明顯。難以與其他形式的偏執(zhí)形式和妄想障礙相鑒別。老年性抑郁其他表現(xiàn)有疼痛，尤其是頭痛，頚背部、胃腸道癥狀（便秘、腸道脹氣、移動性腹痛），味苦，舌燒感牙痛或不確切的口腔不適，泌尿生殖道癥狀特別是排尿燒灼和下腹疼痛。軀體化癥狀加重。要注意老年人的隱匿性抑郁。老年抑郁癥臨床相的特點為: (1)家族史陽性者較少見, 神經(jīng)科病變及軀體疾病所占比重大, 認(rèn)知損害多, 主訴軀體不適多, 疑病觀念強烈; (2)體重變化、早醒、性欲減退、精力缺乏等因年齡因素變得不突出;(3)部分老年抑郁患者會以易激惹、攻擊、敵意為主要表現(xiàn);(4)失眠、食欲減退明顯,情緒脆弱、波動性大;(5)憂傷的情緒往往不能被很好地表達(dá);(6)自殺觀念常常不會清楚地表露, 如患者可能會說“打一針讓我死吧!”,卻否認(rèn)自己有自殺的念頭。1抑郁癥典型的表現(xiàn)較少見;2以焦慮、激越、疑病觀念等情緒、行為障礙為特征多見;3亞急性起病多 ;4促發(fā)因素多; 5焦慮發(fā)作比率高; 6軀體合并癥多; 7癥狀的波動性大; 8預(yù)后并不較非老年差; 9自殺率較高；【2】 老年抑郁癥與自殺：自殺在老年人中并非少見。美國疾病控制和預(yù)防中心1996-01發(fā)布一項研究報告指出:老年期抑郁癥的自殺率高于其他任何年齡組,自80年代以來持續(xù)增長,老年人自殺通常都是由抑郁癥所致。A 老年人自殺率高的可能原因 社會閱歷、經(jīng)驗豐富; 習(xí)得性手段相對較多; 做事計劃性強又具有突然性; 自殺時考慮后果多,自殺不成功對自己、兒女以后影響大, 所以自殺一般要求100%成功。B 老年抑郁癥自殺前的信號線索 近段時間有明顯與老人相關(guān)的生活性刺激事件;近段時間來老人有過分的探親訪友、活動增多或冷淡現(xiàn)象;情緒性格怪異,近段時間來對工作、家庭生活安排過分條理、整潔或過分托付；對后輩過分的關(guān)懷、叮囑、留戀或言語少；獨處流淚?！?】首診時的困難性：由于認(rèn)識水平及傳統(tǒng)習(xí)慣等影響，患者因抑郁或抑郁癥狀而就診時，能正確就醫(yī)者很少。據(jù)調(diào)查大約75%的美國人為抑郁癥狀尋求內(nèi)科醫(yī)生而非精神心理科醫(yī)生。上海調(diào)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)科患者中有4%的人患情感障礙, 而內(nèi)科醫(yī)生對抑郁癥識別率僅15.9%。A 非?？漆t(yī)生對抑郁癥診治的誤區(qū) 1抑郁癥是少見病,臨床上不常見;2情緒低落是正?，F(xiàn)象,不必小題大作;3只有?？漆t(yī)生才能使用抗抑郁藥;4抑郁是心理疾病,藥物無效;5軀體疾病伴有抑郁癥狀,對軀體疾病并無影響;6抗抑郁藥復(fù)雜,難以掌握;7以軀體癥狀為主訴者,不會是抑郁癥。B 非?？漆t(yī)生首次診斷抑郁癥時的困難性 1由于專業(yè)知識缺乏、不認(rèn)識; 2由于抑郁癥患者的自訴少, 疾病循環(huán)性變化特點,時好時壞, 認(rèn)為診治不診治無所謂; 3首診時由于抑郁癥患者言語少、動作少,難以交談,詢問病史難以深入了解;4職業(yè)的習(xí)慣,內(nèi)科醫(yī)生容易探究患者輔助檢查結(jié)果,然而抑郁癥患者輔助檢查絕大多數(shù)未必異常,易形成誤導(dǎo);5在抑郁癥狀與軀體疾病合并時,難以把握疾病重點或偏重了內(nèi)科治療;6對于抑郁癥出現(xiàn)軀體化癥狀時,掩蓋了抑郁的本質(zhì),最易診斷為器質(zhì)性障礙,形成誤導(dǎo)?！?】老年抑郁癥的幾種特殊情況A 難治性老年抑郁癥：定義, 老年抑郁癥患者中,難治性抑郁的比例要高于年輕患者。廣義是指對一個抗抑郁藥達(dá)到高量并治療4w以上無效。一些學(xué)者認(rèn)為老年抑郁癥患者對治療的反應(yīng)率低、難治性比例高的現(xiàn)象是治療不充分的結(jié)果。世界精神病學(xué)會在1974年對充分治療的定義是:150mg/d的丙咪嗪治療4w－6w。.難治性抑郁:有人認(rèn)為在也有人認(rèn)為老年人對抗抑郁治療的反應(yīng)率低, 是治療“不充分”的結(jié)果。