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天津醫(yī)科大學總醫(yī)院

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疾?。? 膈疝
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胎兒胸部畸形（8）先天性膈疝?一、概述先天性膈疝(CDH)是膈的發(fā)育缺陷導致腹腔內容物疝入胸腔。CDH的發(fā)生率為1/10000~4.5/10000，胎兒期發(fā)生率可能會更高，主要由于本病胎兒可死于宮內或出生后很快死亡而未經病理證實者，未統(tǒng)計在內。男女比例基本相等，CDH大多數發(fā)生于左側，占85%~90%，發(fā)生在右側者占10%~15%，發(fā)生在雙側者<5%。二、胚胎發(fā)育與畸形特征橫膈的發(fā)育包括以下4部分，由這4部分相互融合后最終形成完整的膈肌。（1）胚胎原始橫膈發(fā)育形成膈肌的腹側中央部分，將來形成膈肌的中心腱。（2）胸腹腔膜發(fā)育形成膈肌的左、右背外側部分。（3）食管背系膜形成膈肌的背側中央部分，將來發(fā)育形成膈肌腳.（4）胸壁皺褶形成膈肌左、右外側部分。最初的橫膈主要為間充質組織，頸部第3、4對生肌節(jié)伸入其中后形成膈肌的肌肉部分。在第6~14周逐漸形成。由胸壁形成膈的后外側部分最后關閉，左側關閉較右側為晚。上述發(fā)育過程中，各結構之間融合失敗均可導致橫膈缺損，使腹腔內臟器從缺損處突入胸腔而形成CDH。臨床上根據缺損部位不同將CDH分為三種類型:胸腹裂孔疝、胸骨后疝及食管裂孔疝。胎兒CDH最嚴重者可表現(xiàn)為雙側或一側膈肌完全缺如。疝入胸腔的器官常為胃、小腸、肝、脾等。位于左側者進入胸腔內容物常為胃和小腸，其次為結腸和脾；右側者多為右肝，其次為結腸和小腸。胸骨后疝又稱Morgagni孔疝，較少見，常無疝囊，疝內容物靠前，位于胸骨后，多為肝或大腸，可伴有腹水、胸腔積液及心包積液。伴發(fā)畸形主要為心血管畸形和染色體畸形。腹腔內器官疝入胸腔可以是交通性的，根據腹腔內壓力的不同，疝內容物可回復到腹腔。腹腔內容物通過膈肌缺損處疝入胸腔，壓迫肺，引起肺發(fā)育不良，同時肺血管分支內徑亦縮小，肺小動脈肌層持續(xù)為胎兒型，故產后新生兒常出現(xiàn)肺動脈高壓。CDH常合并其他畸形或綜合征(15%~45%)，較常見的合并畸形為心腦畸形。染色體異常者也較多見，為5%~15%，其中最多見的為18三體。合并綜合征中最常見的為Fryns綜合征(本病為常染色體隱性遺傳，包括顏面畸形、囊性淋巴管瘤、多囊腎、指(趾)異常、Dandy-Walker畸形、胼胝體發(fā)育不良)、致死性翼狀胬肉、Beckwith-Wiedemann綜合征、SimpsonGolabi-Behmel綜合征等。三、超聲診斷超聲可以顯示胎兒膈肌，正常膈肌表現(xiàn)為圓頂突向胸腔的薄帶狀低回聲結構，分隔胸腔與腹腔，緊貼肺與心的下面，肝的上面。在胎兒矢狀及冠狀切面顯示最清楚。超聲評價整個膈肌的完整性較困難，一方面，產前檢出膈肌缺損部位有時非常困難，即使較大的膈肌缺損，使用目前最好的超聲儀器，如果沒有腹腔器官疝入胸腔，也難以發(fā)現(xiàn)。另一方面，即使超聲顯示出完整的膈肌圖像，也不能除外CDH可能。因此，只有當腹腔內容物疝入胸腔時，CDH才有可能產前為超聲所發(fā)現(xiàn)。當腹腔內容物未疝入胸腔時，超聲則很難發(fā)現(xiàn)CDH。這也就是為什么有些CDH要到孕中期或孕中晚期，有些要到孕晚期，有些甚至要到產時因子宮收縮腹壓明顯增高時才能做出診斷的原因。部分CDH可能要出生后才能最后診斷。1.胸腔內顯示腹腔器官回聲，形成胸腔內包塊?腹腔器官包括胃、小腸、肝、脾、腎等均有可能疝人胸腔內。如為左側CDH，胃疝入胸腔較常見，表現(xiàn)為心左側出現(xiàn)胃泡回聲與左心房相鄰，而腹腔內胃泡回聲消失，這種CDH產前診斷相對較容易。