病史簡介 13歲8個月男孩，主因“發(fā)現(xiàn)雙足第4趾短縮10余年”入院?；純荷笾两窦覍侔l(fā)現(xiàn)其雙足第4趾進行性短縮，外觀漸明顯并影響孩子心情。行雙足X線片檢查示雙足第四跖骨短縮，為求進一步治療以“雙足第四跖骨短縮畸形”收入院。 圖1a及b 13歲8個月男孩，雙足X線片示雙側第四跖骨短縮 ?？撇轶w 患兒可正常行走，無跛行，行走時無顯著疼痛不適，雙足正面觀可見第4趾較其余各趾明顯短縮且不成比例，足底觀顯示第4趾短縮，隱藏于第3、5趾之間。雙足各足趾可屈伸活動，末梢血運可，感覺檢查無異常。（圖2） 圖2a及b 雙足正面觀示第4趾較其余各趾明顯短縮，足底觀示第4趾短縮，隱藏于第3、5趾之間 輔助檢查 雙足正位X線片示第4跖骨短縮，第4趾趾骨形態(tài)無明顯異常。自第1向第5跖骨頭行弧形連接，可見第4跖骨頭不能觸及弧線邊緣，沿第4跖骨長軸，測量跖骨頭至弧形頂點距離，顯示第4跖骨短縮約2.1cm。雙足各趾骺板已閉合。雙足側位片未見明顯骨性異常。（圖3） 圖3a-b X線片示第4跖骨頭不能觸及第1~5跖骨頭弧線，跖骨頭至弧形頂點距離約2.1cm（右側）。雙足側位片未見明顯骨性畸形 入院診斷 ：雙足第四跖骨短縮畸形 術前討論 13歲8個月男孩，診斷明確，為“雙足第四跖骨短縮畸形”，患趾短縮明顯，嚴重影響外觀，家長及患兒矯形意愿強烈。X線片顯示各足趾骺板已閉合，測量第4跖骨短縮約2.1cm，短縮明顯，若行跖骨截骨即刻延長（+植骨）恐難以糾正至理想長度，利用MINI軌道外固定支架行牽拉成骨術逐漸延長為更佳選擇。 手術技術 C型臂透視定位第4跖骨頭及跖骨基底。取MINI軌道外固定支架，根據第4跖骨長度調整模塊位置，先于跖骨基底打入一枚半釘，將MINI支架固定于半釘上并使其與跖骨軸線平行。于跖骨頭再打入一枚半釘，遠近端分別再打入一枚半釘加強固定。取下支架，于跖骨近端水平取長約1cm縱切口，銳性分離至骨膜，電鉆打孔后以骨刀行微創(chuàng)截骨。外固定支架重新固定于遠近排半釘上。以一枚克氏針固定第4跖趾關節(jié)，一枚克氏針固定4-5跖骨基底。（圖4） 圖4a-c 第4跖骨截骨MINI軌道外固定支架固定，一枚克氏針固定第4跖趾關節(jié)，一枚克氏針固定4-5跖骨基底 術后處理 術后第二天開始主動活動各足趾，術后第三天開始扶拐下地，術后一周開始延長。初始每天延長速度為0.5mm/d，兩周后拍片示截骨延長端成骨滿意，改為每天延長0.75cm，再延長三周后復查拍片示跖骨短縮矯正滿意，外觀亦矯正滿意，鎖緊外固定支架，去除克氏針。每兩個月復查拍片，待截骨延長端骨性愈合后去除外固定支架?；純和庥^矯正滿意，足趾功能良好。（圖5） 圖5，以右足為例，a-d，術后調整外固定支架逐漸延長跖骨直至達理想位置，鎖緊外固定支架至截骨延長端礦化滿意后去除外固定支架，e和f，足面觀及足底觀顯示畸形矯正滿意 跖骨短縮畸形特點及治療 跖骨短縮是一種少見的畸形，文獻報道其發(fā)病率為1/625~1/4586[1,2]，女性比男性更為常見（女性：男性＝25:1），最常發(fā)生的位置為第四跖骨[2-5]，其次是第一跖骨，72％的患者為雙側受累[2]，多有遺傳傾向。其病因包括先天性、特發(fā)性、創(chuàng)傷后以及繼發(fā)于其它疾病如假性甲狀旁腺功能減退癥，惡性腫瘤，唐氏綜合癥，侏儒癥及特納綜合癥等[6]。 正常足的跖骨長度各異，5個跖骨頭頂點連線呈圓滑的弧線。統(tǒng)計顯示，第一、二跖骨長度基本相等，第三、四、五跖骨長度依次遞減。跖骨短縮的外觀表現(xiàn)為相對應腳趾短小，其實質是跖骨短縮。通常跖骨短縮＞5mm即可引起短趾畸形，跖骨短縮，正常跖骨頭至趾骨頭弧線中斷[7]，可繼發(fā)相應功能障礙，有時會引起疼痛，但其引起的美觀及心理問題是患者就診的最常見原因[8]。 矯正跖骨短縮畸形的手術方法很多，包括多種截骨術[9-15]，其中最常用的為即刻截骨延長植骨術、牽拉成骨術或兩種技術的聯(lián)合應用。即刻截骨延長植骨術最常見的風險為神經血管的損傷，且術中限于軟組織條件，即刻延長的長度有限，有時不能獲得充分矯正。而牽拉成骨術是利用MINI外固定支架對短縮的跖骨進行延長，可根據患者要求及術前評估將跖骨延長至理想的位置，目前應用越來越廣泛。 