肺動(dòng)脈血栓栓塞癥，不容忽視的潛伏! 肺動(dòng)脈血栓栓塞癥,俗名肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為其發(fā)病原因的一組疾病的總稱，最常見的栓子為血栓。肺栓塞主要發(fā)于下肢深靜脈血栓形成或盆腔靜脈血栓形成，血栓脫落后沿回流的靜脈、經(jīng)右心房和右心室阻塞肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙。肺栓塞“三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難；此外還會(huì)出現(xiàn)咳嗽、暈厥、煩躁。急性肺栓塞死亡率高，主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無任何癥狀;重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。主要危險(xiǎn)因素：長期臥床不起、下肢靜脈回流障礙、深靜脈栓塞史、深靜脈炎、重大手術(shù)后、肥胖、高齡、血液高凝狀態(tài)、腫瘤、口服避孕藥等久臥動(dòng)一動(dòng)預(yù)防肺栓塞。

支氣管哮喘,您了解嗎? 當(dāng)你反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘，不要一味地認(rèn)為自己得了支氣管炎。 不要一出現(xiàn)咳嗽、咳痰時(shí)就自作主張的去應(yīng)用抗感染藥物。支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，當(dāng)你反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，且發(fā)作多有一定的規(guī)律性（如環(huán)境變化時(shí)、感冒受涼后、運(yùn)動(dòng)后等）及季節(jié)性，且發(fā)作時(shí)可聞及哮鳴音（俗稱吹哨音），且抗感染治療效果欠佳時(shí)、休息或用藥后可緩解，這時(shí)，你一定要想到你可能得了支氣管哮喘。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)自己有以上情況時(shí)，你一定要到正規(guī)醫(yī)院行胸部CT、肺功能、NO呼氣試驗(yàn)及過敏原等最基本檢查。一旦你被確診為支氣管哮喘后，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下正規(guī)治療，定期復(fù)查肺功能。

近年在各級(jí)政府的努力之下，防污除霾成效顯著，空氣質(zhì)量較前明顯提升。但一到冬天，氣溫普降、寒風(fēng)凜冽、病毒肆虐，成為呼吸道疾病患者發(fā)病的一大危險(xiǎn)因素，呼吸系統(tǒng)疾病尤其是感染性疾病患者使相關(guān)科室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員均投入于各種“流感病毒”、“超級(jí)細(xì)菌”等24小時(shí)激烈抗?fàn)幹小？v觀有些患者，即使及時(shí)來到醫(yī)院，常規(guī)治療手段的療效卻不如從前。這不，李老爺子即遭遇到了這種窘境，李老爺子患慢性阻塞性肺疾病10余年了，平素規(guī)律就診于我院，按照醫(yī)生的醫(yī)囑規(guī)律吸入藥物并應(yīng)用長期家庭氧療及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，在這些治療措施的幫助之下，生活尚基本能夠自理。就診前1周受涼后呼吸困難顯著加重，立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，抗感染、平喘、吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)統(tǒng)統(tǒng)用上，呼吸機(jī)參數(shù)高位運(yùn)行，可是就是不能緩解患者的胸悶、呼吸困難，指端末梢血氧飽和度維持到80%都很困難，而動(dòng)脈血二氧化碳分壓卻逐步上升到70 mmHg以上，面罩把面部及鼻梁皮膚也壓傷了。為了進(jìn)一步診治，他們緊急就診于我院鄭東院區(qū)急診重癥監(jiān)護(hù)病房，負(fù)責(zé)接診的劉奇副主任醫(yī)師，帶領(lǐng)著王喜甲博士醫(yī)生、研究生單夢(mèng)田、進(jìn)修醫(yī)生劉洋、規(guī)培醫(yī)生田貝貝、胡萍萍、邊蓉蓉等分工合作，采集病史、吸氧、完善心電圖、監(jiān)護(hù)病情、建立靜脈通路、向家屬講解病情等，各項(xiàng)工作有條不紊的進(jìn)行著，可是關(guān)于如何進(jìn)行輔助呼吸大家卻存在著不同的意見和擔(dān)憂，給予氣管插管的話，患者年老體弱，可能繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，給予傳統(tǒng)面罩無創(chuàng)通氣輔助呼吸又擔(dān)心治療效果、唯恐錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)。劉奇醫(yī)師和大家一起仔細(xì)分析病情后考慮應(yīng)用最新開展的頭罩無創(chuàng)通氣技術(shù)給予呼吸支持，該技術(shù)理論上，效果不差于傳統(tǒng)無創(chuàng)通氣，患者頭部置入類似于太空氧艙的頭罩內(nèi)，在一定壓力及氧氣的支持下自由呼吸，不需要患者刻意配合呼吸機(jī)呼吸周期，并且可以避免頜面部的壓傷及皮膚破損。同時(shí)立即將病情及計(jì)劃匯報(bào)給蘭超主任，蘭主任分析后也覺得方案可行，有了主任的支持與肯定，大家更有信心了?