痛風急性關節(jié)炎發(fā)作，也稱為痛風性關節(jié)炎，古稱“富貴病”、“帝王病”，急性發(fā)作時受累關節(jié)劇烈疼痛，俗語即有“痛風猛于虎” 。它是嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。其臨床特點為高尿酸血癥、反復發(fā)作的急性關節(jié)炎、痛風石沉積及高尿酸血癥腎病等。痛風性關節(jié)炎按照當前臨床分期可分為4期，即①無癥狀性高尿酸血癥；②急性痛風性關節(jié)炎；③間歇期痛風；④慢性痛風石痛風。具體分期及治療闡述如下。無癥狀性高尿酸血癥單純性血尿酸高無關節(jié)炎、痛風石或尿酸鹽結石表現(xiàn)的稱為無癥狀性高尿酸血癥。而所謂尿酸，依其字面意思理解就是尿里的酸，那它來自何方，又將去往何處呢？事實上尿酸80%來源于身體內部代謝產(chǎn)生包括能量消耗和遺傳物質分解，而另外的20%則來源于含在食物里的“嘌呤”，造成痛風性關節(jié)炎的罪魁禍首很大程度上歸咎于食物里的“嘌呤”。此外尿酸高也與遺傳、運動不當?shù)认嚓P。無癥狀性高尿酸血癥主要危險是痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作和痛風石或腎石的形成但研究證實高尿酸血癥者結石發(fā)病率并不比常人高，故當前對于是否應該于此期給與治療意見尚不統(tǒng)一。一旦無癥狀性高尿酸血癥者出現(xiàn)關節(jié)炎、痛風石或尿酸鹽結晶任何一種表現(xiàn)時則標志著無癥狀性高尿酸血癥的結束和痛風起病的開始。急性痛風性關節(jié)炎當人體攝食不當或寒冷、飲酒等因素導致血液尿酸鹽濃度高于人體處理極限時，尿酸鹽就會以結晶的形式沉積于關節(jié)處，引起局部炎癥，表現(xiàn)為關節(jié)處紅、腫、熱、痛。關節(jié)疼痛常發(fā)生在夜間持續(xù)2-4個小時。初次發(fā)作常為單個關節(jié)且以足拇趾跖趾關節(jié)最為多見。急性痛風關節(jié)炎常持續(xù)1-3d治療或不治療可自行恢復，不遺留后遺癥。反復急性發(fā)作的關節(jié)炎癥狀是痛風性關節(jié)炎的特點和規(guī)律，在發(fā)作間歇期病人可表現(xiàn)為無癥狀，但總的趨勢是發(fā)作的間歇期越來越短，而關節(jié)炎癥狀持續(xù)時間越來越長。與此同時，病情將由單關節(jié)或少關節(jié)非對稱性受累逐漸轉變?yōu)樗闹P節(jié)受累，直至過渡為慢性痛風石痛風。痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作時治療目的主要是迅速控制和緩解癥狀并恢復關節(jié)功能。目前治療急性發(fā)作主要采?。?、患者應臥床休息，抬高患肢，至疼痛緩解72小時后方可恢復活動。2、應用非甾體類抗炎藥物（NSAIDS）。常用有：扶他林、布洛芬、奈普酮、消炎痛、阿司匹林等。3、應用秋水仙堿，可抑制粒細胞浸潤，對急性痛風關節(jié)炎有選擇性的抗炎作用，但副作用較大。間歇期痛風關節(jié)炎急性發(fā)作后的完全無癥狀狀態(tài)稱為間歇期痛風痛風，該期長短不一。對間歇期是否采取治療措施尚未達成一致意見，但臨床間歇期多采取不予處理。慢性痛風石痛風本期患者呈無間歇期的慢性、多發(fā)性、對稱性關節(jié)炎，全身多發(fā)痛風石，血尿酸高，X線可見受累關節(jié)破壞性病變。而所謂的痛風石，組織病理學表現(xiàn)為圍繞著尿酸鈉結晶核心的慢性異物肉芽腫，呈白石灰樣，其大小和硬度不一，偶爾可從自然破潰的皮膚流出。痛風石常見部位包括關節(jié)滑膜、軟骨下骨、手指、足趾等關節(jié)附近。痛風石或腎石的出現(xiàn)標志著痛風進入晚期。此期治療主要依靠降尿酸藥，相反，無癥狀性高尿酸血癥、急性痛風性關節(jié)炎及非痛風石痛風的間歇期，都不是使用降尿酸藥的指征。