下肢靜脈曲張進展到一定程度，可以發(fā)生靜脈內血栓形成、無菌性炎癥（靜脈炎）、色素沉著、潰瘍、淤積性皮炎、破裂出血等并發(fā)癥。因此，早期采用手術治療是防止上述后果的主要醫(yī)學手段。靜脈曲張手術曾經在過去很長時間被誤認為是外科“普通小手術”，但是臨床上遇到大量的手術并發(fā)癥，令不少病人“望刀生寒”，拖延病情。 近年來微創(chuàng)技術的出現和理念的更新，專業(yè)的血管外科醫(yī)生不斷涌現，術后并發(fā)癥發(fā)生率才明顯降低。即便是采用激光、射頻、電凝、TRIVEX等微創(chuàng)手段，手術后的各種并發(fā)癥仍可以發(fā)生。對于病人來講，重要的是選擇臨床經驗足、水平好、責任心強的醫(yī)生，這樣就不容易發(fā)生并發(fā)癥，或者能夠早期識別和處理并發(fā)癥。 那么靜脈曲張手術后有哪些并發(fā)癥呢？ 1.臨床癥狀：下肢腫脹明顯、皮膚發(fā)亮、小腿腓腸肌深壓痛。（單側多見） 早期識別：如果皮膚有淤青或硬結，壓痛或觸痛是在皮膚表面的話，往往是術后的正常反應。用手捏雙側小腿肚子進行對比，如果一側有深部壓痛的話，到醫(yī)院查D-二聚體和深靜脈B超予以證實。 預后：早期發(fā)現預后良好。下肢靜脈曲張手術不會直接導致深靜脈血栓，但是手術導致的高凝狀態(tài)和術后臥床時間過長都有可能誘發(fā)深靜脈血栓。 預防要點：選擇微創(chuàng)手術、早期行走下地、選擇經驗豐富的專家縮短手術時間。 2.臨床癥狀：內踝或足背區(qū)域皮膚感覺遲鈍或缺失。 早期識別：用手指摸區(qū)域皮膚，感覺遲鈍。 預后：不影響功能。感覺恢復較慢，但無嚴重后果。隱神經支配皮膚感覺，在膝下開始逐漸和大隱靜脈伴行，在踝部兩者幾乎粘連。有些病人為了處理此處病變靜脈，而不得不犧牲部分神經。 預防要點：有經驗的醫(yī)生會采用一系列的手術技巧來降低神經損傷的發(fā)生率。如選擇性處理大隱靜脈主干、踝部主干和神經分離、從下至上剝離靜脈等。 3.臨床癥狀：大腿內側長條索狀硬塊，表面皮膚顏色變深，有時有壓痛。走路有牽拉感。 早期識別：同上。B超可以證實。 預后：好。一般在數周后逐漸消退。淺靜脈炎往往發(fā)生在保留大隱靜脈主干的激光、射頻手術。 預防要點：術后繃帶壓迫要保持緊度，包扎時間適當延長?；蛘哌x擇取出大隱靜脈主干的術式則可以徹底避免這個并發(fā)癥。 4.臨床表現：高熱、寒戰(zhàn)、小腿大片皮膚發(fā)紅、觸痛，水腫。 早期識別：手指輕碰發(fā)紅皮膚，感覺疼痛。血常規(guī)提示白細胞升高。 預后：一般高熱在1~2天后小腿。其他癥狀在兩周左右消退。急性網狀淋巴管炎又稱“丹毒”，足癬和糖尿病是主要誘因。嚴重靜脈曲張引起皮膚營養(yǎng)障礙，也可以造成淋巴回流受阻，導致炎癥。主要致病菌為金黃色葡萄球菌和鏈球菌，所以治療上青霉素很有效。 預防要點：早期手術。選擇微創(chuàng)手術。術前控制足癬、血糖等。保持皮膚清潔。 5.臨床表現：皮膚呈片狀淤青（大腿內側多見），可有疼痛。 早期識別：同上。 預后：一般數天或數周后消退，沒有后遺癥。皮下血腫往往是因為繃帶包扎過松，病人肥胖等因素。手術較為常見，沒有不良后果 預防要點：有經驗的醫(yī)生會在術中采用一定的止血技巧，術后繃帶要有緊度。 6.臨床表現：拆除繃帶后發(fā)現皮膚出現水泡。 早期識別：皮膚有繃帶過緊的勒痕。 預后：一般消毒后包扎，一周后痊愈。一般發(fā)生于肥胖病人繃帶過緊的情況。部分病人對消毒藥水或輔料的過敏所造成。 預防要點：術中止血徹底，避免繃帶過緊。 7.臨床表現：大量出血、下肢皮膚溫度變冷、顏色蒼白。 早期識別：足背動脈消失，出血鮮紅呈噴射性。 預后：如果不及時處理，后果嚴重。