；颊咧付四┥已躏柡投?5%，立即給予緊張、有序的更換為頭罩無創(chuàng)通氣?；颊吒杏X良好、監(jiān)護(hù)儀示指端末梢血氧飽和度逐步上升至90%以上，心率由130次/分逐步回落（圖1）。1小時(shí)后監(jiān)測血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血中二氧化碳分壓也由使用前的78.8 mmHg,下降至57.8 mmHg，繼續(xù)給予鞏固治療，效果顯著（圖2），96小時(shí)后轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房。圖1 患者佩戴頭罩良好，氧合、心率均明顯改善圖2 患者接受頭罩無創(chuàng)通氣輔助呼吸8小時(shí)后，各項(xiàng)生理指標(biāo)維持在理想范圍在無創(chuàng)通氣（NIV）技術(shù)中，各種面罩在呼吸機(jī)和患者之間起到橋梁作用,是NIV成功實(shí)施的保障。然而，盡管在面罩的材質(zhì)、形狀、型號(hào)、頭帶等方面進(jìn)行了多種的改進(jìn)，面罩NIV仍存在鼻面部皮膚損傷、口咽干燥、漏氣、排痰障礙、不適感、誤吸與胃脹氣等不良反應(yīng)，甚至造成患者的不耐受及通氣失敗。研究表明面罩引起NIV的失敗率可達(dá)到18%，使患者的住院病死率上升三倍。為了改善NIV的性能、減少并發(fā)癥，頭罩NIV應(yīng)運(yùn)而生，最初由意大利的Antonelli團(tuán)隊(duì)于2002年率先開展。多數(shù)研究顯示與面罩NIV相比，頭罩NIV用于各類型急性呼吸衰竭、心源性肺水腫患者具有更好的耐受性、更少的并發(fā)癥，明顯降低患者的氣管插管率，可能進(jìn)一步減少患者的病死率，而對(duì)于免疫缺陷的急性呼吸衰竭患者改善預(yù)后的作用尤其顯著,頭罩NIV用于術(shù)后患者能幫助患者減少低氧血癥及氣管插管的機(jī)率。頭罩避免了面罩與口周、頜面部尤其鼻梁骨皮膚的直接接觸，避免了面部皮膚損傷的可能，使用頭罩的患者可通過胃管鼻飼也可通過吸管主動(dòng)攝入流質(zhì)飲食，透明的頭罩確保了患者能自如的張望、閱讀及交流，極大的減少了幽閉感的發(fā)生,特殊的固定系統(tǒng)很少引起皮膚損害等并發(fā)癥，這些均使患者對(duì)該頭罩具有良好的耐受性。同時(shí)，頭罩對(duì)患者的面部條件要求低，適合各種臉形，口腔外傷、畸形、嚴(yán)重齲齒也不妨礙其應(yīng)用,頭罩不改變患者的呼吸方式,不存在面罩NIV時(shí)張口呼吸、吞入氣體的情況，目前尚無研究顯示頭罩NIV引起腹脹的報(bào)告。我國近兩年剛剛引入頭罩NIV技術(shù)，但目前國內(nèi)鮮有相關(guān)研究報(bào)告，我院2016年即引進(jìn)該技術(shù)，在國內(nèi)處于領(lǐng)先水平。2016年，由我院蘭超團(tuán)隊(duì)、劉奇等聯(lián)合廣州呼吸疾病研究所所長陳榮昌教授，在國際著名危重癥領(lǐng)域雜志《critical care》發(fā)表論文，該雜志JCR分區(qū)為危重病醫(yī)學(xué)分類下的2 區(qū)期刊，2016年影響因子為5.358分，研究論文題目為《Noninvasive ventilation with helmet versus control strategy in patients with acute respiratory failure: a systematic review and meta-analysis of controlled studies.》（Crit Care. 2016;20:265）研究發(fā)現(xiàn)在急性呼吸衰竭的患者中，頭罩無創(chuàng)通氣技術(shù)可以降低患者的氣管插管率及住院病死率，在改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)上不劣于傳統(tǒng)面罩無創(chuàng)通氣技術(shù)。同年在中華結(jié)核和呼吸雜志第9期首次全面闡述該項(xiàng)新技術(shù)[中華結(jié)核和呼吸雜志，2016；39（9）：723-726]，這些論文的發(fā)表對(duì)于頭罩無創(chuàng)通氣的應(yīng)用提供了較為充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為急性呼吸衰竭患者提供了新的“無創(chuàng)”治療手段，為我院開展該技術(shù)及其臨床研究奠定了較好的基礎(chǔ)。近1年來，在蘭超主任的帶領(lǐng)之下將頭罩NIV技術(shù)成功應(yīng)用于心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、胸部外傷、重癥肺炎并呼吸衰竭等患者（圖3），得到了患者及家屬的一致好評(píng)，取得了良好的效果，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，奠定了良好的科研基礎(chǔ)，并成功獲得相關(guān)支持基金兩項(xiàng)分別為河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目和北京協(xié)和急診睿E基金。頭罩NIV技術(shù)在我院的成功開展，為我院乃至河南的呼吸衰竭患者提供了新的呼吸支持治療選擇，拓寬了NIV的應(yīng)用人群，改善患者癥狀及預(yù)后，造福百姓。圖3主任帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員親自查看頭罩無創(chuàng)技術(shù)在重癥肺炎并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用