此外，本期患者還需堅持低嘌呤飲食和忌酒，多飲水，保持尿量達2000ml及維持尿pH在6.5-6.8，必要時可補充碳酸氫鈉。此外，痛風病人的自我保健也很重要，其中飲食控制尤為重要。主要包括以下內容：①避免進食高嘌呤食物：豬、牛、羊肉、雞、鴨、鵝、兔以及各種動物內臟（心、腦、肝、腎）、骨髓以及沙丁魚、蠔、蛤、蟹等含嘌呤量高，應盡量不吃；②魚蝦類、菠菜、豆類、蘑菇、香菇、花生等也有一定量嘌呤要少吃；③大多數(shù)蔬菜、各種水果、牛奶和奶制品、雞蛋、米飯、糖類可以吃；④避免暴飲暴食或饑餓；節(jié)制煙酒，尤其不能酗酒，特別是啤酒；不喝濃茶、咖啡等飲料。宜多飲水，以利尿酸排出，要使每日尿量保持在2000毫升以上；⑤肥胖病人應減少熱卡的攝取，降低體重；⑥痛風患者應注意避免過度勞累、緊張、受冷及關節(jié)損傷等誘發(fā)痛風急性發(fā)作的因素；⑦要穿舒適的鞋；⑧定期監(jiān)測血尿酸及腎功能。對于痛風性關節(jié)炎的藥物治療，應長期堅持安全有效的降尿酸治療并教育患者自覺避免誘發(fā)痛風發(fā)作的危險因素。只有堅持醫(yī)患雙方溝通合作，方能將痛風這件事大事化小，小事化了！本文系于博醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

位于美國馬薩諸塞州波士頓的布萊根婦女醫(yī)院是全美國最佳醫(yī)院之一，于1975年由三所與哈佛有關的醫(yī)院合并而成。作者本人2015年1月 至2016年3月有幸申請到了美國哈佛醫(yī)學院附屬布萊根婦女醫(yī)院一年的訪問學習機會，在此期間，學習、交流和探討了美國骨科住院醫(yī)師的培訓模式，認為這對于我國住院醫(yī)師培訓制度的改革的發(fā)展具有重要的意義，在此向國內的住院醫(yī)師做一個簡略的陳述。 一、多家醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)方式在美國，4年本科學習后，通過考試進入醫(yī)學院校學習，學制4年，2年基礎、2年臨床，畢業(yè)后才可以申請當住院醫(yī)師。根據(jù)所選專業(yè)不同，學習期限有所差別，骨科必須有5年培養(yǎng)計劃，其中包括麻醉科，普外科，ICU等科室培訓。在波士頓，不同專業(yè)的住院醫(yī)師，將根據(jù)所需的培訓計劃在多家醫(yī)院實行聯(lián)合式培養(yǎng)以及輪轉。如骨科入科后將分別在麻省總醫(yī)院、波士頓兒童醫(yī)院，布萊根婦女醫(yī)院(Brigham and Women’s Hospital，BWH)及貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心（Beth Israel Deaconess Medical Center）輪轉，其中，麻省總醫(yī)院、波士頓兒童醫(yī)院、貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心及布萊根婦女醫(yī)院都是美國哈佛大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院。表1 美國骨科住院醫(yī)師培訓計劃內容[1]第1年（1）至少6 個月的相關外科訓練，包括多發(fā)創(chuàng)傷、整形外科、燒傷科、血管外科、ICU 等;（2）在急診醫(yī)學、內科、內科ICU、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、風濕科、麻醉科、影像科( 肌肉骨骼) 、康復科等至少選擇3 個科，每科至少1 個月;（3）在骨科最長不超過3 個月。第2-4年12個月成人骨科，12個月骨折/創(chuàng)傷，6個月小兒骨科，6個月基礎研究和/或其他骨科臨床?？?。