如果為右側CDH，則疝入胸腔的器官主要為肝右葉，由于肝為實質性器官，回聲與肺實質回聲相近，給診斷帶來困難，用彩色多普勒血流顯像追蹤顯示肝門靜脈，如果門靜脈超過膈肌水平，可確定胸內實質性回聲為肝，從而確立診斷。當疝入胸腔的器官只有小腸或大腸時，診斷CDH較困難，在孕中期，疝入胸腔的腸管多無內容物而塌陷干癟，這種腸襻在胸腔內很難確認，僅簡單地表現(xiàn)為胸腔內包塊，如果偶爾能見到腸蠕動，則可較容易診斷為CDH。筆者檢出1例CDH表現(xiàn)為全部小腸及部分大腸、肝均疝入胸腔，腹腔內不能檢出小腸聲像，肝形態(tài)扭曲變形，胸腔內表現(xiàn)為較大的混合性包塊。2.胸腔內肺、心及縱隔等器官受壓并移位?此種征象常常是發(fā)現(xiàn)CDH最初最明顯的征象。左側CDH者心受壓移位更明顯，肺也受壓。在20周左右，受壓的肺組織很難與疝入的腸管回聲相區(qū)分，因為此期后者多無內容物而塌陷干癟，也呈實質性回聲。3.左側膈肌缺損?多見，腹內容物疝入左側胸腔者多。4.器官疝入胸腔?故腹圍縮小。5.胸腹腔矢狀及冠狀切面?顯示正常膈肌弧形低回聲帶中斷或消失，理論上此種征象最具有診斷價值，是診斷CDH的直接征象，但實際上大部分病例超聲很難確認。6.胎兒呼吸運動?觀察腹內容物與胸內容物的運動，有助于CDH的診斷。在胎兒吸氣時，受累側腹內容物向上(向胸腔方向)運動，而正常側腹內容物則向下運動。7.雙側CDH?很罕見，此時心縱隔很少或不移位，診斷困難，但是心顯得更靠前。8.CDH可合并羊水過多?部分胎兒可有胸腔積液、腹水、胎兒水腫及頸部透明層明顯增厚。9.如為交通性CDH?疝入胸腔的腹內容物可隨腹內壓力的變化而改變，當腹內壓力增高時，腹內容物疝入胸腔;當腹內壓力降低時，疝入胸腔內容物可回復到腹腔。超聲圖像上可表現(xiàn)為胸腔內腫塊時大時小，此次檢查發(fā)現(xiàn)疝出物的內容物和大小與前一次可能不同，這些現(xiàn)象可解釋為什么產前很難診斷小CDH，或者盡管膈肌缺陷很早期即存在，但要到妊娠晚期才能發(fā)現(xiàn)。10.應注意與肺囊腺瘤畸形相鑒別?因該畸形有時可表現(xiàn)為胸腔內的囊性病灶和心縱隔的移位，易與CDH相混淆。其囊性灶大小不等，壁不如胃壁厚，囊腔大小短時間內不會有變化；疝入胸腔的胃在短時間內可擴大或縮小，實時超聲還可顯示疝入胸腔內的胃及腸管蠕動，可進一步明確診斷。11.合并其他畸形時?有相應表現(xiàn)。12.胸部橫切面?同時顯示心和胃的圖像，不能確診為CDH，少數病例可能為膈膨升，CDH與膈膨升的鑒別診斷要點是，膈膨升于矢狀切面上，仍能觀察到膈肌呈弧形低回聲分隔胸腹腔，但膈肌水平明顯高于肋弓水平。四、臨床處理及預后產前診斷的CDH大多數是比較大的，圍生兒死亡率可能高達80%，如此差的預后，主要與肺的發(fā)育不良有關，以及并發(fā)CDH的肺高張力所致，與肺腫塊同等效應。CDH可導致肺小動脈中層肌壁肥厚，從肺小動脈延續(xù)至周圍的肺泡前的小動脈。這種肺小動脈壁肥厚是新生兒肺高壓和持續(xù)胎兒循環(huán)的原因。產后雖然CDH可以修復，但是肺發(fā)育不良和肺高壓難以解決。CDH圍生兒死亡與下列因素有關:1.診斷CDH時孕周大小。2.CDH疝入胸腔包塊的大小。3.胸內胃和肝的存在。4.對側肺的大小。5.有關合并畸形的存在。6.心室的不對稱。有些學者認為右側CDH預后更差，雙側CDH幾乎均是致死性的。如果CDH無并發(fā)畸形，總的生存率為50%~60%。對于CDH，胸腔內肝存在與否與預后關系密切。因此，產前超聲檢出的CHD，如果孕周<25周且合并大CDH(縱隔移位，疝入物包含肝，LHR<1.0，合并羊水過多)，胎兒嚴重肺發(fā)育不良風險高，預后差。CDH宮內治療的方法有胎兒鏡支氣管堵塞或夾扎，或修補缺陷，手術適應證是合并肝左葉疝入胸腔的大CDH。對于不合并肝左葉疝入胸腔的CDH，這種介入治療術的應用對存活率無明顯改善。目前這種手術仍在實驗研究之中。CDH常合并染色體異常(最常見的是18三體)，據報道發(fā)生率高達16%~37%。根據《胎兒畸形產前超聲診斷學》內容編輯?
