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疾?。? 結(jié)核性腦膜炎
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陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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結(jié)核腦膜炎性腦積水外院治11天無(wú)效后，及早直接轉(zhuǎn)來(lái)李小勇腦脊液科治后身體變完全正常患者男，28歲，貴州省大方縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2021年1月份間斷出現(xiàn)走路不穩(wěn)，每天1次，每次持續(xù)2-3分鐘后可自行緩解，按“頸椎病”給予保守治療后仍無(wú)效。間斷走路不穩(wěn)3個(gè)月后即2021年4月的一天，突發(fā)意識(shí)不清倒地1次，送至當(dāng)?shù)氐馁F州省大方縣某醫(yī)院后自行緩解，未給予特殊治療。2021年9月18日（走路不穩(wěn)已8個(gè)月），病情進(jìn)一步加重：走路不穩(wěn)持續(xù)加重?zé)o法緩解，伴雙手顫抖，且自覺(jué)視力在慢慢減退，至上級(jí)的貴州省貴陽(yáng)市某三級(jí)醫(yī)院，檢查頸椎和腰椎MRI未發(fā)現(xiàn)異常（圖-1）；但頭顱MRI發(fā)現(xiàn)腦積水，室周水腫，室管膜強(qiáng)化（圖-2）；因患者有乙型肝炎病史，陳舊性肺結(jié)核病史，考慮結(jié)核性腦膜炎或隱球菌腦炎，感染性腦積水，給予抗感染及對(duì)癥治療。圖-1：2021年9月18日頸椎腰椎核磁圖-2：2021年9月18日頭顱核磁入院第2天即2021年9月20日，查頭顱MRI增強(qiáng)（圖-3）后確定是結(jié)核性腦膜炎，感染性腦積水，繼續(xù)抗感染治療。圖-3：2021年9月20日頭顱核磁但抗感染治療9天后即2021年9月27日，不但沒(méi)有效果，且出現(xiàn)了頭暈伴嘔吐，無(wú)法進(jìn)食，睡眠差，病情進(jìn)一步加重的癥狀。為了進(jìn)一步有效治療，患者及家屬在網(wǎng)上查詢(xún)咨詢(xún)后，在貴州省當(dāng)?shù)蒯t(yī)院僅治療11天后轉(zhuǎn)住入北京北亞骨科醫(yī)院的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果2021年9月29日（間斷走路不穩(wěn)8個(gè)月，外院治療僅11天，）入院時(shí)：頭暈伴嘔吐已2天，無(wú)法進(jìn)食，睡眠差；走路不穩(wěn)；視力下降（圖-4）；入院時(shí)頭顱CT示腦積水（圖-5）。圖-4：2021年9月29日入院時(shí)圖-5：2021年9月29日入院時(shí)頭顱CT入院次日即2021年9月30日，進(jìn)行了腦室引流術(shù)，術(shù)后當(dāng)天查頭顱CT示引流管位置良好（圖-6）。圖-6：2021年9月30日頭顱CT2021年10月6日（入院治療7天），頭暈嘔吐消失，飲食變正常，查頭顱CT示腦室有縮?。▓D-7）。圖-7：2021年10月6日頭顱CT2021年10月8日（入院治療9天），引流出的腦脊液呈淡黃色（圖-8）。圖-8：2021年10月8日2021年10月21日（入院治療22天），頭暈嘔吐已消失，走路變穩(wěn)，睡眠變好（圖-9）；頭顱CT示腦室進(jìn)一步縮小（圖-10）。圖-9：2021年10月21日?qǐng)D-10：2021年10月21日頭顱CT2021年10月31日（入院治療32天），引流出的腦脊液已變清亮（圖-11）。圖-11：2021年10月31日2021年12月9日（入院治療71天），進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后次日身體一切正常（圖-12）。圖-12：2021年12月10日2021年12月20日（入院治療82天）康復(fù)出院，出院時(shí)：精神抖擻，飲食、睡眠均變正常，走路變穩(wěn)，視力也自覺(jué)變好些（圖-13）；出院時(shí)頭顱CT示未見(jiàn)異常（圖-14）。圖-13：2021年12月20日?qǐng)D-14：出院時(shí)頭顱CT三、出院后隨訪出院后半年即2022年6月，隨訪：身體、視力均已恢復(fù)至發(fā)病前正常的健康狀態(tài)，已準(zhǔn)備去上班，且體重較發(fā)病時(shí)增加了20來(lái)斤（圖-15）。圖-15：2022年6月李小勇醫(yī)生的科普號(hào)