第5年（1）繼續(xù)從事成人骨科、兒童骨科或創(chuàng)傷/骨折;（2）從事其他骨科臨床?？疲缡滞?、脊柱、關節(jié)等;（3）骨科相關臨床研究;（4）其他經(jīng)預先批準的住院醫(yī)生課程。 二、注重導師隊伍培訓建設，引領學習風潮縱觀哈佛醫(yī)學院的各個附屬醫(yī)院，在骨科都無一例外地坐擁著數(shù)位權威的老教授，其中不乏歷屆美國骨科協(xié)會主席，他們不但學識淵博，而且深知“授之以漁”的道理，因而他們尤其注重導師隊伍的建設和培訓，雖然他們大多年事已高，但是仍牽頭帶領各個團隊進行學習，引領團隊學習的風潮，旨在培養(yǎng)出一代又一代團隊導師的新力軍以及佼佼者，為科室學習團隊的發(fā)展壯大作出了巨大的貢獻?！皫熣?，所以傳道授業(yè)解惑也”，一個好的導師往往會對學生產(chǎn)生深遠的影響，正是哈佛醫(yī)學院這種良好的傳統(tǒng)代代傳承，才鑄就了哈佛醫(yī)學院的強大。 三、構建以病例為主線，以問題為中心的教學模式 美國住院醫(yī)師的理論知識培訓主要包括以下幾種形式：（1）Grand Round。在哈佛醫(yī)學院各個附屬醫(yī)院，每周都會邀請世界頂尖的專家授課，住院醫(yī)師可以學習到最先進的手術方法及技術。（2）修課。住院醫(yī)師每周有一定課時的修課，一般多由教授以講座或組織討論的形式來展開；（3）病例討論。主要包括臨床病例討論，影像資料討論，手術適應癥討論，并發(fā)癥與死亡病例討論。除此之外，還有論文研討會、學術年會、專題報告會等學習理論知識的途徑與方式。其中，MGH構建的以病例為主線，以問題為中心的教學模式具有十分重要的借鑒意義。通過閱歷各種罕見的病例以及思考并回答導師的提問，往往使得住院醫(yī)師在骨外科臨床知識、臨床技能上有質的飛躍。美國低年資的住院醫(yī)師的臨床技能和國內同年資的住院醫(yī)師沒有質的區(qū)別，但是經(jīng)過5年培訓后，美國住院醫(yī)師的臨床技能和理論往往與國內大醫(yī)院的副主任醫(yī)師持平。 四、構建學習型的團隊，在研究中學習倡導并構建學習型的團隊，是美國醫(yī)院開展研究學習的核心。美國每家醫(yī)院的骨外科每周都會由科主任牽頭，提供各種學習機會，在科室各級醫(yī)師及師生之間營造出一種共同學習的氛圍。包括：①每周一次grand round，邀請世界頂尖專家授課；②每周波士頓數(shù)家醫(yī)院骨科醫(yī)生們齊聚一堂，進行大型病例討論。③每月一次骨科論文研討會，由數(shù)名住院醫(yī)生宣讀及解答自己近期的論文或綜述等，指導老師加以評論。除此之外，科室里還致力于構建學習型團隊，不同的上級醫(yī)師與其所帶的住院醫(yī)師針對不同的方面共同學習，通過提出課題方向，收集科研資料，共同探討，在研究中學習。因此，每個住院醫(yī)師都會有自己的課題項目，從而提高自己的科研能力。 五、培養(yǎng)批判思維，敢為人先中國的教育模式一直存在一個較大的問題就是老師照本宣科，學生們滿盤接受，正所謂“盡信書則不如無書”，對于老師傳授的知識與技能，更多人的選擇是不思考，不批判和墨守成規(guī)，這一現(xiàn)象在中國的住院醫(yī)師培訓中也是一樣的。相較于中國，美國的培訓過程更注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的批判思維。提問過程沒有特定的形式，問題也往往沒有標準答案，每個人都可以根據(jù)自身理解來暢所欲言，這就需要住院醫(yī)師們具有勇于批判，敢于提問的精神，營造一種從批判中學習的氛圍。通過這種方式，住院醫(yī)師在提高自身理論知識的同時，也相應的提升了自身的學習能力，形成了運用批判的思維看待問題，處理問題的行為習慣，這對于臨床和科研的學習都有極大的幫助。 六、精英教育，培訓標準高美國哈佛骨科住院醫(yī)師培訓名額極為有限，每年僅有12個名額，競爭極為激烈。