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鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 運動神經(jīng)元病
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走進“肉跳”背后的秘密你是否出現(xiàn)過身上某塊肌肉突然跳動，甚至肉眼可以直接看到的情況，上網(wǎng)一查竟可能是運動神經(jīng)元?。ā皾u凍癥”），把自己給嚇壞了。那么“肉跳”到底是什么，一定就和運動神經(jīng)元病相關(guān)嗎？為解答這一系列疑惑，今天就帶大家走進“肉跳”的秘密。01“肉跳”是什么肌肉通過無數(shù)個肌細胞共同收縮或松弛產(chǎn)生運動。“肉跳”，顧名思義就是肌肉的跳動，醫(yī)學(xué)稱之為肌束顫動，是一群肌肉細胞無規(guī)律、不隨意地收縮引發(fā)的。當束顫位置較表淺或出現(xiàn)頻率較多時便可通過肉眼觀察到，多發(fā)生于面部和四肢。肌肉細胞收縮除了可導(dǎo)致肌束顫動，還可引起肌肉痙攣、震顫等，但這些和我們今天所說的“肉跳”并不一樣。肌肉突然不自主的強烈收縮稱為肌肉痙攣，俗稱“抽筋”，發(fā)作時常疼痛難忍，多與缺鈣、受涼和局部神經(jīng)血管受壓有關(guān)；連續(xù)而有節(jié)律的收縮與松弛稱為震顫，俗稱“抖動”，多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一個癥狀。02“肉跳”的原因有哪些1.生理情況大約70%的正常人曾經(jīng)歷過“肉跳”，多見于劇烈運動，焦慮、失眠、疲勞，使用煙草或咖啡因等情況，但此類“肉跳”一般呈一過性，誘因去除后，“肉跳”癥狀很快減輕或消失。若頻繁發(fā)生，在排除器質(zhì)性損害后可考慮良性肌束顫綜合征，這種“肉跳”可能會讓人心煩，但不伴有肌無力及萎縮，可發(fā)生于身體的任何部位，但常見于面部以及四肢，且多在靜息時出現(xiàn)，運動時較少見，不會進展為其他嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2.病理情況神經(jīng)肌肉損害引起的“肉跳”情況較重且往往只是其中的一個癥狀，一般不單獨出現(xiàn)。（1）運動神經(jīng)元?。浩渲凶畛Ｒ姷氖羌∥s側(cè)索硬化，俗稱“漸凍癥”，是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其受累部位包括上、下運動神經(jīng)元，“肉跳”常發(fā)生在上下肢肌肉，且多伴有肌肉無力和萎縮或者言語不清等癥狀。還有其他類型的運動神經(jīng)元病，如脊髓性肌萎縮癥，肯尼迪病和進行性脊肌萎縮等，這些疾病也可以出現(xiàn)“肉跳”，但也常常伴有明顯的肌肉無力和萎縮等其他癥狀。（2）神經(jīng)根病變：脊柱內(nèi)或鄰近脊柱的病變壓迫神經(jīng)根，如頸椎病、腰椎病等均可引起相應(yīng)神經(jīng)支配的肌肉跳動，常伴疼痛和節(jié)段性神經(jīng)功能障礙等。（3）周圍神經(jīng)病：如單神經(jīng)卡壓綜合征、糖尿病或酒精中毒等導(dǎo)致的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，也可以出現(xiàn)相應(yīng)受累神經(jīng)支配范圍的肌肉的“肉跳”，但這些病也常常合并不同程度的感覺障礙、疼痛、肌無力和肌萎縮。（4）周圍神經(jīng)過度興奮綜合征：是源自運動神經(jīng)纖維異常自發(fā)放電的一組疾病，其中原發(fā)性周圍神經(jīng)過度興奮綜合征包括Morvan綜合征、Isaacs綜合征和痙攣-束顫綜合征，具有廣泛的臨床癥狀和體征，除有“肉跳”以外，還常伴有肌肉抽搐、痙攣、僵硬和疼痛，甚至自主神經(jīng)功能障礙，如多汗、過度流淚流涎等。