股動脈損傷是嚴重的醫(yī)療事故，醫(yī)生缺乏血管專業(yè)知識和經驗不足是主要原因。 預防要點：選擇血管外科專家做手術。 8.臨床表現：出血多、下肢腫脹。 早期識別：術后即可出現嚴重下肢腫脹。B超可證實。 預后：嚴重深靜脈血栓。股靜脈損傷屬醫(yī)療事故。多發(fā)生于大隱靜脈結扎位置過高，或誤把股靜脈當做大隱靜脈做結扎。有經驗的血管外科醫(yī)生手術不會發(fā)生這種情況。 預防要點：選擇有經驗的血管外科專家做手術。 9.臨床表現：術后數天后出現切口紅腫疼痛，流膿。 早期識別：同上。僅僅局部發(fā)紅則往往是切口組織反應，逐步消退。 預后：拆線引流，預后好。大部分靜脈曲張手術屬于無菌手術類別，無需使用預防性抗生素，術后感染率很低。出現皮膚營養(yǎng)障礙或潰瘍的病人，則容易出現該部位切口感染。 預防要點：切口避開營養(yǎng)障礙或潰瘍區(qū)域，采用微創(chuàng)技術減少切口長度和數量。雖然靜脈曲張手術可能存在上述并發(fā)癥，但是對于專業(yè)的血管外科專家來講，只要預防措施得當和處理及時，絕大部分都沒有嚴重后果。相比之下，延誤治療則可能導致后果更嚴重的靜脈血栓、潰瘍、出血等后果。

NOTES下胃腸吻合術新選擇胃、十二指腸輸出道梗阻的常規(guī)治療方法為腹腔鏡胃腸吻合術，但吻合口狹窄及吻合口瘺等術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。經自然腔道內鏡手術(NOTES)的出現使新的、更為微創(chuàng)的胃腸吻合術式成為可能。隨著研究的深入，在動物實驗研究的基礎上，臨床應用也逐步開展起來。NOTES在胃腸吻合術應用方面得到關注，是目前開展NOTES的一大挑戰(zhàn)?！鲅芯亢喗榉▏豁椦芯渴状卧谂R床治療中將一種全覆膜、兩端膨隆的自膨式支架(LAS)應用于NOTES胃腸吻合術，結果顯示此種支架對于治療胃流出道梗阻疾病安全有效。論文發(fā)表于《消化內鏡》[Gastrointest Endoscopy2015，81(1)：215]雜志1月刊。該研究共報告了法國馬賽市、美國加州2個醫(yī)學中心的3例胃流出道梗阻病例。第1例為30歲男性，因十二指腸壁囊性營養(yǎng)不良及酒精性慢性胰腺炎造成良性胃流出道梗阻。此患者在全麻下應用超聲內鏡(EUS)及雙通道胃鏡完成胃-空腸吻合術：在EUS引導下，應用19號細針抽吸(FNA)穿刺針及導絲經胃入腹腔，靠近屈氏(Treitz)韌帶;將6F電凝器經導絲穿透胃壁，20mm球囊擴張器進行擴張，并將對比劑注入十二指腸腔內;通過熒光內鏡置入導絲后將直徑15mm的LAS置于胃與十二指腸之間。次日復查CT觀察支架位置良好。第2例為34歲男性，因轉移性胰腺癌行姑息性肝-空腸吻合術及胃-空腸吻合術，術后3個月因腫瘤復發(fā)造成胃-空腸吻合口完全梗阻。于內鏡下將15mm LAS置入胃與空腸之間，手術歷時49分鐘，未出現不良反應。第3例為71歲患者，因轉移性胰腺癌導致胃流出道梗阻，其十二指腸水平部的全部腸管及升部部分腸管被腫瘤組織阻塞。在內鏡下通過導絲引導將LAS置于胃與空腸之間，術后2天經口鋇餐造影示支架位置良好，無吻合口瘺，胃內容物可順利通過支架進入空腸。結果顯示，3例患者手術過程順利，僅1例出現輕微不良反應。第1例患者于術后第4日開始進流食，第6日逐漸恢復正常飲食，無惡心、嘔吐，梗阻癥狀改善，腹部X線檢查示支架位置正常，無腹部積氣。1個月后復查胃鏡未發(fā)現胃潴留;由于其為良性病變，遂將支架移除，更換為7F雙豬尾塑料支架并維持原有的胃十二指腸吻合口。2周后復查胃鏡發(fā)現原吻合口出現狹窄，應用20mm球囊進行擴張，并置入新的LAS支架。