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中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 中山三院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 骨質(zhì)疏松
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骨質(zhì)疏松癥的分級(jí)診療骨質(zhì)疏松癥的階梯治療及藥物選擇指南一、骨質(zhì)疏松癥的分級(jí)與診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)骨密度（BMD）T值及臨床特征，骨質(zhì)疏松分為以下四階段：1.骨量正常（T值≥-1.0）：骨密度處于理想狀態(tài)，需通過(guò)生活方式干預(yù)維持骨健康。2.骨量減少（-2.5＜T值＜-1.0）：骨折風(fēng)險(xiǎn)開始升高，需啟動(dòng)基礎(chǔ)治療并監(jiān)測(cè)。3.骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5）：骨微結(jié)構(gòu)破壞顯著，骨折風(fēng)險(xiǎn)中高風(fēng)險(xiǎn)，需藥物干預(yù)。4.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5且伴脆性骨折）：骨折極高風(fēng)險(xiǎn)，需強(qiáng)化治療及并發(fā)癥管理。---二、階梯治療方案第一階段：骨量正常（預(yù)防為主）-目標(biāo)：維持骨峰值，延緩骨量流失。-措施：-生活方式：每日30分鐘負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如步行、爬樓梯），戒煙限酒，避免過(guò)量咖啡因。-營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：鈣攝入量800-1000mg/d，維生素D800-1200IU/d（優(yōu)先食補(bǔ)，如乳制品、深海魚）。第二階段：骨量減少（早期干預(yù)）-適應(yīng)癥：T值≤-1.0伴骨折風(fēng)險(xiǎn)因素（如低BMI、家族史、糖皮質(zhì)激素使用）。-方案：-基礎(chǔ)治療：鈣劑+維生素D（如碳酸鈣D3片，每日1片）。-藥物選擇：-低風(fēng)險(xiǎn)：雷洛昔芬（60mg/d，絕經(jīng)后女性）或地舒單抗（60mg/半年，皮下注射）。-中風(fēng)險(xiǎn)：阿侖膦酸鈉（70mg/周，口服）或唑來(lái)膦酸（5mg/年，靜脈滴注）。第三階段：骨質(zhì)疏松（中高風(fēng)險(xiǎn)治療）-適應(yīng)癥：T值≤-2.5或骨量減少伴脆性骨折史。-方案：-骨吸收抑制劑：-雙膦酸鹽：阿侖膦酸鈉（抑制破骨細(xì)胞活性，降低椎體/髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)）。-地舒單抗：快速抑制骨吸收，適用于腎功能不全患者（需監(jiān)測(cè)低鈣血癥）。-骨形成促進(jìn)劑：-特立帕肽（20μg/d，皮下注射）：促進(jìn)骨形成，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或近期骨折者，療程≤24個(gè)月。-聯(lián)合用藥：鈣劑+維生素D為基礎(chǔ)，聯(lián)合骨吸收抑制劑與骨形成促進(jìn)劑（序貫治療）。第四階段：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（極高風(fēng)險(xiǎn)管理）-適應(yīng)癥：T值≤-2.5伴多發(fā)性椎體/髖部骨折。-方案：-強(qiáng)化治療：-羅莫佐單抗（12個(gè)月療程）：雙重作用機(jī)制，快速降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。-特立帕肽+地舒單抗序貫：先促骨形成后抑骨吸收，維持骨強(qiáng)度。-并發(fā)癥管理：椎體成形術(shù)（疼痛性椎體骨折）、防跌倒訓(xùn)練、心理干預(yù)。---三、常用藥物詳解及注意事項(xiàng)藥物類別代表藥物適應(yīng)癥禁忌癥注意事項(xiàng)雙膦酸鹽阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸骨質(zhì)疏松癥、骨折高風(fēng)險(xiǎn)食管疾病、嚴(yán)重腎功能不全空腹服用，服藥后保持直立30分鐘RANKL抑制劑地舒單抗骨質(zhì)疏松、骨轉(zhuǎn)移癌低鈣血癥、過(guò)敏史需長(zhǎng)期維持，停藥后需序貫治療骨形成促進(jìn)劑特立帕肽嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折愈合延遲骨骼腫瘤、高鈣血癥療程≤24個(gè)月，避免與抗骨吸收藥聯(lián)用降鈣素鮭降鈣素急性骨痛、骨質(zhì)疏松伴疼痛過(guò)敏、甲狀腺髓樣癌家族史鼻噴劑≤3個(gè)月，注射劑≤6個(gè)月雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛昔芬絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松靜脈血栓史、乳腺癌潮熱、腿痙攣常見(jiàn)，監(jiān)測(cè)肝功能---四、治療療程與隨訪1.療程原則：-雙膦酸鹽：口服5年/靜脈3年后評(píng)估，低風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)入“藥物假期”（1-3年）。