其中Issacs綜合征中最具特征性的癥狀是在四肢可見皮膚下肌肉蠕蟲移動樣外觀。03何種“肉跳”應(yīng)警惕“漸凍癥”“漸凍癥”伴有“肉跳”，但更為重要的癥狀是肌無力、肌肉萎縮，或者說話吐詞不清以及飲水嗆咳、吞咽困難等。值得注意的是肌無力不是乏力，乏力常常是指自己感受到肢體的酸軟，但是可以完成相應(yīng)的動作。肌無力是確切地完成不了一些動作，即使是無力的早期，也會無法完成一些精細動作，比如不能自己剪指甲、不能擰開瓶蓋、走路拖鞋會掉或邁不上樓梯等。漸凍癥的“肉跳”早期可局限于單個肢體，多不伴疼痛麻木等感覺異常?！皾u凍癥”需要專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)生進行詳細的病史詢問、全面查體，通過肌電圖檢查、實驗室檢查以及影像學(xué)等相關(guān)檢查，排除其他疾病后，才能診斷。實際上，單純?nèi)馓话榧∪鉄o力并不是漸凍癥，而且漸凍癥發(fā)病率極低，只是由于冰桶挑戰(zhàn)，以及霍金等有影響力的患者提高了該病的曝光率，加上對漸凍癥的恐懼和焦慮情緒，才產(chǎn)生肉跳等于漸凍癥的感覺。04發(fā)生“肉跳”現(xiàn)象該如何應(yīng)對出現(xiàn)“肉跳”我們不必恐慌，大多數(shù)是疲勞、精神壓力大等因素造成的正常生理現(xiàn)象，可通過適量運動調(diào)整心態(tài)、緩解壓力；調(diào)整飲食，促進身體健康；保證充足的睡眠，放松身心；同時限制咖啡因攝入量來緩解“肉跳”，若實在擔心或癥狀嚴重，尤其是出現(xiàn)肌肉無力、萎縮等情況應(yīng)及時到神經(jīng)內(nèi)科就診。關(guān)注身體是好事，切莫驚恐慌了神！吃好睡好心情好，“肉跳”大抵不復(fù)還。摘引自：健康世界雜志文/溫湘晉四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院陳永平四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
運動神經(jīng)元病治療新進展23年ALS的臨床治療和臨床試驗均出現(xiàn)了可喜的進展和變化，本文綜述如下。一、新藥上市1.針對SOD1基因突變的反義寡核苷酸藥物TofersenTofersen是一種反義寡核苷酸（ASO），專門針對SOD1突變基因產(chǎn)生的mRNA，以阻止有毒SOD1蛋白的產(chǎn)生。Toferson通過鞘內(nèi)給藥，直接進入脊髓周圍的腦脊液。它進入運動神經(jīng)元并與SOD1?mRNA特異性結(jié)合，形成RNA-DNA雜合體，最終使血漿中突變型SOD1蛋白和神經(jīng)微絲蛋白輕鏈（NfL）減少。Ⅲ期臨床試驗VALOR（NCT02623699）是一項為期28周的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，共納入了108例23~78歲攜帶SOD1基因突變的ALS患者。這些患者以2:1的比例隨機接受Toferson100mg（n=72）或安慰劑（n=36）治療，治療持續(xù)24周以評估Tofersen療效，允許患者同時使用利魯唑和/或依達拉奉。盡管主要終點ALSFRS-R評分變化沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義，但在試驗第28周，接受Tofersen治療的患者SOD1蛋白水平下降了26%~38%，血漿中NfL（神經(jīng)元損傷標志物）的水平下降了55%，而接受安慰劑組的NfL水平平均上升了12%。2023年4月25日，F(xiàn)DA加速批準了Tofersen。我國國家藥監(jiān)局藥品審評中心（CDE）官網(wǎng)顯示，2023年7月14日，Tofersen注射液的上市申請已被受理。