牽拉成骨術矯正跖骨短縮畸形時，截骨時仍可使用經皮克氏針鉆孔后利用骨刀行微創(chuàng)截骨[16]，無需大的皮膚切口，一方面可以減少患者的手術瘢痕，一方面保護了跖骨骨膜及周圍軟組織，有利于牽拉成骨。但在延長過程中需要密切觀察以避免出現(xiàn)截骨延長端礦化不良、相鄰關節(jié)脫位等并發(fā)癥以及需要持續(xù)對外固定支架進行護理，直至截骨延長端礦化完全拆除外固定支架。 參考文獻 [1] Martinez PVM, Sotillos GL, Maldonado GD, Macias JLS, Camuna LM. Morphofunctional study of brachymetatarsia of the fourth metatarsal. J Am Podiatr Medical Assoc 94:347–352, 2004. [2] Urano Y, Kobayashi A. Bone-lengthening for shortness of the fourth toe. J Bone Joint Surg Am 60:91–93, 1978. [3] Baek GH, Chung MS. The treatment of congenital brachymetatarsia by one-stage lengthening. J Bone Joint Surg Br 80:1040–1044, 1998. [4] Viladot A. Metatarsalgia due to biomechanical alterations of the forefoot. Othop Clin North Am 4:165–178, 1973. [5] Kawashima T, Yamada A, Ueda K, Harii K. Treatment of brachymetatarsia by callus distraction (callotasis). Ann Plast Surg 32:191–199, 1994. [6] Greenfield GB. Radiology of Bone Diseases, ed. 3, JB Lippincott, Philadelphia, 1982. [7] Bartolomei FJ. Surgical correction of brachymetatarsia. J Am Podiatr Medical Assoc 80:76–82, 1990. [8] Jones MD, Pinegar DM, Rincker SA. Callus Distraction Versus Single-Stage Lengthening With Bone Graft for Treatment of Brachymetatarsia: A Systematic Review. J Foot Ankle Sur, 2015;54(5):927-31. [9] Tabak B, Lefkowitz H, Steiner I. Metatarsal slide lengthening without bone grafting. J Foot Surg 25:50–53, 1986. [10] Mah KK, Beagle TR, Falkner DW. A correction for short fourth metatarsal. J Am Podiatry Assoc 73:196–200, 1983. [11] Biggs EW, Brahm TB, Efron BL. Surgical correction of congenital hypoplastic metatarsals. J Am Podiatry Assoc 69:241–244, 1979. [12] Singh D, Dudkiewicz I. Lengthening of the shortened first metatarsal after Wilson’s osteotomy for hallux valgus. J Bone Joint Surg Br 29:1583–1586, 2009. [13] Kelikan H, Clayton