下肢靜脈曲張進(jìn)展到一定程度，可以發(fā)生靜脈內(nèi)血栓形成、無(wú)菌性炎癥（靜脈炎）、色素沉著、潰瘍、淤積性皮炎、破裂出血等并發(fā)癥。因此，早期采用手術(shù)治療是防止上述后果的主要醫(yī)學(xué)手段。靜脈曲張手術(shù)曾經(jīng)在過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)間被誤認(rèn)為是外科“普通小手術(shù)”，但是臨床上遇到大量的手術(shù)并發(fā)癥，令不少病人“望刀生寒”，拖延病情。 近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)和理念的更新，專(zhuān)業(yè)的血管外科醫(yī)生不斷涌現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率才明顯降低。即便是采用激光、射頻、電凝、TRIVEX等微創(chuàng)手段，手術(shù)后的各種并發(fā)癥仍可以發(fā)生。對(duì)于病人來(lái)講，重要的是選擇臨床經(jīng)驗(yàn)足、水平好、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生，這樣就不容易發(fā)生并發(fā)癥，或者能夠早期識(shí)別和處理并發(fā)癥。 那么靜脈曲張手術(shù)后有哪些并發(fā)癥呢？ 1.臨床癥狀：下肢腫脹明顯、皮膚發(fā)亮、小腿腓腸肌深壓痛。（單側(cè)多見(jiàn)） 早期識(shí)別：如果皮膚有淤青或硬結(jié)，壓痛或觸痛是在皮膚表面的話(huà)，往往是術(shù)后的正常反應(yīng)。用手捏雙側(cè)小腿肚子進(jìn)行對(duì)比，如果一側(cè)有深部壓痛的話(huà)，到醫(yī)院查D-二聚體和深靜脈B超予以證實(shí)。 預(yù)后：早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好。下肢靜脈曲張手術(shù)不會(huì)直接導(dǎo)致深靜脈血栓，但是手術(shù)導(dǎo)致的高凝狀態(tài)和術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)都有可能誘發(fā)深靜脈血栓。 預(yù)防要點(diǎn)：選擇微創(chuàng)手術(shù)、早期行走下地、選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家縮短手術(shù)時(shí)間。 2.臨床癥狀：內(nèi)踝或足背區(qū)域皮膚感覺(jué)遲鈍或缺失。 早期識(shí)別：用手指摸區(qū)域皮膚，感覺(jué)遲鈍。 預(yù)后：不影響功能。感覺(jué)恢復(fù)較慢，但無(wú)嚴(yán)重后果。隱神經(jīng)支配皮膚感覺(jué)，在膝下開(kāi)始逐漸和大隱靜脈伴行，在踝部?jī)烧邘缀跽尺B。有些病人為了處理此處病變靜脈，而不得不犧牲部分神經(jīng)。 預(yù)防要點(diǎn)：有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)采用一系列的手術(shù)技巧來(lái)降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率。如選擇性處理大隱靜脈主干、踝部主干和神經(jīng)分離、從下至上剝離靜脈等。 3.臨床癥狀：大腿內(nèi)側(cè)長(zhǎng)條索狀硬塊，表面皮膚顏色變深，有時(shí)有壓痛。走路有牽拉感。 早期識(shí)別：同上。B超可以證實(shí)。 預(yù)后：好。一般在數(shù)周后逐漸消退。淺靜脈炎往往發(fā)生在保留大隱靜脈主干的激光、射頻手術(shù)。 預(yù)防要點(diǎn)：術(shù)后繃帶壓迫要保持緊度，包扎時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)?；蛘哌x擇取出大隱靜脈主干的術(shù)式則可以徹底避免這個(gè)并發(fā)癥。 4.臨床表現(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn)、小腿大片皮膚發(fā)紅、觸痛，水腫。 早期識(shí)別：手指輕碰發(fā)紅皮膚，感覺(jué)疼痛。血常規(guī)提示白細(xì)胞升高。 預(yù)后：一般高熱在1~2天后小腿。其他癥狀在兩周左右消退。急性網(wǎng)狀淋巴管炎又稱(chēng)“丹毒”，足癬和糖尿病是主要誘因。