在上海仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科，已經(jīng)有越來越多的癌痛患者因植入鎮(zhèn)痛泵而獲得優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛，擺脫了不堪忍受的口服大劑量鎮(zhèn)痛藥物的副作用，改善的睡眠為患者帶來充分的休息，贏得精力體力，去更好地抗擊腫瘤。繼2021年納入“滬惠?！眻?bào)銷范疇之后，今年更是納入了上海醫(yī)保，在醫(yī)療費(fèi)用上真正為患者排憂解難，幫助患者盡早感受到科學(xué)合理的充分鎮(zhèn)痛，提高患者的生活質(zhì)量，解除家屬的頻繁配藥奔波?？偨Y(jié)近期門診患者和家屬關(guān)于癌痛最常見的問題如下：提問者1.為什么要做全植入？不能便宜點(diǎn)做半植入么？答：所謂“半植入”，只包含一根放入蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管，一個(gè)很小的輸液港。藥液需要通過外掛的普通鎮(zhèn)痛泵-導(dǎo)管-穿刺針，經(jīng)皮膚穿刺到輸液港。首先，導(dǎo)管質(zhì)量較軟，無導(dǎo)引鋼絲，置入導(dǎo)管較難達(dá)到高位；其次，輸液港較薄，外接穿刺針容易脫落；反復(fù)插拔穿刺針，存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)；受材料限制，該系統(tǒng)在體內(nèi)僅能留置3-6個(gè)月；最后，囿于普通鎮(zhèn)痛泵的技術(shù)參數(shù)，最小流量是0.1毫升/小時(shí)，最小單次劑量0.1ml，那以這個(gè)系統(tǒng)的安全性和精準(zhǔn)度，不適合居家患者使用，需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里密切觀察，每7-10天就需要更換藥盒，家屬仍要奔波往返醫(yī)院。與此相比，全植入式鎮(zhèn)痛泵沒有外源性感染風(fēng)險(xiǎn)，整個(gè)裝置精密高效，最小流量2微升/小時(shí)，最小單次劑量0.1微升。背景劑量持續(xù)鎮(zhèn)痛，自行遙控單次加藥，控制陣發(fā)爆發(fā)痛，系統(tǒng)穩(wěn)定可靠。通常每90-120天加藥一次，后續(xù)長(zhǎng)期管理方便簡(jiǎn)單。全植入系統(tǒng)可以在體內(nèi)留存很多年，不影響其他檢查和治療的進(jìn)行。當(dāng)然，對(duì)于終末期有醫(yī)療照護(hù)的患者，部分植入或靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，也是一種選擇。提問者2.?全植入鎮(zhèn)痛泵，等到實(shí)在疼得實(shí)在受不了才裝么？答：長(zhǎng)期的劇烈疼痛，影響患者的睡眠和免疫力，白白忍受那么久的痛苦，不尋求合理充分的鎮(zhèn)痛，對(duì)患者是極大的損失。當(dāng)按照癌痛三階梯藥物療法，仍無法達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛，或當(dāng)這些藥物的副作用無法耐受，就應(yīng)該考慮植入鎮(zhèn)痛泵了。提問者3.?所有患者都適合植入鎮(zhèn)痛泵么？答：要看患者的全身和脊柱狀況，鎮(zhèn)痛泵也不是想裝就能裝的。有些患者一直拖到不得已才來就診，但往往已經(jīng)錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)。血液化驗(yàn)里的血常規(guī)、出凝血、肝腎功指標(biāo)，如果存在嚴(yán)重的失常，那手術(shù)出血、感染、傷口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)大大升高，就是手術(shù)的禁忌癥，不宜再進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵植入術(shù)。