L, Loseff H. Surgical syndactylia of the toes. Clin Orthop 19:208–229, 1961. [14] McGlamry ED, Cooper CT. Brachymetatarsia: a surgical treatment. J Am Podiatry Assoc 59:259–264, 1969. [15] Robinson JF, Ouzounian TJ. Brachymetatarsia: congenitally short third and fourth metatarsals treated by distraction lengtheningda case report and literature summary. Foot Ankle Int 19:713–718, 1998. [16] Arata J, Kumakiri M, Yamashita T, et. Nonincisional Osteotomy for Gradual Lengthening by Callus Distraction for Congenital Brachymetatarsia. J Foot Ankle Surg, 2021;60(6):1293-1296.

病史簡介 4歲女孩，主因“車禍傷致左小腿及左足脫套傷術后5個月左踝畸形”來診?；純?個月前因車禍傷致左小腿及左足廣泛脫套傷，X線片示未見明顯骨折（圖1）。探查示“左小腿、左足踝大面積脫套傷伴嚴重污染，小腿三頭肌挫滅嚴重，脛后動脈及脛神經無斷裂”，行清創(chuàng)、反取皮植皮、VSD覆蓋術，術后傷口瘢痕愈合，后因瘢痕攣縮出現(xiàn)左側馬蹄內翻足畸形，以“創(chuàng)傷后左馬蹄內翻足”收入院。 圖1a-c 4歲女孩，車禍傷致左小腿及左足廣泛脫套傷，X線片示未見明顯骨折 專科查體 患兒負重行走時左足足尖著地，左小腿及左踝后內側可見廣泛貼骨瘢痕形成，左足明顯馬蹄畸形，被動不能矯正，伴后足內翻、前足內收及旋后畸形。左踝關節(jié)屈伸活動受限，左足趾可屈伸活動，末梢血運可，感覺檢查患兒不能準確描述。（圖2） 圖2a-d 左小腿及左踝后內側可見廣泛貼骨瘢痕形成，左足明顯馬蹄畸形，被動不能矯正，伴后足內翻、前足內收及旋后畸形 輔助檢查 左踝正位X線片示脛骨遠端解剖形態(tài)可，骺板未見明顯異常，未見明顯內外翻及側方移位畸形，左踝側位片示脛骨遠端無明顯畸形，左足馬蹄畸形嚴重，脛骨縱軸線與足底基本平行，經過距骨后緣部分，距骨向前方半脫位。（圖3） 圖3a-b X線示左足及踝未見明顯內外翻及側方移位畸形，馬蹄畸形嚴重，距骨向前方半脫位 入院診斷 1. 左下肢脫套傷術后 2. 創(chuàng)傷后左馬蹄內翻足 術前討論 患兒女孩，4歲半，診斷明確，為創(chuàng)傷后左馬蹄內翻足畸形?；純簜麜r無明顯骨折，但軟組織大面積脫套傷后形成廣泛貼骨瘢痕，繼發(fā)左足踝嚴重僵硬畸形，手術指征明確。患兒目前左小腿及左踝軟組織條件差，無法進行軟組織松解，且馬蹄內翻畸形嚴重，被動不能矯正，距骨已出現(xiàn)半脫位，可利用Ilizarov技術逐漸矯正畸形并恢復踝關節(jié)骨性對位。 手術技術 1）先于小腿中下段垂直脛骨解剖軸線打入一枚橄欖針，將小腿環(huán)固定于橄欖針上并使其垂直于小腿解剖軸線，拉張橄欖針并固定，以一枚橄欖枝及一枚半釘加強固定； 2）于跟骨處打入一枚橄欖針，將足環(huán)固定于橄欖針上并使足環(huán)與跟骨軸線平行（模擬馬蹄內翻畸形），拉張并固定，再以兩枚橄欖針加強固定； 3）將足環(huán)與小腿環(huán)連接，內側鉸鏈放置于內踝尖水平并偏前，外側鉸鏈放置于外踝尖水平并偏前，后側以提拉桿相連接； 4）以一枚橄欖針于前足跖骨處自內側向外側置入，將一半環(huán)固定于橄欖針上，重復幾次拉張即刻矯正前足內收； 5）利用前足半環(huán)矯正旋后畸形并與足環(huán)相連接。（圖4） 圖4a和b 利用Ilizarov技術組裝外固定支架，畸形矯正前外觀 術后處理 術后第二天開始主動足趾活動，術后第三天開始扶拐下地并開始調整外固定支架。第一周調整時先將連接小腿環(huán)和足環(huán)的三桿同步延長，將踝關節(jié)間隙拉開8mm，同時適度調整內側桿以矯正跟骨內翻。