嚴(yán)重靜脈曲張引起皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，也可以造成淋巴回流受阻，導(dǎo)致炎癥。主要致病菌為金黃色葡萄球菌和鏈球菌，所以治療上青霉素很有效。 預(yù)防要點(diǎn)：早期手術(shù)。選擇微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)前控制足癬、血糖等。保持皮膚清潔。 5.臨床表現(xiàn)：皮膚呈片狀淤青（大腿內(nèi)側(cè)多見(jiàn)），可有疼痛。 早期識(shí)別：同上。 預(yù)后：一般數(shù)天或數(shù)周后消退，沒(méi)有后遺癥。皮下血腫往往是因?yàn)榭噹О^(guò)松，病人肥胖等因素。手術(shù)較為常見(jiàn)，沒(méi)有不良后果 預(yù)防要點(diǎn)：有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)在術(shù)中采用一定的止血技巧，術(shù)后繃帶要有緊度。 6.臨床表現(xiàn)：拆除繃帶后發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)水泡。 早期識(shí)別：皮膚有繃帶過(guò)緊的勒痕。 預(yù)后：一般消毒后包扎，一周后痊愈。一般發(fā)生于肥胖病人繃帶過(guò)緊的情況。部分病人對(duì)消毒藥水或輔料的過(guò)敏所造成。 預(yù)防要點(diǎn)：術(shù)中止血徹底，避免繃帶過(guò)緊。 7.臨床表現(xiàn)：大量出血、下肢皮膚溫度變冷、顏色蒼白。 早期識(shí)別：足背動(dòng)脈消失，出血鮮紅呈噴射性。 預(yù)后：如果不及時(shí)處理，后果嚴(yán)重。股動(dòng)脈損傷是嚴(yán)重的醫(yī)療事故，醫(yī)生缺乏血管專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足是主要原因。 預(yù)防要點(diǎn)：選擇血管外科專(zhuān)家做手術(shù)。 8.臨床表現(xiàn)：出血多、下肢腫脹。 早期識(shí)別：術(shù)后即可出現(xiàn)嚴(yán)重下肢腫脹。B超可證實(shí)。 預(yù)后：嚴(yán)重深靜脈血栓。股靜脈損傷屬醫(yī)療事故。多發(fā)生于大隱靜脈結(jié)扎位置過(guò)高，或誤把股靜脈當(dāng)做大隱靜脈做結(jié)扎。有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生手術(shù)不會(huì)發(fā)生這種情況。 預(yù)防要點(diǎn)：選擇有經(jīng)驗(yàn)的血管外科專(zhuān)家做手術(shù)。 9.臨床表現(xiàn)：術(shù)后數(shù)天后出現(xiàn)切口紅腫疼痛，流膿。 早期識(shí)別：同上。僅僅局部發(fā)紅則往往是切口組織反應(yīng)，逐步消退。 預(yù)后：拆線(xiàn)引流，預(yù)后好。大部分靜脈曲張手術(shù)屬于無(wú)菌手術(shù)類(lèi)別，無(wú)需使用預(yù)防性抗生素，術(shù)后感染率很低。出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙或潰瘍的病人，則容易出現(xiàn)該部位切口感染。 預(yù)防要點(diǎn)：切口避開(kāi)營(yíng)養(yǎng)障礙或潰瘍區(qū)域，采用微創(chuàng)技術(shù)減少切口長(zhǎng)度和數(shù)量。雖然靜脈曲張手術(shù)可能存在上述并發(fā)癥，但是對(duì)于專(zhuān)業(yè)的血管外科專(zhuān)家來(lái)講，只要預(yù)防措施得當(dāng)和處理及時(shí)，絕大部分都沒(méi)有嚴(yán)重后果。相比之下，延誤治療則可能導(dǎo)致后果更嚴(yán)重的靜脈血栓、潰瘍、出血等后果。

