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疾?。? 子宮內膜癌
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子宮內膜癌管理進展——癌前病變管理近期，國際知名期刊《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）發(fā)表了一篇最新綜述，系統(tǒng)闡述了子宮內膜癌的管理進展，重點介紹了高危人群、分子分型和現(xiàn)代治療策略，并分享子宮內膜癌的流行病學、種族差異及癌前病變的管理。一、前言女性一生中患子宮內膜癌的風險為3.1%，患者5年總生存率為81%?；颊咧形辉\斷年齡為64歲，幸運的是，由于絕經后出血等早期癥狀，該病通常局限于子宮內時可以被發(fā)現(xiàn)。若為局限性疾病且經手術切除，5年生存率可達95%；而遠處轉移患者的5年生存率僅為18%。子宮內膜癌的主要治療方式為手術、放療和藥物治療。近年來，藥物治療方面取得了顯著進展，尤其是免疫療法對治療建議產生了重大影響，同時對腫瘤分子特征和靶向治療反應的理解也使我們能夠為患者提供更為合適的治療方案。本文將回顧子宮內膜癌的最新治療進展，重點關注風險人群、分子分型和現(xiàn)代治療策略。二、流行病學現(xiàn)狀子宮內膜癌是女性第4大常見癌癥（僅次于乳腺癌、肺癌和結直腸癌），也是女性第6大癌癥死因。在50歲以上且保留子宮的人群中，它是第二常見惡性腫瘤。盡管對子宮內膜癌的發(fā)病機制、危險因素、分子亞型和治療選擇的了解取得了進展，但其發(fā)病率在美國和全球范圍內仍在上升。據(jù)估計，每年有超過40萬例病例發(fā)生，其中北美、歐洲、密克羅尼西亞/波利尼西亞和澳大利亞/新西蘭的發(fā)病率最高。日本、菲律賓、白俄羅斯、新加坡、哥斯達黎加和新西蘭等國家經歷了快速的社會經濟轉型，其子宮內膜癌發(fā)病率顯著上升。過去20年中，所有年齡段的發(fā)病率升高了多達20倍，該病在歐洲和北美比低收入國家更為突出。這些國家和全球趨勢的原因是多方面的，尚未完全了解。超過80%的子宮內膜癌與雌激素受體陽性相關，與肥胖、不孕、晚絕經、早初潮和絕經后雌激素補充等雌激素相關危險因素有關。生育率和生殖因素的變化，如妊娠減少和不孕，在某些經歷了社會經濟轉型的國家可能促成了子宮內膜癌的快速增長。此外，肥胖在全球范圍內增加，可能促成了這一趨勢。其他需要考慮的因素包括圍絕經期激素使用的改變、糖尿病的增加、吸煙率的下降、避孕模式的變化以及子宮切除率的變化。三、種族和民族差異的影響在美國，子宮內膜癌的發(fā)病率和死亡率存在顯著的種族差異。與白人相比，非裔子宮內膜癌的患病率和死亡率更高。盡管早期報告顯示非裔子宮內膜癌的發(fā)病率較低，但子宮切除率的差異可能混淆了這一觀察結果。在對子宮切除率進行校正后，大多數(shù)種族差異得以減弱，自二十一世紀初以來，非裔的總發(fā)病率一直較高。此外，自2005年以來，美國非裔患者中子宮癌死亡的人數(shù)已超過卵巢癌死亡人數(shù)。關于子宮內膜癌結局種族差異的絕大多數(shù)研究數(shù)據(jù)來自美國，而來自非洲、加勒比和歐洲國家的數(shù)據(jù)資源有限。然而，來自英格蘭和威爾士的最新數(shù)據(jù)同樣顯示，與其他族裔相比，非裔的子宮癌患者死亡率更高。數(shù)據(jù)始終顯示，非裔患者子宮內膜癌復發(fā)和死亡率更高。