2022年6月26日16點(diǎn)，攜手《醫(yī)曉得》推出“甲狀腺癌在線義診”。屆時(shí)將有復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科王宇主任帶領(lǐng)專家團(tuán)隊(duì)帶來(lái)公益科普，把你想問(wèn)的都來(lái)告訴我們吧！掃描圖中2d碼即可了解詳情

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，出常規(guī)運(yùn)行外將開(kāi)辟周日義診，具體可按提示進(jìn)入：微的信搜尋“復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院”公的眾的號(hào)”———左下角展開(kāi)菜單選擇“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”———頁(yè)面點(diǎn)擊“義診”相關(guān)鏈接即可。線上見(jiàn)

隨著B(niǎo)超和穿刺技術(shù)的普及，大量的甲狀腺癌患者于疾病早期即被診斷并接受規(guī)范治療，從而獲得了良好的預(yù)后，也使得有人認(rèn)為甲狀腺癌是一種“懶癌”。但在臨床上，仍然有相當(dāng)一部分的局部晚期患者面臨無(wú)法手術(shù)、手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、局部復(fù)發(fā)率高等困境，這部分是甲狀腺癌患者主要死亡原因之一。近年來(lái)關(guān)于甲狀腺癌所謂“過(guò)度治療”現(xiàn)象的討論日漸激烈。但所謂物極必反，我們?cè)谂R床上也觀察到相當(dāng)一部分患者，為了避免所謂“過(guò)度治療”而錯(cuò)過(guò)了規(guī)范化診治的正確時(shí)機(jī)，令人扼腕。因此，為了讓患者的“糾結(jié)”變得更為合理、可控并且有的放矢，需要我們更加明確所謂低危型甲狀腺癌的概念并加以推廣。什么是低危型甲狀腺癌？盡管甲狀腺癌總體上預(yù)后良好，但是在手術(shù)前，并非所有初經(jīng)診斷的可疑惡性結(jié)節(jié)都可以作為“懶癌”來(lái)對(duì)待。低危型甲狀腺癌是指極低危的甲狀腺乳頭狀微癌（單灶、最大徑＜1cm、無(wú)局部外侵傾向、無(wú)臨床懷疑的淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、細(xì)胞學(xué)未提示高危亞型），這一概念最早來(lái)源于美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）編寫的臨床指南，最近一版于2015年見(jiàn)刊，符合低危型甲狀腺癌的患者在手術(shù)方式、術(shù)后內(nèi)分泌抑制、同位素治療和隨訪等方面的處理均有特定建議。但是ATA指南對(duì)于低危型甲狀腺癌的定義包括了多個(gè)術(shù)后病理因素，使其無(wú)法很好地在術(shù)前指導(dǎo)相應(yīng)患者的初次治療策略。近年來(lái)，隨著甲狀腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)(ActiveSurveillance，AS，或延遲手術(shù))理念的提出，有作者希望在治療前即可盡量準(zhǔn)確地篩選出低危型甲狀腺癌的患者，只有這類患者才可以在不影響治療效果的前提下，以正確的方式進(jìn)行合理的“糾結(jié)”。結(jié)合日本、歐美和國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道，通俗的講我們可從以下五個(gè)方面進(jìn)行判斷：結(jié)節(jié)大小最初日本提出的標(biāo)準(zhǔn)為1cm，目前認(rèn)為5mm以下可以更有效地剔除脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良病理因素。但實(shí)際上多中心的數(shù)據(jù)提示仍有相當(dāng)一部分此類結(jié)節(jié)術(shù)后病理提示腫瘤外侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)節(jié)位置B超或CT下未緊貼甲狀腺包膜，尤其是內(nèi)側(cè)氣管旁和背側(cè)包膜，至于距包膜的安全距離則尚無(wú)有力證據(jù)進(jìn)行界定。穿刺病理傳統(tǒng)的甲狀腺乳頭狀癌較為安全，排除高危的乳頭狀癌亞型、去分化癌和甲狀腺髓樣癌，實(shí)際上高危亞型或?yàn)V泡性癌通常難以通過(guò)術(shù)前穿刺判斷。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)B超下排除具有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，但實(shí)際上B超對(duì)某些部位的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢測(cè)敏感度并不理想?；蚴录袟l件的情況下，盡量通過(guò)基因檢測(cè)排除各種高危基因突變和融合。低危型甲狀腺癌/結(jié)節(jié)患者的正確“糾結(jié)”方式檢查發(fā)現(xiàn)低危型甲狀腺癌或可疑結(jié)節(jié)后，患者產(chǎn)生糾結(jié)的方面主要有兩類情況。1.B超發(fā)現(xiàn)＜5mm的4a級(jí)以上結(jié)節(jié)此時(shí)由于穿刺的準(zhǔn)確率會(huì)因結(jié)節(jié)較小而降低，因此若結(jié)節(jié)位置未貼近甲狀腺包膜且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，穿刺困難者可以暫不穿刺直接進(jìn)行主動(dòng)觀察，通常以三個(gè)月為周期進(jìn)行B超隨訪觀察結(jié)節(jié)大小變化。