拍片示踝關節(jié)間隙滿意后，鎖緊內外側連接桿，只調整后側提拉桿逐漸矯正馬蹄畸形，并定期拍片監(jiān)視脛距關節(jié)對位情況。馬蹄畸形糾正后繼續(xù)調整后側提拉桿使其達過度矯正。調整達滿意后維持外架繼續(xù)固定2個月后拆架，以石膏固定8周后更換支具固定至術后半年。術后3年隨訪顯示馬蹄內翻畸形矯正滿意，踝關節(jié)功能良好。（圖5） 圖5a-d 術后3年隨訪，畸形矯正滿意，踝關節(jié)功能良好 兒童創(chuàng)傷后馬蹄內翻足以及Ilizarov技術的應用 創(chuàng)傷后馬蹄內翻足是一種由于高能量損傷繼發(fā)的足部畸形，通常需要手術干預矯正[1]。由于于嚴重創(chuàng)傷，足的骨性序列及軟組織情況均存在異常，畸形表現(xiàn)為足的內收、旋后、內翻和馬蹄。一旦踝關節(jié)及足的生物力學環(huán)境被破壞，負重時持續(xù)的應力刺激會加重馬蹄內翻畸形。一旦出現(xiàn)畸形需盡早進行治療，以避免晚期導致殘疾、疼痛，影響其生活質量[2,3]。治療的目的為充分矯正畸形，恢復正常外觀，從而獲得一個功能性的、靈活的、無痛的跖行足[4]。 經典的Ilizarov技術是一種有效的逐漸矯正馬蹄內翻足的方法[5-9]，尤其對復雜的足部畸形[10,11]。對于傳統(tǒng)手術方法無法滿意矯正的嚴重馬蹄內翻足，利用Ilizarov技術逐漸牽拉進行矯正不但安全、有效[12]，而且局部軟組織條件不好時更能顯示出其優(yōu)勢。其優(yōu)點為利用環(huán)形外固定支架可以根據需要進行立體的、緩慢的畸形矯正，治療過程中對神經血管的影響很小，尤其在有瘢痕形成以及存在軟組織攣縮時，可以保留關節(jié)及關節(jié)功能，維持或獲得足的長度，且在治療期間允許患者負重行走[13-15]。 本例患兒特點為年齡小，因嚴重車禍傷致左側小腿、踝關節(jié)以及足大面積脫套傷后引起瘢痕攣縮形成馬蹄內翻足，這在兒童并不罕見。由于其軟組織條件很差，傳統(tǒng)開放手術通常無法實施，給治療帶來巨大的挑戰(zhàn)。而利用Ilizarov技術矯正時，不但對軟組織騷擾很小，而且可以利用其組織牽拉再生的原理，實現(xiàn)貼骨瘢痕的牽伸、軟化，在畸形矯正的同時改善軟組織攣縮，恢復關節(jié)功能。在術后3年的隨訪中，患兒不但畸形矯正滿意，踝關節(jié)功能亦恢復良好。 對于大年齡的僵硬型創(chuàng)傷后馬蹄內翻足，單純實施軟組織矯形效果通常欠佳，而需聯(lián)合截骨術以充分矯正畸形。截骨時常采用距下關節(jié)截骨以來矯正馬蹄內翻畸形，以避免改變脛距解剖關系引起踝關節(jié)疼痛，截骨方式包括U型截骨術[16-18]、V型截骨術[19]、Y型截骨術[20]等。 參考文獻 [1] Thordarson DB. 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經常有家長發(fā)現(xiàn)孩子突然哭鬧腿疼、不能走路或者走路跛行，帶孩子來看骨科急診或者小兒骨科門診。醫(yī)生全面檢查后告訴說，考慮孩子是“髖關節(jié)一過性滑膜炎”。有細心的家長上網查資料后經常會問，大夫，髖關節(jié)滑膜炎會發(fā)展成Perthes病嗎？什么是“髖關節(jié)一過性滑膜炎"？“髖關節(jié)一過性滑膜炎"是一種不明原因引起的髖關節(jié)滑膜“無菌性炎癥”，多數經休息后癥狀很快緩解的自限性關節(jié)病，多見于4-8歲兒童，在3-10歲兒童中占發(fā)生率約3%，男孩相對多見，約為女孩發(fā)生率的2倍，復發(fā)率約20%。髖關節(jié)是由圓形的股骨頭與臼窩（髖臼）形成的球窩關節(jié)。關節(jié)內襯滑膜，并充滿少量滑液。在發(fā)生“髖關節(jié)一過性滑膜炎”時，關節(jié)間隙中的這種滑液量增加，導致髖關節(jié)內壓力增加而引起疼痛。圖示源于The Royal Children’s Hospital (RCH)確切的發(fā)病原因不明，部分孩子近2周內有病毒或細菌上呼吸道或胃腸道疾病史，也可能有輕微外傷史。典型的髖關節(jié)一過性滑膜炎臨床表現(xiàn)什么樣？