NOTES下胃腸吻合術(shù)新選擇胃、十二指腸輸出道梗阻的常規(guī)治療方法為腹腔鏡胃腸吻合術(shù)，但吻合口狹窄及吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)的出現(xiàn)使新的、更為微創(chuàng)的胃腸吻合術(shù)式成為可能。隨著研究的深入，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)用也逐步開(kāi)展起來(lái)。NOTES在胃腸吻合術(shù)應(yīng)用方面得到關(guān)注，是目前開(kāi)展NOTES的一大挑戰(zhàn)。■研究簡(jiǎn)介法國(guó)一項(xiàng)研究首次在臨床治療中將一種全覆膜、兩端膨隆的自膨式支架(LAS)應(yīng)用于NOTES胃腸吻合術(shù)，結(jié)果顯示此種支架對(duì)于治療胃流出道梗阻疾病安全有效。論文發(fā)表于《消化內(nèi)鏡》[Gastrointest Endoscopy2015，81(1)：215]雜志1月刊。該研究共報(bào)告了法國(guó)馬賽市、美國(guó)加州2個(gè)醫(yī)學(xué)中心的3例胃流出道梗阻病例。第1例為30歲男性，因十二指腸壁囊性營(yíng)養(yǎng)不良及酒精性慢性胰腺炎造成良性胃流出道梗阻。此患者在全麻下應(yīng)用超聲內(nèi)鏡(EUS)及雙通道胃鏡完成胃-空腸吻合術(shù)：在EUS引導(dǎo)下，應(yīng)用19號(hào)細(xì)針抽吸(FNA)穿刺針及導(dǎo)絲經(jīng)胃入腹腔，靠近屈氏(Treitz)韌帶;將6F電凝器經(jīng)導(dǎo)絲穿透胃壁，20mm球囊擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，并將對(duì)比劑注入十二指腸腔內(nèi);通過(guò)熒光內(nèi)鏡置入導(dǎo)絲后將直徑15mm的LAS置于胃與十二指腸之間。次日復(fù)查CT觀察支架位置良好。第2例為34歲男性，因轉(zhuǎn)移性胰腺癌行姑息性肝-空腸吻合術(shù)及胃-空腸吻合術(shù)，術(shù)后3個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)造成胃-空腸吻合口完全梗阻。于內(nèi)鏡下將15mm LAS置入胃與空腸之間，手術(shù)歷時(shí)49分鐘，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。第3例為71歲患者，因轉(zhuǎn)移性胰腺癌導(dǎo)致胃流出道梗阻，其十二指腸水平部的全部腸管及升部部分腸管被腫瘤組織阻塞。在內(nèi)鏡下通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)將LAS置于胃與空腸之間，術(shù)后2天經(jīng)口鋇餐造影示支架位置良好，無(wú)吻合口瘺，胃內(nèi)容物可順利通過(guò)支架進(jìn)入空腸。結(jié)果顯示，3例患者手術(shù)過(guò)程順利，僅1例出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)。第1例患者于術(shù)后第4日開(kāi)始進(jìn)流食，第6日逐漸恢復(fù)正常飲食，無(wú)惡心、嘔吐，梗阻癥狀改善，腹部X線(xiàn)檢查示支架位置正常，無(wú)腹部積氣。1個(gè)月后復(fù)查胃鏡未發(fā)現(xiàn)胃潴留;由于其為良性病變，遂將支架移除，更換為7F雙豬尾塑料支架并維持原有的胃十二指腸吻合口。2周后復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)原吻合口出現(xiàn)狹窄，應(yīng)用20mm球囊進(jìn)行擴(kuò)張，并置入新的LAS支架。第2例患者術(shù)后復(fù)查腹部X線(xiàn)未發(fā)現(xiàn)異常，無(wú)吻合口瘺，1個(gè)月后恢復(fù)正常飲食。第3例患者術(shù)后復(fù)查支架位置良好，無(wú)吻合口瘺，飲食恢復(fù)正常后出院。(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科程芮整理)■專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)采用新型支架行NOTES下胃腸吻合術(shù)――從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 張澍田2004年，美國(guó)約翰?霍普金斯大學(xué)的卡羅(Kalloo)教授首次正式提出NOTES的概念，即指軟式內(nèi)鏡通過(guò)食道、胃腸道、泌尿生殖道等自然腔道實(shí)施胸、腹、盆腔及泌尿系統(tǒng)手術(shù)的操作。與傳統(tǒng)或腹腔鏡手術(shù)相比，NOTES具有無(wú)瘢痕、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，并將微創(chuàng)理念推進(jìn)到一個(gè)新的高度，已成為微創(chuàng)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。