但如果結(jié)節(jié)位置不佳或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)更積極進(jìn)行細(xì)針穿刺。2.B超發(fā)現(xiàn)5mm-1cm的可疑結(jié)節(jié)且穿刺確診為甲狀腺乳頭狀癌此類患者最常發(fā)生對(duì)于下一步處理策略的糾結(jié)，因?yàn)檫@一階段可選擇治療方式較為多樣，包括傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡/機(jī)器人手術(shù)和主動(dòng)觀察等等。其利弊可總結(jié)如下：開(kāi)放性手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于治療最為徹底，預(yù)后極佳，效果近似于根治，同時(shí)適用于腫瘤貼近包膜、腫瘤較大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及需術(shù)中探查等各種情況。劣勢(shì)為頸部疤痕存在及潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腔鏡/機(jī)器人手術(shù)優(yōu)勢(shì)為可在進(jìn)行徹底手術(shù)的同時(shí)保證頸部無(wú)疤痕。劣勢(shì)為適應(yīng)癥小于開(kāi)放手術(shù)、遠(yuǎn)處建腔創(chuàng)傷、存在術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)放風(fēng)險(xiǎn)等。因此對(duì)患者有一定選擇性，嚴(yán)格選擇符合低危型標(biāo)準(zhǔn)的患者有助于規(guī)避以上缺陷，達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)近似的效果。關(guān)于開(kāi)放及腔鏡/機(jī)器人的選擇，可參考我的另外一篇文章：機(jī)器人、腔鏡、開(kāi)放手術(shù)？如何實(shí)現(xiàn)甲狀腺的個(gè)體化手術(shù)主動(dòng)監(jiān)測(cè)(ActiveSurveillance，AS或延遲手術(shù))主要應(yīng)用于（1）極低危的甲狀腺乳頭狀微癌（單灶、最大徑＜1cm、無(wú)局部外侵傾向、無(wú)臨床懷疑的淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、細(xì)胞學(xué)未提示高危亞型）；（2）合并其他疾病需優(yōu)先治療（如其他惡性腫瘤或內(nèi)科疾?。?；（3）預(yù)期壽命較短。另外，部分無(wú)法手術(shù)的晚期DTC，瘤灶可能長(zhǎng)期穩(wěn)定，隨訪無(wú)進(jìn)展征象，亦可考慮AS。本文涉及的為第一種情況，即暫不處理，密切隨訪，盡可能將手術(shù)推遲。若觀察過(guò)程中腫瘤一直無(wú)進(jìn)展，理論上患者可以實(shí)現(xiàn)真正避免手術(shù)。但仍需要清楚認(rèn)識(shí)到以下問(wèn)題（1）仍有部分出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展、淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致手術(shù)范圍擴(kuò)大等不良后果，年輕和懷孕可能是其危險(xiǎn)因素，由于缺乏有效手段甄別真正低危者，因此AS實(shí)施存在一定風(fēng)險(xiǎn)；（2）AS實(shí)施缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范，例如AS的選擇標(biāo)準(zhǔn)、隨訪周期、TSH的控制范圍以及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握等，究竟腫瘤增大多少時(shí)需要手術(shù)介入，仍無(wú)統(tǒng)一結(jié)論；（3）從成本效益分析，AS所需投入時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)成本未必低于早期手術(shù)，患者通常需要承擔(dān)更大心理壓力；消融、手術(shù)，選哪個(gè)？近年來(lái)出現(xiàn)了以射頻和微波消融為代表的微創(chuàng)治療方式，但目前主要用于良性甲狀腺腫瘤的治療。對(duì)于此類手段是否可用于低危型甲狀腺癌在業(yè)界仍然存在較大爭(zhēng)議，但必須承認(rèn)越來(lái)越多的證據(jù)顯示了一部分良好的治療效果，表明其具有可能會(huì)成為某些低危型甲狀腺癌一種新的選擇的潛能。但是由于治療后隨訪時(shí)間尚短，國(guó)內(nèi)使用指征混亂，各地技術(shù)水平不齊，大量患者未經(jīng)過(guò)充分的臨床決策而直接在B超診斷后進(jìn)行，各中心已經(jīng)報(bào)道了部分消融后殘留的病例。因此我們認(rèn)為目前消融常規(guī)用于低危型甲狀腺癌的時(shí)機(jī)尚未成熟，應(yīng)在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行探索開(kāi)展。同時(shí)必須認(rèn)識(shí)到，消融作為治療的一部分，應(yīng)形成臨床外科醫(yī)生為主體進(jìn)行全程管理的基礎(chǔ)上，影像科醫(yī)生輔助的多學(xué)科協(xié)作模式?？偠灾⒎撬屑谞钕侔┚鶠閼邪?，低危型甲狀腺癌的概念非常重要。明確定義并進(jìn)行嚴(yán)格篩選后的低危型甲狀腺癌患者可以在穿刺時(shí)機(jī)、治療時(shí)機(jī)和治療方式等多方面進(jìn)行充分合理的“糾結(jié)”。甲狀腺癌的治療需醫(yī)患雙方共同對(duì)腫瘤本身、患者性格、家庭、工作、重視程度以及心理承受能力進(jìn)行評(píng)估，從而實(shí)現(xiàn)真正的個(gè)體化治療。