程先生，61歲，來自江蘇省南通市，5年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣短的癥狀。當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)氐娜揍t(yī)院住院，做了冠脈造影和心超等檢查，結(jié)論是“心臟肥大”，不需要特別的治療。此后，程先生的癥狀逐年加重，近期走平路多了也會(huì)胸悶、氣短，更嚴(yán)重的是出現(xiàn)了間斷的頭暈。最近，到當(dāng)?shù)氐娜揍t(yī)院就診，做心超提示肥厚型梗阻性心肌病，收縮期左心室流出道的壓差達(dá)到134mmHg，這說明患者的左心室內(nèi)狹窄非常嚴(yán)重。打個(gè)比方，把左心室比作一個(gè)房間，主動(dòng)脈瓣是這個(gè)房間的出口，左心室流出道狹窄就好比在這個(gè)房間靠近出口的地方，堆了很多的雜物，這樣血液要從房間出去，就會(huì)受到阻擋，導(dǎo)致心排血量下降，甚至?xí)饡炟省⑩赖葒?yán)重后果。診斷這種疾病后，程先生開始了四處問診之路。當(dāng)?shù)氐膬蓚€(gè)大醫(yī)院，雖然都是三甲醫(yī)院，但由于該病發(fā)病率低，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)十分有限。到上海兩家醫(yī)院咨詢后，總是不能讓老程放心。后來，老程通過轉(zhuǎn)折關(guān)系，電話聯(lián)系到我，春節(jié)放假期間，約著見了一面，耐心的解釋了這種病的機(jī)制和治療情況，就讓老程決定來我們醫(yī)院手術(shù)治療。春節(jié)假期結(jié)束后，老程就來上海住院了。住院后，我安排復(fù)查了心超，冠脈造影等，并重點(diǎn)做了心臟磁共振。因?yàn)檫@種疾病少見，為了保證磁共振成像的質(zhì)量，我專門去磁共振室陪同檢查，并且在檢查過程中，跟磁共振的技師溝通，把臨床需要的成像要求反饋，從而得到了非常清晰的動(dòng)態(tài)圖像，充分顯示了二尖瓣、左心室、主動(dòng)脈瓣等結(jié)構(gòu)的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)情況。圖1動(dòng)態(tài)心臟磁共振圖像，顯示收縮期左心室流出道嚴(yán)重狹窄。確定診斷后，就需要選擇治療方案了。藥物治療，可以緩解癥狀，但不能解決根本問題，像程先生這么嚴(yán)重的狹窄，只能通過手術(shù)解決了。目前國際上，手術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病經(jīng)驗(yàn)最多的兩個(gè)單位，都在美國，分別是梅奧診所和克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心，均有數(shù)千例的手術(shù)病例積累。例如，美國梅奧診所在1961年1月-2017年10月間，共2956名患者因肥厚型梗阻性心肌病接受手術(shù)治療。平均年齡56歲（44-65歲），男性1624名（55%）。術(shù)后1年的生存率接近100%，效果非常好。Morrow教授是一位美國著名的心臟外科專家，他是首位手術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病的外科醫(yī)生，因此用他的名字來命名這種手術(shù)方式。目前采用的手術(shù)方式，大多是改良擴(kuò)大Morrow術(shù)。圖2肥厚型梗阻性心肌病手術(shù)治療之父：AndrewGlennMorrow教授手術(shù)如期進(jìn)行，我們通過建立體外循環(huán)，讓心臟停跳，切開主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈瓣探查，按照改良擴(kuò)大Morrow的標(biāo)準(zhǔn)流程，切除肥厚的室間隔，范圍從右冠瓣中點(diǎn)下5mm開始切除，向下至乳頭肌起源水平，向左至二尖瓣C1交界附近，深度約1cm。術(shù)中心臟復(fù)跳后，通過經(jīng)食道心超，提示左心室流出道血流通暢。術(shù)后程先生恢復(fù)很快，說的最多的話，就是“感覺胸口無比的舒暢”。圖3手術(shù)的示意圖（左），術(shù)中切除的組織標(biāo)本（右）。

“不做不知道，一做嚇一跳?！?隨著頸動(dòng)脈B超的普及， 越來越多的人被檢出有頸動(dòng)脈斑塊。 說實(shí)話，怕是有道理的。 因?yàn)?0%的缺血性卒中（腦梗）， 就是頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致的。 其實(shí)，一般來說，斑塊本身不會(huì)“跑來跑去”，或者“掉下來”，但是斑塊如果不穩(wěn)定或是破裂，就會(huì)形成血栓堵塞血管，血栓也有脫落的風(fēng)險(xiǎn)，由于頸動(dòng)脈的血供是向上到腦部的，這樣一來腦供血受到影響，后果十分嚴(yán)重。 頸動(dòng)脈斑塊怎么治療？ 根據(jù)病變嚴(yán)重程度，頸動(dòng)脈斑塊的治療一般分為藥物、介入和手術(shù)治療三種方式。 醫(yī)生按頸動(dòng)脈狹窄程度將其分為以下幾類： 輕中度狹窄：狹窄＜50％ 頸動(dòng)脈狹窄：狹窄≧50%，屬于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），狹窄不到70%，還可以維持基本血供； 重度狹窄：狹窄≧70%，不少病人會(huì)出現(xiàn)頭暈、一過性的腦缺血缺氧致軟癱等。 狹窄小于70%的一般藥物治療即可，大于等于70％的、特別是有癥狀或者發(fā)生過腦梗的，除了藥物治療外，可能還需要內(nèi)科行支架植入或外科做內(nèi)膜剝脫術(shù)。 因人而異的藥物治療 臨床上，大部分人選擇藥物治療即可。不過，藥物治療不是千人一方，而是非常精細(xì)和個(gè)體化的。 首先，頸動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄超過50％的，需要用他汀等降膽固醇的藥物用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊，同時(shí)輔以阿斯匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物防止斑塊侵蝕或破裂后的血栓形成。 