心房肌心肌病是近多年來不斷定形的心肌病變，它以雙側(cè)心房纖維化為特征，臨床上反復(fù)發(fā)作以心房纖顫為主要表現(xiàn)等快速性房性心律失?；?和緩慢性心律失常以及血栓事件為病理學(xué)基礎(chǔ)。心房肌纖維化的研究不斷發(fā)展和前進，心房纖維化是指膠原蛋白累積取代退化的心房肌細(xì)胞的過程，它和心房重構(gòu)以及房顫的觸發(fā)和形成、維持極為密切，是房顫心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的重要標(biāo)志，可成為房顫的基礎(chǔ)改變～房顫基質(zhì)。心房肌纖維化，過去曾有研究稱為“纖維化心房心肌病變”（Fibrotic atrial cardiomyopathy.FACM）。近年來，國際有關(guān)專業(yè)學(xué)會對心房心肌病進行了專家共識。將心房心肌病分為四種類型：I型，以心肌細(xì)胞病變?yōu)橹?；II型，以纖維化病變?yōu)橹?；III型，同時存在心肌病變和纖維化病變；IV型，以非膠原浸潤為主（伴或不伴心肌病變）。臨床上雖然將房顫分類為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性，但還是無法與房顫的病理生理學(xué)改變相吻合和進一步的科研與徹底治療。房顫可是心房心肌病的唯一臨床表現(xiàn)，但也可出現(xiàn)雙心房嚴(yán)重的電壓下降、竇房結(jié)、房室結(jié)功能改變，房速、室上性心律失常也可時而出現(xiàn)，F(xiàn)ACM還?？沙霈F(xiàn)心房機械性舒縮功能受損。心房心肌病的病因不明，它即是房顫發(fā)生的原因，也可是房顫持續(xù)維持的結(jié)果；因孤立性房顫也可導(dǎo)致心房心肌病。心房纖維化的確切機制也不太清楚，房顫患者心房結(jié)構(gòu)擴大，急性右心房擴大，容量負(fù)荷增加，心房壓改變和心肌間質(zhì)細(xì)胞增生，使心房內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，傳導(dǎo)模式更為復(fù)雜；房顫更易發(fā)生和持續(xù)。心房心肌病臨床表現(xiàn)可從無癥狀到多種心律失常、血栓栓塞事件等，房顫是心房心肌病一種常見的臨床表現(xiàn)，但長期的房顫和房性心律失常導(dǎo)致心房電重構(gòu)和機械重構(gòu)，引起心房纖維化。而心房纖維化是房顫維持的重要因素，兩者形成惡性循環(huán)。心房心肌病除可發(fā)生快速性房性心律失常，若累及竇房結(jié)、房室結(jié)及其附近心房肌，使其沖動和傳導(dǎo)異常，也可發(fā)生竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常。心房心肌病所出現(xiàn)的快速性和緩慢性房性心律失常，可同時出現(xiàn)；也可交替不同階段出現(xiàn)。血栓形成即是伴房顫的心臟病患者一個常見并發(fā)癥，又是心房心肌病患者一個嚴(yán)重的相關(guān)臨床表現(xiàn)。孤立性心房淀粉樣變，心鈉肽前體蛋白編碼基因（NPPA）突變，遺傳性肌肉營養(yǎng)不良也可能是引起心房心肌病的原因。另外，年齡增長、肥胖、高血壓、糖尿病、甲亢、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心力衰竭、藥物、心肌炎、以及遺傳性復(fù)極化異常也可引起繼發(fā)性心房心肌病，與房顫發(fā)生有關(guān)。心房纖顫（簡稱房顫）已是心血管系一大健康危害和流行疾患。其由不同病因和相關(guān)危險因素引起，根據(jù)流行病學(xué)資料分析：年齡越大、生活工作條件越高，房顫發(fā)病率越高。臨床上房顫的常見危險因素：高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖的顯示越來越多。但其病理過程都有心房重構(gòu)這個環(huán)節(jié)參與；房顫是臨床上最常見的快速性心律失常，多難以找到直接發(fā)病原因。約一半的房顫患者發(fā)作時無明顯癥狀，常規(guī)心電圖檢查有時也難以發(fā)現(xiàn)；腦卒中也可能是一些房顫患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)。若伴有心臟器質(zhì)性病變，臨床多認(rèn)為由此所致。在上世紀(jì)八十年代以前臨床多認(rèn)為由風(fēng)濕性心臟瓣膜病和冠狀動脈粥樣硬化引起較嚴(yán)重的心肌缺血性改變所引起，進入二十一世紀(jì)經(jīng)過實驗研究和臨床觀察顯示：高血壓是器質(zhì)性心臟病所致房顫的主要原因，特別是老年高血壓患者多伴有房顫。其次，冠心病、風(fēng)心病、肺心病、甲狀腺代謝功能損害、糖尿病、心肌病、心肌炎、預(yù)激綜合征、病竇綜合征等，也是房顫發(fā)生的常見原因。但是，特發(fā)性房顫更是一個重要的發(fā)病人群和科研對象。心房肌心肌病的發(fā)現(xiàn)和科研是特發(fā)性房顫不斷歸入到心房肌心肌病（房顫性心肌?。┑奶囟ㄔ蛑小ｉL期的房顫發(fā)作或持續(xù)性房顫存在，雖有時轉(zhuǎn)復(fù)竇律，心電學(xué)改變可能會恢復(fù)；但心房的結(jié)構(gòu)改變（心房纖維化）卻持續(xù)存在，它是房顫維持和復(fù)發(fā)的主要原因。人們不斷認(rèn)識到心房肌電重構(gòu)和心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)是房顫發(fā)生和維持的基礎(chǔ)和重要機制。針對動態(tài)基質(zhì)的標(biāo)測和消融已獲得了很好的治療效果，特別是陣發(fā)性房顫。一般來說，房顫患者多由陣發(fā)性發(fā)展為持續(xù)性再到永久性這一規(guī)律。隨著病情進展，其危害性逐漸出現(xiàn)；腦梗死、心力衰竭更容易不斷發(fā)生。心房肌纖維化是孤立性房顫的主要發(fā)病基礎(chǔ)，也是繼發(fā)性房顫性心房心肌病的重要原因，是構(gòu)成房顫性心肌病的病理學(xué)基礎(chǔ)。但是對其確定診斷標(biāo)準(zhǔn)還有待進一步科研和商磋。