臨床指南 | 胎兒先天性膈疝臨床管理指南（2022）作者：劉兆明崔靜恩陳功立漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產醫(yī)學中心摘要胎兒先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia，CDH）是指胎兒先天性膈肌發(fā)育不全導致腹腔內容物疝入胸腔，引起肺發(fā)育不良和嚴重肺動脈高壓的一種先天性疾病，其發(fā)病率約為1/3000，是導致新生兒死亡或新生兒長期并發(fā)癥的主要原因之一。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組于2022年制定了《胎兒先天性膈疝臨床管理指南（2022）》，本文就指南的要點解讀如下：01胎兒CDH的產前影像學診斷推薦1?超聲檢查作為產前篩查與診斷胎兒CDH的首選方法及動態(tài)隨訪的主要方法。（1C）解讀：超聲檢查無創(chuàng)、安全、易重復，妊娠期可進行動態(tài)觀察；首要線索為心臟縱隔移位，腹腔內器官（胃泡、腸管、肝臟、脾臟、腎臟等）疝入胸腔，及肺組織受壓等間接征象，可合并腹圍偏小、羊水過多或其他結構異常。推薦2?對于超聲診斷不明確的胎兒CDH，建議聯(lián)合磁共振成像（MRI）檢查進行診斷。（2C）解讀：超聲檢查無法準確提供與臨床咨詢、圍產期干預、妊娠進程及分娩計劃緊密相關的胎兒異常狀況時，建議聯(lián)合MRI檢查協(xié)助診斷胎兒異常。MRI具有多平面成像、軟組織分辨率高及不受孕婦肥胖、胎兒體位和骨骼聲影遮擋等優(yōu)點，便于觀察肝臟、腸管等臟器是否疝入胸腔及疝入胸腔的程度。因此，當超聲檢查懷疑胎兒CDH并診斷不明確時，可聯(lián)合MRI檢查協(xié)助診斷。02CDH胎兒的預后評估指標推薦1?建議產前超聲測量實測/預測肺頭比（observedtoexpectedlungareatoheadcircumferenceratio，O/ELHR）作為孤立性CDH胎兒預后評估的主要指標。（2B）解讀：胎兒CDH可能是染色體或基因疾病的一種表現(xiàn)，一旦超聲診斷胎兒CDH，建議常規(guī)行產前診斷排除染色體或基因疾病，同時評估胎兒是否有合并其他畸形，排除上述異常后考慮是否繼續(xù)妊娠，并對其預后進行評估。評估胎兒肺發(fā)育的指標主要為肺頭比（即健側肺面積/頭圍；lungareatoheadcircumferenceratio，LHR）和O/ELHR［即（實測健側肺面積/頭圍）/（?預測健側肺面積/頭圍）］。O/ELHR越高提示胎兒出生后的存活概率越大，在孕18~38周中均可適用。2018年加拿大胎兒CDH指南推薦，應在孕22~32周之間使用超聲測量O/ELHR來預測孤立性CDH胎兒肺發(fā)育不良的嚴重程度，同時該指南也將O/ELHR作為評估胎兒CDH嚴重程度的重要指標，其推薦將O/ELHR>45%定義為輕度胎兒CDH，25%<O/ELHR≤45%定義為中度胎兒CDH，15%<O/ELHR≤25%定義為重度胎兒CDH，O/ELHR≤15%定義為極重度胎兒CDH。推薦2?O/ELHR<25%作為孤立性左側CDH胎兒預后不良的超聲指標，將O/ELHR<45%作為孤立性右側CDH胎兒預后不良的超聲指標。（2C）解讀：O/ELHR為25%時，胎兒孤立性左側CDH的生存率僅為25%；若孤立性左側CDH胎兒肝臟未疝入胸腔，O/ELHR≥45%時預測生存率達100%，O/ELHR為25%~45%時預測生存率約為70%，O/ELHR<25%時預測生存率僅為30%，O/ELHR<15%時預測死亡率達100%；若孤立性左側CDH胎兒肝臟疝入胸腔，其預測生存率更低。依據多個回顧性研究顯示，與孤立性左側CDH胎兒比較，孤立性右側CDH胎兒的預后更差、生存率更低；孤立性右側CDH胎兒期待治療后，O/ELHR<30%時存活率為0，30%≤O/ELHR<45%時存活率為17%。