符合要求的申請者需要通過層層選拔才能最后入選，這既滿足了精英教育的要求，也保證了骨科住院醫(yī)師培訓人才的質量。此外，美國住院醫(yī)師體力和精力的投入與中國住院醫(yī)師的培養(yǎng)有很大的區(qū)別。美國住院醫(yī)師培訓工作非常嚴格，時間安排緊湊，對住院醫(yī)師的出勤要求、作息安排、請假制度等都作了詳細的規(guī)定。住院醫(yī)師的工作時間可能長達80～100小時／周，同時還有大量的閱讀和科研任務，以及參加各種考試等。尤其是第1年，經(jīng)常要連續(xù)工作24個小時。另外，為了更好更優(yōu)地培養(yǎng)住院醫(yī)師，醫(yī)院每個科室同意招收的住院醫(yī)師數(shù)量非常少。以哈佛醫(yī)學院附屬麻省總醫(yī)院骨科為例，哈佛醫(yī)學院附屬麻省總醫(yī)院骨科在全美專業(yè)排名第三，手術量大約為5 000例／年，雖然手術量非常大，但是每年招收新的住院醫(yī)師數(shù)量不超過10名，這種培養(yǎng)制度使得每個住院醫(yī)師都有大量的臨床實踐機會，更使得他們的專業(yè)能力能有較為明顯的提高。最為重要的是，這種培養(yǎng)制度往往是培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師的前提。為了保證培訓的質量，哈佛醫(yī)學院各附屬醫(yī)院制定了嚴格的考核制度，除了大量的專業(yè)考試，還有手術例數(shù)的硬性要求，其中，主刀次數(shù)，第一助手次數(shù)都必須達標才能符合培訓合格的要求。 七、明確的培養(yǎng)目標，提升職業(yè)能力為提高醫(yī)生培養(yǎng)質量，醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）明確了基于能力的培訓目標[2]，要求住院醫(yī)生培訓后必須達到6 項核心職業(yè)能力。它們分別是診治病人（Patient care）、醫(yī)學知識（Medical knowledge ）、人際溝通能力（Interpersonal & communication skills）、職業(yè)精神素養(yǎng)（Professionalism）基于實踐的學習與改進（Practice- based learning & improvement）、基于大系統(tǒng)的實踐（System- based practice）。住院醫(yī)師通過對以上6項核心職業(yè)能力的培養(yǎng)，以達到動手，溝通及素質能力等各方面的標準，從而提升自我，為患者提供更優(yōu)質的服務。 完善的培訓制度培養(yǎng)出優(yōu)秀的住院醫(yī)師人才，優(yōu)秀的住院醫(yī)師人才回饋社會，促進醫(yī)學的發(fā)展與進步。哈佛醫(yī)學院正是依靠著多家附屬醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)的基本方式，注重導師隊伍的建設，構建以病例為主線，以問題為中心的教學模式，強調學習型的團隊的建設，同時注重批判思維的培養(yǎng)，得以培養(yǎng)出一屆又一屆的醫(yī)學精英。由此可見，完善的住院醫(yī)師培訓制度對醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展及人們的健康息息相關，面對著我國愈發(fā)緊張的醫(yī)患關系，醫(yī)療形勢不容樂觀，為此我國需要學習美國先進的住院醫(yī)師培訓制度，培養(yǎng)出一大批具有核心職業(yè)能力的醫(yī)生，為祖國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展奠定堅實的基礎。

