一、何謂雙硫侖和雙硫侖樣反應(yīng)？ 雙硫侖（disulfiram）是一種戒酒藥物，服用該藥后即使飲用少量的酒，身體也會產(chǎn)生嚴(yán)重不適，而達(dá)到戒酒的目的。 雙硫侖的作用機(jī)制在于——雙硫侖在與乙醇聯(lián)用時(shí)可抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積而產(chǎn)生一系列反應(yīng)。 雙硫侖樣反應(yīng)——許多藥物具有與雙硫侖相似的作用，用藥后若飲酒，會發(fā)生面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動(dòng)或搏動(dòng)性頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等。 查體時(shí)可有血壓下降、心率加速（可達(dá) 120 次 /min）及心電圖正?；虿糠指淖儯ㄈ?ST—T 改變）。其嚴(yán)重程度與用藥劑量和飲酒量成正比關(guān)系，老年人、兒童、心腦血管病及對乙醇敏感者更為嚴(yán)重，這種反應(yīng)一般在用藥與飲酒后 15-30 分鐘發(fā)生。 二、哪些藥物可導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)？ 1. 頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號）、頭孢拉啶（先鋒Ⅵ號）、頭孢美唑、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號）、頭孢克洛等。 其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感。如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。 這些頭孢菌素類藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上共同的特點(diǎn)是，在其母核 7- 氨基頭孢烷酸（7-ACA）環(huán)的 3 位上存在于雙硫侖分子類似的甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其與輔酶Ⅰ競爭乙醛脫氫酶的活性中心，可阻止乙醛繼續(xù)氧化，導(dǎo)致乙醛蓄積，從而引起戒酒硫樣反應(yīng)。 理論上說，頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，在應(yīng)用期間飲酒不會引起雙硫侖樣反應(yīng)。但是有報(bào)道稱頭孢曲松雖然不具有甲硫氫唑側(cè)鏈，但有甲硫三嗪側(cè)鏈也可引起此類反應(yīng)，故被排除在外。另有頭孢他啶致雙硫侖樣反應(yīng)報(bào)道。 2. 硝咪唑類藥物如甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。 3. 其他抗菌藥如呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素、磺胺類（磺胺甲惡唑）等。 三、飲酒多久后可以用頭孢類抗生素？ 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道 , 頭孢類抗生素致雙硫侖樣反應(yīng)與飲酒可達(dá) 99% 的密切相關(guān)。由于個(gè)體差異存在，每個(gè)人酒精消除時(shí)間不同，但飲酒時(shí)間與用藥時(shí)間的間隔越長 , 雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生率就越低。 一項(xiàng)回顧性調(diào)查分析顯示： 24 例用藥前飲酒的患者中共有 17 例發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng) , 發(fā)生率為 70.90%(17/24), 其中 62.50%(15/24) 發(fā)生在用藥前 3 天內(nèi)有飲酒史者 , 在用藥前第 4 天和第 5 天有飲酒史的僅各發(fā)生 1 例 , 用藥前第 6 天以前有飲酒史的未再有雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生的病例。 在用藥后 22 例飲酒的患者中 , 發(fā)生率為 68.20%(15/22), 其中 54.6%(12/22) 發(fā)生在用藥后 3 天之內(nèi)飲酒的患者 , 在用藥后第 4-6 天飲酒的患者中共發(fā)生 3 例 , 發(fā)生率為 13.70%(3/22), 用藥后第 7 d 及其以后飲酒者未再發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。由于乙醛脫氫酶被抑制后常需 4-5 d 后才能恢復(fù), 故本組雙硫侖樣反應(yīng)均集中發(fā)生在用藥前、后 3 d 內(nèi)有飲酒史的患者。 綜合文獻(xiàn)報(bào)道，為防止雙硫侖樣反應(yīng) , 對所有應(yīng)用頭孢類抗菌的患者應(yīng)常規(guī)詢問是否有藥物過敏史、酒精過敏史和近期飲酒史 , 如患者在用藥前 7 d 有飲酒史 , 應(yīng)禁用該類藥 ；對應(yīng)用頭孢類抗生素的患者 , 應(yīng)當(dāng)囑其在停藥后禁酒時(shí)間不能少于 7 d , 一旦發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng) , 應(yīng)立即停藥并積極采取相應(yīng)措施治療。 四、 出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)的應(yīng)對措施 一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥和停用含乙醇制品，輕者可自行緩解，較重者需吸氧及對癥治療。治療上可洗胃排除胃內(nèi)乙醇，減少乙醇吸收，靜注地塞米松或肌注納洛酮等對癥處理，靜脈輸注葡萄糖液、維生素 C 等進(jìn)行護(hù)肝治療，促進(jìn)乙醇代謝和排泄。心絞痛患者需改善冠脈循環(huán)，血壓下降者可應(yīng)用升壓藥，數(shù)小時(shí)內(nèi)可緩解。 患者就診后邊搶救邊詢問病史，立即使患者取平臥位、吸氧、測生命體征并記錄。對休克的患者迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)充晶體液，必要時(shí)給予多巴胺等升壓藥，積極治療以縮短低血壓期。對原有心腦血管疾病患者同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律的變化。