隨著心腦血管疾病的增多，糖尿病特別是老年人2型糖尿病也不斷增多。糖尿病可以造成老年人預(yù)期壽命縮短，不但引發(fā)各種并發(fā)癥、合并癥以及合并其他疾??；也增加了老年人不良情況和老年病情況的危險，如：多重用藥綜合征、跌倒、認(rèn)知障礙、抑郁、各種功能障礙、殘疾等，而導(dǎo)致預(yù)后很差。一．老年醫(yī)學(xué)及老年人內(nèi)分泌代謝特點老年醫(yī)學(xué)是一個含義廣泛的術(shù)語。用于描述對老年患者的健康評價，強調(diào)在不同的醫(yī)學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)下得出的不同結(jié)果和內(nèi)容。其可以識別老年人的健康情況，甚至超越疾病臨床表現(xiàn)的影響，其中包括社會、心理以及精神健康和環(huán)境的因素。老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)能力下降，在基礎(chǔ)條件下，交感活性的標(biāo)志物-外周去甲腎上腺素水平升高，并且很多刺激均可引起外周去甲腎上腺素的升高，這種改變在老年人身上表現(xiàn)更加明顯。還有一個共同的特點是終末器官對很多神經(jīng)遞質(zhì)和激素的反應(yīng)下降。組織反映的降低進一步導(dǎo)致機體對很多激素的負(fù)反饋反應(yīng)降低，如糖皮質(zhì)激素。老年人視力缺損、聽力減退都影響醫(yī)生的醫(yī)學(xué)判斷和醫(yī)患交流，低體溫反應(yīng)、營養(yǎng)不良，肥胖、消瘦這兩種體重極端都可增加老年人功能障礙、疾病和死亡的發(fā)生率。老年內(nèi)分泌的系統(tǒng)的老化表現(xiàn)為一個進行性的儲備能力下降，引起對環(huán)境適應(yīng)能力的下降。這個穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力的下降反應(yīng)在激素合成、代謝和活性的重要改變，但是這些變化在基礎(chǔ)狀態(tài)時可能是隱性的而無臨床表現(xiàn)。就拿空腹血糖水平來說，正常老年人的空腹血糖變化幅度很小，但是當(dāng)進行葡萄糖負(fù)荷時，健康老年人的血糖水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人。在某些情況下，老化的內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能有代償性的改變維持，這種代償表現(xiàn)為在一個負(fù)反饋系統(tǒng)中分泌一種激素以抵消另外一種激素功能的下降，或以彌補代謝清除率的變化 。二．老年糖尿病的發(fā)病糖尿病是老年人中較為常見的代謝異常綜合征。它不只是糖類代謝障礙引起的高血糖，它常常還會影響到脂肪和蛋白質(zhì)代謝。隨著病情進展，糖尿病對心血管系統(tǒng)、腦、腎、視網(wǎng)膜以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)等器官都造成損害，且能增加其他與年齡相關(guān)的常見疾病的危險。老年人多為2型糖尿病，還有目前認(rèn)為的3型糖尿病，其與老年癡呆和胰島素作用下降有關(guān)；是老年糖尿病一大群種。胰島素抵抗導(dǎo)致的胰島素相對缺乏，仍是老年糖尿病、2型糖尿病的主要發(fā)病原因和發(fā)病機制。雖然2型糖尿病遺傳敏感性較強，但其病因還是不清楚。很有可能具有高度異質(zhì)性和多因性。并存疾病是老年人中同時影響胰島素敏感性和胰島素分泌的另一個因素。高血壓和高血脂只是促發(fā)因素，因可增加胰島素抵抗和心血管病變。其它特殊類型的糖尿?。喊ㄒ认偻夥置诠δ苁軗p；腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺激素、胰高血糖素過度分泌等，此類激素可對抗胰島素的作用。有些藥物和化學(xué)物品可誘導(dǎo)糖尿病。老年人常長期服用多種藥物如利尿劑、雌激素、擬交感類藥物、糖皮質(zhì)激素、奧氮平、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、苯妥英鈉、煙酸、非甾體類抗炎藥、酒精、咖啡因等，都可以改變碳水化合物代謝，升高血糖。嚴(yán)重感染、心肌梗死、腦卒中以及其它生理應(yīng)激因素也可引起血糖升高和高血糖惡化。這些情況也在老年人糖尿病中占有一定的比例。三．老年糖尿病臨床特點老年人基礎(chǔ)代謝率下降，機體代謝葡萄糖的能力及葡萄糖在周圍組織的利用都明顯降低，葡萄糖耐量逐漸減退，能量需要量逐漸減少；肌肉脂肪的比例在變化，體內(nèi)脂肪相對增多。老年糖尿病在確診前可長期毫無癥狀。癥狀出現(xiàn)后，多數(shù)無明顯的“三多一少”（多食、多飲、尿多、消瘦）表現(xiàn)，很少有多飲；而表現(xiàn)肥胖或疲乏、精神抑郁以及各種并發(fā)癥、合并癥的表現(xiàn)。估計約1/3的患者沒有感覺到自己患糖尿病或已有異?，F(xiàn)象。即使在早期的無癥狀期，糖尿病也是一種伴有明顯病殘率和縮短壽命的嚴(yán)重疾病；老年人會不斷地或不成比例地發(fā)生糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥和和并存疾病。這些疾病包括動脈粥樣硬化、神經(jīng)病變、失明、尿失禁和腎功能不全等，糖尿病使需要腎透析治療的患者大為增加或者說透析治療患者多數(shù)為糖尿病腎病；老年人腎功能隨年齡增長而減退，老年人腎糖閾值增高，有時血糖高于15.6mmol/L才出現(xiàn)尿糖；此時應(yīng)尿檢不能確切反應(yīng)血糖水平。其次，老年患者低血糖易感性增高，低血糖所致心腦腎損害易發(fā)生且病情嚴(yán)重。高血糖病情的嚴(yán)重性個體差異很大，這與每個患者中的某些因素所起作用各異有關(guān)。也有病情發(fā)展緩慢、臨床征象穩(wěn)妥的患者和現(xiàn)象。四．老年人糖尿病、高血糖的確定 目前通用美國1997年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴糖尿病癥狀+隨意血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dL）；⑵空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（≥126mg/dL）（禁食8小時以后）；⑶OGTT（糖耐量試驗）：早晨空腹口服75克葡萄糖溶于300毫升水中2小時后，檢測血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dL）。老年人空腹血糖在110mg～200mg/dL時稱為空腹血糖受損（IFG），其發(fā)展成糖尿病的危險增加。一些老年人只有刺激后高血糖（IPH），但空腹血糖不高；這些人中許多人可以通過口服葡萄糖耐量試驗診斷為2型糖尿病。老年人一定要多次測量空腹血糖水平，并檢測糖化血紅蛋白等確定高血糖的診斷。尿糖檢測特異性不強，假陰性、假陽性比較多。腎性尿糖、食后尿糖、應(yīng)激性尿糖都可存在于老年人。五．治療老年糖尿病患者要進行全面的臨床評估。通過多次接觸患者和了解病情，對于并存疾病和明顯功能障礙的患者，要進行有關(guān)疾病意識、治療方向、生活方式的灌輸和確定。糖尿病是明確的發(fā)生高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、腦卒中的危險因素，且可發(fā)生其它影響老年人生活和功能障礙的多種并發(fā)癥。