通常這類病人的低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L以下較好，如果合并有糖尿病、冠心病、腦梗、有癥狀的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥時(shí)，要降到1.4mmol/L以下。 在人群中，頸動(dòng)脈狹窄不超過50%的是最多的，要不要治療呢？主要看斑塊的穩(wěn)定度——低回聲、混合回聲或中等回聲斑塊，提示斑塊可能不穩(wěn)定，有破裂的風(fēng)險(xiǎn)；高回聲或強(qiáng)回聲斑塊，通常是比較穩(wěn)定的。 一般來說，如果有不穩(wěn)定斑塊且伴有高血壓、高膽固醇血癥等危險(xiǎn)因素，則建議降膽固醇及抗血小板治療，低密度脂蛋白膽固醇的目標(biāo)值在1.8mmol/L左右比較理想。 如果是穩(wěn)定斑塊，又沒什么危險(xiǎn)因素，LDL-C已經(jīng)在2.6mmol/L以下時(shí)，此時(shí)可以不急著用藥，以改善生活方式為主，定期復(fù)查頸動(dòng)脈超聲及血生化，如果沒有變化或進(jìn)展，可以暫不用藥。 總之，發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，不要太過緊張，只要及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和規(guī)范治療，卸下心理包袱，健康生活不是夢(mèng)想。

喬大爺，今天71歲，平時(shí)有高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸動(dòng)脈狹窄等慢性病史，并且有吸煙史。近半年，喬大爺開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，在家附近的醫(yī)院住院，做冠脈造影，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的前降支近端嚴(yán)重狹窄，達(dá)90%，但由于血管鈣化嚴(yán)重，不適合放冠脈支架，建議到?？漆t(yī)院做搭橋手術(shù)。于是，喬大爺就來到了我的門診，按照做左胸小切口微創(chuàng)冠脈搭橋（MIDCAB）的準(zhǔn)備，收入病房。住院后，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，做動(dòng)態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)喬大爺除了冠心病之外，還合并一種持續(xù)性心律失?！姆繐鋭?dòng)，它的危害包括引起心悸，血栓栓塞，以及心功能下降等，治療方案包括藥物治療、電復(fù)律和射頻消融。那喬大爺?shù)氖中g(shù)方案如何選擇呢？經(jīng)過與喬大爺及其家屬詳細(xì)溝通，決定采用冠脈搭橋（左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支）和射頻消融術(shù)的聯(lián)合手術(shù)方案。手術(shù)如期進(jìn)行，首先獲取左側(cè)的乳內(nèi)動(dòng)脈，然后建立體外循環(huán)，采用復(fù)合消融套包，按照標(biāo)準(zhǔn)的線路進(jìn)行左右心房的消融，最后將左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支做吻合，術(shù)前通過專用的流量?jī)x，測(cè)量橋血管上血流通暢，手術(shù)很順利，術(shù)后喬大爺?shù)男穆梢不謴?fù)為正常的竇性心律。出院隨訪中，喬大爺再也沒有了胸悶、心悸的癥狀，恢復(fù)了正常的生活。圖1手術(shù)中，用雙極鉗進(jìn)行房撲的射頻消融冠脈搭橋手術(shù)發(fā)生冠心病的高危因素，包括高齡，吸煙，家族史，高血壓，糖尿病，高脂血癥等。喬大爺占了其中的四項(xiàng)，高齡（71歲），吸煙，高血壓，糖尿病，所以檢查發(fā)現(xiàn)冠心病并不奇怪。那得了冠心病，怎么治療呢？方案包括藥物治療，支架治療，冠脈搭橋等。對(duì)于喬大爺這種情況，藥物治療下，仍有心絞痛發(fā)作，且冠脈鈣化嚴(yán)重，不適合放支架，那冠脈搭橋就成為了首選。決定冠脈搭橋后，首選面臨的問題是橋血管的選擇，也就是搭橋手術(shù)，選擇什么材料作為新的血管橋。目前臨床采用的橋血管，包括乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、大隱靜脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等。而其中左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支搭橋是金標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)報(bào)道，其20年的通暢率超過90%。但臨床中，有些患者因特殊情況，不適合使用左乳內(nèi)動(dòng)脈。圖2左乳內(nèi)動(dòng)脈的解剖示意圖圖3左乳內(nèi)動(dòng)脈—前降支的搭橋示意圖（紅色箭頭所示）心房撲動(dòng)的外科消融心房撲動(dòng)（房撲）是一種起源于心房的異位性心動(dòng)過速，可轉(zhuǎn)化為房顫。房撲時(shí)心房?jī)?nèi)產(chǎn)生300次/分左右規(guī)則的沖動(dòng)，引起快而協(xié)調(diào)的心房收縮，心室律多數(shù)規(guī)則（房室傳導(dǎo)比例多為2-4:1），少數(shù)不規(guī)則（房室傳導(dǎo)比例不勻），心室率常在140-160次／分間，房撲也分為陣發(fā)性和持久性兩種類型，其發(fā)生率較房顫少。房撲的治療，包括藥物治療，導(dǎo)管消融治療，外科消融治療等。藥物轉(zhuǎn)律成功率較低，導(dǎo)管消融的成功率約60%-70%，效果均不理想。而外科消融的成功率，在90%以上。因此，對(duì)于喬大爺?shù)那闆r，我們推薦在冠脈搭橋的同時(shí)，做外科射頻消融術(shù)。圖4手術(shù)中，左右心房消融線路示意圖（白色線條）