據(jù)報道，位于海南博鰲樂城的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院海南醫(yī)院已于2023年10月開展了特許引進，期待不遠的將來中國SOD1突變患者也可以使用該藥！2.其他已上市ALS治療藥物截至目前，全球范圍內(nèi)已上市的ALS治療藥物除Tofersen外，還包括利魯唑、依達拉奉、苯丁酸鈉和牛磺酸二醇，詳見表1。表1?已上市ALS治療藥物二、新藥研發(fā)目前在研的新藥中最具代表性的作用靶標是神經(jīng)炎癥，包括從上調(diào)和激活內(nèi)源調(diào)節(jié)性T細胞到靶向CD4+T細胞和B細胞的治療性抗體（anti-CD40L）。另一組具有代表性的化合物是使用ASO技術(shù)抑制基因表達的基因療法。其中3種靶向基因亞群中的特定基因突變（C9orf72、FUS和SOD1），1種靶向ATXN2（一種TDP-43蛋白病的潛在修飾劑），可能與幾乎所有ALS亞型相關(guān)。其他代表性的方法包括谷氨酸興奮毒性、細胞治療和肌鈣蛋白激活劑。1.針對STMN2隱匿性外顯子剪切的ASO藥物2023年3月Science雜志發(fā)表的一篇論文結(jié)果顯示，STMN2表達受TDP-43蛋白調(diào)控，在ALS患者中表達量顯著下降，與神經(jīng)損傷相關(guān)。TDP-43的錯誤定位會導(dǎo)致軸突再生蛋白STMN2前體mRNAs的隱匿性剪切（crypticsplice）以及多聚腺苷酸化，并由此設(shè)計ASO治療并恢復(fù)了軸突再生能力以及STMN2依賴的溶酶體運輸。2023年4月，QRL-201治療ALS的Ⅰ期臨床試驗（ANQUR）開始了第1例患者給藥。QRL-201是一款A(yù)SO藥物，旨在通過調(diào)節(jié)RNA剪切恢復(fù)ALS患者中的STMN2表達。QRL-201在存在TDP-43病理的ALS患者來源的iPSC模型中可挽救STMN2的功能喪失。2.NurOwn間充質(zhì)干細胞（MSC）-神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTF）細胞療法（NurOwn）是首個通過隨機、安慰劑對照的ALS細胞治療方案。從患者自己的骨髓中收集成體干細胞，進行擴增和體外操作以分泌NTFs。隨后，通過鞘內(nèi)注射將細胞移植回患者體內(nèi)。據(jù)報道，該方案具有保護運動神經(jīng)元的潛力，MSC-NTF還能刺激新的運動神經(jīng)元生長并促進神經(jīng)肌肉連接處神經(jīng)再生。但是2023年9月27日，美國FDA專業(yè)咨詢委員會以17:1（拒絕:同意）的投票結(jié)果認為，NurOwn并未表現(xiàn)出對輕度至中度ALS有效的實質(zhì)性證據(jù)。3.CNM-Au8CNM-Au8是一種金元素多面納米晶體的水懸浮液，它能驅(qū)動大腦中關(guān)鍵的細胞能量代謝，通過增加能量的產(chǎn)生和利用，以加速修復(fù)神經(jīng)和改善神經(jīng)保護。CNM-Au8已在健康志愿者的Ⅱ期臨床試驗中證明了安全性，并在多個臨床前模型中顯示了促進髓鞘再生和神經(jīng)保護的作用。2023年9月25日，HEALEYALS平臺試驗（NCT04297683）的方案C最新公布的長期隨訪數(shù)據(jù)評估了CNM-Au8治療ALS患者的最新數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，59例接受CNM-Au8治療的參與者，與服用安慰劑的PRO-ACT匹配患者相比，死亡率風險降低了49%。但在最新12月21日的會議上，F(xiàn)DA不同意憑當前的Ⅱ期研究結(jié)果加速批準CNM-Au8上市。4.SLS-005（Trehalose，海藻糖）SLS-005是一種靜脈注射的海藻糖，含有兩個葡萄糖分子，可以穿過人的血腦屏障。