有些患者在腰背部發(fā)生了轉(zhuǎn)移，那也要進(jìn)行綜合評(píng)估，排除腫瘤椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移、或腦脊液不暢的風(fēng)險(xiǎn)。為此，在仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤中心（東院1號(hào)樓3樓），疼痛科特地開設(shè)了腫瘤疼痛專病門診（周二上午）、疼痛科特需門診（周一下午），還將為復(fù)雜疑難腫瘤疼痛患者開設(shè)“疼痛科-腫瘤科”高級(jí)專家聯(lián)合特需門診，為患者家屬分憂，一站式?jīng)Q策腫瘤疼痛治療方案。提問者4.?全植入鎮(zhèn)痛泵，規(guī)格可選么？手術(shù)是全麻還是清醒的？手術(shù)切口有多大？什么時(shí)候拆線？答：泵體有兩種規(guī)格，價(jià)格相同，40ml或20ml，通常大部分病人選用40ml，這樣延長(zhǎng)加藥間歇，即同樣的流速下，40ml使用更長(zhǎng)的時(shí)間。全麻手術(shù)。背部在腰椎旁有一個(gè)小切口；在腹部肋骨下方，留置泵體的部位，會(huì)有一個(gè)橫切口。20ml的泵，厚度為2厘米；40ml的泵，厚度為2.6厘米。直徑都是8cm，因此腹部的切口約8cm長(zhǎng)。泵體會(huì)留置在腹壁肌肉層以外，皮膚、皮下脂肪以內(nèi)。通常愈合正常的話，腹部7-10天拆線，背部14天拆線。提問者5.?出院以后怎么加藥？答：與醫(yī)生聯(lián)系，到醫(yī)院來由專人加藥。泵體表面皮膚消毒，在泵中央凹陷的上方，用專用的加藥盒（500元/套），經(jīng)皮穿刺，將藥液注入泵體。外部遙控，程控調(diào)節(jié)流量即可。提問者6.在考慮要不要裝泵，需要帶什么資料來就診？可以不帶患者本人來嗎？答：帶好患者的近期檢查化驗(yàn)報(bào)告，影像資料。如果患者本人不來，家屬可以提前問清楚以下問題：患者的主要疼痛部位、程度、性質(zhì)，夜間睡眠情況；目前在用的鎮(zhèn)痛藥物，有何不能耐受的副作用；其他曾經(jīng)和在進(jìn)行當(dāng)中的腫瘤治療方案。目前仁濟(jì)醫(yī)院就診的患者，如需植入鎮(zhèn)痛泵，會(huì)安排在西院區(qū)疼痛病房住院，地址：山東中路145號(hào)（近地鐵2號(hào)線10號(hào)線南京東路站）。聯(lián)系方式：“仁濟(jì)疼痛”微信號(hào)（rjttk66）

門診中常見患者主訴，單側(cè)下肢疼痛，久站或久坐后疼痛加重，甚至伴隨著小腿和足底的麻木感，醫(yī)生做了體格檢查后，根據(jù)影像學(xué)的圖片，診斷為坐骨神經(jīng)痛。 什么是坐骨神經(jīng)痛？坐骨神經(jīng)是由腰4至骶3神經(jīng)前支組成，該神經(jīng)發(fā)生炎癥或者卡壓，易形成疼痛。 坐骨神經(jīng)痛的病因最常見的病因是腰椎間盤突出和外傷。不常見的有椎管內(nèi)狹窄、囊腫或腫瘤引起的壓迫。罕見病因有腰骶叢神經(jīng)壓迫，如婦科腫瘤壓迫，以及肌肉壓迫，如梨狀肌綜合征。所以疑似坐骨神經(jīng)痛的患者，需要腰椎的核磁檢查，進(jìn)行診斷和鑒別診斷。 腰椎間盤突出是常見病因 治療方法根據(jù)2019年英國(guó)的NICE指南，坐骨神經(jīng)痛推薦的治療方法為：1.康復(fù)療法，包括理療、牽引、針灸、經(jīng)皮電刺激療法；2.口服非甾體類抗炎藥、激素類以及曲馬多等；3.對(duì)于急性期的患者，推薦椎管內(nèi)阻滯，把局麻藥和激素注入椎管內(nèi)；4.慢性患者可以考慮神經(jīng)射頻消融術(shù)；5.對(duì)于病程超過12周并且有椎間盤突出的患者，推薦手術(shù)治療。 疼痛科的特色治療對(duì)于早期的坐骨神經(jīng)痛患者，疼痛科主流觀念還是保守治療，口服用藥以及理療。對(duì)于急性期疼痛，評(píng)分超過4-5分的患者，推薦椎管內(nèi)阻滯。