由于缺乏專(zhuān)用設(shè)備及特殊的閉合方法，在NOTES下行胃腸吻合術(shù)仍主要處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)水平，且存在手術(shù)步驟繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥多等問(wèn)題。2014年1月，諾弗魯瓦(Geoffroy Vanbiervliet)等人首次在活體豬上應(yīng)用一種經(jīng)EUS介導(dǎo)置入的新型自膨式、全覆膜、兩端膨隆的支架行NOTES下胃腸吻合術(shù)，結(jié)果顯示在所有動(dòng)物中，手術(shù)過(guò)程都很順利，平均手術(shù)時(shí)間為15~32分鐘，術(shù)后所有動(dòng)物均存活3周以上，且尸體解剖觀察到支架位置正常，未發(fā)生移位，沒(méi)有腹膜炎表現(xiàn)。此后，在上述最新的法國(guó)研究中，馬克(Marc Barthet)等人首次在臨床治療中應(yīng)用了這種全覆膜、兩端膨隆的自膨式支架行NOTES下胃腸吻合術(shù)，該研究顯示臨床應(yīng)用這款支架行NOTES胃腸吻合術(shù)對(duì)于治療胃流出道梗阻疾病是安全、有效的。這項(xiàng)新技術(shù)是通過(guò)EUS介導(dǎo)置入LAS(一種全覆膜、自膨式、中間段較短、兩端膨隆的特殊金屬支架)，其具體過(guò)程如下：首先在EUS指導(dǎo)下將導(dǎo)絲靠近Treitz韌帶，球囊擴(kuò)張胃壁孔道，將19號(hào)FNA活檢針穿刺進(jìn)入十二指腸腔，應(yīng)用活檢鉗夾住腸壁，將對(duì)比劑注射到十二指腸腔內(nèi)，然后通過(guò)熒光內(nèi)鏡置入導(dǎo)絲，同時(shí)將LAS置入并應(yīng)用電凝方法將一端固定在十二指腸內(nèi)，展開(kāi)遠(yuǎn)端膨隆部分，慢慢退回至胃腔中，將近端膨隆釋放。3例臨床病例應(yīng)用此方法完成胃腸吻合術(shù)的過(guò)程均十分順利，僅有1例患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，主要是由于針刀過(guò)度擴(kuò)大空腸定位點(diǎn)造成，后通過(guò)內(nèi)鏡下處理而無(wú)任何臨床表現(xiàn)。所有患者均在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常飲食。但目前對(duì)于LAS的留置時(shí)間或是否可以不留置支架即可完成胃腸吻合仍需要進(jìn)一步研究。這種新型金屬支架不同于目前臨床廣泛應(yīng)用的普通金屬支架，它的兩端膨隆設(shè)計(jì)既能增加流出道直徑，又能有效防止支架移位，較大的瘺道直徑用于胃內(nèi)容物的流出通暢，可以實(shí)現(xiàn)胃腸道的吻合。這項(xiàng)研究目前仍存限制，如納入的臨床病例過(guò)少、患者病因不同且存在一定異質(zhì)性。對(duì)于這種EUS介導(dǎo)下放置特殊LAS進(jìn)行的NOTES下胃腸吻合術(shù)，其可靠性、安全性仍需要通過(guò)大量的臨床病例應(yīng)用得到肯定。隨著研究的深入及經(jīng)驗(yàn)的積累，NOTES的應(yīng)用也將擁有更為廣闊的應(yīng)用前景。

輔助化療可降低胃癌術(shù)后復(fù)發(fā) 胃癌是一種全身性疾病，手術(shù)能夠切除的只有那些已經(jīng)“發(fā)芽”、“長(zhǎng)大”的 腫瘤細(xì)胞，但是往往還存在剛剛“扎根”未來(lái)得及生長(zhǎng)或者仍處于休眠狀態(tài)的癌細(xì)胞，一旦條件成熟，這些微小轉(zhuǎn)移灶就會(huì)成為術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的導(dǎo)火索。所以，胃 癌患者術(shù)后要堅(jiān)持一定療程的化療，一是要鞏固手術(shù)療效，二是要清除癌細(xì)胞的“殘余勢(shì)力”，有效預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。目前，我國(guó)胃癌患者術(shù)后的五年生存率約為40%，但并不是說(shuō)每位胃癌患者都能獲得較長(zhǎng)生存期，癌癥復(fù)發(fā)的威脅仍然會(huì)危及生命。