以及老年人常見的風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎、認(rèn)知障礙、抑郁等，還有老年人長期用藥與用藥史，都要進行完整的評估和篩選。㈠.老年糖尿病治療的原則，一般考慮遵循：⑴控制高血糖及臨床癥狀；⑵評估和治療相關(guān)的動脈粥樣硬化危險因素和微血管疾病的危險因素；⑶治療和控制糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥與其它疾??；⑷提供糖尿病自我管理的知識和方法。 ㈡.血糖控制目標(biāo)管理：老年人糖尿病的血糖控制目標(biāo)要放寬，⑴對新診斷和無并發(fā)癥的老年患者，F(xiàn)PG＜7.0mmol/L,2hPG（餐后2小時血糖）＜10mmol/L,HbA1c（糖化血紅蛋白）＜6.5%。⑵對有中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥或以胰島素注射治療為主的老年患者；要求FPG＜7.0mmol/L, 2hPG＜11.1mmol/L,HbA1c＜6.5%～7.0%;⑶對年齡過大的老年人，有多種并發(fā)癥和功能障礙等而經(jīng)常發(fā)生低血糖者，F(xiàn)PG＜7.0mmol～10 mmol /L, 2hPG＜8 mmol ～12mmol/L,HbA1c＜7.0%～7.5%。老年人由于生活多不能自理，加上晚上應(yīng)用降血糖藥，以及“黎明現(xiàn)象”和somogy（蘇木杰反應(yīng)），容易產(chǎn)生“高血糖”誤會，而加藥加量；更易發(fā)生空腹低血糖反應(yīng)而發(fā)生危險。所以，血糖控制目標(biāo)要適當(dāng)放寬，且要隨機靈活掌握。㈢.糖尿病教育和自我管理讓患者了解自己體內(nèi)發(fā)生代謝紊亂機制及其管理很重要，讓患者知道自我生活調(diào)整和特殊措施是有效治療糖尿病關(guān)鍵部分，這是保證治療效果和疾病監(jiān)測的重要內(nèi)容之一。對老年患者及其看護人員進行家庭血糖測定方法方案確定、低血糖和高血糖相關(guān)知識培訓(xùn)，包括其誘發(fā)因素、如何預(yù)防、癥狀表現(xiàn)、如何檢測和搶救等。在糖尿病整體治療中，飲食調(diào)整及體育鍛煉都非常重要，應(yīng)根據(jù)每個人的具體情況制定特殊的飲食建議，包括熱量制定、患者脂肪類食物攝入量和體重等。體育鍛煉也應(yīng)個體化，定期對患者的運動水平進行評估，并告知患者鍛煉的好處以及患者增加運動量時可以利用的資源。㈣.降血糖藥物治療老年糖尿病藥物治療及應(yīng)用，沒有明確的選擇性；靈活掌握，遵從藥物的特性和使用方法，不詳細(xì)敘述。不建議目前廣泛使用的胰島素注射療法，應(yīng)靈活掌握。有些口服藥物效果也是很好的，但應(yīng)注意其毒副作用、患者機體情況和其相互作用。⑴磺脲類藥物安全性、療效較都很好，但低血糖是其嚴(yán)重的不良反應(yīng)，老年患者更應(yīng)注意；特別在腎臟嚴(yán)重病變和肝功能不全時慎用;另外，原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效也是一個不斷增多的現(xiàn)象。此時，應(yīng)加用或改用α-葡萄糖糖苷酶抑制劑或胰島素治療。⑵α-葡萄糖苷酶抑制劑可以干擾碳水化合物在腸道的降解而減少其吸收，可降餐后血糖；在腸腔內(nèi)殘余的碳水化合物可以引起腹瀉。⑶雙胍類主要用于空腹血糖升高和肥胖患者，但其同樣也有胃腸反應(yīng)，且可在腎功能不全時引起乳酸性酸中毒。⑷格列奈類起效快、作用時間短，作為臨時高血糖治療。因無腎功能不全時的藥物蓄積作用，可作為腎功能不全時的首選藥。⑸噻唑烷酮類藥物耐受性好，改善胰島素抵抗，其有特異性肝毒性。⑹DPP-4抑制劑：即腸促胰素，它即可刺激胰島素分泌，也可抑制胰高血糖素的分泌，通過兩種途徑降低血糖水平；這類物質(zhì)僅在人體血糖高于正常水平時才會增加胰島素的分泌，所以，此類藥品不會引起低血糖反應(yīng)。常用制劑：西格列汀、沙格列汀、利格列汀等，DPP-4抑制劑在有效控制血糖的同時可減少2型糖尿病患者心血管事件的發(fā)生，又是一優(yōu)點。但其價錢較貴，長期臨床效果得以進一步觀察。⑺胰島素：老年2型糖尿病患者使用胰島素治療當(dāng)然有效，每天皮下注射一次或二次中效胰島素可以有效地控制血糖水平，其最大的危險還是低血糖反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)病情和患者家庭醫(yī)療環(huán)境情況決定使用。㈤. 老年糖尿病治療的特殊性絕大部分老年糖尿病病人的血糖控制差，糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變等微血管病變的并發(fā)癥發(fā)病率較高；老年糖尿病強調(diào)良好的代謝控制，應(yīng)采取綜合措施，有規(guī)律的飲食、起居活動、用藥等整體治療方案。1.保持樂觀的情緒有利于維持老年糖尿病病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因焦躁的情緒刺激會引起一些激素的大量分泌，這些激素都會對抗胰島素的功能；因此會使血糖升高。所以，老年患者絕不可忽視情緒變化對病情的影響。2.飲食管理：碳水化合物應(yīng)控制在50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%?？刂骑嬍碂崃?，保證營養(yǎng)需要；還要增加食物纖維的攝入，如粗糧、豆類和蔬菜。3.運動療法的實施：老年糖尿病患者運動一定要適度，因人因情而定。體力活動不足，較難達(dá)到糖尿病治療效果，但活動過度對于已有心臟病等慢性疾病的患者會因負(fù)荷加重而發(fā)生危險。4.藥物應(yīng)用注意事項：對于老年糖尿病患者切不可用大劑量、作用很強、作用時間很長的降血糖藥物。老年患者常服用多種藥物，應(yīng)知其相互作用,如華法令、新抗凝、消炎痛、水楊酸類等可增強磺脲類藥物的降糖作用。心得安會掩蓋低血糖反應(yīng)時的心慌、出汗等癥狀。噻嗪類利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素及一些抗抑郁藥可升高血糖。老年人通過腎臟排泄的藥物或其它代謝產(chǎn)物存留于循環(huán)中或排泄時間延長，藥物血濃度增加，作用增強?；请孱愃幰獜男┝块_始，其規(guī)定的最大劑量，對于老年人應(yīng)予以減量。二甲雙胍每天劑量不超過1.0～1.5，年齡過大也應(yīng)酌減。5.老年糖尿病患者盡量控制晝夜血糖穩(wěn)定。一般來說，晝夜血糖波動分為五期：①早餐后；②午餐后；③晚餐后；④睡眠至清晨3時；⑤清晨3時～8時。一至三期為三餐后的高血糖時間段。第四期缺少足夠的肝糖輸出，睡眠中又無腸道糖的攝入，易發(fā)生低血糖。 