-特立帕肽：24個(gè)月后需序貫骨吸收抑制劑。-地舒單抗：每6個(gè)月評(píng)估，持續(xù)至骨折風(fēng)險(xiǎn)降低。2.隨訪指標(biāo)：-骨密度：每1-2年復(fù)查DXA。-骨代謝標(biāo)志物：β-CTX（骨吸收）、PINP（骨形成）。-并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：髖部/脊柱影像學(xué)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。---五、特殊人群管理-絕經(jīng)后女性：優(yōu)先選擇雙膦酸鹽或地舒單抗，絕經(jīng)早期可短期聯(lián)用雌激素。-老年男性：雙膦酸鹽為基礎(chǔ)，合并前列腺癌者慎用雌激素受體調(diào)節(jié)劑。-腎功能不全：地舒單抗無(wú)需調(diào)整劑量，避免使用雙膦酸鹽（需根據(jù)eGFR評(píng)估）。---六、預(yù)防與康復(fù)-防跌倒措施：居家環(huán)境改造（防滑墊、扶手）、平衡訓(xùn)練（太極拳、五禽戲）。-物理治療：振動(dòng)療法、脈沖電磁場(chǎng)改善骨密度。-心理支持：認(rèn)知行為療法緩解焦慮，改善治療依從性。---參考文獻(xiàn)：福建省衛(wèi)健委.骨質(zhì)疏松癥防治指南.2023.李珊珊.抗骨質(zhì)疏松藥物治療全攻略.2024.基層合理用藥指南.2024.姜博仁.骨質(zhì)疏松治療策略.2025.積水潭醫(yī)院.骨質(zhì)疏松分級(jí)診療.2025.山西省藥監(jiān)局.骨質(zhì)疏松藥物規(guī)范.2024.骨質(zhì)疏松防治共識(shí).2023.（注：本文內(nèi)容綜合自多篇權(quán)威指南及臨床研究，具體用藥需結(jié)合患者個(gè)體情況評(píng)估。）
檢測(cè)β膠原降解產(chǎn)物的臨床意義β膠原降解產(chǎn)物（β-CrossLaps，β-CTX）是反映骨吸收的重要標(biāo)志物，在骨骼代謝評(píng)估等方面具有重要作用。以下是詳細(xì)介紹：1.基本概念Ⅰ型膠原蛋白是骨組織中最主要的膠原蛋白，約占骨基質(zhì)有機(jī)成分的90%。在骨吸收過(guò)程中，破骨細(xì)胞分泌的多種蛋白酶會(huì)降解Ⅰ型膠原蛋白，產(chǎn)生多種降解產(chǎn)物，β-CTX就是其中之一。它是Ⅰ型膠原蛋白的C-末端肽段經(jīng)過(guò)特殊的酶解過(guò)程產(chǎn)生的，具有穩(wěn)定的化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗原性。2.生理功能β-CTX本身并沒(méi)有直接的生理功能，但它的產(chǎn)生和釋放與骨吸收過(guò)程密切相關(guān)。當(dāng)破骨細(xì)胞活躍時(shí)，會(huì)大量分解骨基質(zhì)中的Ⅰ型膠原蛋白，釋放出β-CTX等降解產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)。因此，通過(guò)檢測(cè)血液或尿液中β-CTX的含量，可以間接反映破骨細(xì)胞的活性和骨吸收的程度。3.臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥的診斷與監(jiān)測(cè)：骨質(zhì)疏松癥患者骨吸收增加，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，β-CTX水平會(huì)明顯升高。在骨質(zhì)疏松癥的診斷中，β-CTX檢測(cè)可作為骨密度測(cè)量的補(bǔ)充指標(biāo)，有助于更全面地評(píng)估骨代謝狀態(tài)。例如，對(duì)于一些骨密度輕度降低但臨床高度懷疑骨質(zhì)疏松癥的患者，若β-CTX水平升高，提示存在骨吸收增加，進(jìn)一步支持骨質(zhì)疏松癥的診斷。在骨質(zhì)疏松癥的治療過(guò)程中，β-CTX也是監(jiān)測(cè)治療效果的重要指標(biāo)?？构琴|(zhì)疏松藥物如雙膦酸鹽類、降鈣素等，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性來(lái)減少骨吸收，治療有效時(shí)，β-CTX水平會(huì)逐漸下降。其他骨骼疾病的輔助診斷：在一些其他骨骼疾病中，β-CTX水平也會(huì)發(fā)生變化。如在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中，甲狀旁腺激素分泌過(guò)多，導(dǎo)致骨吸收亢進(jìn)，β-CTX水平升高。在畸形性骨炎中，病變部位骨代謝活躍，骨吸收和骨形成均增加，但以骨吸收更為明顯，β-CTX水平通常顯著升高。此外，在骨轉(zhuǎn)移癌患者中，由于腫瘤細(xì)胞刺激骨組織引起溶骨性破壞，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，β-CTX水平也會(huì)升高，可用于監(jiān)測(cè)骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生和病情進(jìn)展。預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)：研究表明，β-CTX水平與骨折風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定的相關(guān)性。