因此，結合上述文獻證據及目前臨床使用的情況，本指南仍建議將O/ELHR<45%作為孤立性右側CDH胎兒嚴重肺發(fā)育不良的指標。03孕期管理、分娩時機及方式推薦1?孕期聯(lián)合產前遺傳學診斷、胎兒心臟超聲及系統(tǒng)超聲檢查對CDH胎兒進行評估。（2C）解讀：CDH于妊娠中期產前超聲診斷后，病情程度對預后的影響較大，為改善CDH新生兒的預后，妊娠CDH胎兒的孕婦做好孕期管理至關重要。約6.3%的CDH患者存在染色體異常，包括非整倍體、不平衡異位、拷貝數變異等；全外顯子顯示，可能基因破壞突變及有害的錯義突變占CDH的21%、孤立性CDH的12%，因此，確診CDH后需行產前遺傳學診斷，進一步明確病因。孕期超聲檢查準確、動態(tài)評估病情。推薦2??建議妊娠期由產科、小兒外科、新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）、產科超聲及放射科等多學科團隊進行全程保健。（GPS）解讀：一旦考慮診斷CDH，在應用超聲檢查進行病情嚴重程度評估的同時，結合產前遺傳學檢查結果，由胎兒醫(yī)學專科醫(yī)師對整體病情進行分析解釋，決定是否繼續(xù)妊娠。對于繼續(xù)妊娠的CDH胎兒，新生兒出生后因肺發(fā)育不良及肺動脈高壓常伴有呼吸困難，尤其是中重度CDH患兒需進入NICU治療，等待新生兒病情平穩(wěn)后，需小兒外科醫(yī)師完成手術修補。因此，在產前就要做好相關多學科的聯(lián)合評估，實現(xiàn)產前產后一體化管理。推薦3?妊娠中重度CDH胎兒的孕婦，孕28周后每2周產檢，增加胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評估，若出現(xiàn)羊水過多、胸腹水、胎兒水腫時需每周復查至出生；若行胎兒鏡下氣管封堵術（fetoscopictrachealocclusion，F(xiàn)ETO）宮內干預，在球囊取出前，每1~2周復查超聲。（2B）解讀：我國CDH胎兒發(fā)生宮內死亡占圍產兒死亡總數的28.1%；依據CDH分度及伴隨情況制定產檢計劃：輕度CDH，正常隨診；中重度CDH，孕婦2周復查一次，加強胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評估。若出現(xiàn)羊水過多、胸腹水、胎兒水腫時需每周復查，妊娠過程中動態(tài)監(jiān)測O/ELHR。FETO宮內干預者，每1~2周復查一次超聲，評估胎兒的生長、測子宮頸長度監(jiān)測早產征象。推薦4?分娩時機：建議與小兒外科、NICU醫(yī)師聯(lián)合確定CDH胎兒的分娩時機。（良好實踐聲明（GPS））解讀：對于CDH的分娩時機及首選分娩方式，目前尚無定論。大多數的證據顯示，CDH早產兒的存活率明顯低于足月兒，建議CDH胎兒無其他并發(fā)癥時，盡量延長妊娠至足月。孤立性CDH胎兒足月分娩孕婦，隨著孕周的增加，新生兒存活率呈現(xiàn)降低趨勢；中重度CDH，孕婦2周復查一次，加強胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評估。孕37~38周存活率更高，可達72.6%，而孕39~41周存活率67.1%。雖然關于孕37~38周分娩還是孕39周以后分娩CDH新生兒的存活率更高尚有爭議，但研究結果的共同點是孕40周后CDH新生兒的存活率降低。推薦5??不建議將胎兒CDH作為剖宮產術指征，應根據母兒情況綜合確定分娩方式。（1B）解讀：目前臨床上終止妊娠的方式包括自然分娩、引產、擇期剖宮產術、急診剖宮產術，在新生兒出生后未使用ECMO患兒的存活率方面，剖宮產術分娩的CDH新生兒的存活率（60%）高于自然分娩（49%）及陰道引產者（49%）。而對于CDH新生兒的ECMO需求、住院時間、插管時間及總生存率等方面均無明顯差異。因此，本指南結合2015年歐洲CDH聯(lián)盟關于CDH的共識建議：CDH患者需要綜合考慮母兒情況來確定CDH胎兒的具體分娩方式。