第五期為黎明期，此期胰島素拮抗激素出現(xiàn)晝夜周期的高峰，此時出現(xiàn)高血糖；即為黎明現(xiàn)象。這需睡前應(yīng)用NPH（中效胰島素），也需要晚餐分餐和睡前加餐的飲食方案。餐后高血糖可在餐前注射短效胰島素或口服藥物控制血糖水平。㈥.預(yù)防和治療動脈粥樣硬化性并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥老年糖尿病患者是發(fā)生動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的高危人群。幾乎所有的老年糖尿病患者都有動脈粥樣硬化性疾病或前期表現(xiàn)，其解除心血管危險因素和防治有關(guān)疾患十分重要。首先要保持適當(dāng)?shù)捏w重，避免肥胖；嚴(yán)禁吸煙，控制脂肪和碳水化合物的攝入。若無禁忌癥，所有老年糖尿病患者都應(yīng)該口服阿斯匹林抗血小板治療；控制和降低高血壓，常用降血壓藥物在降低心血管事件和死亡率方面都有效，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II拮抗劑對糖尿病患者的心血管和腎臟有保護作用。對一般老年患者其血壓應(yīng)控制在140/80mmHg以下，對收縮壓很高的患者和年齡在80歲以上的患者，收縮壓應(yīng)控制在160mmHg以下。血脂異常存在于大部分老年糖尿病患者，多種對照試驗和薈萃分析都已經(jīng)證實了他汀類藥物給患者帶來的益處，其它降血脂藥物也有同樣的作用，在飲食改變、運動療法的基礎(chǔ)上適時的進行藥物治療是血脂水平趨于正常范圍。但應(yīng)注意其不良反應(yīng)，用藥期間每4個月至六個月應(yīng)進行肝功能和肌病有關(guān)項目的監(jiān)測。微血管并發(fā)癥也是老年糖尿病患者的主要問題，也是致殘的主要原因。糖尿病視網(wǎng)膜病變可以導(dǎo)致老年人視力下降，還有白內(nèi)障和青光眼。對每一位新診斷的老年糖尿病患者都要請眼科醫(yī)生進行散瞳檢查，并嚴(yán)格控制血糖、血壓。周圍皮膚病變和足病也是糖尿病的常見并發(fā)癥，每年應(yīng)進行常規(guī)檢查。經(jīng)?；蜷g斷的進行尿微量白蛋白檢測，及時發(fā)現(xiàn)腎臟病變而進行治療。肺部感染經(jīng)常出現(xiàn)，也會使老年糖尿病患者死亡率增加。因此，強烈推薦對老年糖尿病患者進行肺炎球菌菌苗接種。

妊娠是婦女的一個特別階段，也是人體生理、病理變化的一個特殊時期。孕產(chǎn)婦的死亡不只是宮外妊娠、子宮、胎盤變化引起的失血性休克、感染、高血壓毒血癥等病理因素和病理變化所致。心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展和危害也占很大的比例。怎樣保證妊娠安全和和促進心血管疾病轉(zhuǎn)歸呢？一.妊娠期間心血管系統(tǒng)變化妊娠后，孕婦的心臟和血液循環(huán)系統(tǒng)以及生物代謝過程發(fā)生一系列變化而以適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育。㈠.心臟從妊娠第五周開始，孕婦的血容量逐漸增加，至妊娠晚期增加可達(dá)50%；二次妊娠及數(shù)次妊娠血容量增加更多。妊娠期間，由于子宮增大，膈肌上升，心臟向左、向上及向前移位，同時沿縱軸逆時針旋轉(zhuǎn)；其變化的幅度還受子宮的大小和位置、腹肌的韌性以及胸腹部外形輪廓等因素的影響。也可出現(xiàn)心肌肥厚、心臟容量增加。還有不同程度的心包積液滲出，使心濁音界擴大，心尖搏動向左移位。妊娠期間，第一心音分裂加重，容易聞及第三心音；二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向頸部傳導(dǎo)；心率也增快。為維持胎兒的生長發(fā)育，妊娠期循環(huán)系統(tǒng)最重要的生理改變是心輸出量增加。心輸出量不但受心血管生理功能狀態(tài)控制，還受母體體重、基礎(chǔ)代謝率等影響。妊娠期間，外周血管阻力下降，也可使心輸出量增多。心輸出量自妊娠第8～10周開始逐漸增加至妊娠晚期達(dá)高峰，直至分娩后。㈡.血壓心輸出量、血容量、外周血管阻力、血管壁彈性等多種因素都能影響血壓的變化。妊娠早期及中期由于動靜脈短路的形成、血液的稀釋以及血管的擴張等，而使血壓偏低；直至妊娠中期動脈壓降至最低點。以后逐漸升高，妊娠晚期則會出現(xiàn)血壓輕度升高，脈壓增大。血壓還受到孕婦體位的影響，妊娠晚期仰臥位時，增大的子宮相對固定，使得下腔靜脈受壓，回心血量減少；心排出量減少，迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓下降；出現(xiàn)妊娠仰臥位低血壓綜合征。妊娠期心血管系統(tǒng)和血流動力學(xué)改變，即與孕產(chǎn)婦生理變化有關(guān)，也與孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)狀態(tài)、生活運動、分娩協(xié)助操作有關(guān)，胎兒娩出后，腔靜脈壓迫解除，靜脈回流增加；此外，血液從收縮的子宮回流至體循環(huán)，從而使心室充盈壓、心排出量增加，產(chǎn)后3～4周才能完全恢復(fù)到妊娠前狀態(tài)。妊娠期和圍生期心血管系統(tǒng)發(fā)生明顯變化，可能會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和惡化。二．妊娠期間的心臟評估及相關(guān)檢查㈠.心電圖妊娠使心臟移位，正常孕婦在心電圖中可顯示心電軸平均左偏15o，在某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段輕度改變，提示心腔肥大，也可發(fā)生心電壓改變，有時也可出現(xiàn)QRS低電壓、早搏、竇性心律不齊等心律失?，F(xiàn)象，隨著生產(chǎn)后可消失。㈡.超聲心動圖超聲心動圖全面應(yīng)用于孕婦的心臟結(jié)構(gòu)及功能的檢查和評估，能提供妊娠導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變和心血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變。正常的妊娠可以導(dǎo)致三尖瓣返流、左心房擴大以及左心室流出道橫斷面增加。㈢.其它某些情況下可以進行右心導(dǎo)管、左心導(dǎo)管檢查及冠脈影影像學(xué)等檢查,應(yīng)注意使用鉛圍裙保護受檢查者。三.心臟病患者的妊娠和妊娠期間心臟疾患心臟病患者在圍生期階段的征象和變化，包括風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、原發(fā)性高血壓，糖尿病、甲狀腺功能紊亂、CKD（慢性腎臟疾?。