其用于治療ALS的Ⅱb/Ⅲ期試驗將招募160例ALS患者參加雙盲、安慰劑對照試驗，該試驗將評估其在穩(wěn)定蛋白質(zhì)和促進大腦自噬以清除ALS特征性蛋白質(zhì)聚集的有效性。同時，SLS-005也在阿爾茨海默病非人類靈長類動物模型的體內(nèi)研究中取得了令人鼓舞的結(jié)果。在罕見?。∣PMD和SCA3）的兩項Ⅱ期研究中，它已在59例患者身上證明了良好的安全性和有效性，獲得了EC和FDA孤兒藥認證和“快速通道”特批。5.SPG302SPG302是一款First-in-class小分子口服制劑。不同于很多在研的ALS藥物，SPG302是首創(chuàng)的突觸再生療法。研究數(shù)據(jù)表明，突觸的喪失可能導(dǎo)致運動和認知障礙。該藥物能夠穿過血腦屏障進入大腦突觸所在的部位，誘導(dǎo)突觸增加，以逆轉(zhuǎn)認知和運動功能的下降。SPG302項目于2023年9月先后獲得了美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）和美國國防部的研究資助。目前項目正在澳大利亞開展Ⅰ/Ⅱa期臨床。該臨床試驗是一項隨機、雙盲、安慰劑對照、單次和多次遞增劑量研究，旨在評估SPG302在健康志愿者和ALS患者中的安全性、耐受性、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)。6.SNUG01SNUG01是一款以腺相關(guān)病毒（AAV）為載體，以清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院開發(fā)的以SG001為治療靶點的ALS基因治療藥物，以期實現(xiàn)“一次給藥，長期作用”的治療目的，在臨床前ALS動物模型中顯示出顯著的神經(jīng)保護作用。SNUG01的首例同情治療受試者目前給藥已滿6個月，ALSFRS-R評分、臨床電生理檢測結(jié)果和腦脊液NFL水平等主客觀指標均提示用藥患者疾病進展減緩，藥物安全性良好。其長期安全性和有效性需要進一步隨訪觀察。7.RJK002基因治療藥物RJK002可在生理層面實現(xiàn)聚集蛋白的“溶解”，從而實現(xiàn)對神經(jīng)退行性疾病的治療。這也是中國首款獲得美國FDA孤兒藥資格認定的ALSAAV基因治療藥物。RJK002首個IIT研究項目于2023年9月在福建完成首例患者給藥。三、新興康復(fù)技術(shù)1.腦機接口（BCI）斯坦福大學(xué)研究人員發(fā)表的一篇論文稱，過去雖然基于鍵盤的解決方案使ALS患者能夠在一定程度上再次進行交流，但基于大腦的語音接口可以顯著加快解碼速度。研究者發(fā)現(xiàn)，分析患者的口面部運動及其相關(guān)的神經(jīng)活動就足以支持語音腦機接口BCI的開發(fā)。通過BCI進行思想到文本交流的記錄，受試者能夠以每分鐘62個單詞的速度“說話”，比過去任何方法要快3~4倍。2.經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）以往研究顯示，皮質(zhì)脊髓tDCS可針對失調(diào)的谷氨酸能和GABA能神經(jīng)遞質(zhì)，抵消不適應(yīng)的可塑性，促進BDNF和其他生長因子的上調(diào)，從而增強神經(jīng)可塑性，并可減緩運動通路的退行性變，從而減輕ALS的損傷。意大利學(xué)者通過一項為期48周、納入31例ALS患者的隨機、雙盲、對照試驗，研究tDCS能否減輕ALS患者的癥狀。結(jié)果顯示，與假刺激相比，皮質(zhì)脊髓tDCS明顯改善了患者的全身力量、護理負擔和生活質(zhì)量評分，這與皮質(zhì)內(nèi)連通性指標的恢復(fù)有關(guān)。接受真實tDCS治療的患者血清NfL水平有所下降，而接受假tDCS治療的患者血清NfL水平則沒有下降，完成2周tDCS治療的次數(shù)對患者的存活率有顯著影響，因此皮質(zhì)脊髓tDCS可能是一種有前景的治療和康復(fù)方法