較高的β-CTX水平提示骨吸收活躍，骨量丟失較快，骨骼的強(qiáng)度和韌性下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，檢測(cè)β-CTX有助于對(duì)患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。4.檢測(cè)方法目前，臨床上常用的β-CTX檢測(cè)方法是免疫分析法，包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA）等。這些方法具有較高的靈敏度和特異性，能夠準(zhǔn)確檢測(cè)出血液或尿液中的β-CTX含量。其中，CLIA由于操作簡(jiǎn)便、快速、自動(dòng)化程度高，在臨床實(shí)驗(yàn)室中應(yīng)用較為廣泛。檢測(cè)時(shí)，通常采集空腹靜脈血或晨尿樣本，血清或血漿中的β-CTX含量可直接反映骨吸收情況，而尿中的β-CTX含量則需要同時(shí)測(cè)定尿肌酐，以校正尿液稀釋程度對(duì)結(jié)果的影響。5.影響因素年齡和性別：β-CTX水平在不同年齡和性別群體中有所不同。一般來(lái)說(shuō)，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨吸收逐漸增加，β-CTX水平會(huì)有所升高。女性在絕經(jīng)后，由于雌激素水平急劇下降，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收加速，β-CTX水平會(huì)明顯高于絕經(jīng)前女性。生活方式：運(yùn)動(dòng)、飲食等生活方式因素對(duì)β-CTX水平有影響。長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致骨量丟失，破骨細(xì)胞活性相對(duì)增強(qiáng)，β-CTX水平可能升高；而適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以刺激骨形成，抑制骨吸收，使β-CTX水平保持在正常范圍內(nèi)。飲食中鈣、維生素D等營(yíng)養(yǎng)素的攝入也與β-CTX水平有關(guān)。鈣攝入不足或維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌增加，促進(jìn)骨吸收，使β-CTX水平升高。藥物：某些藥物會(huì)影響β-CTX水平。如使用糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制成骨細(xì)胞活性，同時(shí)促進(jìn)破骨細(xì)胞生成和骨吸收，導(dǎo)致β-CTX水平升高。而使用抗骨質(zhì)疏松藥物如雙膦酸鹽、雌激素受體調(diào)節(jié)劑等，會(huì)抑制破骨細(xì)胞活性，使β-CTX水平下降。此外，一些影響骨代謝的藥物如甲狀腺素、生長(zhǎng)激素等，也會(huì)對(duì)β-CTX水平產(chǎn)生影響。β-CTX是反映骨吸收的敏感指標(biāo)，在骨骼疾病的診斷、治療和病情監(jiān)測(cè)中具有重要的臨床價(jià)值，但檢測(cè)結(jié)果需要結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行綜合分析。β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）升高或降低具有不同的臨床意義，具體如下：β-CTX升高的臨床意義骨質(zhì)疏松癥：特別是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收加速，β-CTX升高，反映骨量快速丟失，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：甲狀旁腺激素分泌過(guò)多，促使破骨細(xì)胞活性增加，骨吸收亢進(jìn)，導(dǎo)致β-CTX水平明顯升高。骨轉(zhuǎn)移癌：腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨，刺激破骨細(xì)胞，引發(fā)溶骨性破壞，骨吸收加劇，β-CTX升高，可用于監(jiān)測(cè)骨轉(zhuǎn)移病情進(jìn)展。畸形性骨炎：該病骨代謝活躍，骨吸收顯著，β-CTX通常顯著升高，可作為診斷和病情評(píng)估的重要指標(biāo)。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：慢性腎功能衰竭時(shí)，鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素致使骨代謝異常，骨吸收增強(qiáng)，β-CTX升高。β-CTX降低的臨床意義抗骨質(zhì)疏松治療有效：使用抑制骨吸收的藥物如雙膦酸鹽類、降鈣素、雌激素等進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療后，若β-CTX水平逐漸降低，提示治療有效，破骨細(xì)胞活性被抑制，骨吸收得到控制。生理狀態(tài)改變：如在生長(zhǎng)發(fā)育停止后，骨代謝逐漸趨于穩(wěn)定，骨吸收相對(duì)減少，β-CTX水平會(huì)有所降低。另外，長(zhǎng)期臥床患者在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，若病情穩(wěn)定且骨量丟失減緩，β-CTX也可能出現(xiàn)一定程度的下降。β-CTX的檢測(cè)結(jié)果需結(jié)合患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病史以及其他相關(guān)檢查等進(jìn)行綜合分析，才能準(zhǔn)確判斷其臨床意義，為疾病的診斷、治療和監(jiān)測(cè)提供可靠依據(jù)。