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江蘇省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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“天壤之別”之義眼座植入聯(lián)合全結(jié)膜囊再造和二期上下瞼手術(shù)＆義眼效果和眼瞼位置的關(guān)系 患者中年女性，既往眼球失去后，多年未予義眼片佩戴就診檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)膜囊高度狹窄；在失去眼球或者沒(méi)有義眼片支撐的時(shí)候，是否存在眼瞼位置的異常和倒睫，包括下瞼內(nèi)翻、外翻、下瞼退縮，上瞼下垂或退縮其實(shí)無(wú)從談起。而眼瞼位置對(duì)于最終外觀效果意義重大。因?yàn)橹挥辛x眼片存在，眼瞼位置有了“眼黑”的參照物，才有了評(píng)價(jià)的可能。手術(shù)其實(shí)充滿了諸多不確定性，關(guān)于手術(shù)次數(shù)；手術(shù)周期；甚至最終的效果也不可能隨意保證，因?yàn)橹挥羞~出第一步才知道，確切的組織缺損程度才有可能在幾種方案中選擇最優(yōu)化的選擇。好在既往登過(guò)的科普文章，或多或少給了患者信心?；颊叻蚱迌扇嗣鎸?duì)諸多的不確定性，也沒(méi)提出過(guò)多疑問(wèn)，最終選擇嘗試。1、第一步完成義眼座植入，結(jié)膜囊再造，擴(kuò)大空間。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瞼球粘連嚴(yán)重，下眼瞼外翻、松弛、退縮均存在。2、義眼片佩戴一定時(shí)間后，再次評(píng)估存在下瞼退縮，倒睫和上瞼下垂，二期局麻下完成。雖然佩戴義眼片后眼瞼仍然無(wú)法閉合，也并非完美無(wú)缺，但外觀和之前已有天壤之別，這樣的改變使得患者跨時(shí)近一年多的治療變得很有意義。個(gè)別細(xì)節(jié)，今后患者有決心還可以繼續(xù)精雕細(xì)琢。
眼外傷硅油眼或者人工玻璃體術(shù)后的義眼手術(shù)近20年來(lái)，隨著玻璃體切割手術(shù)的發(fā)展，一些相對(duì)復(fù)雜的眼外傷經(jīng)過(guò)救治，能獲得部分視力或者保住眼球，此類患者通常都需要注入硅油。后續(xù)包含三種情況：1，硅油可以取出，后續(xù)人工晶體植入或者配戴隱形眼鏡等獲得視力；2、硅油可以取出，但視力不佳，最終眼部或多或少充血，眼部有點(diǎn)凹陷，眼黑可能縮小或者廢用性外斜，雖然眼球存在，但外觀總有欠缺；3、硅油無(wú)法取出，因?yàn)檠蹆?nèi)睫狀體分泌的房水已經(jīng)不能維持眼壓，只能依賴不能吸收的硅油維持眼球基本形態(tài)。3-5年硅油乳化后引發(fā)的繼發(fā)青光眼、角膜內(nèi)皮損害造成的大皰性角膜病變或者角膜鈣化、帶狀變性可以導(dǎo)致眼部疼痛、畏光不適，敏感、流淚等眼部癥狀，影響生活質(zhì)量。此時(shí)歷經(jīng)多年就醫(yī)，心情逐漸平復(fù)，有的最終為了外觀和避免痛苦接受義眼手術(shù)。4、考慮到硅油長(zhǎng)期植入以后帶來(lái)的角膜問(wèn)題，近年來(lái)又有人工玻璃體的治療保留眼球。該方法是將一個(gè)囊袋植入眼內(nèi)，阻斷硅油對(duì)角膜及眼內(nèi)組織的傷害。然而這個(gè)方法一定能保住眼球嗎？也未必。通常一個(gè)眼部的外觀是否有明顯差異，取決于：1、角膜是否透明；2、眼部是否持續(xù)充血；3、眼球飽滿度如何；4、有無(wú)外斜等眼位問(wèn)題。當(dāng)眼球已經(jīng)趨萎縮時(shí)，放置人工玻璃體的前提是判斷該眼球已經(jīng)沒(méi)有視功能，今后不考慮視力恢復(fù)問(wèn)題。所以只有非常嚴(yán)重的外傷才采用這個(gè)方式，而這個(gè)方式通過(guò)支撐暫時(shí)保留眼球的完整性，后續(xù)的問(wèn)題還在于1、可能需要通過(guò)外接導(dǎo)管再次打入硅油；2、今后需要持續(xù)使用激素滴眼液以減少眼部充血3、眼球內(nèi)外置管的孔道是否增加交感性眼炎的風(fēng)險(xiǎn)；4、在和玻璃體頂尖專家的討論中也提到，如果把人工玻璃體作為備選方案或許會(huì)降低對(duì)玻切手術(shù)的追求，最終影響外傷救治的成功率。本例患者雖然植入人工玻璃體，但眼球萎縮明顯，外觀無(wú)法令人滿意。最終采取義眼植入手術(shù)，外觀接近常人，回歸到正常的生活狀態(tài)，也無(wú)需長(zhǎng)期使用激素滴眼液。