┑燃不家鸬男难軗p害和病理狀態(tài)以及圍生期易患發(fā)的圍生期心肌病、心律失常等。㈠.病情變化和病理機制妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。由于心血管診療技術(shù)的提高，先心病婦女懷孕、生產(chǎn)不斷增多，位居妊娠期心臟病第一位。糖尿病、甲狀腺疾患及CKD伴發(fā)的高血壓等心臟病妊娠婦女也不斷增多，有些妊娠易患疾病心臟損害，對妊娠安全也有一定的影響。妊娠增加了心臟病患者的心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，妊娠后期達(dá)高峰。分娩期心臟負(fù)擔(dān)增加更為明顯，第一產(chǎn)程，每次宮縮時都增加周圍血循環(huán)阻力和回心血量，使心輸出量增加，平均動脈壓增高；而使左心負(fù)荷進一步加重。第二產(chǎn)程中，除宮縮外，腹肌和骨骼肌也收縮，周圍循環(huán)阻力增大；心臟負(fù)擔(dān)不斷加重。第三產(chǎn)程，胎兒娩出后子宮縮小，胎盤循環(huán)停止。存在于子宮內(nèi)的大量血液突然進入血循環(huán)中，是回心血量急劇增加，容易導(dǎo)致心力衰竭。另一方面，由于腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液滯留于內(nèi)臟血管床內(nèi)，回心血量嚴(yán)重減少，加之生產(chǎn)時失血；易造成周圍循環(huán)衰竭。產(chǎn)后的2～3天內(nèi)因子宮收縮復(fù)原，大量血液進入體循環(huán)，孕期滯留于組織間的水分也回流到血循環(huán)，而使體循環(huán)血量再度短暫的增加；所以，也容易誘發(fā)產(chǎn)褥期的心力衰竭。心臟病患者本身心功能減退，由于承受上述血流動力學(xué)沖擊，是心功能進一步減退；更易發(fā)生心力衰竭而威脅母嬰生命。故而臨產(chǎn)期、分娩期和產(chǎn)后2～3天內(nèi)是孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭以及死亡的的危險期。病情較輕、孕婦心功能代償良好者，對胎兒影響不大；但是不宜妊娠的患者一旦妊娠或者妊娠后心功能惡化，發(fā)生心力衰竭；可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限或胎兒窘迫、新生兒窒息等。㈡.常見心臟疾病臨床特征及妊娠評估1. 先天性心臟病⑴左向右分流型先天性心臟病，以房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉合并妊娠多見。這類患者能否妊娠和正常分娩，取決于肺動力壓力。如果無肺動脈高壓，可以妊娠和分娩。肺動脈壓力中度以上升高，分娩時危險性增加。①房間隔缺損：缺損面積≤1cm2多無癥狀。缺損面積較大，由于妊娠、分娩可使肺循環(huán)阻力增加，而體循環(huán)阻力降低，易發(fā)生心衰。②室間隔缺損：缺損面積≤1cm2，患者無其它并發(fā)癥；可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺動脈高壓；出現(xiàn)發(fā)紺和心衰。③動脈導(dǎo)管未閉：存在較大分流的動脈導(dǎo)管未閉，大量動脈血流向肺動脈，而使肺動脈高壓；從而出現(xiàn)發(fā)紺和心衰。⑵右向左分流型先天性心臟病包括法洛氏四聯(lián)征、法洛氏三聯(lián)征等先天性心血管畸形、肺動脈高壓形成而發(fā)生的右向左分流型先天性心臟病，即艾森曼格綜合征。此類患者對妊娠期血容量增加和血流動力學(xué)改變的耐受性很差，妊娠期母嬰死亡率高達(dá)30%～50%。因此，不宜妊娠；分娩死亡率高。⑶無分流型先天性心臟?、俜蝿用}口狹窄，即右室流出道狹窄。輕度狹窄可以妊娠，重度狹窄（出口面積在40%以下）容易發(fā)生右心衰；宜手術(shù)解除狹窄后再妊娠。②主動脈狹窄，包括主動脈口狹窄和主動脈縮窄，預(yù)后較差；輕度狹窄，嚴(yán)密觀察下妊娠。重度狹窄，病情較重；不宜妊娠。③馬方綜合征，為主要累及結(jié)締組織的常染色體顯性遺傳性疾病。通常合并夾層動脈瘤，心臟損害常出現(xiàn)二尖瓣脫垂、主動脈根部和主動脈瓣環(huán)擴張，導(dǎo)致二尖瓣和主動瓣關(guān)閉不全。合并妊娠死亡率較高，多因血管破裂引起。遺傳率較高，應(yīng)避免妊娠。已懷孕若超聲心動圖檢查主動脈根部直徑超越40mm時，應(yīng)終止妊娠。2. 風(fēng)濕性心臟?、?二尖瓣狹窄:風(fēng)濕心臟病，以單純二尖瓣狹窄合并妊娠最多見；部分二尖瓣狹窄患者合并二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄是典型的妊娠過程中耐受性最差的瓣膜病變。妊娠期間，血容量增加，心輸出量增大，心率增快；使左室充盈時間縮短，左房壓力不斷增高；從而導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，急性左心衰。若并發(fā)房撲或房顫，以及分娩時子宮收縮，屏氣用力，胸腔的壓力增加，而易誘發(fā)心力衰竭。⑵.二尖瓣關(guān)閉不全:妊娠時外周阻力降低，二尖瓣反流程度反而減少，多能耐受妊娠和分娩。較少發(fā)生肺水腫和心力衰竭。⑶.主動瓣關(guān)閉不全：妊娠期血容量增加，心率增快，外周阻力降低，瓣膜關(guān)閉不全程度相應(yīng)減輕，反流減少。一般可忍受妊娠。⑷.主動脈瓣狹窄：單純輕度主動脈瓣狹窄，可以妊娠。主動脈瓣狹窄多為聯(lián)合瓣膜損害，重度患者易發(fā)生充血性心力衰竭。3. 妊娠期高血壓⑴育齡期婦女,原發(fā)性高血壓比較少。一般癥狀較輕，無靶器官損害者；多能耐受妊娠。但由于妊娠負(fù)擔(dān)，血管痙攣、周圍動脈阻力增加、水鈉潴留以及血液瘀滯，可加重心臟功能損害，誘發(fā)心力衰竭。治療不徹底的甲亢婦女，面臨妊娠病情常常出現(xiàn)反復(fù)；其心血管表現(xiàn)為收縮期高血壓，易發(fā)生嚴(yán)重心律失常或心力衰竭、急性心肌梗死，對妊娠和胎兒均可造成不良影響。此類患者更易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝，也可影響胎兒宮內(nèi)生長遲緩、死胎、新生兒甲亢等；因此，必須十分重視。未手術(shù)治療的嗜鉻細(xì)胞瘤，陣發(fā)性高血壓反復(fù)發(fā)作也可引起孕產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)損害和胎兒安全，謹(jǐn)慎懷孕。⑵妊娠期高血壓和子癇：它是發(fā)生于妊娠中晚期一種特有的臨床疾患。病因尚未完全闡明，臨床有嚴(yán)重的高血壓及心、腎功能障礙，子癇發(fā)作多系統(tǒng)多臟器功能損害，對妊娠安全造成很大的威脅。