然而,究竟何為充分的治療,包括選用何種抗抑郁藥、劑量多大、療程多長、血藥濃度在什么范圍合適等,都沒有一致的意見。世界精神病學(xué)會在1974年對充分治療的定義是:150mg/d的丙咪嗪治療4周。對難治性抑郁的治療方案可供參考: 150mg/d去甲替林(適用于以激越為主)或150mg/d去甲丙咪嗪(適用于以遲滯為主)治療6周, 若臨床療效不明顯,改用電休克治療8次, 若仍無改善,則(1)繼續(xù)電休克治療6次; (2)或加用鋰鹽; (3)或試用單胺氧化酶抑制劑;(4)或試用SSRI,如果無效,可考慮應(yīng)用卡馬西平、丙戊酸鈉、甲狀腺素。B 妄想性抑郁:,在住院的老年抑郁癥患者中,36%～45%可以診斷為妄想性抑郁。存在妄想是治療效果差、預(yù)后不佳的指征,而且近80%的妄想性抑郁患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā), 只有10%的患者預(yù)后良好。同時, 由于妄想的影響, 患者對治療的依從性也會降低。治療上單用三環(huán)類抗抑郁劑的效果不佳, 合并神經(jīng)阻滯劑如奮乃靜會提高療效。SSRI由于具有抗多巴胺活性的作用,因此比較適合妄想性抑郁的治療。C .癡呆與抑郁:在老年人中,癡呆與抑郁存在著復(fù)雜的聯(lián)系。調(diào)查發(fā)現(xiàn),阿爾采末病患者4.繼發(fā)性抑郁:一些常見老年病伴發(fā)抑郁的情況并不少見。一項調(diào)查顯示, 帕金森病患者中45%的患者同時符合重癥抑郁或心境惡劣的診斷標(biāo)準(zhǔn), 其中以僵直和運動遲緩為主要表現(xiàn)的患者合并抑郁癥的比例比以震顫為主的患者多。中風(fēng)后會有23%的患者很快出現(xiàn)抑郁, 6個月后符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者高達(dá)34%, 另有20%有輕度抑郁表現(xiàn)。D .繼發(fā)性抑郁:一些常見老年病伴發(fā)抑郁的情況并不少見。 (1990) 所做的一項調(diào)查顯示,帕金森病患者中45%的患者同時符合重癥抑郁或心境惡劣的診斷標(biāo)準(zhǔn), 其中以僵直和運動遲緩為主要表現(xiàn)的患者合并抑郁癥的比例,比以震顫為主的患者多。另一項研究顯示,中風(fēng)后會有23%的患者很快出現(xiàn)抑郁,6個月后符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者高達(dá)34%,另有20%有輕度抑郁表現(xiàn)。住院的癌癥病人中25%符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為,繼發(fā)性抑郁對抗抑郁藥反應(yīng)不佳。三、老年抑郁癥的治療【1】 急性期治療：在治療老年抑郁癥患者時,必須要考慮到以下因素:(1)老年人的藥代學(xué)特點;(2)藥物的相互作用;(3)老年人的生理特點使其對藥物的認(rèn)知功能損害更為敏感;(4)老年人的心理、社會因素復(fù)雜。迄今為止,有關(guān)老年抑郁癥的比較正規(guī)的抗抑郁藥療效研究為數(shù)不多,有關(guān)血藥濃度與療效關(guān)系的研究更為罕見。就療效而言,未發(fā)現(xiàn)有一種抗抑郁藥比其它藥物優(yōu)越。在傳統(tǒng)的三環(huán)抗抑郁藥中, 去甲替林、去甲丙咪秦因?qū)π难芨弊饔眯?而較多用于老年抑郁癥患者。新一代的抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)在臨床研究中顯示比三環(huán)抗抑郁藥的副作用小, 但療效上并無區(qū)別。單胺氧化酶抑制劑由于其不良反應(yīng)大、禁忌情況較多,一般不適用于老年人。新一代的選擇性、可逆的單胺氧化酶抑制劑安全性高,在理論上應(yīng)比較適合老年人抗抑郁治療,但遺憾的是現(xiàn)有的臨床資料不多。原則上講,在使用抗抑郁藥治療時,低劑量更適合于老年患者。但近來已有研究表明,低劑量的抗抑郁藥治療不僅容易造成治療的不充分,使病情呈慢性化,且易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。