生存差異的原因是多方面的。非裔中高風險組織學亞型的比例較高，尤其是非子宮內膜樣癌（包括漿液性癌和癌肉瘤）在非裔患者中更為常見。然而，無論分期或組織學亞型如何，非裔的5年相對生存率顯著較低，這提示生存差異可能與生物學和/或醫(yī)療相關因素有關。例如，一項研究發(fā)現(xiàn)，非裔和白人子宮內膜癌患者的微生物譜存在差異，非裔患者腫瘤中的微生物多樣性更高，且具有獨特的微生物譜。腫瘤分型研究人員將子宮內膜癌分為四種不同的分子亞型：DNA聚合酶ε（POLE，超突變）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI，高突變）、低拷貝數(shù)和高拷貝數(shù)。低拷貝數(shù)組通常描述為無特定分子譜（NSMP），而高拷貝數(shù)組通常根據(jù)p53蛋白的存在與否，被劃分為TP53異常。盡管腫瘤分型研究在分子數(shù)據(jù)方面非常豐富，但在種族定義和報告方面往往存在局限性。四、癌前病變的管理子宮內膜上皮內瘤變（EIN）是子宮內膜的癌前病變。EIN定義為伴有異型性的增生，取代了之前將增生分為四類（簡單或復雜、伴或不伴異型性）的分類系統(tǒng)。在這些類別中，子宮內膜癌的并發(fā)風險和進展風險差異很大，從簡單增生的1%到復雜增生伴異型性的43%。子宮內膜樣癌的發(fā)展是從無異型性增生到伴異型性增生再到癌的逐步過程。認為無對抗的雌激素信號在EIN的發(fā)生及其進展為子宮內膜樣癌的過程中起驅動作用。1、手術手術是EIN的標準治療方法，根據(jù)絕經狀態(tài)考慮是否進行雙側輸卵管卵巢切除術。這一建議主要基于GOG167前瞻性隊列研究。該研究發(fā)現(xiàn)，術前診斷非典型增生的女性中，有42.7%同時存在癌。然而，隨著肥胖流行的加劇，尤其是在年輕人中，以及更高的晚育率，對保留生育功能治療的選擇越來越關注。此外，隨著人口老齡化和合并癥的增加，更多患者可能無法接受手術，需要替代的非手術治療方案。最后，一些患者可能因各種原因不同意接受子宮切除術，更傾向于非手術治療。2、孕激素治療孕激素可誘導細胞分化，是治療EIN的活性激素干預手段。由于選擇非手術治療的患者相對較少，臨床管理指南中孕激素藥物的劑量和方案尚未標準化。關于EIN的非激素治療數(shù)據(jù)有時難以解讀，因為EIN和1級子宮內膜癌通常被一起納入分析，使得難以明確EIN患者的具體預期緩解率。一項回顧性人群隊列研究評估了50例45歲以下的EIN或1級子宮內膜癌患者，發(fā)現(xiàn)經過6個月的孕激素治療后，58%的患者疾病持續(xù)存在，僅23%的患者在最后一次隨訪（中位23個月）時病情完全緩解。值得注意的是，在接受子宮切除術的患者中，絕大多數(shù)患有局限在子宮內膜的低風險疾?。◤碗s性非典型增生或1級子宮內膜癌），這表明在不惡化腫瘤學結局的情況下，有可能通過藥物而非手術治療。這與更大規(guī)模的子宮內膜癌患者人群的數(shù)據(jù)一致，顯示對于某些女性，早期、低級別子宮內膜癌患者保留生育功能治療是安全有效的。一項針對孕激素治療EIN的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，86%的患者實現(xiàn)完全緩解，16%的緩解者最終復發(fā)。體重指數(shù)＜35的絕經前EIN患者與接受孕激素治療的更高緩解率相關。