最常見的表現(xiàn)是既往身體健康的孩子，突然出現(xiàn)髖部疼痛、行走跛行。最初疼痛癥狀多不明顯，可在幾天內逐漸加重，或可突然加重。疼痛常位于腹股溝區(qū)，有時位于大腿或膝前側。孩子多表現(xiàn)為不愿“患腿負重”。體溫有時會輕微升高。醫(yī)生查體時會發(fā)現(xiàn)髖部肌肉痙攣及髖關節(jié)活動受限。需與什么情況相鑒別？由于一旦延誤診斷、處理，并發(fā)癥發(fā)生率極高，化膿性關節(jié)炎是首要需鑒別的情況。兩者在較多方面存在明顯不同。體溫：髖化膿性關節(jié)炎多合并高熱。 化驗檢查：髖化膿性關節(jié)炎多呈現(xiàn)細菌感染等化驗異常，如白細胞計數、中性粒細胞分類及C反應蛋白增高。 疼痛情況：一過性滑膜炎患兒在醫(yī)生進行檢查時表現(xiàn)可能不太配合、哭鬧，坐在父母腿上時會相對安靜。而髖化膿性關節(jié)炎患兒無論處于什么姿勢，都可能會哭鬧不能緩解。 髖關節(jié)活動范圍：髖關節(jié)外展內旋活動受限，活動終末時誘發(fā)疼痛，而化膿性髖關節(jié)炎被動進行任何活動時都會表現(xiàn)疼痛明顯。 需要做什么特殊的檢查明確診斷嗎？對于突然發(fā)生的疼痛、跛行、不能負重的孩子，需系統(tǒng)了解病史、全面體格檢查、必要的輔助檢查來進行綜合評估。沒有單一的實驗室或影像學檢查可以確診或排除一過性滑膜炎?；灆z查： 血常規(guī)、C反應蛋白、血沉┅ X線片：骨盆正位片、雙髖蛙式位片?？纱笾掠^察“髖關節(jié)間隙增寬、軟組織腫脹影”，對于關節(jié)腫脹/滑膜炎嚴重程度沒有優(yōu)勢。 ┅超聲檢查：可對比雙側髖關節(jié)，評估關節(jié)積液是否存在區(qū)別。 ┅核磁共振：對于存在顯著實驗室結果異常，可用以評估股骨近端骨髓炎或化膿性髖關節(jié)炎。髖關節(jié)一過性滑膜炎如何治療？處理的原則是讓患側髖關節(jié)休息制動。通常髖關節(jié)活動受限和疼痛會在大約 1 周后改善，孩子多需休息至癥狀消失。一般癥狀會持續(xù)多久？癥狀通常在 24—48 小時內開始緩解，關節(jié)“激惹”表現(xiàn)可能需要數周才能完全恢復。髖部休息不足、過早負重或行走或許會導致恢復期延長。還需要復查嗎？幾周后，骨科醫(yī)生復查，確認癥狀緩解、活動逐漸恢復，通常不需要進一步的檢查。但如果癥狀或僵硬持續(xù)存在，可能需要重復實驗室檢查、平片和 MRI。會有并發(fā)癥嗎？多數兒童的“一過性滑膜炎”持續(xù)時間很短，且可完全康復而不留“痕跡”。文獻報告4 – 26%可能出現(xiàn)癥狀復發(fā)，可能與過早的過多活動有關。0 – 10% 的后續(xù)被診斷Perthes病。如何區(qū)分“髖一過性滑膜炎”與兒童股骨頭壞死/Perthes??？在兒童股骨頭壞死/Perthes病中引起早期癥狀的疼痛性滑膜炎在臨床上與髖一過性滑膜炎無法區(qū)分，并且最初的 X 光片可能無任何異常表現(xiàn)。4歲8個月女孩，行走跛行左髖疼痛4周，拍“骨盆正位片、雙髖蛙式位片”示左側股骨頭骺密度增高、高度塌陷，前側為著，左側Perthes病1b期系列核磁顯示：顯著的“髖滑膜炎”自疾病初期開始出現(xiàn)，并持續(xù)1.5年。 髖關節(jié)滑液檢查炎癥因子-IL6與對照組相比，顯著升高。Legg-Calvé-Perthes Disease Produces Chronic Hip Synovitis and Elevation of Interleukin-6 in the Synovial Fluid. Journal of Bone and Mineral Research. 2015總結來說，在診斷“髖關節(jié)一過性滑膜炎”前，須先排除其它更嚴重的情況。骨科醫(yī)生的體格檢查及臨床判斷很重要。必要時需行血常規(guī)檢查以鑒別是否合并髖關節(jié)細菌感染，髖部X線片檢查可除外外傷骨折、髖關節(jié)超聲檢查可顯示髖關節(jié)內積液增加。與罕見的兒童股骨頭壞死/Perthes病早期表現(xiàn)可類似，如果癥狀持續(xù)時間長，髖關節(jié)疼痛、僵硬等持續(xù)不緩解，需要遵醫(yī)囑定期復查，必要時進一步檢查。