10歲女孩重度結(jié)核腦膜炎性腦積水，被多家醫(yī)院告知“沒(méi)有辦法治了”，但李小勇腦脊液科艱難治療后變正常患兒女，10歲，山東省淄博市人。一、李小勇腦脊液兒科入院前病史1、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診治療（17天）：患兒在2010年5月6日（9歲時(shí)），出現(xiàn)了只有頭痛的癥狀，在家附近的門(mén)診按神經(jīng)痛性頭痛口服藥物治療1周無(wú)效后，發(fā)病1周后即2010年5月13日，到第1家的山東省淄博市某醫(yī)院檢查后做出了腦炎的診斷，給予治療后患兒仍反復(fù)發(fā)燒最高可達(dá)39°C，繼續(xù)使用氨曲南、紅霉素和美洛西林等藥物治療7天的時(shí)候，治療10天后因病情未得到有效控制，故而轉(zhuǎn)至上級(jí)的三甲醫(yī)院，第2家山東省濟(jì)南市某醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科。2、第2家山東省某三甲醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科治療（18天）：在2010年5月23日（發(fā)病后17天）轉(zhuǎn)入小兒神經(jīng)內(nèi)科后，腰穿腦脊液檢查的結(jié)果提示白細(xì)胞數(shù)顯著增多，達(dá)到>2000的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步查頭顱核磁（圖-1）后，診斷為“化膿性腦膜炎”，抗感染治療（萬(wàn)古霉素，美羅培南等）治療18天。圖-1：2010年5月23日頭顱核磁2010年6月9日（治療17天），突發(fā)癲癇大發(fā)作，醫(yī)生下病危通知書(shū)。當(dāng)日復(fù)查核磁（圖-2）發(fā)現(xiàn)腦室有擴(kuò)張，中度腦積水和腦內(nèi)多發(fā)腦膿腫。圖-2：2010年6月9日頭顱核磁次日即2010年6月10日，請(qǐng)山東省三甲某胸科醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)診，被診斷為結(jié)核性腦膜炎，并同意轉(zhuǎn)入第3家的山東省某胸科醫(yī)院。3、第3家山東省某胸科醫(yī)院治療（112天）：在2010年6月10日轉(zhuǎn)入第3家醫(yī)院給予結(jié)核性腦膜炎的治療，在1周后即在2010年6月18日進(jìn)行了腦CT的檢查（圖-3）示腦室進(jìn)一步擴(kuò)大，“因側(cè)腦室旁的2個(gè)病灶的顯示，證實(shí)了結(jié)核性腦膜炎的診斷”。圖-3：2010年6月18日頭顱CT腦CT檢查后的當(dāng)天，因頭痛持續(xù)加重再次癲癇發(fā)作（自入該院后經(jīng)常發(fā)生癲癇發(fā)作），測(cè)顱內(nèi)壓500mmH2O，于是進(jìn)行了右側(cè)腦室額角引流術(shù)。引流術(shù)后頭痛迅速減輕，腦室引流共持續(xù)了2周，后因引流管脫出腦室而被迫停止引流。在拔除腦室引流管之后，靠靜脈輸入甘露醇每天3次和甘油果糖每日2次的方法控制顱壓，經(jīng)反復(fù)腰穿測(cè)顱壓證明顱壓被控制在270-280mmH2O（顱壓仍是中度增高水平）。在住院治療1個(gè)月零9天的時(shí)候即在2010年7月19日，再次復(fù)查頭顱CT，結(jié)果顯示腦積水又有所加重（圖-4）。此后病情比較穩(wěn)定，平均每周?chē)I吐一次，頭痛偶然需要臨時(shí)加用甘露醇處理。圖-4：2010年7月19日頭顱增強(qiáng)CT在住院近2個(gè)月即在2010年8月初，腰穿腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)了表皮葡萄球菌感染，隨后給予了萬(wàn)古霉素、美平和丙種球蛋白的藥物治療。在繼續(xù)治療20余天之后即在2010年8月31日，再次查頭顱CT增強(qiáng)（圖-5）雖仍有腦積水的表現(xiàn)，查肺片示稍有感染（圖-6）。