對確診為雙硫侖樣反應(yīng)的患者也應(yīng)作心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查，以排除多種疾病共存而延誤治療。 因起病突然，癥狀明顯，患者及家屬均有緊張、恐懼心理。應(yīng)對患者及家屬做好心理疏導(dǎo)工作，向其說明病因，使其能積極配合治療及護(hù)理，一般 4 -12h 癥狀逐漸緩解。 五、 總結(jié) 除上述常見的能引起雙硫侖樣反應(yīng)的抗生素外，另有一些類雙硫侖樣反應(yīng)的罕見報(bào)道，如喹諾酮類、紅霉素等，這些原因未明的類似雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生機(jī)制還有待于臨床的進(jìn)一步證實(shí)和進(jìn)行深入的實(shí)驗(yàn)研究?？傊?，酒后用藥，藥后飲酒都可能對藥效產(chǎn)生較大影響，臨床工作中除了積極預(yù)防雙硫侖反應(yīng)，更關(guān)鍵的是要意識到這種情況發(fā)生的可能性，減少誤診。

大醫(yī)院的呼吸科會有自己的 RICU，專門收治自己科的危重病人，而在沒有 RICU的前提下，這部分病重的患者就由綜合性 ICU 接手了。是否需要入住 RICU 或 ICU，似乎是一個(gè)簡單的問題，病重的就轉(zhuǎn)唄，這有什么好糾結(jié)的呢。但事實(shí)上，我們并非總能把握這個(gè)時(shí)機(jī)。 理論上來講，是否需要入住 ICU（包括 RICU），主要根據(jù)患者所患疾病和病情的嚴(yán)重程度，對于呼吸科病人來講，主要取決于患者是否需要密切進(jìn)行呼吸和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以及是否需要機(jī)械通氣和器官支持治療，通俗粗略地講就是“患者是否呼吸衰竭了”，而導(dǎo)致呼吸衰竭的原因就比較多了，但最為常見的就是以下幾種： AECOPD、II型呼吸衰竭 這幾乎是呼吸科最常見的危重病種了，設(shè)想這樣的場景：70歲男性，老煙槍，慢阻肺病史十幾年（或老慢支、肺氣腫），近幾天咳嗽、咳痰、喘息加重，2個(gè)小時(shí)前意識逐漸模糊……這就很典型的 AECOPD、II型呼吸衰竭、肺性腦病了，當(dāng)然在下這個(gè)診斷前動(dòng)脈血?dú)饪隙ㄊ潜仨毜模乙懦X血管意外、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷等。對于這樣的患者，及時(shí)下達(dá)病危通知書，并考慮收入 RICU 或 ICU。當(dāng)然，如果 ICU 沒床那就另當(dāng)別論，但普通病房也要有機(jī)械通氣條件，對于已經(jīng)意識模糊的 AECOPD 患者，原則是應(yīng)該首選有創(chuàng)機(jī)械通氣，而如果患者家屬不同意氣管插管，那沒辦法，只能嘗試無創(chuàng)通氣，以往認(rèn)為意識模糊乃至昏迷病人是無創(chuàng)通氣禁忌癥，但近年來有學(xué)者認(rèn)為并非禁忌癥，必要時(shí)可以使用。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，需轉(zhuǎn)入 ICU 治療的 AECOPD 患者死亡率在20%-25%。所以與家屬充分做好病情溝通工作還是必要的。 重癥肺炎、I型呼吸衰竭 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無絕對統(tǒng)一。美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會幾經(jīng)修訂，2007年發(fā)表的成人 CAP 處理共識指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下： 研究數(shù)據(jù)表明，應(yīng)用以上標(biāo)準(zhǔn)來鑒定患者需要入住 ICU 的敏感性為92%.設(shè)想這樣的場景：50歲男性，咳嗽、咳痰、發(fā)熱數(shù)天，胸片提示肺炎，查血提示感染指標(biāo)高，動(dòng)脈血?dú)馓崾綢型呼吸衰竭，患者逐漸出現(xiàn)了意識障礙，或者呼吸頻率很快（35次/分），或者是血壓低至80/40mmHg,或者是開始少尿甚至無尿了……那就要考慮收入 ICU 了，絕大多數(shù)患者可能都要?dú)夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)治療。值得指出的是：這樣的患者要隨時(shí)警惕是否有 ARDS 可能。 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 但凡確診或懷疑 ARDS ，都應(yīng)該入住 ICU 或 RICU。1994年歐美ARDS共識會議同時(shí)提出了急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）的概念，ALI 和 ARDS 為同一個(gè)疾病兩個(gè)階段，ALI 代表早期和病情相對較輕的階段，而 ARDS是病情嚴(yán)重階段，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明55%的 ALI 患者會在3天內(nèi)發(fā)展為 ARDS。2012年柏林定義取消了 ALI 命名，統(tǒng)一成為 ARDS（輕、中、重度）。 ARDS 其實(shí)就是一種特殊類型的呼吸衰竭，所以治療原則與一般急性呼吸衰竭相同，主要是積極治療原發(fā)病、機(jī)械通氣等，所以必須入住 ICU 或 RICU。 重癥哮喘 哮喘急性發(fā)作的治療往往是藥物為主，尤其是靜脈糖皮質(zhì)激素，大多數(shù)患者在充分靜脈/吸入激素、支氣管擴(kuò)張劑、液體管理、抗生素（必要時(shí)）等處理下能好轉(zhuǎn)，但如果患者病情危重，充分藥物治療效果不佳，病情繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)收入 ICU，給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括呼吸肌疲勞、PaCO2 ≥ 45 mmHg、意識改變（需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣）。 待患者出院后，記得制定長期哮喘治療計(jì)劃。 參考文獻(xiàn) 1. 內(nèi)科學(xué) . 第八版 2. 呼吸內(nèi)科臨床診治精要 . 2011 歡迎投稿到小編郵箱：chenxiaoqing@yxj.o