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江蘇省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肝癌
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小肝癌并門(mén)脈高壓新技術(shù)推薦：脾動(dòng)脈主干栓塞限流序貫肝脾微波消融患者男性59歲，2024年7月發(fā)現(xiàn)小肝癌，既往有肝硬化門(mén)脈高壓脾亢，反復(fù)消化道出血及胸腹腔積液病史，既往行多次內(nèi)鏡下套扎治療。因肝硬化重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大到我科尋求介入治療。右肝小肝癌動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化。增強(qiáng)CT可見(jiàn)脾臟增大，脾動(dòng)脈增粗肝動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，存在脾動(dòng)脈盜血綜合癥。Dsa造影可見(jiàn)脾臟增大，脾動(dòng)脈增粗肝動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，存在脾動(dòng)脈盜血綜合癥。2024-8-14行tace加脾動(dòng)脈主干栓塞限流治療。術(shù)后右肝腫瘤可見(jiàn)碘油沉積。2024-8-16行微波消融治療。2024-10行脾微波消融治療。術(shù)后復(fù)查可見(jiàn)肝腫瘤完全滅活，脾臟可見(jiàn)大片無(wú)強(qiáng)化灶。術(shù)后患者無(wú)再發(fā)消化道出血，無(wú)胸腔及腹腔積液，血小板白細(xì)胞基本正常，目前無(wú)明顯不適，繼續(xù)密切隨診。點(diǎn)評(píng)：小肝癌常規(guī)多采取外科手術(shù)治療，但是此患者存在肝硬化脾亢脾動(dòng)脈盜血綜合癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大故未選擇外科手術(shù)治療。我們2008年開(kāi)始提出TACE加脾動(dòng)脈主干栓塞限流序貫肝脾微波消融治療肝癌并脾亢門(mén)脈高壓的新術(shù)式，為肝癌并脾亢患者的治療提供一個(gè)新的選擇，十幾年來(lái)已經(jīng)讓不少患者特別是無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的患者得到滿(mǎn)意的治療效果。我們相信隨著大家對(duì)這個(gè)治療方案認(rèn)識(shí)的加深，未來(lái)這個(gè)方案會(huì)被更加患者接受，有望成為小肝癌并脾亢患者的首選治療方案。
IMbrave050 最終結(jié)果公布，肝癌手術(shù)后輔助治療仍需探索手術(shù)切除治療或者消融治療是肝癌（HCC）的重要根治手段，但是多數(shù)病人在治療后面臨著復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。治療后5年內(nèi)的術(shù)后復(fù)發(fā)率超過(guò)70%，復(fù)發(fā)高峰為術(shù)后2年內(nèi)。自HCC切除或消融后輔助索拉非尼治療的Ⅲ期STORM研究RFS獲得陰性結(jié)果以來(lái)，HCC術(shù)后輔助治療研究的進(jìn)展緩慢。IMbrave050研究是HCC輔助治療領(lǐng)域的重要臨床試驗(yàn)。在這項(xiàng)研究中，接受了根治性手術(shù)或消融治療、伴有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者隨機(jī)接受為期1年的阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（T+A）方案輔助治療或接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)。研究納入的高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)包括腫瘤直徑＞5cm、腫瘤數(shù)量＞3個(gè)、存在微血管浸潤(rùn)、Vp1/Vp2級(jí)別的大血管浸潤(rùn)，以及具有低分化組織學(xué)特征的早期HCC患者。在2023年的AACR會(huì)議上公布的期中分析結(jié)果顯示，與主動(dòng)監(jiān)測(cè)相比，T+A輔助治療顯著改善了RFS（HR=0.72，95%CI0.56-0.93，P=0.012）。但在2024年ESMO年會(huì)上，該研究更新的RFS最終分析的結(jié)果表明，在中位隨訪35.1月后，T+A輔助治療的RFS獲益出現(xiàn)了降低，兩組各有49%的患者發(fā)生了RFS事件。兩組的中位RFS分別為33.2月和36.0月（HR=0.90，95%CI0.72-1.12）。兩組的RFS曲線也完全合攏在一起。研究者對(duì)亞組數(shù)據(jù)進(jìn)行了進(jìn)一步分析。如果將患者的腫瘤負(fù)荷按照up-to-7標(biāo)準(zhǔn)（腫瘤數(shù)目+最大腫瘤的直徑）進(jìn)行分類(lèi)，超過(guò)up-to-7標(biāo)準(zhǔn)的患者的RFS出現(xiàn)了相對(duì)明顯的改善（HR=0.84，95%CI0.62-1.13，P=0.244）；而up-to-7標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的患者則沒(méi)觀察到RFS改善（HR=1.01，95%CI0.70-1.46，P=0.973）。從肝癌的復(fù)發(fā)機(jī)制來(lái)看，肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)呈雙峰分布。早期復(fù)發(fā)發(fā)生在切除或消融后1-2年內(nèi)，通常歸因于原發(fā)腫瘤的隱匿性微轉(zhuǎn)移，而晚期復(fù)發(fā)在治療后4-5年達(dá)到高峰，與基礎(chǔ)肝臟疾病相關(guān)的新生腫瘤有關(guān)。早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素主要由原發(fā)性腫瘤的侵襲性特征所驅(qū)動(dòng)，如腫瘤大小、多樣性、血管浸潤(rùn)、高組織學(xué)分級(jí)和較高的血清甲胎蛋白水平。IMbrave050研究中RFS的Kaplan-Meier曲線早期的分離，似乎驗(yàn)證了這一治療組合更適合應(yīng)對(duì)早期復(fù)發(fā)，而對(duì)后期由于肝臟基礎(chǔ)疾病帶來(lái)的新生腫瘤沒(méi)有很好的治療作用。這次公布的OS數(shù)據(jù)仍然未成熟。盡管在數(shù)字上可以看到和中期公布的數(shù)據(jù)有略微的提升，但最終是否有益于患者長(zhǎng)生存要看進(jìn)一步的分析結(jié)果。從IMbrave050研究結(jié)果來(lái)看，雖然這項(xiàng)研究期中分析時(shí)RFS終點(diǎn)達(dá)到了預(yù)設(shè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但最終分析的RFS結(jié)果不支持期中分析的RFS結(jié)果，而且OS也沒(méi)有看到改善的趨勢(shì)，因此，目前的數(shù)據(jù)還不支持將T+A方案用于肝癌術(shù)后輔助治療。肝癌手術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療還需探索。