隨著技術(shù)水平的提高，可以在B超引導(dǎo)下，進(jìn)行穿刺，可視的情況下，創(chuàng)傷小，給藥精準(zhǔn)，為患者減輕疼痛。對(duì)于L4-5椎間盤壓迫引起的神經(jīng)痛，疼痛科還可以在C臂引導(dǎo)下進(jìn)行治療，符合條件的患者，還可以進(jìn)行微創(chuàng)的孔鏡下椎間盤切除術(shù)。 總之，坐骨神經(jīng)痛的患者，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，規(guī)范治療，早日解除痛苦。

1． 什么是椎間孔鏡手術(shù)？簡(jiǎn)單來說椎間孔鏡是一種以水為媒介的內(nèi)窺鏡技術(shù)，同類的技術(shù)還有關(guān)節(jié)鏡等，通過在身體表面切一個(gè)7毫米的切口，把一根直徑7.1mm的通道置入到突出的椎間盤表面，通過抓鉗把突出的椎間盤取出來，解放受壓迫的神經(jīng)根，解除腰腿痛癥狀。2. “微創(chuàng)”椎間孔鏡手術(shù)和“打釘子”的手術(shù)哪個(gè)好？ 椎間盤突出是一個(gè)緩慢發(fā)展逐漸加重的過程，一般當(dāng)突出程度重需要手術(shù)的時(shí)候，此時(shí)我們的椎間盤分為已經(jīng)退變突出的椎間盤、正在退變中的椎間盤和相對(duì)正常的椎間盤。任何的手術(shù)操作不能打破這種退變過程，所謂的“微創(chuàng)”椎間孔鏡手術(shù)就是只切除已經(jīng)突出的椎間盤和部分退變中的椎間盤，保留相對(duì)正常的椎間盤，“打釘子”的手術(shù)就是切除全部的椎間盤，椎間盤全部切除后椎體之間就失去連接結(jié)構(gòu)，需要用金屬釘子給固定起來。所以兩個(gè)手術(shù)無法說哪個(gè)更好，都是治療腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。3. “微創(chuàng)”椎間孔鏡手術(shù)是不是就切不干凈容易復(fù)發(fā)？ 如上所述，椎間孔鏡手術(shù)只切除了已經(jīng)退變突出的椎間盤，大約椎間盤的切除量在5%左右，保留了95%的相對(duì)正常椎間盤，沒有破壞記住的穩(wěn)定性，所以不用打釘子，但是這95%的正常椎間盤會(huì)有一部分繼續(xù)退變，所以有了“復(fù)發(fā)”這一說，其實(shí)不應(yīng)該是叫“復(fù)發(fā)”，而是“新發(fā)”的突出，這個(gè)比例大約在5年5%左右。4. 聽說椎間孔鏡手術(shù)特別疼？ 任何手術(shù)都是在保證安全性的前提下追求療效，因?yàn)樽甸g孔內(nèi)有神經(jīng)根存在，所以我們的操作是采用的局部麻醉，避免損傷神經(jīng)根，正因?yàn)榇?，患者在接受手術(shù)過程中是完全清醒的，部分患者對(duì)疼痛耐受差會(huì)有術(shù)中疼痛發(fā)生。5.椎間孔鏡手術(shù)后我應(yīng)該怎么鍛煉？一般我們要求手術(shù)后6小時(shí)下地活動(dòng)，術(shù)后佩戴圍腰兩周，具體動(dòng)作見宣教手冊(cè)，大約在手術(shù)后1個(gè)月可以恢復(fù)正常工作和生活。具體參見：“一點(diǎn)就通：腰椎術(shù)后康復(fù)鍛煉”6.椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)了還能再做么？ 能，椎間孔鏡最大的優(yōu)勢(shì)就是手術(shù)瘢痕很少，可以沿著原來的手術(shù)通道繼續(xù)摘除突出的髓核。而且因?yàn)樽甸g孔鏡手術(shù)的入路和開放手術(shù)完全不同，所以即使以后再做開放手術(shù)，也不影響。7.為什么我做完椎間孔鏡手術(shù)腿還疼？ 部分患者（約20%）在手術(shù)后1周到2周時(shí)會(huì)有癥狀反跳，表現(xiàn)為腿又疼了，這不是復(fù)發(fā)，是神經(jīng)根自身的恢復(fù)過程，大約在1-2月時(shí)就慢慢消失了。