第2例患者術后復查腹部X線未發(fā)現異常，無吻合口瘺，1個月后恢復正常飲食。第3例患者術后復查支架位置良好，無吻合口瘺，飲食恢復正常后出院。(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內科程芮整理)■專家點評采用新型支架行NOTES下胃腸吻合術――從動物實驗到臨床應用首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 張澍田2004年，美國約翰?霍普金斯大學的卡羅(Kalloo)教授首次正式提出NOTES的概念，即指軟式內鏡通過食道、胃腸道、泌尿生殖道等自然腔道實施胸、腹、盆腔及泌尿系統(tǒng)手術的操作。與傳統(tǒng)或腹腔鏡手術相比，NOTES具有無瘢痕、創(chuàng)傷小、術后疼痛輕的優(yōu)點，并將微創(chuàng)理念推進到一個新的高度，已成為微創(chuàng)領域的研究熱點。由于缺乏專用設備及特殊的閉合方法，在NOTES下行胃腸吻合術仍主要處于動物實驗水平，且存在手術步驟繁瑣、耗時長、并發(fā)癥多等問題。2014年1月，諾弗魯瓦(Geoffroy Vanbiervliet)等人首次在活體豬上應用一種經EUS介導置入的新型自膨式、全覆膜、兩端膨隆的支架行NOTES下胃腸吻合術，結果顯示在所有動物中，手術過程都很順利，平均手術時間為15~32分鐘，術后所有動物均存活3周以上，且尸體解剖觀察到支架位置正常，未發(fā)生移位，沒有腹膜炎表現。此后，在上述最新的法國研究中，馬克(Marc Barthet)等人首次在臨床治療中應用了這種全覆膜、兩端膨隆的自膨式支架行NOTES下胃腸吻合術，該研究顯示臨床應用這款支架行NOTES胃腸吻合術對于治療胃流出道梗阻疾病是安全、有效的。這項新技術是通過EUS介導置入LAS(一種全覆膜、自膨式、中間段較短、兩端膨隆的特殊金屬支架)，其具體過程如下：首先在EUS指導下將導絲靠近Treitz韌帶，球囊擴張胃壁孔道，將19號FNA活檢針穿刺進入十二指腸腔，應用活檢鉗夾住腸壁，將對比劑注射到十二指腸腔內，然后通過熒光內鏡置入導絲，同時將LAS置入并應用電凝方法將一端固定在十二指腸內，展開遠端膨隆部分，慢慢退回至胃腔中，將近端膨隆釋放。3例臨床病例應用此方法完成胃腸吻合術的過程均十分順利，僅有1例患者出現輕微不良反應，主要是由于針刀過度擴大空腸定位點造成，后通過內鏡下處理而無任何臨床表現。所有患者均在術后1個月恢復正常飲食。但目前對于LAS的留置時間或是否可以不留置支架即可完成胃腸吻合仍需要進一步研究。這種新型金屬支架不同于目前臨床廣泛應用的普通金屬支架，它的兩端膨隆設計既能增加流出道直徑，又能有效防止支架移位，較大的瘺道直徑用于胃內容物的流出通暢，可以實現胃腸道的吻合。這項研究目前仍存限制，如納入的臨床病例過少、患者病因不同且存在一定異質性。對于這種EUS介導下放置特殊LAS進行的NOTES下胃腸吻合術，其可靠性、安全性仍需要通過大量的臨床病例應用得到肯定。隨著研究的深入及經驗的積累，NOTES的應用也將擁有更為廣闊的應用前景。

輔助化療可降低胃癌術后復發(fā) 胃癌是一種全身性疾病，手術能夠切除的只有那些已經“發(fā)芽”、“長大”的 腫瘤細胞，但是往往還存在剛剛“扎根”未來得及生長或者仍處于休眠狀態(tài)的癌細胞，一旦條件成熟，這些微小轉移灶就會成為術后復發(fā)、轉移的導火索。所以，胃 癌患者術后要堅持一定療程的化療，一是要鞏固手術療效，二是要清除癌細胞的“殘余勢力”，有效預防胃癌術后復發(fā)與轉移。目前，我國胃癌患者術后的五年生存率約為40%，但并不是說每位胃癌患者都能獲得較長生存期，癌癥復發(fā)的威脅仍然會危及生命。