必須住院觀察治療。 4.圍生期心肌病： 見于妊娠晚期和分娩后半年之內(nèi)的孕產(chǎn)婦。其發(fā)生與妊娠、分娩密切相關(guān)。臨床出現(xiàn)心臟收縮性功能不全，主要表現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸痛、肝脾腫大和水腫等心力衰竭癥狀。也可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)，心電圖示左心室肥大、ST-T異常，心臟超聲檢查顯示左心室或全心擴大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低。妊娠晚期發(fā)病病情嚴(yán)重、難以控制的心衰，及時給予剖宮產(chǎn)，結(jié)束妊娠。 5.心肌炎可發(fā)生于妊娠期的任何階段，是心肌局灶性或彌漫性炎癥改變。可能與病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性；多表現(xiàn)乏力、心悸呼吸困難以及心前區(qū)不適，可有各種心律失常、心肌損害現(xiàn)象，心電圖ST-TA改變；病原學(xué)檢查和心肌酶譜可幫助診斷。心功能受損嚴(yán)重可出現(xiàn)心衰，危險性較大。根據(jù)病情以及用藥等對胎兒的影響，適時給予終止妊娠。四.妊娠合并心臟病的主要并發(fā)癥1.心力衰竭：心臟病患者已有心功能受損或可代償，但因妊娠可進一步加重其損害、代償不全，而發(fā)生心力衰竭。大部分先心病、二尖瓣病、主動脈瓣病、動脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損所致的左向右分流等，多以左心衰為首發(fā)，表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫。右心衰竭一般繼發(fā)于左心衰竭。但在肺動脈高壓及肺動脈口狹窄情況下，以右心衰竭為首發(fā)。臨床表現(xiàn)為體循環(huán)障礙：肝脾腫大和水腫等。2.感染性心內(nèi)膜炎：妊娠期間感染和靜脈治療的機會增加，先心病和風(fēng)濕性心臟病均可因菌血癥而發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。如不及時治療，可誘發(fā)心力衰竭。3.栓塞：妊娠期間，血夜處于高凝狀態(tài)。心臟病患者靜脈壓升高和血液粘滯、流動緩慢，來自盆腔的血栓以及有關(guān)手術(shù)診療操作等易于并發(fā)腦栓塞、肺栓塞。若為左右心腔相通的先心病，則血栓可通過缺損而造成周圍動脈栓塞。五．臨床診斷及檢查方法的選擇心臟病對妊娠和分娩的影響程度與心臟代償功能有關(guān)。根據(jù)患者一般體力，妊娠前已知的心臟疾患，妊娠可加劇，診斷也容易；一般不做特殊檢查。但是由妊娠引起的一些列生理病理改變，可導(dǎo)致一些列心血管系統(tǒng)的功能改變；出現(xiàn)一些心血管疾患癥狀，心悸、氣短、乏力、浮腫、心動過速等，也可出現(xiàn)心臟輕度擴大、心臟雜音等征象和X線、心電圖的改變，從而增加了明確診斷的難度。以下臨床征象可作為診斷依據(jù)：①妊娠前有器質(zhì)性心臟病史，勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶疲乏等。②體查常有心界明顯擴大、發(fā)紺、杵狀指、頸靜脈怒張、肝脾腫大和浮腫；心前區(qū)可聞及舒張期雜音或粗燥的III級以上收縮期雜音，也可有心包摩擦音、舒張期奔馬律等。③心電圖檢查顯示嚴(yán)重的心律失常，房顫、房撲、III度房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常改變。④超聲心動圖表可有心房、心室、瓣膜等心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變。心力衰竭是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。因而，對于心力衰竭的早期診斷和處理極為重要。當(dāng)出現(xiàn)輕微活動就有心悸、氣短、胸悶，兩肺底有濕羅音，咳嗽后不消失；夜間有陣發(fā)性呼吸困難，應(yīng)考慮早期心力衰竭。較為嚴(yán)重時可出現(xiàn)端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰口唇及顏面發(fā)紺、下肢浮腫和肝臟腫大、腹水等。由于妊娠的特殊性，盡量選擇對胎兒影響小的診療方法。特別是心血管介入治療，因為它需要X線放射參與；必要時需要對孕婦腹部進行防護。妊娠期間不宜進行心臟手術(shù)治療，若有必要應(yīng)避免在妊娠前三個月進行。當(dāng)胎兒已足月或接近足月時，可在剖宮產(chǎn)后同時行心臟手術(shù)。六.心臟病患者妊娠的危險分層和決策對心臟疾患育齡婦女在妊娠前應(yīng)進行詳細(xì)的病史詢問、體檢和心電圖、超聲心動圖的檢查與分析，綜合考慮孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)、心功能狀態(tài)、同時合并的危險因素、母親的預(yù)計生命等情況。㈠.高?；颊?.紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能III、IV級。2.重度肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞45 mmHg）。3.左室流出道梗阻，包括主動脈狹窄、主動脈瓣口面積＜1.5cm2，肥厚梗阻型心肌病，左室流出道峰壓＞30mmHg。4.馬方氏綜合征主動脈根部內(nèi)徑＞45mm。5.心力衰竭患者，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）＜40%。6.既往有心衰、短暫腦缺血發(fā)作或卒中病史。㈡.中?；颊?.未手術(shù)或姑息性術(shù)后的紫紺性心臟病。2.大量左向右分流心臟病患者。3.未修復(fù)的主動脈縮窄。4.人工機械心臟瓣膜。5.圍生期心肌病史而無殘留心室功能障礙。6.嚴(yán)重的右室流出道狹窄。7.中度肺動脈高壓（平均肺動脈壓在36 mmHg～45mm之間）。8.馬方氏綜合征主動脈根部內(nèi)徑＜45mm。㈢.低危人群1.左向右分流小，肺動脈壓正常或輕度升高。2.單純二尖瓣脫垂無明顯反流。3.無狹窄的主動脈瓣二葉畸形。4.輕、中度肺動脈狹窄。5.瓣膜反流伴心室收縮功能正常。6.手術(shù)修復(fù)不伴殘留心臟功能異常。高危和中危心臟病患者，不宜妊娠。低危心臟病患者無血流動力學(xué)障礙或無威脅生命的心律失常，可以妊娠。七.臨床評估和處理原則妊娠前應(yīng)對患者的心血管功能進行評估并與患者充分討論權(quán)衡妊娠的可能性。