推薦6??建議在有小兒外科條件及具備術后監(jiān)護功能NICU的三級醫(yī)院或胎兒醫(yī)學中心分娩。（2C）解讀：分娩醫(yī)療機構是影響CDH新生兒死亡率的一個重要因素，CDH新生兒出生后再轉院至具備新生兒搶救條件的三級醫(yī)院，其死亡率遠高于待產及分娩于具備新生兒搶救條件的三級醫(yī)院或者胎兒醫(yī)學中心。因此，選擇具有新生兒外科及術后監(jiān)護條件的三級醫(yī)院或胎兒醫(yī)學中心進行分娩對CDH新生兒存活率有重要意義。04CDH胎兒FETO的適應證推薦??重度孤立性CDH為FETO的適應證（1B）解讀：FETO作為一種治療重度CDH胎兒的新興技術，安全性較高、適用性較廣泛。FETO主要在產前應用，超聲引導下經胎兒口腔放置導管，在攝像機輔助下放置球囊來堵塞氣管，防止肺液流出、增加氣道壓力，從而促進胎兒肺發(fā)育。O/ELHR≤25%的孤立性左側膈疝為FETO的絕對指征；FETO適用于LHR<1；伴嚴重肺發(fā)育不良或肝疝的孤立性CDH胎兒。重度CDH胎兒中行FETO治療與期待治療胎兒的存活率分別為40%和16%。因此，本指南建議FETO作為產前診斷為重度孤立性CDH胎兒的一種治療選擇。一般選擇在孕26~30周放置球囊，取出球囊則建議為34周前后，在胎肺大量分泌肺泡表面活性物質之前給予肺部充足的恢復時間。05新生兒產時處理、手術時機及隨訪推薦1?CDH新生兒出生時保留好臍帶血管，患兒條件允許時延遲臍帶結扎。（2B）?解讀：CDH新生兒出生后延遲臍帶結扎可以增加循環(huán)血量，ACOG建議對于足月兒和早產兒出生后至少推遲臍帶結扎30~60s。推薦2?CDH新生兒在氣管插管下使用T組合復蘇器進行復蘇，并維持壓力<25cmH2O，嚴禁使用面罩復蘇囊通氣。（2D）推薦3??CDH新生兒出生后行胃腸減壓。（2C）推薦4?CDH新生兒出生后的前10min，維持導管前血氧飽和度（SpO2）≥70%；出生后2h內，維持導管前SpO2≥80%。（2D）推薦5??建議將CDH新生兒轉入NICU。（2B）解讀：CDH新生兒出生后短時間內就會出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。若未能及時處理或處理不當，會造成持續(xù)性肺動脈高壓，甚至死亡。因此采取必要的產時處理是至關重要的，可以減少肺損傷的發(fā)生率，有效提高CDH患兒的治愈率。推薦6?患兒病情穩(wěn)定后24~48h內或者治療后2周仍未達到臨床穩(wěn)定時進行手術。（2D）?解讀：CDH患兒的手術條件為新生兒一般情況達到臨床穩(wěn)定，包括MAP、SpO2、乳酸濃度、尿量等。但是對一些CDH患兒，手術是唯一的治療方式，故可以在治療后2周仍未達到臨床穩(wěn)定時，考慮進行手術治療或姑息治療。推薦7?手術方式根據患兒和醫(yī)院的具體情況選擇微創(chuàng)或開放性手術。（2B）解讀：與開放性手術相比，微創(chuàng)手術治療胎兒CDH的術后復發(fā)率較高、手術時間較長，但術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低、住院時間及術后機械通氣時間較短。修復手術：補片修復術后并發(fā)癥及復發(fā)的風險高于簡單修復。推薦8?CDH患兒的隨訪時間從手術后開始，間隔為3、6、12、18個月，此后每年1次定期隨（2D）推薦9?對于產前診斷和（或）出生后6h內出現(xiàn)呼吸道癥狀的CDH患兒，建議在術后隨訪時增加生長發(fā)育、神經系統(tǒng)、聽力、智力發(fā)育的評估。（2C）解讀：胎兒CDH存在復發(fā)和發(fā)生其他并發(fā)癥的情況，對CDH患兒進行術后隨訪非常重要；因此，CDH患兒依據自身情況，制定CDH患兒的完善的隨訪制度，以確保對CDH患兒的神經系統(tǒng)發(fā)育、心肺、營養(yǎng)和外科后遺癥進行有效管理。