但腰穿檢查，具有蛋白和白細(xì)胞數(shù)均接近正常但顱壓仍高達(dá)300mmH2O以上的結(jié)果，雖仍經(jīng)常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以抗癲癇藥物控制；但醫(yī)生仍建議出院觀察。圖-5：2010年8月31日頭顱增強(qiáng)CT圖-6：2010年8月31日肺片出院后半月即2010年9月19日，到山東省淄博市某醫(yī)院例行檢查，腦核磁結(jié)果示仍有腦積水（片子丟失）。因此，當(dāng)天立即第2次就診于山東省某胸科醫(yī)院，查頭顱核磁示仍有腦積水（圖-7），腰穿發(fā)現(xiàn)顱壓為>300mmH2O；白細(xì)胞數(shù)和蛋白均又有增高，但醫(yī)生卻認(rèn)為目前仍沒(méi)有更好的治療方法，還是建議“回家繼續(xù)觀察”。圖-7：2010年9月19日頭顱核磁回家后10天即2010年9月29日，患兒出現(xiàn)了頭痛難忍的癥狀，家屬估計(jì)山東省某胸科醫(yī)院可能還是沒(méi)有好的治療的辦法，所以決定換個(gè)著名醫(yī)院去就診。4、第4家山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院治療（14天）：患兒2010年9月29日（發(fā)病后146天），因頭痛無(wú)法忍受，到第4家的三甲醫(yī)院，山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，再次進(jìn)行頭顱核磁的復(fù)查（圖-8）示“嚴(yán)重腦積水”。圖-8：2010年9月29日頭顱核磁患兒在入院當(dāng)天出現(xiàn)了“意識(shí)基本不清”的表現(xiàn)，到晚上意識(shí)進(jìn)一步惡化致昏迷，腰大池持續(xù)引流術(shù)后有所減輕，但1-2天后又反復(fù)加重，反復(fù)幾次后，醫(yī)生認(rèn)為“已經(jīng)再?zèng)]有什么好辦法了”，建議“可以到北京某兒童醫(yī)院再做一次嘗試”。5、第5家醫(yī)院北京某兒童醫(yī)院治療（僅1天）2010年10月13日早晨（發(fā)病后160天），轉(zhuǎn)住入第5家的北京某兒童醫(yī)院結(jié)核病區(qū)。但在住院的當(dāng)晚，患兒頭痛再次加重并突發(fā)全身抽搐，急用甘露醇降顱壓但無(wú)效。因?yàn)榛颊邽椤鞍d癇持續(xù)狀態(tài)”，醫(yī)生向家屬“告病?！?；因之前患兒有過(guò)“腰大池引流后病情改善”的經(jīng)過(guò)，所以家屬要求醫(yī)生給予腰大池引流，但醫(yī)生斷然拒絕，家屬跟醫(yī)生多次溝通仍被拒絕的無(wú)奈的情況下，不得已家屬要求“自動(dòng)出院”。6、第2次轉(zhuǎn)回第4家醫(yī)院山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院（17天左右）在第5家醫(yī)院僅住了1天，因患兒病情危急即2010年10月13日當(dāng)天晚上，乘120急救車(chē)返回第4家醫(yī)院，急診給予腰大池引流后，患兒意識(shí)很快得到了恢復(fù)，并恢復(fù)到“正常水平”。在該院神經(jīng)內(nèi)科治療了半月的時(shí)間，但醫(yī)生還是告知家屬：目前只能暫時(shí)使用腰大池引流的方法，仍沒(méi)有其它方法可以采用，建議“還是到北京大醫(yī)院再試試”，否則有生命危險(xiǎn)。7、北京4家著名大醫(yī)院門(mén)診就診（輾轉(zhuǎn)1周）：2010年10月30日（發(fā)病后177天），患兒帶著腰大池引流管，再次前往北京。先后到北京4家知名的大醫(yī)院門(mén)診就診，但是這些醫(yī)院的專(zhuān)家，都一致地告知家屬：“因?yàn)榻Y(jié)核性腦膜炎還沒(méi)得到根治，所以現(xiàn)在還沒(méi)有任何好的治療方法”。最后一位專(zhuān)家提議：“可到北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科再試試”。8、第6家醫(yī)院北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科住院的診治階段（11天）：在2010年11月6日（發(fā)病后184天），因?yàn)檠蟪匾鞴茏孕忻摮龀霈F(xiàn)頭痛，來(lái)到北京某三甲醫(yī)院急診科就診，醫(yī)生采用甘露醇降顱壓和頭孢曲松抗感染的治療方案，但2天后即到2010年11月9日，頭痛再度加重，再次進(jìn)行了頭顱核磁的檢查（圖-9）仍為“嚴(yán)重腦積水，腦室內(nèi)可能存在多處感染灶”，轉(zhuǎn)入該院的神經(jīng)外科。