對于高危和中危患者，建議治療后再考慮妊娠，對某些患者，妊娠前進行矯正性或姑息性手術(shù)以改善血流動力學(xué)狀態(tài)，可以考慮妊娠。如果無法進行治療，不建議妊娠。㈠.低?；颊咝墓δ軤顟B(tài)良好，一般不需要特殊處理，可以妊娠。㈡.中?；颊撸喝绻呀?jīng)妊娠，需向患者及家屬講明繼續(xù)妊娠的風(fēng)險；如果仍然堅持妊娠 ，處理與高危患者相同。人工瓣膜置換的婦女，如具備能夠很好的耐受和調(diào)整抗凝情況后妊娠和分娩時的血流動力學(xué)狀態(tài)，可以考慮妊娠；但需要對抗凝劑進行調(diào)整和監(jiān)測。㈢.高?；颊撸簩τ谝褢言械母呶；颊?，建議早期終止妊娠。如果患者拒絕終止妊娠，應(yīng)該在20周左右入院進行嚴(yán)密監(jiān)護并討論確定分娩方式和時間。 ㈣.對復(fù)雜性發(fā)紺性心臟病、先天性心臟病、瓣膜功能不全、肥厚型心肌病等疾病，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。㈤.臨床處理原則1.對不宜妊娠的心臟病患者，應(yīng)在妊娠早期進行人工流產(chǎn)。若妊娠超過三個月，一般不考慮終止妊娠，因為此時終止妊娠對心臟病孕婦帶來的危險性不亞于繼續(xù)妊娠?？稍诜e極治療和嚴(yán)密觀察下，繼續(xù)妊娠。但若已發(fā)生心力衰竭，則應(yīng)在控制心衰后，仍以適時終止妊娠為宜。2.定期產(chǎn)前檢查，觀察有無早期心衰的征象，及時發(fā)現(xiàn)并給予適當(dāng)治療。加強營養(yǎng)、高蛋白、高纖維素、低鹽飲食，防治貧血、防治心律失常、避免感染，超聲心動圖進行心臟結(jié)構(gòu)、室壁運動、射血分?jǐn)?shù)、心臟排血指數(shù)等檢查。3.積極治療心衰，其一般原則和用藥同未孕者，先救治心衰后處理產(chǎn)科情況，必要時邊治療心衰,邊急診剖宮產(chǎn)。4.分娩時機的確定：先心病孕婦有一定的患者其胎兒會發(fā)生心臟和其他系統(tǒng)的異常，一些特殊疾病時先心病檢出率高達(dá)80%；若有必要，可在妊娠24周前進行終止妊娠。當(dāng)孕婦心功能III～IV級，嚴(yán)重主動脈狹窄、艾森曼格綜合征等情況時，應(yīng)盡早考慮終止妊娠。32周后早產(chǎn)兒的存活率高達(dá)95%，此時可以考慮分娩。28周前的早產(chǎn)兒存活率＜75%而腦損傷發(fā)生率高達(dá)10%～14%；因此，應(yīng)盡量通過手術(shù)或介入治療孕婦的心血管疾病以延長妊娠時間。妊娠28周后的處理根據(jù)臨床具體情況決定。5.分娩方式的選擇：高?；颊邞?yīng)該考慮選擇性剖宮產(chǎn)以保證血流動力學(xué)穩(wěn)定。大多數(shù)中低危患者可采用硬膜外麻醉下自然分娩。分娩過程中監(jiān)測血流動力學(xué)變化和血氣分析。⑴.剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在較短時間內(nèi)結(jié)束分娩，以避免長時間的子宮收縮所引起的血流動力學(xué)變化和減輕痛苦等引起的心臟負(fù)荷加重。若存在其它異常條件不允許短時間內(nèi)分娩，如胎位異常、胎兒較大、產(chǎn)道異常，心功能III～IV級等情況，可考慮擇期剖宮產(chǎn)。根據(jù)手術(shù)者、麻醉技術(shù)的提高，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測治療條件及方法的完善和提高，盡量快速、放寬標(biāo)準(zhǔn)行施剖宮產(chǎn)。⑵.陰道分娩：對心功能I～II級者、胎位正常、胎兒發(fā)育正常、宮頸條件良好，可考慮陰道自然分娩。⑶.產(chǎn)程中應(yīng)注意的事項：患者宜取半臥位，給予吸氧、定時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；避免增加腹壓，可行會陰側(cè)切、抬頭吸引器產(chǎn)鉗助產(chǎn)，以縮短斷產(chǎn)程。如出現(xiàn)心衰征兆，應(yīng)積極處理。6.產(chǎn)褥期：產(chǎn)后24小時是心力衰竭發(fā)生的危險期，必須加強觀察和監(jiān)護，用廣譜抗菌素預(yù)防和控制感染。心功能III級以上的產(chǎn)婦不宜哺乳，不宜再次妊娠者，產(chǎn)后一周左右行輸卵管結(jié)扎，杜絕妊娠。7.內(nèi)科醫(yī)生要求對孕婦有下列危險情況進行積極處理：①先兆子癇引起的高血壓急癥。②致命的二尖瓣狹窄和肺水腫。③頑固性心律失常。④急性肺動脈高壓。⑤圍生期心肌病導(dǎo)致的心衰。八．妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病包括①妊娠高血壓：指由妊娠誘發(fā)的高血壓（血壓≥140/90mmHg）出現(xiàn)在妊娠20周后并在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。②先兆子癇和子癇：先兆子癇：其發(fā)生在妊娠中晚期20周后高血壓伴蛋白尿（≥300mg/24h）或無蛋白尿，但有以下之一表現(xiàn)：血小板減少、腎功能不全（血肌酐≥1.1mg/dl）、肝功能受損轉(zhuǎn)氨酶升高2倍、肺水腫、視力障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。子癇：先兆子癇患者伴抽搐者。③慢性高血壓并發(fā)子癇：高血壓孕婦于妊娠20周后新出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血小板減少或出現(xiàn)臟器功能不全。④慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周后發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。㈠妊娠高血壓治療原則1.低?；颊撸旱臀；颊咧秆獕涸?40～160mmHg/90～110mmHg，體檢、心電圖、心臟超聲檢查正常無蛋白尿者。一般認(rèn)為，降血壓治療可以有效地預(yù)防妊娠期間高血壓的惡化，但不能有效地預(yù)防先兆子癇，也不能降低新生兒死亡率。鑒于妊娠期間有血壓下降的趨勢和藥物安全性，可以考慮在慢性高血壓患者妊娠后停止降血壓治療，但須嚴(yán)密觀察和監(jiān)測；因為患者有可能突然病情加重出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或先兆子癇。如果血壓持續(xù)大于140～160mmHg/90～100mmHg或出現(xiàn)靶器官損害時考慮恢復(fù)使用降血壓藥物。若出現(xiàn)先兆子癇等情況，需住院觀察或分娩。2.高?；颊撸褐秆獕骸?70mmHg/110mmHg的患者，此類患者通常合并靶器官和有關(guān)臟器功能損害、糖尿病、某些慢性病、高危妊娠史，其妊娠安全性和孕產(chǎn)婦、胎兒死亡率都較高，主要死于先兆子癇毒血癥。