鎖骨骨折需要手術嗎？鎖骨位于人體胸前上部的淺表部位，形狀細長，呈“S”形，是軀干與上肢帶骨連接的唯一骨結構。調查顯示，鎖骨骨折約占全身骨折的2.6%。由于其形態(tài)的特點，骨折多發(fā)生在鎖骨兩個彎曲處的中1/3段。鎖骨骨折是由什么引起的？大多數(shù)是因間接暴力所致，常見的情形為跌倒后肩或肘部撐地，暴力向上傳導至鎖骨形成骨折。直接暴力也會引起鎖骨的骨折，但較少見。鎖骨骨折后會有什么表現(xiàn)？因為鎖骨的位置比較表淺，骨折后表現(xiàn)為局部腫脹、皮下淤血、壓痛。骨折若有移位則會出現(xiàn)畸形，畸形處可觸摸到移位的骨折斷端。傷側上肢的活動受限，肩部下垂，常常用健手托住患肘，頭偏向傷側，以緩解疼痛。移位明顯的骨折可損傷鎖骨下方的血管和神經(jīng)，或刺破胸膜發(fā)生氣胸。骨折后該做哪些檢查？凡是懷疑有鎖骨骨折的均需拍一個標準的鎖骨全長前后位及45°頭傾位X線片。有時鎖骨內1/3骨折，由于前后位Ｘ線片與縱隔及椎體有部分重疊，可行CT檢查。鎖骨骨折后如何進行正確地治療？鎖骨是軀干與上肢帶骨連接的唯一骨結構，對上肢的活動有著重要的作用，一旦發(fā)生鎖骨骨折，應積極予以處理。目前鎖骨骨折治療的方法較多，大致可分為保守治療及手術治療。1、保守治療：兒童的骨折愈合能力及塑性能力均很強，不會影響功能及外觀，因此兒童的鎖骨骨折一般用“8”字繃帶固定6～8周即可。只有當骨折斷端刺傷神經(jīng)血管等重要組織時，才需手術。而成人的鎖骨骨折，若無移位或移位不明顯也可采用“8”字繃帶或石膏外固定。該方法的優(yōu)點是：1、絕大多數(shù)鎖骨骨折均可達到愈合；2、操作簡單無需手術切開；3、無需麻醉、無麻醉風險。缺點是：1、骨折很難達到解剖復位；2、外固定限制患者活動，多不能耐受；3、石膏外固定易引起壓瘡、皮疹；4、外固定容易松動，使骨折再移位，畸形愈合，影響美觀。2、手術治療：若骨折為開放性的、骨折明顯移位、合并血管或神經(jīng)損傷的或伴有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端骨折等則需要手術治療。手術治療包括單純克氏針固定、鋼絲內固定、克氏針加鋼絲內固定、張力帶鋼絲內固定、接骨板內固定、鎖骨鉤接骨板內固定等等。如何正確地進行康復鍛煉？治療后第一天即應積極進行握拳、伸指、分指、腕屈伸、肘屈伸、前臂內外旋等主動練習，幅度由小逐漸增大。骨折治療2周后可進行捏小球，抗阻力腕關節(jié)屈伸練習及肩外展、旋轉練習。骨折后第3周可增加肩關節(jié)屈伸、旋轉運動，以及肩前后的擺動練習。在治療期間有哪些注意事項？首先，康復鍛煉應堅持進行，并且循序漸進。其次，治療后1個月、3個月、6個月需進行X線拍片復查，以了解骨折愈合情況。有內固定的，在骨折完全愈合后取出。Case 1陳先生，42歲，不慎從高處摔倒導致左側鎖骨區(qū)受傷，當時立即出現(xiàn)左側鎖骨區(qū)疼痛、腫脹，并且伴有淤血，局部沒有開放性傷口。左上臂因為疼痛而不敢進行活動，隨后立即來珠江醫(yī)院就診，拍X線片顯示：“左鎖骨骨折”，并收入到骨科中心進一步治療。入院后體格檢查發(fā)現(xiàn)：左側鎖骨處腫脹，局部皮膚沒有破損，骨折端無外露，局部皮溫略有增高，可觸摸到骨擦感，壓痛及縱向叩擊痛均明顯。各手指的活動正常，沒有麻木，動脈搏動、肌力及腱反射均正常。X線片提示：左鎖骨中段骨折，骨折有移位。入院診斷為左鎖骨骨折?？紤]目前情況，骨科中心于博教授建議進行手術治療，簽字同意后，積極完善術前檢查，血尿便常規(guī)、凝血功能、生化檢查及心電圖等均基本正常。并于入院后第3天由于博教授主刀行“左鎖骨骨折切開復位內固定術”。術后止痛、護胃、傷口換藥并積極進行功能鍛煉。術后復查X線片顯示：左鎖骨骨折復位良好，內固定位置良好，無松動。手術切口愈合良好，疼痛較輕，無滲出，無明顯不適。并于術后第4天辦理出院。入院X片：左鎖骨中段骨折，骨折移位。術后X片：左鎖骨骨折復位良好，內固定位置良好，無松動。