在子宮內膜癌患者中，體重指數(shù)＜25、維持治療和妊娠均與長期腫瘤學結局改善相關。EIN的非手術治療選擇包括孕激素治療，即左炔諾孕酮宮內節(jié)育器、口服孕激素、肌內注射或陰道用孕激素。醋酸甲羥孕酮是治療EIN的首選口服孕激素，劑量為80mgbid；之前關于更高劑量孕激素的研究未顯示益處。口服孕激素的副作用包括體重增加、腹脹、惡心和靜脈血栓栓塞。由于這些副作用以及對每日服藥方案的依從性問題，含孕激素的宮內節(jié)育器已成為EIN非手術治療的首選。在一項對超過300例非典型增生患者的研究中，宮內節(jié)育器治療患者的緩解率（95%）高于口服孕激素治療患者（84%）。最近一項針對57例子宮內膜癌和非典型增生患者的前瞻性2期研究顯示，宮內節(jié)育器治療的緩解率達91%，5.5%的患者出現(xiàn)進展?？傮w而言，9.5%的患者在初始緩解后出現(xiàn)復發(fā)。因此，選擇保守治療的患者需要仔細監(jiān)測，通常每3~6個月進行一次子宮內膜活檢，持續(xù)一到兩年。對孕激素治療的緩解預計在開始治療后的6~12個月內出現(xiàn)，因此在3個月活檢時未見緩解并不罕見。在完成生育后，建議進行手術，即完成子宮切除術，根據(jù)情況可選擇是否進行雙側輸卵管卵巢切除術。3、新療法的探索由于孕激素治療的緩解率低于100%，需要探索新療法以改善這些病變的治療效果。二甲雙胍是一種潛在策略，它具有抗增殖作用，并能增強子宮內膜對孕激素的敏感性。一項初步研究將EIN患者隨機分為二甲雙胍聯(lián)合醋酸甲羥孕酮組、醋酸甲羥孕酮單藥治療組。聯(lián)合治療組的緩解率更高（75%vs.25%），非緩解者更少（25%vs.50%）；然而，結果沒有統(tǒng)計學差異，可能是因為樣本量小（僅16例患者）。最近的體外和體內證據(jù)顯示，二甲雙胍和孕激素聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，添加二甲雙胍對子宮內膜癌細胞的抑制作用大于單用二甲雙胍或孕激素。多項綜述表明，二甲雙胍可能有助于提高EIN對孕激素的緩解率，但數(shù)據(jù)并不一致。
子宮內膜癌需要選擇微創(chuàng)手術嗎？這個話題是蛇年我一直想談的話題，又因為和指南有不同的看法而放棄；然，又因為看到有患者拿著deepseek查治療方案與醫(yī)生溝通的新聞，讓我再次想談這個話題子宮內膜癌因為它早期就會有癥狀，而且病灶被厚厚的子宮肌層所包裹，因此大多數(shù)的子宮內膜癌的預后很好。但它又是一個特殊的婦科惡性腫瘤，對于它的治療方案來說，手術的地位是很高的，即使是晚期患者，手術的必要性仍然存在意義在我的工作記憶中，那個年代沒有腹腔鏡，所有的手術都是開腹手術；也沒有談四級手術占比、腔鏡手術占比。那個時候很少會看到子宮內膜癌患者手術后短時間內發(fā)生陰道殘端的復發(fā)然而現(xiàn)在，即使在這幾年來找我就診的新患者越來越少的情況下（一方面是因為我和醫(yī)院打官司的原因，另一方面可能是因為醫(yī)院最近設了高級專家門診，這樣的病人更多的會去花更多的掛號費去找高級專家），我仍然會看到找我咨詢或就診的早期子宮內膜癌腔鏡治療后復發(fā)的患者，這些患者是讓我感到痛心的，因為后續(xù)未得到及時準確治療又會出現(xiàn)肝轉移和肺轉移等問題，治療花費很多、很棘手、患者的身體和心理都受到嚴重的傷害我反思這些患者的病情和指南的情況：對于早期子宮內膜癌的手術治療，指南推薦腔鏡手術。