國外大量的臨床實踐表明,電休克是一種安全可靠的治療手段,尤其對那些不能耐受抗抑郁藥治療的患者,電休克更是首選的治療方法。不少研究者都十分強調(diào)心理治療在老年抑郁癥患者治療中的必要性?？紤]到老年人的心理特點,不管使用何種生物學(xué)治療手段,合并認(rèn)知心理治療都應(yīng)作為一種治療常規(guī)?！?】 維持治療60歲以上的老年抑郁癥患者,第一次發(fā)病后24個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%,同時緩解期也逐漸縮短。英國老年抑郁癥專題組 (1993)的一項研究顯示, 第一次發(fā)病后的1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率達(dá)60%。發(fā)病年齡越大,復(fù)發(fā)次數(shù)越多, 再次復(fù)發(fā)的危險性也就越高。在老年抑郁癥患者中, 要想?yún)^(qū)分維持治療和預(yù)防治療是很困難的。大部分研究者主張,對60歲以上第一次發(fā)病的抑郁癥患者,在達(dá)到臨床痊愈后至少應(yīng)維持治療1年;若出現(xiàn)復(fù)發(fā), 則需服藥2年以上, 再次復(fù)發(fā)者應(yīng)終身服藥。維持治療中面臨的一大難題是老年患者的依從性問題。美國國立衛(wèi)生院的一項調(diào)查顯示, 高達(dá)70%的老年患者只肯服用處方劑量的50%～75%。造成患者依從性差的一個主要原因是難以耐受藥物的不良作用。SSRI由于其安全性高,對老年人的神經(jīng)心理功能不良影響小,故不少人建議將其作為首選抗抑郁藥。提高依從性的另一重要手段是加強對患者及其家屬的健康宣教,并仔細(xì)說明所用藥物可能會產(chǎn)生的副作用,以期取得患者和家屬對維持治療的配合。四、預(yù)后以往教科書認(rèn)為, 抑郁癥預(yù)后良好。但老年抑郁癥的轉(zhuǎn)歸使人感到悲觀, 甚至有人認(rèn)為電休克治療、抗抑郁藥的引入并沒有改變老年抑郁癥的預(yù)后。1978曾有人提出“1/3”原則, 即在老年抑郁癥患者中1/3會有改善,1/3不變,1/3越來越差。伴有各種軀體疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的抑郁癥患者,預(yù)后可能不良; 精神癥狀緩解慢,病程也較長。在復(fù)發(fā)因素的研究中, 慢性軀體疾病是精神心理疾病的一個復(fù)發(fā)因素; 軀體疾病可以使抑郁癥癥狀加重或復(fù)發(fā), 是認(rèn)知功能損害直接或間接的原因, 當(dāng)發(fā)生軀體疾病后, 因腦功能紊亂 而使癥狀更加復(fù)雜化, 部分軀體疾病引起復(fù)發(fā)和癥狀加重還與社會心理因素作用有關(guān), 許多病例中都可見到生活事件致軀體疾病加重并影響精神狀態(tài)。因此,醫(yī)生應(yīng)重視伴有軀體疾病的抑郁癥患者軀體疾病的診治,使病程縮短、癥狀緩解更加徹底。心理和社會支持方面的諸多因素與預(yù)后好壞有明顯的關(guān)系,包括家庭支持、家庭行為模式、家庭成員關(guān)系(如與丈夫關(guān)系不和對女性患者的預(yù)后影響)等。一項有關(guān)社會和心理因素與老年人抑郁發(fā)生的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn),與妻子關(guān)系不和,20歲以前喪母與老年男性抑郁關(guān)系密切,而20歲以前喪父與老年女性抑郁的發(fā)生有關(guān),此外,鄰里關(guān)系不和、興趣愛好減少、一些生活事件的發(fā)生(如再婚、子女或?qū)O輩離婚、分居、住在長期護(hù)理機構(gòu)、社會地位的終止、家庭主要成員的嗜酒問題)與老年男性抑郁發(fā)生有更多的預(yù)期相關(guān)性,而婚姻狀態(tài)的改變、鄰里關(guān)系不和、獨處時間增多、社會參與減少、嚴(yán)重的軀體疾病與老年女性抑郁的發(fā)生有明顯的預(yù)期相關(guān)性,且會因這些因素的持續(xù)存在而影響到老年抑郁癥的療效和預(yù)后,因此,對上述可能導(dǎo)致老年抑郁發(fā)生的高危險因素,應(yīng)作為評價其預(yù)后的重要參考。