圖-9：2010年11月9日頭顱核磁神經(jīng)外科醫(yī)生再次給予了腰大池引流術(shù)，頭痛癥狀基本緩解。家屬提出了試試腦室鏡的方法治療腦積水，醫(yī)生仍按照了家屬的意愿，進(jìn)行了腦室鏡手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了“腦室內(nèi)多處具有感染灶”的表現(xiàn)，手術(shù)毫無(wú)懸念的以失敗告終。腦脊液化驗(yàn)存在多種感染的情況，該院治療11天仍無(wú)改善，醫(yī)生無(wú)奈告知家屬：至今已經(jīng)再?zèng)]有其它方法能治了，出院回家吧（等死）；2010年11月17日（第6家醫(yī)院治療11天），家屬絕望的帶著患兒仍攜帶腰大池引流管出院返回老家。9、在家中家屬自行進(jìn)行腰大池內(nèi)抗生素注射（11天）但回家后的第2天即2010年11月17日，腰大池引流管再次脫出，只好尋求別的當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生給再度給予腰大池引流，此時(shí)出現(xiàn)了后頸部嚴(yán)重疼痛的“腦膜炎刺激征”加重的癥狀；當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生勸家屬：“孩子的生命可能沒(méi)有多長(zhǎng)時(shí)間了，不要做無(wú)用的努力了，再次被告知回家吧（等死）。但回家后家屬仍不放棄救活女兒的努力：在網(wǎng)上閱讀了眾多資料和請(qǐng)教了多位神經(jīng)外科專(zhuān)家后，在沒(méi)有醫(yī)生幫助的情況下，家屬堅(jiān)持每天自行給孩子經(jīng)腰大池引流管注入抗生素的治療，并間隔2-3天到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院查腦脊液，沒(méi)想到白細(xì)胞數(shù)不斷的下降，從3000降到2000，又降至1000。正在此時(shí)，收到了一位原來(lái)為女兒看過(guò)病的北京某三甲醫(yī)院專(zhuān)家的信息，“建議到北京找李小勇再做最后的嘗試吧”，家屬帶著患兒立即動(dòng)身前往北京的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果2010年11月29日（結(jié)核性腦膜炎發(fā)病后207天繼發(fā)腦積水173天，先后經(jīng)6家醫(yī)院治療無(wú)效，多次被告知回家“等死”的情況下），住入李小勇腦脊液科。入院時(shí)：只能“仰伸位”，被推入院；不愿睜眼；面部和軀干因?yàn)殚L(zhǎng)久使用激素治療而呈“滿(mǎn)月臉和向心性肥胖”特征；（外院）腰大池引流管扔保留，引流的腦脊液黃色而混濁；腦膜炎特征的腦膜刺激征十分顯著：向前屈曲頸部時(shí)因劇痛而發(fā)出尖叫聲音和頸項(xiàng)強(qiáng)制的特征；左額部遺留有腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)刀口的疤痕；飲食差（圖-10）。圖-10：2010年11月29日入院時(shí)入院時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)在持續(xù)腰大池引流情況下仍具有嚴(yán)重的第四腦室及其腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大的嚴(yán)重腦積水表現(xiàn)（圖-11）；當(dāng)天給予拔出了腰大池引流管+腦室外引流術(shù)。圖-11：2010年11月29日腦室外引流術(shù)后次日，患兒頭痛顯著減輕，精神明顯改善（圖-12），腦脊液培養(yǎng)細(xì)菌回報(bào)白色念珠球菌。圖-12：2010年11月30日2010年12月2日（住院治療3天），查頭顱CT示腦室縮?。▓D-13）。圖-13：2010年12月2日頭顱CT2010年12月6日（住院治療7天），引流出的腦脊液仍有絮狀物，精神變好（圖-14）。圖-14：2010年12月6日2010年12月9日（住院治療10天），查頭顱CT示腦積水進(jìn)一步變好（圖-15）。