這類患者應(yīng)入院觀察治療，抗高血壓藥物治療對患者有益，同時延長孕期也對胎兒有好處。無靶器官損害時血壓控制在140～150mmHg/90～100mmHg范圍，而有靶器官損害要將血壓降在140/90mmHg以下。㈡.降血壓藥物治療1.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥，雖然肝臟毒性等毒副作用多，但是公認(rèn)的一線妊娠期高血壓首選藥物；對孕婦和胎兒都安全。常用量250～500mg，2～3次/d，最高不超過4.Og/d；靜脈應(yīng)用250mg加入5%葡萄糖溶液100ml中，30～60分鐘靜脈滴注。6小時后可重復(fù)。2.拉貝洛爾：也是一線安全藥物，100～200mg，2～4次/d.口服；靜脈應(yīng)用20mg.靜注，根據(jù)血壓水平10分鐘后可增加劑量，最大不超2.4g/d；靜滴100～200mg加入5%～10%葡糖糖溶液250～500ml中，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改為口服。3.硝苯地平：常用長效制劑口服20～30mg,1～2次/d。但若舌下含服或靜脈應(yīng)用，快速明顯的血壓下降可會導(dǎo)致心肌梗死或胎兒窘迫。4.β受體阻滯劑：可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，但無致畸形；不建議妊娠早期使用。美托洛爾在妊娠晚期無不良影響，可以應(yīng)用。5.可樂定：用于妊娠末期3個月無任何副作用0.075～0.15mg.2～3次/d.口服，可逐漸加量至1.2mg/d，不可突然停藥；靜脈注射0.15mg～0.3mg加入10%～50%葡萄糖溶液20～40ml中，緩慢靜注用于重度高血壓。6.肼屈嗪：用于控制嚴(yán)重的先兆子癇，降血壓治療用于妊娠晚期無明顯副作用。當(dāng)血壓≥170/110mmHg可考慮靜脈應(yīng)用：初始劑量5mg靜注,20分鐘后可再給予5～10mg；靜脈滴注可由5mg/h開始，逐漸增加劑量，可到15mg/h；最大劑量一般不超過30mg。㈢.先兆子癇和子癇的治療子癇的預(yù)防，尚無明確療法。早期識別和診斷便于進行密切監(jiān)測和制定分娩時間，先兆子癇唯一有效的治療是分娩。分娩對孕婦有益，關(guān)鍵問題是提前分娩是否對胎兒有益。穩(wěn)定、輕度的先兆子癇可以足月分娩，嚴(yán)重先兆子癇患者如果妊娠已達(dá)34周，應(yīng)盡快分娩。妊娠23周～34周患者，應(yīng)臥床觀察、控制血壓、給予硫酸鎂靜注預(yù)防驚厥以及氫化可的松（不建議使用地塞米松）促進胎肺成熟。如無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重現(xiàn)象、HELLP綜合征，應(yīng)盡快分娩。1.一般處理：子癇發(fā)作時保持呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿管、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血液凝固狀態(tài)和水電解質(zhì)酸堿平衡，避免聲、光刺激，血壓控制在160/110mmHg以下。適時（抽搐控制2小時后）選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)結(jié)束、終止妊娠。2.硫酸鎂：2.5～5.0溶于10%葡萄糖20ml中，緩慢靜注（15～20分鐘）或2.5～5.0溶于10%葡萄糖100ml中，快速靜滴；繼而1.0～2.0/h，靜滴維持。3. 肼屈嗪：用法同上。4.其它藥物的應(yīng)用⑴安定2.5～5mg,睡前服用，可加強睡眠、緩解患者的緊張情緒。10～20mg.靜注或肌注，也可用于控制子癇和抽搐。⑵苯巴比妥30mg,3/d,口服；0.1肌注，用于控制抽搐發(fā)作。⑶一般不主張應(yīng)用利尿劑，但當(dāng)水腫嚴(yán)重，肺水腫、腦水腫、急性心衰、腎功能不全時，可適當(dāng)口服噻嗪類利尿劑，速尿靜注或肌注快速利尿用于治療肺水腫。甘露醇主要應(yīng)用于腦水腫。九．妊娠期常用心腦血管藥物的安全性1.鈣拮抗劑：硝苯地平在急性高血壓和先兆子癇中應(yīng)用是有效的，應(yīng)用4～6周未出現(xiàn)副作用。妊娠晚期用于突發(fā)先兆子癇和嚴(yán)重高血壓效果不佳時，應(yīng)考慮其應(yīng)用的安全性。注意鈣離子拮抗劑與硫酸鎂合用可抑制心肌收縮力，且可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。地爾硫和維拉帕米禁用于孕婦。2．β受體阻滯劑：妊娠中晚期至分娩前前應(yīng)用β受體阻滯劑是相對安全的，但可能引起早產(chǎn),阿替洛爾可能與新生兒低體重有關(guān)，美托絡(luò)爾與阿替洛爾可以在乳汁中積聚。β受體阻滯劑是二尖瓣狹窄藥物治療的基石，尤其用于預(yù)防二尖瓣狹窄的孕婦發(fā)生肺水腫；且能降低房顫患者的心率，加用利尿劑用于治療肺水腫。對于孕期各類快速性心律失常也是比較安全有效的，但在生產(chǎn)過程中盡量避免使用，因偶可造成新生兒呼吸窘迫。3.利尿劑：孕期高血壓和先兆子癇總是伴隨著血容量的減少，故不建議使用利尿劑，先兆子癇往往因為未能有效的擴張血容量而產(chǎn)生致命性后果。噻嗪類極少情況下，還可引起導(dǎo)致血小板減少癥。速尿有可能引起胎兒發(fā)育異常，一般限于妊娠晚期治療肺水腫。4.地高辛：未見對孕婦和胎兒有不良影響，但對心衰治療價值不大，只對左室收縮功能減低的患者有微弱作用；除非心臟彩超檢測患者有左室收縮功能減低，此類藥品不推薦使用。5.吲達(dá)帕胺片：未見孕婦毒副作用發(fā)生。6.腺苷：作為房室結(jié)折返性心動過速選擇用藥，其對胎兒心率無明顯影響，可安全使用。7. ACEI：ACEI類制劑在孕期是禁忌的，因?qū)μ汉托律鷥貉獕嚎刂坪湍I功能具有嚴(yán)重副作用，可導(dǎo)致顱骨缺損和羊水過多。8.胺碘酮：可能造成新生兒甲狀腺腫和孕婦甲狀腺功能改變，不提倡使用。9.華法令：有透過胎盤引起新生兒出血的風(fēng)險及缺陷胚胎，孕期不宜使用。10.苯妥英鈉：懷孕早期可造成新生兒智力下降、顱骨畸形、腭裂、先心病，禁用于治療孕產(chǎn)婦心律失常。11.利多卡因：用于妊娠中晚期是安全的。有可能引起新生兒呼吸抑制和心動過緩現(xiàn)象。推薦用于致命性室性心動過速。12.阿司匹林：可通過乳汁進入嬰兒體內(nèi)，干擾血小板功能，也可引起瑞氏綜合征。哺乳期禁用。13.他汀類安全性低不宜使用。14.肝素、低分子肝素、氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑等抗栓藥研究不多。但其可引起血液凝固性等改變，還是不宜使用。