那么選擇腔鏡手術就應該沒有錯。那為什么患者會出現(xiàn)這樣嚴重的腔鏡后復發(fā)呢？是因為患者的基因分型類型比較嚴重嗎？也就是醫(yī)生們最常說的那句：患者的基因決定了患者的治療效果。是這樣的嗎？這個可能性不能說沒有，有些基因類型很糟糕的患者、病理類型很不好的患者，確實是治療效果很差。但，我今天門診時看著那位復發(fā)的患者W，聽著她說的開心的話：我要努力到5年了[可愛]確實為她開心。她是在上海某知名大醫(yī)院做的腔鏡手術，標準的指南書式的治療方法，術后診斷為早期，不需要補充手術。但術后2年發(fā)生了陰道殘端的復發(fā)。她就診到我這里，本著對子宮內膜癌的手術重要性，我立刻給她安排了手術切除了復發(fā)灶，然后進行了基因檢測。檢測結果很不好，幾個高危基因突變。這似乎也能解釋了為什么早期子宮內膜癌陰道殘端復發(fā)了。我和她家屬溝通告知了預后差，建議結合基因檢測結果、根據(jù)指南推薦，給予聯(lián)合化療+免疫+靶向治療。因為除了陰道殘端的較大病灶外，陰道里散布著小病灶，手術切除了全陰道，放療科醫(yī)生不建議做放療（淋巴結是沒有轉移的）。不知道是因為經濟原因還是其它原因，患者拒絕了靶向和免疫治療。這樣及時的手術+化療后就沒有其它治療了。我戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的擔心她的復發(fā)，卻是快3年了，病人沒有出現(xiàn)復發(fā)。這是不是可以反推：手術是她沒有再復發(fā)的最重要的原因，那么她的復發(fā)也就可能與前一次的手術有關呢？！前一次的手術和過去的時代不同的就是手術的途徑不同，一個是開腹，一個是腔鏡。那么問題就又來了：這會不會手術不是主任親自做的造成的呢？！另外一個病人，她是請了上海專家去她當?shù)蒯t(yī)院手術的，手術后也是出現(xiàn)了陰道殘端的復發(fā)。因為信任前次手術，她就診時我們按指南給予放療，也因為基因的突變，病情一直進展，出現(xiàn)了肝轉移……我覺得一直是在追著腫瘤治療卻效果甚微，也因為放療后、基因突變、遠處轉移等等原因開始不敢建議手術，而在病情無法控制的情況下和患者家溝通后我們給患者再次做了陰道殘端的手術切除，術后繼續(xù)配合靶向+免疫治療，肝肺部位的病灶也得到了有效的控制同樣的情況發(fā)生，明確的是能外出開飛刀的專家手術仍然出現(xiàn)腔鏡微創(chuàng)手術后的殘端病灶出現(xiàn)。二月份一個70歲的老年患者又是一個專家級醫(yī)生做了腔鏡手術，一個月不到也發(fā)生了殘端周圍病灶；而現(xiàn)在仍然有一例老年患者外院腔鏡后陰道殘端復發(fā)做了放療，局部病灶沒有了、肝轉移病灶卻無法有效控制的患者很是頭疼……這就讓我越來越抵觸子宮內膜癌的微創(chuàng)治療。沒有話語權的我還是提醒一下大家，對于子宮內膜癌真的有必要去做腹腔鏡微創(chuàng)手術嗎？！雖然開腹手術刀口大一些，但復發(fā)率低了、手術費也少了、不復發(fā)的話后續(xù)治療費用也少啊，難道病人真的很需要把一個切口分成幾個小切口而冒這么大的風險問題嗎？腔鏡微創(chuàng)手術是真的有利于患者嗎？另外就是如何去規(guī)范和評估醫(yī)生的腔鏡技術，如何減少腔鏡手術后的局部病灶的復發(fā)，這很重要。也請制定中國治療方案的權威人士去慎重制定出中國特色的治療方案吧