圖-15：2010年12月9日2010年12月14日（住院治療15天），在外院4個(gè)月長(zhǎng)久臥床不起的狀況，在李小勇腦脊液科治半月開(kāi)始可以在幫助下下床，且在父母攙扶下能走路，其父母的臉上終于露出了久違的笑容（圖-16）。圖-16：2010年12月14日2010年12月15日（住院治療16天），自己吃飯變完全正常，引流出的腦脊液仍有絮狀物（圖-17）。圖-17：2010年12月15日2010年12月25日（住院治療26天），單獨(dú)站立變穩(wěn)（圖-18）。圖-18：2010年12月25日2010年12月26日（住院治療27天），走路進(jìn)一步變好，稍有不穩(wěn)僅拉著家屬的手指（圖-19）。圖-19：2010年12月26日2010年12月28日（住院治療29天），時(shí)常愉悅的跟父親下棋（圖-20）。圖-20：2010年12月28日患兒在腦脊液細(xì)菌被徹底控制后但真菌持續(xù)存在的3個(gè)月內(nèi)，但患兒神智和肢體功能逐步恢復(fù)正常，體溫已變完全正常水平。腦脊液真菌終于被消滅后于2011年3月14日（住院治療105天），進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-21）。圖-21：2011年3月14日2011年3月24日（李小勇腦脊液科住院治療115天）出院。出院前頭顱核磁仍有第四腦室擴(kuò)大、小腦扁桃體下疝和脊髓空洞癥的影像學(xué)異常表現(xiàn)（片子丟失）；出院時(shí)：患兒可以自己行走稍有不穩(wěn)，身體向前傾斜的步態(tài)，言語(yǔ)智力均正常（圖-22）。圖-22：2011年3月28日三、出院后隨訪出院后4個(gè)月時(shí)間內(nèi)，家屬告知：孩子已恢復(fù)了完全自理的能力，并已返回學(xué)校上學(xué)。出院后1年零4個(gè)月即2012年7月15日復(fù)查。復(fù)查時(shí)：已完全恢復(fù)正常健康的狀態(tài)，激素性面部也完全消失，并向醫(yī)護(hù)人員展示了學(xué)習(xí)優(yōu)秀的獎(jiǎng)狀，也這說(shuō)明了其智力也完全回到了正常健康水平（圖-23）；雖此時(shí)復(fù)查顱腦核磁雖顯示第四腦室擴(kuò)大、感染性小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞的異常后遺癥表現(xiàn)（圖-24）；但患兒目前狀態(tài)一切正常，因此建議繼續(xù)觀察定期復(fù)查。圖-23：2012年7月15日?qǐng)D-24：2012年7月15日頭顱核磁出院后5年余即2016年7月，已上初中，暑假期間經(jīng)常跟父親打羽毛球鍛煉身體，還跟家人一起出去旅游（圖-25）。圖-25：2016年7月出院后10年半即2021年8月，身體一切正常，收到大學(xué)錄取通知書(shū)（圖-26）。圖-26：2021年8月李小勇醫(yī)生的科普號(hào)
結(jié)核性腦膜炎的診治結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核中最危急的一種，如果不及時(shí)治療患者的致死致殘率可導(dǎo)致30%以上，臨床上要明確結(jié)腦的話(huà)需要在腦積液里面找到結(jié)核菌或者通過(guò)基因檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)結(jié)核的基因片段，可是一般都很難發(fā)現(xiàn)。所以我們一旦考慮有可能是結(jié)核性腦膜炎就會(huì)先診斷性用藥。那么結(jié)核性腦膜炎有哪些臨床表現(xiàn)嗎？第一，結(jié)核常見(jiàn)癥狀比如說(shuō)低熱，特別是下午或晚上這種低熱，乏力，胃口不好，休息后不能緩解。第二如顱高壓，表現(xiàn)主要是頭痛噴射性嘔吐視乳頭水腫。第三，腦膜刺激生陽(yáng)性。第四，眼球活動(dòng)障礙比如看東西出現(xiàn)兩個(gè)影，面癱。第五會(huì)出現(xiàn)精神癥狀有的人是表現(xiàn)為淡漠有些人表現(xiàn)為譫妄，甚至有可能出現(xiàn)昏迷不醒。如果有這種情況請(qǐng)立即到醫(yī)院就診。我們科最主要是治療結(jié)核性腦膜炎的這方面有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，治療效果領(lǐng)先，歡迎咨詢(xún)，來(lái)訪。盧俊江醫(yī)生的科普號(hào)